3.4 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
3.4.8 Enfermagem nas Emergências em Trauma
Os traumas de várias ordens, fazem com que grande número de vítimas sejam encaminhadas aos Serviços de Urgência e Emergência. Estas vítimas, em graus de gravidade diversos, por vezes vão a óbito e também sofrem de incapacitações.
No atendimento ao trauma, os profissionais de saúde devem estar capacitados para agir de acordo com diversas situações, pois as conseqüências do trauma podem refletir em vários níveis corporais, conforme afirmam Pinto e Saraiva (2003). Portanto, o profissional deve estabelecer prioridades de acordo com a gravidade, realizando uma abordagem sistemática (avaliação primária e avaliação secundária) concomitante aos cuidados específicos.
Ainda, de acordo com Pinto e Saraiva (2003), a gravidade dos traumatismos se dá pelo comprometimento das funções vitais, ou seja, está associada à obstrução das vias aéreas, hemorragias significativas, ruptura de grandes vasos/artérias, destruição irreparável do cérebro, entre outras.
Como foi descrito anteriormente, o cliente vítima de trauma frequentemente apresenta várias lesões, portanto, realizaremos uma abordagem das principais situações em traumatologia.
Ainda, é necessário caracterizar traumatismo, antes de iniciar a abordagem dos principais tipos de traumas: “O traumatismo é uma lesão advinda de força; pode ser acidental, auto-imposta ou um ato de violência que atinge vários sistemas e requer intervenções imediatas específicas para evitar perda do membro afetado ou da vida” (HUDDLESTON; FERGUSON, 2006, p. 308).
TRAUMA TORÁCICO
A definição de trauma torácico, de acordo com Pinto e Saraiva (2003) e Kerwald e Endres (2003), é de que são lesões que atingem a caixa torácica, os pulmões, as estruturas mediastinais (vasos, vias aéreas, coração, esôfago) e o diafragma por violência exterior.
As estimativas de morte por trauma torácico, segundo Kerwald e Endres (2003) e Nobili (2004), é de cerca de 20 a 25% das mortes ocorridas por traumas em geral, visto que este segmento corpóreo aloja órgãos de vital importância, como o coração, os pulmões, os grandes vasos (aorta, artéria pulmonar), etc. Sendo que estas mortes ocorrem entre 30 minutos
a 3 horas após o acontecimento do trauma, ou seja, quando o cliente encontra-se no Serviço de Urgência e Emergência.
Classificação quanto ao Mecanismo da Lesão:
Os traumatismos torácicos podem ser classificados em abertos e fechados.
- Traumatismos Abertos: são os ferimentos penetrantes, nos quais, “as forças de impacto são distribuídas sobre uma pequena área e qualquer estrutura ou órgão pode ser lesado” (KERWALD; ENDRES, 2003, p. 124). Os mais comuns são os causados por arma branca (FAB) e os por arma de fogo (FAF).
- Traumatismos Fechados: são as contusões, nas quais, “as forças são distribuídas sobre uma grande área” (KERWALD; ENDRES, 2003, p. 125) e, as lesões tendem a ser uma combinação de aceleração/desaceleração e transferência mecânica direta. Os tipos mais comuns dessa categoria de trauma são representados pelos acidentes automobilísticos e pelas quedas.
Lesões Torácicas:
1 Lesões da Caixa Torácica
- Tórax Instável: “É uma condição em que duas ou mais costelas adjacentes são fraturadas em pelo menos dois lugares” (DAL SASSO et al., 2006).
Este segmento torácico instável, por estar flutuante, provoca prejuízo dos movimentos normais da parede torácica, ou seja, passa a se mover em direção oposta ao movimento do restante do tórax, provocando a respiração paradoxal (DAL SASSO et al., 2006 e KERWALD E ENDRES, 2003).
Sinais e Sintomas: ● dispnéia;
● dor;
● crepitação óssea;
● movimentos torácicos assimétricos; ● atelectasia; ● retenção de secreções; ● infecções pulmonares; ● cianose. Diagnóstico: ● Exame físico; ● Observação da dor;
● Realização de Raio-X simples de tórax; ● Gasometria arterial.
