3.4 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
3.4.3 Enfermagem nas Emergências Cardiovasculares
A PCR acontece quando existe uma interrupção/cessação inesperada dos batimentos cardíacos e dos movimentos respiratórios com manutenção da atividade cerebral, ou seja, quando ainda não ocorreu dano cerebral.
Sendo uma situação de emergência requer diagnóstico rápido e atitude imediata com o principal objetivo de evitar o dano cerebral. Está comprovado que em pessoas que apresentam
sintomas prévios, se houver demora de mais de 04 minutos para início das manobras de ressuscitação no local, aumentará a incidência de morte (SOCESP, 2002).
De acordo com Santos e cols (1999), um cliente em PCR apresenta sinais característicos como: inconsciência, ausência de pulso nas grandes artérias (femoral, carótida), ausência de movimentos respiratórios, midríase, cianose e palidez cutânea.
Ainda, de acordo com Santos e cols (1999), algumas causas de PCR incluem: choque, traumatismo crânioencefálico (TCE), traumas de uma maneira geral, arritmias, infarto agudo do miocárdio (IAM), pneumonia, pneumotórax, hemotórax, hidrotórax, tromboembolismo pulmonar (TEP), obstrução das vias aéreas, broncoaspiração (crianças), afogamento, choque elétrico, intoxicação por gases ou medicamentos, choques.
Existem quatro tipos ou modalidades de PCR, a saber:
Fibrilação Ventricular
“É a contração não-coordenada do miocárdio em conseqüência da atividade caótica de diferentes grupos de fibras miocárdicas, resultando da ineficiência total do coração em manter um rendimento de volume sangüíneo adequado” (TIMERMAN et al., 2000, p. 50).
No eletrocardiograma, ainda conforme estes autores, não ocorrem complexos ventriculares individualizados, mas sim, ondas irregulares que ocorrem em ziguezague tendo amplitude e duração variáveis. Podem ocorrer ondas amplas e rápidas ou ondas pequenas e lentas.
Conforme Timerman et al. (2000), na fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular sem pulso, após realizado medidas de suporte básico de vida são efetuadas três desfibrilações em série de 200J, 200 a 300J e 360J; palpar o pulso carotídeo ou femoral e se presente utilizar medidas de manutenção dos sinais vitais e suporte ventilatório. Se ausente, manter as medidas de ressuscitação cardiopulmonar, intubar e obter acesso venoso. Após, iniciar administração de Epinefrina, Lidocaína, Bretílio, Procainamida, Sulfato de Magnésio seguida de 30 a 60 segundos de massagem cardíaca externa e ventilação com posterior desfibrilação elétrica de 360J.
Figura 02: Algoritmo Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso . Fonte: Adaptado de Atallah e cols (2004)
Taquicardia Ventricular sem Pulso
É a sucessão rápida dos batimentos ectópicos ventriculares, que podem levar a acentuada deterioração hemodinâmica, chegando mesmo a ausência de pulso arterial palpável, quando então é considerada uma modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo rigor da fibrilação ventricular (TIMERMAN et al., 2000, p. 51).
Abordage m ABCD Primária Avalie a responsividade
Ative o SME Peça desfibrilador A Abra vias aéreas
B Boa respiração: Ventile com pressão positiva C Circulação: Aplique compressões torácicas
D Desfibrilação: Avalie e aplique no caso de FV/TV sem pulso, até 3 vezes (200J, 200-300J e 360J, ou Bifásica equivalente), se necessário.
Qual o ritmo após os 3 primeiros choques?
FV/TV persistente ou recorrente
Abordage m ABCD Secundária A Vias Aéreas: Coloque um dispositivo de via aérea (TOT) assim que possível.
B Boa Respiração: Confirme a efetiva oxigenação e ventilação C Circulação: Estabeleça uma via EV; Identifique o ritmo (monitoração); Administre drogas apropriadas para o ritmo e a condição.
D Diagnóstico Diferencial: Identifique as causas reversíveis e trate-as.
Epinefrina: 1 mg EV em bolus, repita a cada 3 a 5 minutos
ou
Vasopressina: 40 U EV, dose única, apenas 1 vez.
Repita a desfibrilação 1 x 360J (ou bifásica equivalente) em 30 a 60 segundos.
