Elementos do Disease Management

Os autores Eichert et al (1996) entendem que quatro elementos devem compor o disease management: processos clínicos; sistema de Informação; programa de educação ao paciente; e acompanhamento de resultados. Para os autores, tais elementos devem ser vinculados a um processo de melhoria contínua, além de terem como base de sustentação uma estrutura organizacional, conforme ilustra a Figura 4.

Figura 4: Elementos do disease management. Adaptado de Eichert et al (1996)

Eichert et al (1996) entendem que processos clínicos é composto por diversos elementos, tais como: ferramentas para avaliação de risco da doença dos pacientes; protocolos de atendimentos, que devem ser apoiados por todos os agentes de saúde que interagem com o paciente; mapeamento do paciente por todo o sistema para auxiliar no redesenho do processo com objetivo de melhorar a comunicação; colaboração entre médico-paciente e reduzir desperdícios do processo, através da análise de processos duplicados ou desnecessários; ferramentas de comunicação com o paciente que tem por objetivo aumentar o diálogo entre o provedor e o paciente; equipamentos para diagnóstico, pois beneficia a detecção prematura da doença ou de suas complicações. No que diz respeito aos protocolos de atendimento, Kelly e Bernard (1996) consideram que o uso de procedimentos clínicos é uma base útil para as atividades do disease management.

O sistema de informação utilizado no gerenciamento de doenças deve ser capaz seguir a trajetória do paciente através dos diversos segmentos do tratamento continuado da doença crônica. Tal sistema de informação deve possuir

capacidade para armazenar, integrar, gerir e compartilhar os dados dos pacientes com os diversos atores do programa (EICHERT et al, 1996).

Por sua vez, o programa de educação ao paciente, terceiro elemento proposto por Eichert et al (1996), é explorado pelos autores, uma vez que eles percebem que a doença crônica pode ser melhor gerida se os pacientes estão munidos de informações para guiar suas decisões. Eichert et al (1996) acrescentam que o treinamento não deve se restringir ao paciente, e deve abranger também seus familiares. As principais ações colocadas pelos autores são: palestras sobre a importância da adesão ao programa; treinamentos para autogestão da doença através de mudança de comportamento do paciente; instruções sobre uso das medicações; e palestras informativas a respeito da doença.

Para o quarto componente, acompanhamento de resultados, Eichert et al (1996) propõem que resultados clínicos do paciente e financeiros do programa devem ser medidos. Como exemplo, os autores abordam o acompanhamento dos resultados relacionados aos custos, à adesão do paciente ao programa e à satisfação do paciente, este último relacionado à evolução de seu resultado clínico.

Por fim, a estrutura organizacional pode ser entendida como a sustentação e o facilitador do disease management, sendo composta por: instalações físicas; mecanismos financeiros; sistemas de informação (EICHERT ET AL, 1996)

De outra forma, Hunter e Fairfield (1997) propuseram que cinco elementos são necessários para um programa de disease management.

Conhecimento: Informações atualizadas sobre as doenças em termos de prevenção, patologia e opções de tratamento. Para os autores é necessário saber detalhes mais específicos de cada doença para uma melhor eficácia em custo.

Medição de resultados: a avaliação de resultados é a lógica dos programas de disease management. Isso significa que se deve medir a satisfação do cliente com o serviço, resultados em custos e disseminá-los.

Sistemas de informação: todos stakeholders devem ter acesso a todas as informações para que possam entender as opções de tratamento, custos no longo prazo e resultados. Coletar e partilhar informação devem ser considerados prioridade em um programa de disease management.

Ferramentas para influenciar o comportamento: deve incluir palestras educacionais.

Melhoria contínua da qualidade: a melhoria contínua permite que o programa seja regularmente aprimorado.

Em seu artigo seminal escrito em 1966, “Evaluating the Quality of Medical Care” Avedis Donabedian propôs um modelo que sugere que para a prestação de serviços de boa qualidade é necessário uma estrutura para a prestação do serviço, ou seja, instalações, pessoal, equipamentos adequados. Mas para o autor, isso não é uma condição suficiente. Para ele, é essencial contar com processos bem concebidos e implementados. E juntos, estrutura e processos determinam os resultados clínicos do serviço prestado.

