Enfermagem nas Emergências com Vítimas de Intoxicações Exógenas

Atallah e cols (2004, p.144) define Intoxicação como “manifestação clínica dos efeitos nocivos, resultantes da interação de uma substância química com o organismo” e Intoxicações Agudas como “aquelas decorrentes de exposição única ou repetida a agentes químicos em um período de até 24 horas”.

Atualmente, as intoxicações exógenas estão constituindo-se em grave problema de saúde pública, particularmente na faixa etária pediátrica. Estes índices tem se elevado devido aos avanços científicos e tecnológicos que colocam à disposição da população um número cada vez maior de produtos com substâncias tóxicas ao organismo humano. Estas substâncias podem ser de uso industrial, doméstico, agrícola, automotivo, médico, etc., que acarretam efeitos tóxicos através da inalação, ingestão ou absorção cutânea, devido ao mau uso ou pelo abuso das mesmas.

Sinais e Sintomas mais Comuns: ● Queimaduras ou manchas ao redor da boca;

● Odores característicos (respiração, roupa, ambiente); ● Respiração anormal;

● Sudorese, salivação e lacrimejamento; ● Alterações pupilares;

● Pulso anormal; ● Pele com alterações; ● Alterações da consciência; ● Convulsões; ● Choque; ● Distensão abdominal; ● Vômitos; ● Cefaléia; ● Dor abdominal;

● Queimação nos olhos e mucosas; ● Dificuldade para engolir.

Estes são alguns sinais e sintomas gerais, mas um exame clínico possibilitará reconhecer os principais sinais e sintomas produzidos por determinadas substâncias químicas (ver Quadro 5).

Síndromes Tóxicas e Principais Agentes Etiológicos

1. Síndrome Sedativo-Hipnótica e Opióide Sinais e Sintomas: Sonolência, letargia, torpor, coma,

depressão respiratória, hipotonia, hipotermia, hiporreflexia, hipotensão, bradicardia, ruídos

hidroaéreos diminuídos, pupilas normais ou alternando miose/midríase (barbitúricos) ou miose puntiforme (opióides).

Convulsões podem ocorrer com alguns opióides (propoxifeno).

Principais Agentes: Sedativo- hipnóticos: álcool etílico,

barbitúricos e benzodiazepínicos. Opióides: codeína, difenoxilato, fentanil, heroína, loperamida, meperidina, morfina e ópio.

2. Síndrome Colinérgica Sinais e Sintomas: Salivação, vômito, diarréia,

sudorese, secreção brônquica aumentada, incontinência fecal e urinária, fraqueza muscular, fasciculações e abalos musculares, hipotensão ou hipertensão, bradicardia ou taquicardia, confusão mental, convulsões, coma, miose ou midríase.

Principais Agentes: Inseticidas organofosforados, carbamatos, fisostigmina, cogumelos de ação muscarínica.

3. Síndrome Anticolinérgica Sinais e Sintomas: Agitação, confusão mental, fala

incompreensível, delírios, alucinações, taquicardia, pele seca, rubor de face, midríase, mioclonia, hipertermia, hipertensão, retenção urinária, ruídos hidroaéreos diminuídos. Convulsões, hipotensão e arritmia cardíaca em casos graves.

Principais Agentes: Anti- histamínicos,

Antiparkinsonianos, Atropina, Escopolamina, Antipsicóticos, Antidepressivos cíclicos, Antiespasmódicos e plantas do gênero Datura (Saia Branca ou zabumba e estramônio).

4. Síndrome Adrenérgica Sinais e Sintomas: Agitação, delírios, paranóia,

taquicardia (ou bradicardia se o agente é um agonista alfa-adrenérgico puro), palidez (ou rubor), hipertensão, hipertermia, diaforese, piloereção, midríase e

hiperreflexia. Convulsões, hipotensão e arritmia cardíaca em casos graves.

Principais Agentes: Anfetamina e derivados, Cocaína, Efedrina, Fenilpropanolamina, Fenilefrina, Pseudoefedrina; cafeína e

teofilina em doses excessivas (exceto sinais psíquicos). 5. Síndrome Serotoninérgica

Sinais e Sintomas: Náusea, vômito, diarréia, diaforese, rubor facial, taquicardia ou bradicardia, oscilações nos níveis de pressão arterial, taquipnéia, lacrimejamento, delírios, alucinações, ataxia, midríase. Rigidez, hiperreflexia, hipertermia semelhante a síndrome neuroléptica maligna. Coma, midríase fixa, mioclonia, convulsões e arritmias cardíacas em casos grave.

Principais Agentes:

Antidepressivos Inibidores da Recaptura de Serotonina Seletivos (IRSS): Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina.

