Efeitos Crônicos – Adaptações Fisiológicas

A exposição regular ao exercício ao longo do tempo (treinamento físico) promove um conjunto de modificações morfológicas e funcionais que conferem maior capacidade ao organismo para responder ao estresse-exercício. Tais modificações são definidas como adaptações fisiológicas e dependem diretamente da intensidade do esforço realizado. Entre as adaptações mais importantes estão:

2.4.2.1 Aumento do consumo máximo de oxigênio

Uma das principais adaptações ao exercício físico regular é o aumento do consumo máximo de oxigênio (V’O2 máximo). Esse índice reflete a potência aeróbia máxima e é,

frequentemente, referido como capacidade funcional. A capacidade funcional ou consumo de oxigênio relaciona-se diretamente com frequência cardíaca, volume sistólico e extração de oxigênio na periferia, atendendo à respiração celular. Em pacientes portadores de cardiopatia submetidos a programas de reabilitação cardiovascular, é possível observar elevações 10 a 30% no VO2 máximo88.

2.4.2.2 Diminuição da frequência cardíaca de repouso e esforços submáximos

A redução da frequência cardíaca em esforços submáximos, frequentemente associada à redução da pressão sistólica (menor duplo produto), proporciona maior tolerância ao exercício com consequente elevação clínica do limiar isquêmico88.

2.4.2.3 Redução da pressão arterial e duplo produto (PAS X FC)

Como adaptação ao exercício físico regular, os valores da pressão arterial para uma intensidade submáxima de esforço tendem a reduzir. Por outro lado, a pressão arterial sistólica máxima tende a aumentar com o treinamento em função do aumento do débito cardíaco. Resultados recentes de uma metanálise envolvendo 53 estudos clínicos controlados, demonstraram que o exercício aeróbio regular leva a uma redução de 4,9 e 3,7 mmhg nos níveis de pressão sistólica e diastólica de repouso, respectivamente. Observa-se, também, redução do duplo produto para a mesma intensidade de exercício submáximo com redução do consumo de oxigênio para uma mesma carga de trabalho89,90.

2.4.2.4 Aumento do limiar anaeróbio

O exercício regular eleva o limiar anaeróbio. Ele representa a intensidade de esforço a partir do qual será observada uma maior produção de ácido lático em relação à capacidade de remoção gerando acidose. Também chamado limiar respiratório I, é considerado o parâmetro fisiológico com maior possibilidade de modificação com treinamento físico resultando em uma capacidade ainda maior para a manutenção de esforços submáximos por um tempo mais prolongado.

2.4.2.5 Maior tolerância ao esforço realizado

A redução proporcional da concentração do ácido lático tende a diminuir o grau de fadiga muscular (esquelética e respiratória) com consequente aumento da tolerância ao exercício. Os exercícios isométricos (exercício de força ou resistência), ao aumentarem massa e tônus muscular, aumentam a capacidade do corpo em sustentar cargas maiores com menor estresse sobre o aparelho cardiovascular.

2.4.2.6 Adequação do sistema nervoso autônomo

A perda do equilíbrio autonômico, em particular após o infarto agudo do miocárdio, tem sido associada a um pior prognóstico. A redução da atividade do sistema parassimpático parece propiciar o aparecimento de arritmias. Os efeitos do exercício regular sobre o sistema nervoso autônomo direcionam-se no sentido de aumento da atividade do sistema parassimpático e redução da frequência cardíaca submáxima; dessa forma, sugerindo proteção contra eventos cardiovasculares maiores91.

2.4.2.7 Redução dos fatores pró-coagulantes

Em indivíduos saudáveis, tem-se observado aumento da atividade do tempo de protrombina endógeno e ativo, redução do inibidor tecidual do plasminogênio (PAI-I) e redução dos níveis de fibrinogênio92. Wang et al. descreveram redução de agregação e adesividade plaquetária em pacientes com doença arterial coronariana93 após programa de reabilitação cardíaca.

2.4.2.8 Melhora na depressão pós-infarto agudo do miocárdio

Frausser-Smith et al. revelaram ser a depressão após infarto um fator independente de risco para mortalidade94. Roose et al. relacionaram o fenômeno de morte súbita com a presença de depressão95. Hellerstein relatou que sintomas depressivos foram reduzidos em indivíduos submetidos a programa de exercícios e houve melhora do sono. Segundo Gentry e Stwart, mudanças psicológicas são difíceis de se documentar, e não se deve esperar que desordens emocionais mais graves possam ser tratadas apenas com reabilitação cardíaca.