Considere antiarrítmicos Amiodarona: 300mg EV em bolus.
Se houver recorrência, considere uma segunda dose de 150mg IV; Lidocaína: 1,0 a 1,5mg/kg em
bolus. Pode ser repetida em 3 a 5
min (dose cumulativa máxima de 3mg/kg);
Sulfato de Magnésio: 1 a 2g EV na TV polimórfica (torsades pointes) e suspeita de hipomagnesemia; Procainamida: 30mg/min na TV
refratária (dose máxima total: 17mg/kg) é aceitável porém não recomendável.
Estes autores ainda escrevem que ao eletrocardiograma verificam-se complexos QRS alargados e repetidos sem ondas P anteriores. Caso existam ondas P, as mesmas não se relacionam com os complexos ventriculares. Podem existir complexos QRS isolados. Os ciclos ventriculares, em geral, são sucessivos e intervalos regulares.
Assistolia
“É a cessação de qualquer atividade elétrica ou mecânica dos ventrículos” (TIMERMAN et al., 2000, p. 52).
Ainda segundo Timerman et al. (2000) no eletrocardiograma se caracteriza, em pelo menos duas derivações, pela ausência de qualquer atividade ventricular.
Para a assistolia, Timerman et al. (2000) recomendam as medidas de suporte básico de vida, depois intubar e obter acesso venoso. Considerar causas como hipóxia, hipercalcemia, acidose preexistente, overdose de drogas, hipotermia. Iniciar com Epinefrina 1mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos. Se não houver resposta usar Atropina 1mg endovenoso a cada 3 a 5 minutos até a dose total de 3mg ou 0,04mg/kg a qual é considerada para a maioria dos pacientes como a dose vagolítica total.
Figura 03: Algoritmo Assistolia. Fonte: Adaptado de Atallah e cols (2004).
Dissociação Eletromecânica ou Atividade Elétrica sem Pulso
“É caracterizada pela ausência de pulso detectável na presença de algum tipo de atividade elétrica, com exclusão de fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular” (TIMERMAN et al., 2000, p. 52).
Segundo estes mesmos autores, esta modalidade de PCR incorpora: a dissociação eletromecânica e um grupo heterogêneo de ritmos, incluindo pseudodissociação
Assistolia
Abordage m ABCD Primária
Avalie a responsividade Ative o SME
Peça desfibrilador
A Abra vias aéreas
B Boa respiração: Ventile com pressão positiva
C Circulação: Aplique compressões torácicas; Confirme a presença de assistolia
verdadeira
D Desfibrilação: Avalie e aplique choques no caso de FV/TV sem pulso, até 3
vezes (200J, 200-300J e 360J, ou Bifásica equivalente), se necessário.
Abordage m ABCD Secundária
A Vias Aéreas: Coloque um dispositivo de via aérea (TOT) assim que possível. B Boa Respiração: Confirme a efetiva oxigenação e ventilação
C Circulação: Confirme a presença de assistolia verdadeira (confirme com outras
derivações); Estabeleça uma via EV; Identifique o ritmo (monitoração); Administre drogas apropriadas para o ritmo e a condição.
D Diagnóstico Diferencial: Identifique as causas reversíveis e trate-as.
Marca-passo Transcutâneo
Se considerado, coloque-o imediatamente.
Epinefrina: 1 mg EV em bolus,
repita a cada 3 a 5 minutos.
Atropina: 1 mg EV, repita a cada
3 a 5 minutos até uma dose total de 0,04mg/kg.
A assistolia persiste
Deter o início ou interromper os esforços de ressuscitação?
Considerou a qualidade da ressuscitação?
O quadro clínico é atípico? Há suporte para protocolos de
eletromecânica, ritmo idioventricular, ritmo de escape ventricular, ritmo idioventricular pós- desfibrilação e ritmos bradissistólicos. No eletrocardiograma aparecem complexos QRS largos e bizarros os quais produzem resposta a contração miocárdica eficiente e de forma detectável.
Timerman et al. (2000) ainda escrevem que algumas condições podem causar
atividade elétrica sem pulso, como: hipovolemia, hipóxia, tamponamento cardíaco, pneumotórax hipertensivo, hipotermia, embolia pulmonar maciça, “overdose” de medicamentos (antidepressivos tricíclicos, digital, betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio), hipercalemia, acidose preexistente, infarto agudo do miocárdio maciço.
