Apesar de existir muita pesquisa em lean healthcare, poucas exploram as barreiras que a filosofia encontra quando inserida em um serviço de saúde. Nesse sentido, o estudo de Kollberg et al (2007) é rico ao prover tais barreiras, relacionando-as a cada princípio do lean thinking, já explorados nesse estudo. Além disso, outros autores, de forma mais geral, trazem para a discussão as dificuldades encontradas pelos princípios enxutos quando estudados em um contexto de serviço de saúde.
Em relação ao primeiro princípio do lean thinking (identifique o valor), diversos autores defendem que o paciente deve ser reconhecido como o cliente primário, e não seus familiares (JONES E MITCHEL, 2006; KOLLBERG ET AL, 2007). Assim, valor é tudo que é feito para cuidar do paciente, o restante pode ser considerado como desperdício do processo (JONES E MITCHEL, 2006). A partir da perspectiva do paciente, Kollberg et al (2007) defendem que fácil acesso às instalações, respeito aos direitos do paciente, qualidade no tratamento médico e participação do cliente no tratamento são fatores críticos de sucesso. Na visão de Porter (2010) alguns fatores devem ser considerados quando se deseja prover valor ao paciente: menos tratamentos invasivos; redução de episódios de recaída da doença; redução de tratamentos repetitivos; redução da necessidade de tratamentos por longos períodos; e prevenção de doenças.
Kollberg et al (2007) julgam que os fatores relacionados ao segundo princípio do lean thinking (identifique a cadeia e valor) devem incluir o mapeamento do processo do paciente para identificação do “desperdício” presente nas diversas etapas do tratamento como, por exemplo, atrasos no atendimento de consultas, tempo de preparação para uma cirurgia ou exame, transporte de pacientes. Radnor et al (2011) acrescentam duplicidade de informações, internações repetidas do paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos e falta de
equipamento necessário no consultório como exemplos de “desperdício” em processos de serviços de saúde. Kollberg et al (2007) colocam que para identificar tais fontes de desperdício, é necessário verificar todo o caminho percorrido pelo paciente desde o seu primeiro contato com a instituição até o término do tratamento.
Da mesma forma, Porter (2010) defende que a cadeia de valor no serviço de saúde se inicia a partir da condição inicial do paciente e termina com a avaliação dos resultados do seu estado final. Para o autor, os estados final e inicial do paciente são mediados por um processo de tratamento que depende da estrutura disponível e da adesão do paciente. Ao longo do tratamento, também há uma etapa onde é necessária a medição dos indicadores do estado de saúde do paciente para que então se obtenham os resultados. É importante ressaltar que os indicadores, e por consequência o estado final do paciente, dependem diretamente da adesão do paciente, que é traduzido pelo seu comprometimento com o tratamento estabelecido. A cadeia de valor de Porter está ilustrada na Figura 2.
Figura 2: Cadeia de Valor em Healthcare. Adaptado de Porter (2010)
Para Porter (2010), cada etapa da cadeia influencia a etapa seguinte. Por exemplo, o estado inicial do paciente determina a escolha do tratamento a ser seguido que, na Figura 2, é ilustrado pelo quadro processo. Outra variável que é influenciada pela condição inicial do paciente é a estrutura que ele vai requerer para o tratamento. Pela visão tradicional, estrutura compreende a equipe médica, as instalações e os equipamentos. No entanto, Porter (2010) traz uma abordagem mais contemporânea e sugere que estrutura deve ser avaliada em número de unidades organizacionais, presença de times multidisciplinares e mecanismos de integração de tratamento do paciente.
Em relação ao fluxo de valor proposta por Porter (2010), podem-se destacar as variabilidades de capacitação e esforço como sendo críticos para o resultado da cadeia. De acordo com Frei (2006), a variabilidade na capacidade do cliente pode variar conforme seu conhecimento, experiências vividas, habilidades físicas. Para a autora, quanto maior o grau de participação do cliente no serviço, maior será a importância dessa variabilidade. No que tange o serviço de saúde, Frei (2006)
colocou que um paciente pode ser mais capaz que outro na descrição de seus sintomas e, por consequência, isso afetará o resultado de seu tratamento e sua percepção na qualidade dos cuidados que recebe. Frei (2006) define a variabilidade no esforço como sendo o empenho que o cliente irá dedicar às atividades que lhe cabem no processo de serviço. Para a autora, tal variabilidade tem impacto na qualidade e custo do serviço.
Por sua vez, as etapas - Indicadores e Condição Final do paciente estão relacionadas entre si, uma vez que os indicadores são apenas as ferramentas para demonstrar o resultado do tratamento que se traduz no estado de saúde final do paciente (PORTER, 2010)
Como já mencionado, o terceiro princípio do lean thinking consiste em criar um fluxo de produtos em um processo de valor. Kollberg et al (2007) sugerem que seja feito um acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo, ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e funções. O que os autores indicam como criação de um fluxo de valor contínuo está alinhado com o que Waring e Bishop (2010) também interpretaram do terceiro princípio do lean thinking ao colocar que é necessário retirar as fronteiras entre os setores da empresa para garantir que o fluxo de trabalho está alinhado para a criação de valor ao cliente.
