EM BUSCA DE UM PSICODIAGNÓSTICO: PROCEDIMENTOS E INSTRUMENTOS

A avaliação da dimensão psicológica das síndromes dolorosas é um terreno de muitas possibilidades técnicas, seja na construção e validação de técnicas psicométricas, seja na organização de métodos de investigação acerca da natureza subjetiva da dor. Atualmente, dentre as mais diferentes técnicas e os mais recentes métodos de investigação da dor, têm se destacado os instrumentos psicológicos e as técnicas de manejo da dor, em função, ao nosso ver, das recentes descobertas acerca do caráter

multidimensional de interpretação das síndromes dolorosas.

De um modo geral, a compreensão da etiologia e manifestação fisiopatológica das doenças ocupacionais é, sem dúvida, o primeiro aspecto a ser abordado. Para BORSOOK, LE BEL e MC PEEL (1996: 43) “...o diagnóstico de síndromes dolorosas pode ser muito difícil, frustrante e tomar muito tempo. É importante tratar o paciente como um todo, e não apenas como um local dolorido.

Em diversos centros de referência dedicados ac tratamento de síndromes dolorosas relacionadas a diversas fisiopatologias, as avaliações psicológicas já fazem parte do procedimento de rotina para determinadas doenças ou síndromes. A Comissão de Avaliação de Instituições de Reabilitação dos Estados Unidos, a Sociedade Americana de Dor e a Agência para Políticas de Saúde e Pesquisa dos EUA, têm indicado o uso de avaliações psicológicas em centros de reabilitação e clínicas de dor

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(ANDERSSON, 1999). No Brasil, esta prática é bastante recente, restringindo-se a alguns centros de excelência, como o Hospital das Clínicas de São Paulo e, nos últimos anos, no NIDI-Neurociências, em Florianópolis.

Os avanços científicos e clínicos recentes têm revolucionado o campo de intervenção e manejo de síndromes dolorosas. Atualmente, reconheçe-se que "dores crônicas não tratadas podem provocar alterações permanentes no sistema nervoso central e periférico, resultar em eventos estressantes e provocar alterações no sistema vegetativo e imunológico" (BORSOOK, LE BEL & MC PEEL, 1996:2).

Para TEIXEIRA (1999), as síndromes dolorosas associadas às doenças ocupacionais ocupam lugar predominante na categoria dor por nocicepção. O fenômeno da somatização, talvez seja um dos principais aspectos atribuídos a incidência músculo-esquelética da dor entre os trabalhadores. O diagnóstico de lesão, porém só pode ser verificado a partir de um certo estágio do adoecimento, o que dificulta descrever o circuito alimentador da doença entre os fatores provenientes da organização do trabalho, dado o estado de descompensação psicológica já vivenciado pelo trabalhador. Por outro lado, em relação especificamente às síndromes dolorosas de natureza psicogênica, LOBATO (1992) afirma:

"(...) em essência, um quadro clínico em que predomina dor, mas esse sintoma é inconsistente com a sistematização neuroanatômica e após um exame acurado nenhuma doença orgânica é achada nem existe mecanismo fisiopatológico que explique a queixa. No caso de haver

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problema orgânico, a intensidade do sintoma da dor ultrapassa de longe o que se pode inferir dos resultados do exame físico. Há óbvia relação com fatores psicológicos e essa associação pode ser evidenciada pela relação temporal entre um estímulo ambiental, que aparentemente está ligado a um conflito — uma necessidade psíquica - e o início ou exacerbação da dor"(p. 174-175).

Ranjan Roy (citado por LOBATO, 1992), em um artigo intitulado “As múltiplas faces da depressão em pacientes com dor crônica”, chama a atenção para as dificuldades de diagnóstico desse tipo de paciente. Uma revisão cuidadosa dos casos diagnosticados como depressão dentro de um quadro de síndromes dolorosas mostra que7 em muitos casos, o humor disfórico em vários pacientes pode ser atribuído às circunstâncias psicossociais difíceis, onde o afeto é problematizado.