De todas as modalidades de parada cardíaca é a de pior prognóstico e ocorre com maior freqüência nas fases terminais do choque cardiogênico por falência do mecanismo de bomba, principalmente em lesões miocárdicas ventriculares esquerdas superiores a 40%, ou por ruptura do miocárdio com tamponamento cardíaco (TIMERMAN et al., 2000, p. 65).
Para a atividade elétrica sem pulso Timerman et al. (2000) recomendam realizar manobras de suporte básico de vida, intubar e obter acesso venoso. Administração via endovenosa de Epinefrina e Atropina como na assistolia.
A conduta adotada para a resolução da PCR é a reanimação cardiorespiratória, a qual inclui medidas mecânicas e químicas empregadas para reestabelecer o débito cardíaco e a função pulmonar o mais rápido possível a fim de evitar o dano cerebral.
Figura 04: Algoritmo Atividade Elétrica Sem Pulso. Fonte: Adaptado de Atallah e cols (2004). Atividade Elétrica sem Pulso
Abordagem ABCD Primária Avalie a responsividade
Ative o SME Peça desfibrilador A Abra vias aéreas
B Boa respiração: Ventile com pressão positiva C Circulação: Aplique compressões torácicas
D Desfibrilação: Avalie e aplique no caso de FV/TV sem pulso.
Abordagem ABCD Secundária
A Vias Aéreas: Coloque um dispositivo de via aérea (TOT) assim que possível. B Boa Respiração: Confirme a efetiva oxigenação e ventilação
C Circulação: Estabeleça uma via EV; Identifique o ritmo (monitoração); Administre drogas apropriadas para o ritmo e a condição; verifique a presença de fluxo sanguíneo oculto (“pseudo-DEM”).
D Diagnóstico Diferencial: Identifique as causas reversíveis e trate-as.
Revise as causas mais freqüentes Hipovolemia Hipóxia Acidose Hiper/hipocalemia Hipotermia Toxicidade Tamponamento Cardíaco Tensão no Tórax Trombose Coronária Tromboembolismo Pulmonar Epinefrina: 1 mg EV em bolus, repita a cada 3 a 5 minutos.
Atropina: 1 mg EV (se a freqüência da AESP for lenta), repita a cada 3 a 5 minutos, se necessário, até uma dose total de 0,04mg/kg.
Suporte Básico de Vida (SBV)
O Suporte Básico de Vida (SBV) compreende o ABCD, onde A é a abertura das vias aéreas, B é a ventilação através da respiração boca-a-boca, boca-a-máscara, C é a circulação realizada através de massagem cardíaca ou compressão torácica externa e D corresponde a desfibrilação precoce.
De acordo com o guideline da RCP da AHA 2005, o passo seguinte a verificação da irresponsividade da vítima é chamar ajuda, conforme o algoritmo que segue, e pedir o desfibrilador.
A seguir inicia-se a RCP com a realização do ABCD. A verificação de corpos estranhos e a abertura das vias aéreas é necessária, pois a pessoa encontra-se inconsciente e a passagem do ar pode estar obstruída pela língua e/ou epiglote, causado por relaxamento da musculatura ou ainda por corpo estranho. Abre-se as vias aéreas, realizando a hiperextensão da cabeça e elevação do mento, em pacientes sem suspeita de trauma cervical, nas vítimas com suspeita de trauma, realiza-se a manobra de tração mandibular. Se a respiração não se reestabelecer espontaneamente com esta medida o passo seguinte é a respiração boca-a-boca onde o socorrista inspira profundamente, oclui as narinas da vítima vedando bem a passagem do ar e insufla o ar para expandir o tórax, por duas vezes, ou seja, numa proporção de 8 a 10 ventilações por minuto. O C refere-se a recuperação da circulação através da massagem cardíaca ou compressão torácica externa que consiste em aplicar pressão no ponto delimitado pelo rebordo costal, mais a medida de dois dedos acima do apêndice xifóide, ou seja, sobre a metade inferior do esterno com ambas as mãos, mantendo os braços estendidos e deslocando o peso do seu tronco e ombros de modo que a pressão exercida pelos seus braços seja maior, por 30 compressões, ou seja, uma proporção de 100 compressões por minuto.
