As Recomendações de Segurança constituem uma ferramenta (normalmente reativa) fundamental para a prevenção de acidentes aeronáuticos. Nos últimos anos, a SIPACEA-3 emitiu diversas Recomendações de Segurança com o intuito de tornar as operações aéreas mais seguras.
Em decorrência dessas Recomendações, foram implementadas ações que, seguramente, minimizaram a possibilidade de reincidência de novas ocorrências semelhantes àquelas que ensejaram a emissão da respectiva Recomendação de Segurança. O foco com esse tipo de ferramenta é combater os desvios, ou seja, atacar onde existe a possibilidade de um incidente ou acidente acontecer.
Foram várias ocorrências de tráfego aéreo ao longo dos anos. Todas analisadas, seguindo Legislações do Comando da Aeronáutica, como é o caso do MCA 63-17 Manual de Investigação de Ocorrência de tráfego Aéreo (BRASIL, 2013a), que geraram algum tipo de RSO, nem que fosse apenas sua divulgação para o conhecimento de todos. Algumas outras modificaram a maneira de se trabalhar, seja pela incorporação de termos novos na fraseologia (tabela 8), ou até mesmo pela remoção de alguns outros.
Para o trabalho, optou-se por selecionar algumas que o modo de se trabalhar, como a ocorrência relatada em 4.5, citada também pelo piloto P1 (obrigatoriedade do reporte no través da Torre, quando a aeronave estiver na Perna do Vento – AVOP 10). Também se escolheu entre os principais aeródromos citados ao longo do estudo, com o fito de exemplificar o quão importante foram as recomendações de segurança para que a operação na Terminal Natal continuasse. Algumas ocorrências são de acesso restrito e alguns dados serão preservados para manter o sigilo das pessoas envolvidas, atendo-se apenas ao propósito desse estudo e da filosofia SIPAER que é mostrar como os erros, quando identificados e corrigidos, podem gerar medidas visando a mais segurança nas operações. Ainda em referência à proteção da informação, a ICA 63-30, no item 5.7, estabelece quais dados não podem ser divulgados, como:
Gravações das comunicações entre os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições; gravações das comunicações entre a aeronave e os órgãos de controle de tráfego aéreo e suas transcrições; dados dos sistemas de notificação voluntária de ocorrências; etc. (Brasil, 2017a, p. 27)
Bem como cita também, em sua nota do mesmo item que:
As informações contidas em um RICEA devem ser protegidas sendo proibida a sua divulgação total ou parcial antes da elaboração do RFCEA, excetuando-se desta proibição, o PSNA envolvido e sua respectiva administração, que poderá fazer uso dessas informações com o objetivo exclusivo de prevenção. (Brasil, 2017a, p. 28)
Assim, embora todas as ocorrências citadas nesse trabalho já estejam encerradas, com a última no ano de 2018, o sigilo em algumas será mantido visando a manutenção do que preconiza as Instruções do Comando da Aeronáutica.
Segundo BRASIL (2013b), “a garantia da segurança operacional requer uma resposta continuada de seu desempenho. Mediante essa resposta, o desempenho do sistema poderá ser avaliado e as mudanças necessárias efetuadas.” Dessa maneira, além das RSO, ferramentas normalmente utilizadas após a detecção de um risco, existem técnicas preditivas utilizadas para se mensurar outros aspectos operacionais importantes nos Órgãos ATC. As pesquisas de segurança operacional são empregadas visando o diagnóstico sobre a rotina operacional dos PSNA. São elas, de acordo com BRASIL (2013b):
1) PFH – A Pesquisa de Fator Humano é um processo proativo de identificação de perigos, realizado por meio de observações de campo, entrevistas, questionários e dinâmicas de grupo, para a avaliação da influência dos fatores humanos na provisão dos Serviços de Tráfego Aéreo (BRASIL, 2013b, p. 9).
2) PFO – A Pesquisa de Fatores Operacionais é um processo preditivo de identificação de perigos, realizado por meio do acompanhamento da operação normal em tempo real para a obtenção de dados que permitam uma avaliação objetiva dos fatores operacionais na provisão dos Serviços de Tráfego Aéreo (BRASIL, 2013b, p. 10).
Com essas pesquisas é possível acompanhar a operação in loco e em tempo real da operação por um avaliador designado com treinamento adequado. Assim sendo, com a utilização das PFO podem ser observados problemas na passagem de serviço entre os Controladores de Voo, omissões de termos em autorizações de tráfego, erros em procedimentos de coordenação etc. Para, a partir da compilação e interpretação desses dados, ser possível identificar problemas potenciais que no futuro poderão causar algum tipo de risco à operação. Já nas PFH, segundo Brasil (2013b), é possível “buscar ativamente a identificação de perigos potenciais através da análise das atividades da organização e do efetivo operacional.”
Pelo item 2.2.1 da ICA 63-32 (Brasil, 2013b, p. 12), verifica-se que as PFO só são aplicáveis aos APP e TWR com movimento anual superior a 50.000 movimentos, onde os Órgãos ATC da Terminal Natal não se encaixam. Entretanto, em virtude da complexidade local, as Pesquisas de Fatores Operacionais passaram à condição de obrigatórias aos APP e TWR Natal, desde 2018.
Com o resultado desse tipo de abordagem é possível fazer uma relação com o número de ocorrências. Por exemplo, em 2019 foram identificados uso excessivo de expressões vazias de sentido ou incompatíveis nas coordenações, contrariando o item 4.6 da CIRTRAF 100-21 (BRASIL, 2007). O resultado foram alguns reportes em virtude de a comunicação não ter sido eficiente.
Figura 12: Ocorrências de 2019 em Natal com seus fatores contribuintes
Fonte: DTCEANT, 2020
Pela figura 12 acima percebe-se uma relação direta com os pontos apontados pelas PFO de 2019 no quesito coordenação com seu reflexo no futuro em ocorrências. No início do ano de 2020, o correto processo de coordenação entre os Órgãos ATC foi aplicado em treinamentos e instruções com todos os Controladores de Tráfego da TWR e APP Natal, diminuindo em mais da metade o número reportes desse tipo no ano de 2020, como é possível observar na figura 13 a seguir.
Figura 13: Ocorrências de 2020 em Natal com seus fatores contribuintes
Este tipo de abordagem muda a forma de trabalho dos envolvidos naquele tipo de operação em busca de cenários cada vez mais seguros. Situações de risco latente, que geralmente não são percebidas pelos envolvidos, são identificadas durante as investigações de ocorrências aeronáuticas, Pesquisas de Fatores Operacionais e, com o auxílio dessas ferramentas, recomendações são emitidas possibilitando uma mudança no estado de condição latente de situações de risco, o que irá evitar novos incidentes. Este é o papel das recomendações de segurança e da divulgação delas.