As síndromes dolorosas permanecem, contudo, como uma forma genérica de expressar a dor percebida e diagnosticada em quadros que concorrem variados fatores: suporte psicossocial, condutas laborais, sintomas estressores, indicadores orgânicos. No caso dos distúrbios músculo- esqueléticos, a correlação entre fatores individuais, personalidade, problemas psicológicos e cronicidade da dor têm sido destacados na literatura internacional (BONGERS & WINTER, 1992: 298).

É relevante ressaltar que, embora haja um número razoável de instrumentos utilizados na avaliação psicológica de síndromes dolorosas,

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existem diferenças significativas quanto a sua: a) fundamentação teórica; b) metodologia; c) padronização.

Investigar a eficácia, aplicabilidade e validade desses instrumentos, em diferentes ambientes culturais e amostras populacionais, mostra-se imprescindível para o avanço científico da pesquisa, desde que se compreendam os alcances teóricos e metodológicos desenvolvidos até então. Na busca por uma classificação para a função do psicodiagnóstico do paciente com dor, pensamos que este pode ser definido como um psicodiagnóstico, voltado para um propósito específico.

CUNHA, FREITAS e RAIMUNDO (1993:9) ao descreverem, de forma bastante sucinta, os passos que compreendem o processo psicodiagnóstico, salientam que eles podem servir, também, à avaliação psicológica de aspectos emocionais e comportamentais dos pacientes com dor, através dos seguintes procedimentos:

a) levantamento de perguntas relacionadas com os motivos da consulta e definição de hipóteses iniciais;

b) seleção e utilização de instrumentos de exame psicológico; c) levantamento quantitativo e qualitativo dos dados;

d) formulação de inferências pela integração dos dados, tendo como pontos de referência as hipóteses iniciais e os objetivos do exame; e) comunicação de resultados e encerramento do processo.

Diversos autores preconizam a utilização da avaliação psicológica para identificar aspectos emocionais e comportamentais envolvidos na dor. Segundo FIGUEIRÓ (1999), esta avaliação deve incluir:

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“A história da dor e da experiência dolorosa subjetiva atual, modelo da dor do paciente e cônjuge, expectativas e objetivos de ambos, respostas aos tratamentos prévios, uso de drogas e álcool, fatores sociais e ambientais reforçadores, aprendizado de evitaçâo,

desativações, avaliação vocacional, aspectos de litígio e

compensação, história do desenvolvimento e familiar, fatores culturais, estresse de vida recente e disfunções psicológicas” (p. 148).

Para PIMENTA (1999: 44), os objetivos da avaliação da experiência dolorosa são: “estabelecer os elementos determinantes ou contribuintes para o quadro fisiopatológico, aquilatar as limitações e sofrimentos advindos da dor, nortear a escolha das intervenções implementadas”. Segundo e TOLLISSON e HINNANT (1996), os propósitos da avaliação psicológica em pacientes com dor são: a) detectar fatores emocionais/comportamentais que possam estar associados à síndrome dolorosa; b) identificar distúrbios afetivos e cognitivos; c) colaborar para a implementação de tratamentos adequados.

Da mesma forma como é realizada uma avaliação da dor, existem, similarmente, diversos instrumentos que avaliam as dimensões psicológicas da dor. Dentre os instrumentos psicológicos mais utilizados estão os testes, os inventários e os perfis (de natureza psicométrica), além da$ técnicas projetivas. Mesmo com a existência de diversos instrumentos de avaliação disponíveis, é necessário uma análise prévia criteriosa quanto a validade dos

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testes e a sua aplicabilidade na avaliação de aspectos emocionais e comportamentais relacionados à dor.

TOLLISON e H1NNANT (1996:122), em uma revisão dos instrumentos utilizados com este fim, apresentam 13 (treze) instrumentos psicométricos descritos por seus objetivos e^procedimentos na avaliação de pacientes com dor, conforme apresentados no Quadro 2.

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Quadro 2. Testes psicométricos usados na avaliação de pacientes com dor

TESTE DESCRIÇÃO FONTE

MMPI 0 Inventário Mutifásico de Personalidade Minnesota foi normatizado para