Resumindo, deverão ser realizadas 30 compressões e duas ventilações, independente do número de socorristas.
“A seqüência das manobras deve ser ininterrupta. Após quatro ou cinco ciclos de compressão e ventilação (aproximadamente um minuto), reavalia-se a presença de pulso e de respiração espontânea, repetindo-se as reavaliações a cada três minutos” (TIMERMAN et al., 2000, p. 57).
Se a vítima reassume a respiração e readquire o pulso, o socorrista deve continuar a manter as vias aéreas permeáveis. A vítima deve ser colocada na posição de recuperação, quando não houver a suspeita de trauma cervical. Essa posição consiste em virar a vítima de lado, como um todo (evitando torções) para ajudar a proteger as vias aéreas (TIMERMAN et al., 2000, p. 58).
Durante as medidas de ressuscitação observar a situação das pupilas, pois na PCR ocorre midríase. Deve-se verificar a movimentação do tórax a qual indica que a respiração foi restabelecida e a presença de pulso que indica que a circulação foi restabelecida.
Figura 05: Algoritmo da RCP. Fonte: Adaptado da AHA – American Heart Association (2005).
Nenhum movimento ou resposta.
Acionar o Sistema de Emergência Obter o DEA, ou envie uma segunda pessoa
(se disponível) para isso.
Abrir via aérea – Avaliar respiração
Não respira – realizar 2 ventilações (observar a subida do tórax)
Sem resposta – Checar pulso: Presente em 10 segundos?
30 compressões/ 2 ventilações até chegar o DEA,
Troca do socorrista ou vítima se mova ou
SAVC – 100 compressões contínuas / 8 a 10
ventilações/min.
Minimizar interrupçãoes nas compressões.
1 ventilação cada 5 a 6 seg. Checar pulso cada 2 min. Não Sim Chegada do DEA 1 choque –RCP
imediata por 5 ciclos
RCP imediata (5 ciclos) Checar ritmo cada 5 ciclos Checar rítmo
Suporte Avançado de Vida (SAV)
O Suporte Avançado de Vida (SAV) compreende o ABCD, onde A significa abertura das vias aéreas com introdução do tubo orotraqueal, lembrando de ambusar antes da introdução do tubo. O B significa ventilação adaptando o ressuscitador manual ao tubo. O C significa a circulação que compreende a massagem cardíaca externa mais o uso de medicações e D a desfibrilação e o diagnóstico diferencial.
Timerman et al. (2000), definem a desfibrilação como “o processo de despolarização
elétrica total ou de massa crítica do miocárdio, na tentativa de reverter uma arrtimia grave” (TIMERMAN et al., 2000, p. 59).
Os mesmos autores ainda escrevem que as principais indicações da despolarização elétrica são: fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Sobre desfibrilação Albino escreve
Assim, todas as vezes que recebemos um paciente em PCR na Unidade de Emergência, nossa primeira providência deve ser a desfibrilação elétrica cardíaca, visto que em mais de 95% das vezes o mecanismo responsável pela parada cardíaca é a fibrilação ventricular. Medidas que visem primeiro a entubação orotraqueal, ou outro procedimento, não estão corretas dentro do conceito atual (ALBINO, 2003, p. 23).
A intubação orotraqueal garante a permeabilidade das vias aéreas, permite que seja oferecida quantidade de oxigênio em altas concentrações, pode ser uma via alternativa para administrar medicamentos e, conforme Timerman et al. (2000), reduz o risco de aspiração do conteúdo gástrico. O tempo de tentativa da intubação não deve ser superior a 30 segundos, pelo risco de agravar a hipóxia e a acidose que já existem.