Tratamento:
Tem por objetivo melhorar as condições ventilatórias, evitando a hipóxia: ● Administração de oxigênio;
● Reposição volêmica na presença de hipotensão; ● Analgesia para melhorar a ventilação;
● Ventilação mecânica para a reexpansão do pulmão. 2 Lesões Pulmonares
- Pneumotórax Hipertensivo: Resulta habitualmente de uma perfuração da parede torácica ou do espaço pleural, deste modo, na inspiração, o ar invade o espaço pleural sem a possibilidade de sair (“válvula unidirecional”), consequentemente, ocorre um colapso do pulmão afetado provocando desvio do mediastino para o lado oposto. A medida que a pressão no espaço pleural continua a aumentar, este desvio exerce pressão sobre o coração e aorta torácica, provocando diminuição do débito cardíaco. Resumindo, a perfusão fica comprometida devido a um pulmão colapsado, sem capacidade de participar da ventilação (DAL SASSO et al., 2006; KERWALD; ENDRES, 2003; PINTO; SARAIVA, 2003).
Figura 08: Pneumotórax Hipertensivo. Fonte: Pinto e Saraiva (2003).
Sinais e Sintomas: ● taquidispnéia;
● sudorese; ● taquicardia;
● hipotensão;
● desvio contra lateral da traquéia; ● distenção dos vasos cervicais;
● ausência de murmúrio vesicular unilateral; ● hipertimpanismo no lado afetado;
● hipoxemia.
Diagnóstico:
É importante ressaltar que, o Pneumotórax Hipertensivo é de diagnóstico clínico e nunca deve ser feito radiologicamente.
Tratamento:
O Pneumotórax Hipertensivo exige a descompressão pleural imediata e é tratado inicialmente pela rápida inserção de uma agulha calibrosa no 2º ou 3º espaço intercostal na linha hemiclavicular do hemotórax afetado. Esta manobra converte a lesão em um Pneumotórax Simples. O tratamento definitivo geralmente consiste apenas na inserção de um dreno de tórax em selo d`água no 5º espaço intercostal (linha do mamilo), anterior à linha axilar média.
Cuidados de Enfermagem:
● explicar ao cliente sobre o procedimento de colocação do dreno de tórax; ● auxiliar o médico na colocação do dreno;
● controlar sinais vitais;
● observar e comunicar alterações respiratórias, cianose, diminuição da saturação de O2 e enfisema subcutâneo;
● preparar frasco em selo d`água;
● ao término da drenagem, realizar o curativo e certificar-se da inexistência de vazamentos; ● observar sangramentos no local do dreno;
● rotular com data, hora e quantidade de soro fisiológico colocado no frasco.
- Pneumotórax Aberto: Causado por um ferimento aberto na parede torácica. Esta comunicação aberta entre a atmosfera e a cavidade intratorácica, causa uma imediata desinsuflação do pulmão, ou seja, ocorre um equilíbrio entre as pressões interna e externa. Isto produz um som aspirativo durante a inspiração (KERWALD; ENDRES, 2003; PINTO; SARAIVA, 2003).
Sinais e Sintomas: ● dispnéia;
● hipóxia; ● taquicardia; ● cianose;
● ausência de murmúrio vesicular; ● traumatopnéia3.
● mecanismo pendular4. Tratamento:
Seu tratamento baseia-se no tamponamento imediato da lesão através de curativo quadrangular feito com gazes esterilizadas (vaselinada ou outro curativo pouco permeável ao ar) de tamanho suficiente para encobrir todas as bordas do ferimento, e fixado com fita adesiva (esparadrapo, etc.) em três de seus lados. A fixação do curativo oclusivo em apenas três lados produz um efeito de válvula; desse modo, na expiração, tem-se a saída de ar que é impedido de retornar na inspiração, evitando, assim, formar um pneumotórax hipertensivo.
O dreno de tórax deve ser colocado longe do ferimento, tão logo seja possível.
Qualquer curativo oclusivo (gaze, plástico, etc.) pode ser usado temporariamente para permitir que se prossiga na avaliação rápida. Geralmente o ferimento necessita ser fechado definitivamente por procedimento cirúrgico.