6. Síndrome Extrapiramidal Sinais e Sintomas: Crises oculógiras, espasmos da

musculatura da face (lábios, língua e região da mandíbula), pescoço (rigidez de nuca, torcicolo) e membros (sinal da roda dentada), tremores musculares nas extremidades, movimentos involuntários, sialorréia, sonolência. Em casos graves hipertonia dolorosa

generalizada (opistótono), torpor, coma, miose ou midríase. Principais Agentes: Antipsicóticos: Haloperidol, Droperidol, Clorpromazina, Flufenazina, Trifluperazina, Perfenazina, Tiotixeno, Pimozida, Risperidona. Antieméticos: metoclopramida e Bromoprida.

Quadro 05: Síndromes Tóxicas e Principais Agentes Etiológicos. Fonte: Atallah e cols (2004). Tratamento:

1. Avaliação clínica inicial.

2. Medidas de Manutenção e Suporte. ● Assegurar a ventilação;

● Controlar a temperatura;

● Manter o equilíbrio hidroeletrolítico. 3. Reconhecimento da Síndrome Tóxica.

Com a realização de uma anamnese e exame físico, será possível o reconhecimento das síndromes tóxicas, já caracterizadas no Quadro 05.

4. Descontaminação.

Esta conduta varia de acordo com a via de absorção do tóxico.

Gastrintestinal

● Lavagem gástrica: Com poucas exceções (clientes em coma sem proteção das vias aéreas, com risco de hemorragia, com perfuração gastrintestinal e ingestão de cáusticos ou corrosivos), todos os clientes intoxicados devem ser submetidos a sondagem nasogástrica e lavagem do conteúdo gástrico. Conforme Atallah e cols (2004) e Faller e Weber (2003), a lavagem em adultos, deve ser realizada com 150 a 200 ml, e em crianças, 50 a 100 ml de água ou solução salina, aquecidos a 38,0ºC. As lavagens devem ser repetidas até que se obtenha líquido claro.

● Carvão ativado: Medida posterior à lavagem gástrica. Também deve ser realizada em todos os intoxicados, sendo as exceções as mesmas para a lavagem gástrica. Seu efeito é melhor dentro da primeira hora após a intoxicação. Seu mecanismo de ação consiste na absorção de

compostos, não somente os presentes na luz intestinal, mas, também aqueles já absorvidos, como no caso de bases fracas ou no caso de substâncias com circulação êntero-hepática. A dose a ser utilizada, de acordo com Atallah e cols (2004), é de 1 a 2 g/kg de peso para crianças e 50 a 100 g para adultos. Deve-se repetir a administração a cada 4 ou 6 h, se o agente tóxico e/ou subprodutos ativos tiverem secreção gástrica, entérica ou êntero-hepático. No entanto, o carvão ativado é inefetivo contra alguns compostos como: álcalis cáusticos, lítio, álcoois e sais de ferro. Tem pouca efetividade contra organoclorados e Digoxina.

● Laxantes: Geralmente não são necessários, apenas quando for utilizado várias administrações de carvão ativado e não houver evacuação, ou seja, sua utilização tem importância em associação ao carvão ativado diminuindo o tempo de contato da substância tóxica com o trato gastrointestinal e a chance de absorção pela mesma. O principal utilizado é o Manitol. Tem administração contra-indicada nos clientes com diarréia, íleo adinâmico, traumatismo abdominal, obstrução intestinal e função renal deficiente.

Via respiratória

A principal providência no atendimento do cliente exposto ao tóxico por via aérea é a ventilação.

O raio-x de campos pulmonares pode apresentar sinais de pneumonite química ou edema pulmonar.

O broncoespasmo deve ser tratado com nebulização e broncodilatadores.

Via cutânea

Agentes corrosivos como ácido sulfúrico, ácido clorídrico, ácido oxálico e ácido pícrico devem ser removidos, através da remoção das vestes e lavagem corporal com abundante quantidade de água ou solução fisiológica. A lavagem deve ter especial cuidado com os cabelos, região retroauricular, axilas, umbigo, região genital e região subungueal.

A neutralização química não deve ser realizada, pois a reação tipo exotérmica libera calor, piorando o dano tecidual na área exposta a agentes químicos com risco de absorção cutânea.

Via ocular

Em caso de contaminação com agentes químicos, a conduta é lavar os olhos abundantemente com água ou solução fisiológica. Não realizar neutralização química.

Encaminhar ao especialista.

5. Administração de Antídotos.

Têm indicações precisas, porém, não existem muitos antídotos (antagonistas específicos dos venenos) a disposição.

Para que este seja usado com eficiência, é importante identificar a substância responsável pelo envenenamento o mais rápido possível. Caso isso não seja possível obter no exame clínico e na entrevista, devem ser realizados exames para obter-se a comprovação da substância.

Abaixo, listamos os principais compostos, com suas indicações:

Antídotos Indicação Observações

N-acetilcisteína (Fluimucil) Paracetamol Náuseas e vômitos são comuns com a utilização VO. Cheiro e gosto desagradável. Anticorpo Antidigoxina Digoxina

Álcool Etílico ou

Fomepizol Metanol e etilenoglicol

Atropina (Sulfato de Atropina) e Pralidoxima

Organofosforados; carbamatos e outros anticolinesterásicos Azul de metileno Metemoglobinemia

(nitritos, anilina, sulfonas, etc.)