As drogas utilizadas na PCR são: Adrenalina (Epinefrina):
É um simpaticomimético, ou seja, atua sobre os receptores alfa e beta adrenérgicos. Provoca vasoconstrição periférica, melhora a tonicidade vascular, melhorando a perfusão sangüínea cerebral e cardíaca. Tem efeito inotrópico, ou seja, aumenta a força de contração do coração. Conforme Albino (2003) aumenta a resistência vascular sistêmica, a pressão arterial sistêmica, a freqüência cardíaca e o consumo de oxigênio.
também ser administrado em dose intermediária de 2 a 5mg a cada 3 a 5 minutos; escalonada 1mg, 3mg, 5mg a cada 3 minutos; alta 0,1mg/kg a cada 3 a 5 minutos; endotraqueal 2 a 2,5mg diluída em 10ml de soro fisiológico a 0,9%.
Nascimento e Bub (1999) elencam os seguintes cuidados de Enfermagem: ● Monitorizar freqüentemente os sinais vitais;
● Instalar o monitor cardíaco, para detectar arritmias; ● Monitorizar balanço hídrico.
Lidocaína:
Utilizada como antiarrítmico e anestésico tópico. Na PCR é usada nos tipos de fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso. Bloqueia os focos ectópicos.
“A dose inicial será de 1,0 a 1,5mg/kg. Poderá ser repetida na dose de 0,5 a 0,75mg/kg até a obtenção da dose máxima de 3,0mg/kg. Caso haja necessidade de manutenção, esta será de 1,0 a 4,0mg/min” ( TIMERMAN et al., 2000, p. 61).
Segundo Albino (2003) atualmente conforme as novas orientações da ACLS (Advanced Cardiac Life Suport – Suporte Avançado de Vida em Cardiologia) a Lidocaína tem seu uso proscrito, sendo substituída pela Amiodarona (antiarrítmico). Esta última é usada na fibrilação ventricular e na taquicardia ventricular sem pulso com dose de 300mg em bolo.
Nascimento e Bub (1999) elencam os seguintes cuidados de Enfermagem: ● Monitorizar o cliente durante a infusão da droga;
● Administrar a medicação em bomba de infusão;
● Ficar atento aos efeitos colaterais, como: sonolência, confusão mental, palidez, bradicardia e dispnéia.
Bretílio:
Segundo Albino (2003) este medicamento não encontra-se disponível no Brasil.
Sulfato de Magnésio:
“Pode ser usado na seqüência se o cliente ainda não desfibrilou com as medidas anteriores (choque, Amiodarona, Bretílio), principalmente em casos de isquemia, ou em casos de hipomagnesemia. Dose: 1 a 2mg em bolo” (ALBINO, 2003, p. 25).
Cuidados de enfermagem:
baixos, não administrar a droga. ● Avaliar alterações no ECG.
● Monitorar função renal e intestinal.
● Avaliar sinais de hipermegnesemia (sudorese, hipertensão, hipertermia, rubor) Procainamida:
“É a última medida, se as anteriores falharam, porque é uma droga que não pode ser infundida diretamente, mas diluída em bureta e administrada ao longo de vinte minutos. Dose: 17mg/kg EV na bureta (dose máxima 1g)” (ALBINO, 2003, p. 26).
Segundo Timerman et al. (2000) a procainamida é utilizada em fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular persistente após várias desfibrilações, Epinefrina, Lidocaína e Bretílio.
Atropina 0,5%:
É um parassimpaticolítico e antiespasmódico. Melhora a automaticidade do nódulo sinusal. Faz bloqueio vagal (inibe o parassimpático), melhora a condução do nódulo atrioventricular. Aumenta a freqüência cardíaca (efeito cronotrópico). Deve ser usada pura. Segundo Albino (2003) é usada nos casos de assistolia, bradicardia e bloqueio do nó atrioventricular. A dose é de 1mg/dose, ou seja, 4 ampolas de 0,25mg. Sendo a dose máxima de 0,04mg/kg.
“O uso de atropina deve ser reservado para os pacientes com ritmo bradicárdico (freqüência cardíaca menor que 60bpm)” (TIMERMAN et al., 2000, p. 65).
Cuidados de Enfermagem: ● Instalar monitor cardíaco; ● Monitorizar balanço hídrico;
● Administrar em veia de grosso calibre; ● Controlar sinais vitais.
Bicarbonato de sódio:
Utilizado para combater a acidose metabólica. Administrado somente depois da leitura da gasometria, pois conforme Albino (2003), quando administrada em conjunto com a Adrenalina, este a inativa. Utilizado na hipercalemia, parada cardiorespiratória prolongada, intoxicação por Tricíclicos e Fenobarbital e acidose metabólica preexistente em dose de
1mEq/kg.