- Hemotórax: Ocorre pelo acúmulo de sangue na cavidade torácica, causado por ferimentos penetrantes ou traumatismos contusos que provocam laceração de vasos sistêmicos (sangramento das artérias mamária ou intercostal, pulmões, coração ou grandes vasos). Nos casos de hemorragia severa, além da hipovolemia, poderá vir a comprimir o pulmão do lado envolvido (KERWALD; ENDRES, 2003; PINTO; SARAIVA, 2003).
3 TRAUMATOPNÉIA: “se a abertura da parede for de dois terços ou maior que o diâmetro da traquéia, o ar
passará preferencialmente pela lesão da parede, pois ele tende a passar pelo local de menor resistência” (KERWALD; ENDRES, 2003, p. 125);
4 MECANISMO PENDULAR: “quando ocorre a passagem de ar do pulmão não lesado para o pulmão lesado;
durante a inspiração o pulmão lesado tende a se colabar e na expiração a se expandir” (KERWALD; ENDRES, 2003, p. 125).
Figura 09: Hemotórax. Fonte: Pinto e Saraiva (2003).
Sinais e Sintomas:
Hemotórax Pequeno (perda sanguínea menor que 400ml): ● assintomático.
Hemotórax Moderado (perda sanguínea entre 400ml e 1500ml): ● sudorese;
● taquicardia; ● cianose; ● hipotensão; ● palidez;
● diminuição ou ausência de murmúrio vesicular.
Hemotórax Maciço (perda sanguínea rápida e superior a 1500ml): ● hipóxia;
● colapsamento dos vasos cervicais; ● perfusão capilar diminuída; ● ausência de murmúrio vesicular; ● maciçez à percussão torácica. Diagnóstico: ● Exame físico;
● Rx de tórax em posição ortostática. Tratamento:
Hemotórax Pequeno: Tratamento conservador;
Hemotórax Moderado: Descompressão torácica através de colocação de dreno, e reposição volêmica;
Hemotórax Maciço: A descompressão torácica é imperiosa, juntamente com a reposição volêmica rápida através de acesso venoso com cateter calibroso.
Além disso, a infusão de cristalóide para repor o volume sanguíneo perdido, deve ser feita simultaneamente à descompressão da cavidade.
Cuidados de Enfermagem:
● explicar ao cliente sobre o procedimento de colocação do dreno de tórax; ● auxiliar o médico na colocação do dreno;
● controlar sinais vitais;
● observar e comunicar alterações respiratórias, cianose, diminuição da saturação de O2 e enfisema subcutâneo;
● preparar frasco em selo d`água;
● ao término da drenagem, realizar o curativo e certificar-se da inexistência de vazamentos; ● observar sangramentos no local do dreno;
● fixar muito bem as conecções, para evitar vazamentos;
● observar e comunicar quantidade de sangue drenado, especialmente se a quantidade for igual ou superior a 200ml/h;
● rotular com data, hora e quantidade de soro fisiológico colocado no frasco; ● não clampear o dreno para transporte;
● manter o dreno abaixo do nível do tórax. 3 Lesões Cardíacas
- Tamponamento Cardíaco: É o acumulo progressivo de sangue no saco pericárdico que, pode estar associado a ferimentos penetrantes ou a traumatismos contusos. Como o saco pericárdico é pouco distendível, não suportando o acúmulo de sangue, uma pequena quantidade de sangue, já é suficiente para restringir a atividade e o enchimento do coração, determinando uma redução gradativa do débito cardíaco ao mesmo tempo em que há aumento da pressão venosa central (PVC) e um abafamento de bulhas cardíacas (Tríade de Beck) (KERWALD; ENDRES, 2003; PINTO; SARAIVA, 2003; NOBILI, 2004).
Figura 10: Tamponamento Cardíaco. Fonte: Pinto e Saraiva (2003). Sinais e Sintomas:
● tríade de Beck (abafamento das bulhas, hipotensão e jugulares ingurgitadas – PVC aumentada);
● pulso paradoxal (pulso periférico ausente na inspiração); ● dilatação das veias jugulares;
● cianose; ● sudorese;
Diagnóstico: ● Exame Físico;
● Exames complementares como Rx de tórax, Eletrocardiograma, Ecocardiograma. Tratamento:
● Pericardiocentese;
● Administração de oxigênio; ● Reposição volêmica;
● Cirurgia para correção da lesão. TRAUMATISMOS DE ABDOME
Uma revisão sobre a anatomia desta parte do corpo é de extrema importância, devido ao grande número de órgãos que estão situados nesta região do corpo.