No entanto, Brandão de Souza e Pidd (2011) alertam que as organizações de hospitais são segregadas em silos, e tal estrutura impõe uma barreira ao fluxo de pacientes, materiais e informações. Da mesma forma, Herzlinger (2006) já havia considerado essa fragmentação do modelo de negócios no setor de saúde. A autora sugere que modelos de negócios inovadores nesse setor são aqueles que se integraram horizontalmente, ou seja, agrega diversas especialidades. Herzlinger (2006) considera que nesse novo modelo é possível melhorar a eficiência, o tratamento, além de economizar o tempo do paciente. Como exemplo,
a autora relata o caso de centros para tratamentos de pessoas portadoras de diabete. Para ela, trazer o conceito de fábrica focada de Skinner (1974) reduz custo através da melhoria de qualidade na vida do paciente. Nesse conceito de one-stop shopping, por exemplo, um paciente crônico deixa de ser responsável por coordenar seu tratamento com diversos especialistas. Além da fragmentação do serviço de saúde, a autora ainda coloca que as seguradoras tendem a analisar seus custos de forma separada, o que se torna uma barreira para o desenvolvimento para novos serviços.
Análogo à proposta de Herzlinger (2006) de criar fábricas focadas nos serviços de saúde, além de uma integração horizontal, Kollberg et al (2007) sugerem a criação de times multifuncionais para grupos específicos de pacientes em analogia ao que foi proposto por Womack e Jones (1996), quando propuseram que um produto deve ser manufaturado por uma equipe de pessoas com diferentes habilidades no processo para reduzir o tempo de ciclo produtivo. Outro fator crítico para criação de um fluxo contínuo é a transparência de informações (KOLLBERG ET AL, 2007). Anteriormente, Porter e Teisberg (2004) associaram a criação de valor à transparência de informação, mas os autores alertaram que os serviços de saúde trabalham com informação que não são relevantes para criação de valor como, por exemplo, pesquisa de satisfação dos clientes. Para Porter e Teisberg (2004), informações relacionadas ao tratamento de determinada doença são mais relevantes para criação de valor.
Alguns exemplos de informações que podem ser compartilhadas são: quadros informativos do tratamento de pacientes, a programação do dia, tempo de espera e gráficos de desempenho mensal (KOLLBERG ET AL, 2007). Para criar um fluxo contínuo de valor, Jones e Mitchel (2006) consideram que todas as etapas do processo de tratamento do cliente devem ser planejadas verificando as consequências nas atividades predecessoras e sucessoras para que o processo
flua de forma suave. Os autores criticam a tendência natural que os hospitais têm em agrupar pacientes que apresentam doenças similares. Eles alegam que lean não foca nas condições de saúde similares dos pacientes e sim em processos similares.
A fragmentação do processo de saúde, conforme descrita acima, dificulta que sejam aplicadas técnicas puxadas de produção, que representa o quarto princípio do lean thinking. Os fatores críticos relacionados a este princípio estão relacionados com a perspectiva de qualidade do paciente, como acessibilidade, interação e participação, uma vez que esses indicam o grau de estratégia puxada da unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL 2007). Na opinião de Jones e Mitchel (2006), prover um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os recursos disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas artificiais de produtividade, como utilização de ativos ou custo por unidade produzida.
No que diz respeito ao quinto princípio do lean thinking, busca da melhoria
contínua, Jones e Mitchel (2006) entendem que através da padronização de
processos se cria uma base para a melhoria contínua nos serviços de saúde. Para Kissoon (2010), as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser originadas a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos indicadores clínicos dos pacientes.
O Quadro1 resume os princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde encontrados na literatura.
Lean Thinking Lean Healthcare
Identificar o valor O paciente deve ser reconhecido como cliente primário (JONES E MITCHEL, 2006; KOOLLBERG ET AL, 2007); Valor é tudo que é realizado para cuidar do paciente (KOOLLBERG ET AL, 2007), Fácil acesso às instalações, respeito aos direitos do paciente, qualidade no tratamento médico e participação do cliente no tratamento.
Identificar a cadeia de valor (eliminar os desperdícios do processo)
Para identificar a cadeia de valor é necessário verificar todo o caminho percorrido pelo paciente desde o seu primeiro contato com a instituição até o término do tratamento (KOOLLBERG ET AL, 2007).
Desperdícios no processo de serviço de saúde: Atrasos no atendimento de consultas, tempo de preparação para uma cirurgia ou exame, transporte de pacientes (KOOLLBERG ET AL, 2007); Duplicidade de informações, internações repetidas do paciente devido a uma alta indevida, exames repetidos, falta de equipamento necessário no consultório (RADNOR ET AL, 2011) Desenvolver um fluxo de
produção
Acompanhamento do paciente em todas as etapas do processo, ignorando os diferentes departamentos, fronteiras de atividades e funções (KOOLLBERG ET AL, 2007; WARING E BISHOP, 2010), criação de times multifuncionais para grupos específicos de pacientes; transparência de informações (KOLLBERG ET AL, 2007); Planejamento de todas as etapas do processo de tratamento do cliente, verificando as consequências nas atividades predecessoras e sucessoras; lean healthcare não deve focar nas condições de saúde similares dos pacientes e sim em processos similares (JONES E MITCHEL, 2006).
Utilizar técnicas puxadas de produção
Interação e participação indicam o grau de estratégia puxada da unidade de serviço de saúde (KOLLBERG ET AL, 2007); Prover um serviço de saúde conforme a demanda é utilizar os recursos disponíveis somente quando necessários e não seguir métricas artificiais de produtividade, como utilização de ativos ou custo por unidade produzida (JONES E MITCHEL, 2006)
Buscar a melhoria contínua Padronização de processos (JONES E MITCHEL, 2006); as melhorias dos processos no setor de saúde devem ser originadas a partir dos resultados das intervenções médicas, ou seja, dos indicadores clínicos dos pacientes (KISSON, 2010).
Quadro1: Princípios do lean thinking aplicados ao setor de saúde
2.5 Disease Management