Cuidados de enfermagem:
● Instruir o cliente a adotar uma dieta hipossódica.
● Informar ao cliente para evitar tomar leite e derivados durante a terapia.
● Enfatizar a importância da realização periódica dos exames: níveis séricos dos eletrólitos e balanço ácido-base.
Gluconato de cálcio:
Corrige a hipocalcemia, tendo função praticamente igual a Adrenalina, ou seja, favorece o inotropismo.
A ELA (Epinefrina, Lidocaína e Atropina) podem ser administradas no tubo endotraqueal, lembrando que a dose deve ser o dobro da quantidade prescrita para EV, diluídas em 10ml de soro fisiológico 0,9% ou água destilada e logo após, ambusar para fazer pressão positiva.
O acesso venoso deve ser lavado com água destilada entre cada medicação infundida e Bicarbonato de Sódio e Gluconato de Cálcio devem ser administrados em acesso exclusivo.
Cuidados de enfermagem:
● Recomendar ao cliente o consumo de alimentos ricos em vitamina D.
● Observar sinais de hipercalcemia (náusea, vômito, anorexia, sede, constipação severa, íleo paralítico, bradicardia).
● Monitorar periodicamente as concentrações de cálcio sérico ou íon cálcio, cloro, sódio, potássio, magnésio, albumina e hormônio paratireoidiano.
Dopamina:
É um cardiotônico usado imediatamente após a reanimação cardiopulmonar. Deve ser diluída. Causa vasodilatação renal e mesentérica e em doses médias aumenta a pressão arterial. Albino (2003) escreve que por elevar a pressão arterial no período pós-ressuscitação, deve ser a droga de escolha. A sua finalidade é a de promover a vasoconstrição periférica e causar um efeito cronotrópico positivo, ou seja, aumenta a freqüência cardíaca.
Nascimento e Bub (1999) elencam os seguintes cuidados de Enfermagem: ● Infundir a medicação através de veias calibrosas.
● Verificar a pressão arterial do cliente, antes do início da infusão da droga, e de 30/30 minutos, durante a infusão da droga;
● Administrar a medicação separadamente (não deve ser administrada juntamente com soluções alcalinas como Bicarbonato de Sódio);
● Observar a apresentação de náuseas,vômitos, taquicardia, arritmias, dispnéia, enxaqueca, aumento da pressão arterial.
INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO (IAM)
“Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) foi definido pela “World Health Organization” como sendo a combinação de duas dessas três características: dor típica, elevação de enzimas e padrão típico de eletrocardiograma (ECG) com desenvolvimento de ondas Q” (ALBINO, 2003, p. 81).
O infarto é definido como uma necrose que se segue à anóxia ou hipóxia após interrupção de fluxo sangüíneo, ou seja, a diminuição do fluxo de sangue ou interrupção total, causa falta de oxigênio nas células ocasionando a morte das mesmas. Com a morte das células, acabam-se as funções das mesmas e conseqüentemente o órgão é atingido de forma total ou parcial.
O infarto agudo do miocárdio seria então conseqüência da interrupção total ou parcial do fluxo sangüíneo através das artérias coronárias direita e esquerda, as quais são responsáveis pelo fornecimento de oxigênio ao coração.
A diminuição do fluxo sangüíneo em determinado local do organismo é causada pela diminuição da luz das artérias, arteríolas e capilares e pode acontecer por diversos mecanismos como: compressão, espessamento da parede arterial (aterosclerose), embolia, contração espástica e redistribuição do sangue.
As conseqüências da isquemia dependem da velocidade com que se institui, do grau de redução do calibre da artéria afetada, da vulnerabilidade do tecido à hipóxia ou anóxia e do grau de eficiência da circulação colateral com conseqüências imediatas ou tardias.
Albino (2003) classifica o IAM em duas categorias: a transmural, ou com elevação do segmento ST, ou infarto Q e não-transmural, ou sem elevação do segmento ST, ou subendocárdico, ou infarto não-Q. O quadro clínico inicial, as complicações precoces e o prognóstico a longo prazo dependem do tamanho e da localização anatômica do mesmo.