2.4.2.9 Alterações metabólicas

O treinamento físico induz aumento da reserva de glicogênio muscular, aumento da utilização de gorduras, maior remoção de lactato, aumento das enzimas do metabolismo aeróbico e aumento do consumo de oxigênio (aumentos de 15 a 20% no V’O2 pico). Vários estudos

incluindo aconselhamento dietético têm demonstrado redução dos níveis de LDL-colesterol e aumento do HDL-colesterol96,97.

A redução dos triglicerídeos está bem documentada na literatura médica, assim como efeitos positivos têm sido observados na curva de tolerância à glicose, e vários estudos têm demonstrado aumento da sensibilidade à insulina em pacientes diabéticos insulino-dependentes. Em indivíduos ativos, tem sido observado menor nível de catecolaminas circulantes no sangue. Esse achado pode estar correlacionado à diminuição da frequência submáxima para uma mesma carga de esforço em indivíduos treinados.

2.4.2.10 Peso (perda ponderal)

Um dos objetivos da reabilitação cardíaca é a perda de peso, porém a ação isolada do exercício físico parece não ter ação efetiva na perda ponderal, sendo fundamental orientação dietética.

Está bem estabelecido que o exercício físico regular tem efeitos favoráveis sobre as comorbidades da obesidade, particularmente naquelas relacionadas às doenças cardiovasculares e diabetes melito não insulino-dependente98,99.

2.4.2.11 Modificações morfológicas

As modificações morfológicas induzidas pelo exercício incluem aumento da massa muscular do ventrículo esquerdo e de seu volume diastólico final, e estão relacionadas com a idade. Exames ecocardiográficos têm demonstrado tais aumentos em indivíduos com doença coronariana e naqueles submetidos a programas de atividade física regular com intensidades de esforço entre 80 a 90% do V’O2.

2.4.2.12 Regressão da aterosclerose

Nas pesquisas relacionadas à regressão da aterosclerose por meio de angiografia, não foram estudadas isoladamente as eventuais ações benéficas do exercício. Schuler et al. observaram efeitos favoráveis sobre lesões coronarianas ateroscleróticas e isquemia induzida em pacientes com angina de peito. Um dado importante desse estudo é a regressão somente ter sido observada nos indivíduos que se exercitavam, em média, 2.200 kcal/semana. Na Universidade de Heidelberg, um estudo observando a influência da atividade física sobre a doença aterosclerótica identificou que, após um ano de treinamento físico com gasto calórico de 2.000 kcal/semana, houve redução da placa aterosclerótica em 28% dos pacientes100.

2.4.2.13 Disfunção endotelial

Vários estudos científicos têm correlacionado a presença de disfunção endotelial com a DAC caracterizada por redução da reserva do fluxo coronariano e o consequente desenvolvimento de hipoperfusão coronariana durante o esforço físico.

A disfunção endotelial é demonstrada pela vasoconstrição paradoxal à infusão intracoronariana de acetilcolina. Ludmar et al. observaram vasoconstrição paradoxal dos segmentos ateroscleróticos após infusão de acetilcolina em pacientes com angina estável

sugerindo, portanto, que a disfunção endotelial é consequência da menor produção de óxido nítrico101. Dados na literatura demonstram que óxido nítrico e prostaciclina inibem os múltiplos processos envolvidos em aterogênese e reestenose, incluindo a geração de anions superóxidos, aderência dos miócitos, agregação plaquetária e proliferação da musculatura vascular.

Estudos recentes têm demonstrado efeitos cardioprotetores do exercício correlacionados a velocidade do fluxo sanguíneo e seu atrito no endotélio, estimulando a dilatação das artérias coronárias através da liberação do óxido nítrico mediada pela expressão do RNA-mensageiro102, tanto em indivíduos saudáveis como em pacientes com DAC, sugerindo que exercícios aeróbios estão relacionados a melhora da vasodilatação coronariana endotélio-dependente. Hambrecht et al.103 demonstraram melhora da resposta vasodilatadora endotélio-dependente em pacientes com diagnóstico de DAC após quatro semanas de exercícios vigorosos.