Para Donabedian, um dos primeiros autores a discutir qualidade no serviço de saúde e que publicou importantes trabalhos para a literatura de serviços médicos, a estrutura é composta pelos recursos disponíveis, que podem ser físicos, humanos e até financeiros destinados à assistência do paciente. O processo compreende todas as atividades que envolvem os diversos profissionais da saúde e os pacientes. Por último, o resultado é entendido pelo autor como a conseqüência da interação médico-paciente durante o processo.

Inspirado nas dimensões propostas por Donabedian (1966). Lemmens et al (2008) propõem um framework que abrange os elementos estrutura, processo e resultado para avaliar os programas de disease management, ilustrado na Figura 5.

Figura 5: Framework adaptado de Lemmens et al (2008)

O elemento entrada consiste na população-alvo para a qual o programa foi desenhado. Para os autores, as características como, idade, gênero, hábitos de alimentação e fumo devem ser analisados para direcionar o escopo do programa (LEMMENS ET AL, 2008). O elemento processo, por sua vez, é dividido em três partes principais, conforme demonstrado na figura: implementação do programa;

processos de mediação; estrutura da organização. A implementação do programa consiste somente na organização do programa de maneira a facilitar o fornecimento dos serviços necessários ao programa de disease management. Além disso, nessa fase também devem ser definidos como serão feitas as avaliações do programa. Alguns exemplos são: aderência dos médicos às instruções e percentual dos pacientes identificados que participam do programa (LEMMENS ET AL, 2008).

O processo de mediação é dividido em duas subpartes: intervenção direta dos médicos e interferência do paciente. Para Lemmens et al (2008), a atuação direta dos médicos no processo depende, principalmente, do seu comportamento em relação ao programa. Para os autores, o comportamento do médico é influenciado pelos seus conhecimentos e habilidades. Além disso, o comportamento do médico atua na sua relação com o paciente e, por consequência, nos resultados do programa. A interferência do paciente, por sua vez, está relacionada à sua adesão proativa ao programa, que é influenciada pelo seu conhecimento à respeito da doença e também do seu estado psicológico (LEMMENS ET AL, 2008). Como descrito por Lemmens et al (2008), a adesão do paciente gera uma mudança em seu comportamento em relação aos seus hábitos de saúde, que atua diretamente na sua relação com o médico e nos resultados esperados do programa.

Por fim, o último elemento do processo compreende a estrutura da organização, que, para Lemmens et al (2008), deve considerar os recursos disponíveis para a execução do programa, como instalações dedicadas. Os autores consideram que a estrutura do programa deve compreender também outros profissionais da saúde, troca de informação mais efetiva e agendamento de consultas mais eficiente.

Conforme já descrito, no framework proposto por Lemmens et al (2008), os processos de mediação influenciam no resultado do programa. Para os autores,

tais resultados são traduzidos em melhora na qualidade de vida do paciente, evolução em seu estado clínico e redução de custos diretos.

O Quadro 2 resume os principais elementos do disease management encontrados na revisão de literatura.

Elementos do disease management Autores

Equipe multidisciplinar; programa multifacetado Ellrodt et al (1997), Siderov et al (2002); Gonseth et al (2004); Jordan e Osborne (2006); Lemmens et al (2008)

Integração do tratamento (Adomeit et al, 2001; Miller, 2006; Mattke et al 2007; Araujo, 2009).

Intervenção médica constante Gonseth et al (2004); Lemmens et al (2008) Processo para identificação dos usuários Zitter et al (1996); Lemmens et al (2008);

Linden e Milstein (2008)

Programa de Educação ao paciente Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997); Gonseth et al (2004); Ham e Ferrera (2006) Instalações dedicadas ao programa Eichert et al (1996); Ellrodt et al (1997);

Lemmens et al (2008) Acompanhamento de resultados: avaliação

dos indicadores clínicos do paciente; avaliação financeira do programa.

Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997); Ham e Ferrera (2006); Araújo (2009)

Processos clínicos Eichert et al (1996);

Sistema de Informação Eichert et al (1996); Zitter (1996); Hunter e Fairfield (1997); Adoimet et al (2001); Araújo (2009); Eisenberg (2009); Brandt et al (2010); Rizk (2010)

Processo de Melhoria contínua Eichert et al (1996); Hunter e Fairfield (1997) Conhecimento Hunter e Fairfield (1997); Lemmens et al (2008)

Quadro 2: Elementos do disease management