É no abdome que encontram-se os principais órgão dos sistema digestivo, urogenital e endócrino, além dos grandes vasos do sistema circulatório. A cavidade abdominal é dividida em espaço retroperitoneal a qual contém os rins, ureteres, órgãos reprodutivos, veia cava, aorta abdominal, uma parte do duodeno, cólon e reto. A outra parte é a cavidade peritoneal, a qual contém os intestinos, baço, fígado, estômago e vesícula. Os órgãos sólidos (baço, fígado,
pâncreas e rins) são estruturas muito vascularizadas sendo que as lesões nos mesmos provocam hemorragias importantes e choque hipovolêmico devido à perda sangüínea. Os órgãos ocos (intestinos, estômago, vesícula biliar) se lesionados podem causar vazamento de secreções e peritonite. Os vasos sanguíneos (aorta abdominal e veia cava inferior) se lesionados causam hemorragia volumosa e choque hipovolêmico (SANTOS et al., 2000).
O exame físico inicial deve ser completo para prevenir danos tardios de traumas abdominais ocultos. Este, é de fundamental importância, pois permite a identificação do trauma, as lesões associadas que poderão comprometer o estado hemodinâmico do cliente, e o estabelecimento de prioridades de atendimento. Ainda, através do exame físico investigando a integridade da parede abdominal podemos perceber se o tipo de lesão é fechada ou penetrante. Sendo que, os traumatismos fechados são cinco vezes mais freqüentes e podem ser de compressão dos órgãos abdominais. Os penetrantes podem ser originados por armas de fogo ou armas brancas. Traumas torácicos baixos podem lesionar órgãos abdominais, pois durante a expiração o diafragma sobe até o quarto espaço intercostal (SANTOS et al., 2000).
No exame físico deve-se atentar na inspeção a presença de ferimentos penetrantes com orifícios de entrada e saída, evisceração, contusões, empalamento e hemorragias externas. Na palpação dos quatro quadrantes devem-se procurar ruptura de músculo de parede abdominal (sugestiva de lesão visceral intra-abdominal), massas palpáveis e em crescimento progressivo (sugestivas de hematomas); observar a sensibilidade, a descompressão dolorosa e a defesa (sugestiva de trauma intra-abdominal) (SANTOS et al., 2000).
Coimbra et al. (1999) colocam que as informações detalhadas sobre o acidente, bem como do exame físico são fundamentais para que se possa escolher a melhor conduta terapêutica. No entanto, conforme observação de Santos et al. (2000) muitas vezes, o cliente encontra-se com o nível de consciência alterado devido a drogas, traumas na cabeça ou lesão medular, mascarando dessa maneira as queixas de dor abdominal ou prejudicando a descrição do acidente.
Ainda conforme Coimbra et al. (1999) as manifestações clínicas da vítima também são de grande importância, e podem variar muito dependendo de vários fatores como: tempo decorrido do acidente até chegar ao hospital, mecanismo do trauma e do órgão lesado, mas predominantemente acontecem hipotensão, choque e irritação peritoneal. Lembrando que algumas lesões menores do tubo digestivo e lesões pancreáticas podem manifestar sintomas tardios. Então, a observação constante do cliente é de extrema importância, e qualquer alteração deve ser investigada.
Ainda sobre as manifestações clínicas, Huddleston e Ferguson (2006) acrescentam a dor abdominal, angústia respiratória, pressão arterial reduzida, taquicardia, hipotensão, palidez, feridas, lesões, abrasões, hematomas, ruídos intestinais ausentes ou reduzidos, nível de consciência reduzido e rigidez abdominal.
Com relação às alterações nos exames diagnósticos, estas mesmas autoras, afirmam que, nas radiografias podem aparecer fraturas, ar, líquido ou corpos estranhos. No exame de tomografia computadorizada sangramento intraperitoneal e retroperitoneal. Nos exames Laboratoriais encontra-se hemograma com níveis de hemoglobina e hematócrito reduzidos, leucograma aumentado, níveis séricos de glicose elevados. As lesões de pâncreas e intestino delgado determinam uma elevação nos níveis séricos de amilase. Traumas de fígado determinam níveis de aspartato aminotransferase sérico, alanina aminotransferase sérica e desidrogenase láctica elevados.