Metemoglobinemia se a dose for alta ou a infusão rápida. Biperideno (Akineton) Neurolépticos

(fenotiazinas, haloperidol,),

metoclopramida e bromoprida.

Boca seca, rubor, taquicardia,

agitação, hipertermia. Fármaco de abuso.

EDTA e deferoxamina (ferro)

Metais pesados

Flumazenil (Lanexat) Benzodiazepinas: em casos graves, idosos ou crianças; coma de etiologia obscura.

Vômitos, sudorese, tremores, alterações de PA e FC, por infusão rápida. Pode precipitar síndrome de abstinência em dependentes. Diluir em SG 5% ou SF. Fisostigmina Anticolinérgicos Glucagon B- Bloqueadores Gluconato de Cálcio e

Glucagon Bloqueadores dos canais de cálcio Hidroxo-Cobalamina

(Rubranova)

Cianetos.

Nitroprussiato (uso profilático)

Naloxona (Narcan) Opiáceos e opióides Diluir em SG 5%. Náusea e vômitos; síndrome de abstinência em dependentes. Oxigênio a 100% Monóxido de Carbono

Piridoxina (B6) Isoniazida Vitamina K e plasma

fresco congelado Anticoagulantes

Quadro 06: Principais antídotos disponíveis para as intoxicações agudas. Fonte: Adaptado de Atallah e cols, (2004).

6. Tratamento Sintomático.

Diurese medicamentosa: Compostos de eliminação renal podem ter sua depuração aumentada por simples hiper-hidratação e uso de diuréticos potentes. O medicamento mais utilizado para essa finalidade é a Furosemida.

Uma condição especial de hiper-hidratação é a realizada nas intoxicações graves por barbitúricos.

Alcalinização da urina: tem o objetivo de alterar o pH do compartimento urinário e o gradiente de pH entre o compartimento urinário e sangüíneo, favorecendo a dissociação da molécula tóxica. A alcalinização favorece a excreção de ácidos fracos e a acidificação de bases fracas.

Alcalinização, que é mais usada (particularmente na intoxicação por Aspirina e por barbitúricos), é geralmente realizada com bicarbonato de sódio, 1-2 mEq/kg, em soro glicosado ou fisiológico, por via intravenosa.

Diálise: consiste em diversos tipos de procedimentos, incluindo diálise peritoneal, hemodiálise, hemoperfusão e hemofiltração, que têm por objetivo intensificar a remoção do tóxico do organismo. É essencial que se tenha o conhecimento adequado das características farmacocinéticas (peso molecular, volume de distribuição, ligação tecidual, tipo de biotransformação. São indicados em casos graves, casos com dosagem sérica em níveis letais, deterioração progressiva do quadro clínico a despeito de terapia adequada e casos de compostos com toxicidade retardada. Podem ser utilizadas em intoxicações por álcoois, barbitúricos, salicilatos, Lítio, arsenicais, Paraquat, compostos de ferro, mercúrio e chumbo entre outros.

3.4.10 Enfermagem nas Emergências com Clientes Apresentando Síndrome de Abstinência

Quadro caracterizado por uma série de sinais e sintomas clínicos relacionados à diminuição ou ausência de uma droga de uso crônico ou abusivo de indivíduos dependentes física ou psicologicamente.

É importante lembrar que, a maioria dos casos de síndrome de abstinência, é em razão de complicações médicas que impedem que o cliente continue a ingestão da substância. Sinais e Sintomas:

Os sinais e sintomas tipicamente iniciam em 1 a 3 dias após a interrupção do uso da droga, com pico entre 5 a 6 dias, mas podem ocorrer mais tardiamente com hipnóticos e sedativos que tem meia vida mais prolongada.

● sensação de mal-estar;

● compulsão para o uso da droga; ● cefaléia; ● insônia; ● ansiedade; ● irritabilidade; ● anorexia; ● náusea; ● vômitos; ● fraqueza muscular;

● hiperatividade autonômica (sudorese, taquicardia, hipertensão arterial); ● tremores;

● agitação psicomotora;

● delirium tremens (alucinações, alteração do nível de consciência e desorientação);

● convulsões tônico-clônicas generalizadas (são sintomas freqüentes e podem aparecer até 7 a 8 dias após a interrupção do uso da droga).

Tratamento:

Figura 12: Algoritmo de Manejo da Abstinência. Fonte: Adaptado de Olmos e Martins (2007). Cuidados de Enfermagem:

● esclarecer sobre a síndrome de abstinência ao cliente e familiares; ● manter ambiente calmo e com pouca estimulação visual e auditiva; ● estimular a hidratação;