O atendimento às vítimas num primeiro momento deve proporcionar a desobstrução das vias aéreas, a ventilação pulmonar e a manutenção da circulação e se indicados cuidados com a coluna cervical. Monitorar freqüentemente o pulso e a pressão arterial, oferecer oxigênio suplementar em alto fluxo em todos os casos, obter acesso venoso para iniciar a reposição de líquidos. Se o tratamento das lesões abdominais for cirúrgico, então deve ser realizado o mais rápido possível (SANTOS et al., 2000).
Baseado nisto, Huddleston e Ferguson (2006), elencam os cuidados de enfermagem: • Observar, atentamente, sinais e sintomas que possam indicar a instalação de choque
hipovolêmico (hipotensão, taquicardia, diaforese, sede, alteração no nível de consciência, oligúria, taquipnéia, diminuição da perfusão periférica, pulso filiforme) • Administrar, conforme a prescrição médica, reposição hídrica (soro fisiológico ou
lactato de Ringer).
• Manter acesso venoso calibroso.
• Repor a perda sangüínea através de transfusão, conforme prescrição médica.
• Feridas com sinais de evisceração, cobrir com curativo umedecido em soro fisiológico e não tentar recolocar as vísceras no lugar.
• Realizar sondagem gástrica, observando-se as contra-indicações para a mesma (fácies de guaxinim, hematoma retroauricular, perda de líquor ou sangue pelas narinas ou pavilhão auditivo).
• Inserir cateter urinário.
• Administrar analgésicos5.
• Iniciar imediatamente nutrição parenteral, se a função do trato gastrintestinal estiver prejudicada.
• Preparar o cliente para a cirurgia.
TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR
“Os traumatismos raquimedulares (TRM) consistem em lesões causadas por golpes sobre a coluna vertebral com acometimento da medula espinhal e/ou seus envoltórios” (CARDOZO, 1993, p. 303).
Segundo Huddleston e Ferguson (2006) as principais causas de lesões na medula são os acidentes com veículos motorizados, feridas por armas de fogo, acidentes por mergulho, quedas e lesões relacionadas com o esporte.
Cardozo (1993) escreve que as lesões mais comuns são as da coluna cervical e em segundo lugar as da coluna lombar. Quando acontecem lesões na coluna torácica geralmente causam paralisia completa abaixo do nível da lesão.
A seguir uma breve descrição da anatomia e fisiologia da coluna vertebral para a maior compreensão do assunto.
A coluna vertebral é dividida em quatro segmentos, a saber: segmento cervical com 7 vértebras, segmento torácico com 12 vértebras, segmento lombar com 5 vértebras se segmento coccígeo com 4 vértebras. Ao todo são 33 ossos que se estendem desde a base do crânio até o final do cóccix, cuja função é sustentar o corpo ereto e proporcionar proteção para a medula espinhal, a qual liga o cérebro aos órgãos. Estes últimos, enviam as sensações percebidas e recebem os comandos do cérebro através de nervos (SANTOS et al., 2000).
Ainda sobre este assunto, Brasil e Serdeira (1994) colocam que as vértebras são unidas através de articulações e ligamentos, sendo que toda esta estrutura proporciona mobilidade com seis tipos de movimentos (rotação para a direita e para a esquerda, inclinação lateral para a direita e esquerda e flexão e extensão), além de suportar carga compressiva e distração. As lesões na medula podem causar desde uma alteração bioquímica transitória simples, graus variáveis de destruição parcial e até necrose completa. Ocorre choque medular sempre que a medula é exposta a um trauma significativo, sendo que o mesmo, costuma durar menos de 24 horas. As lesões podem ser completas ou parciais.
5 ANALGÉSICOS NARCÓTICOS: alteram a percepção sensorial e diminuem o esforço respiratório, optar então, pelos não-narcóticos (HUDDLESTON; FERGUSON, 2006).
Huddleston e Ferguson (2006) enumeram os achados da avaliação os quais vão desde dor no pescoço e nas costas, sensibilidade ou deformidade vertebral, adormecimento ou formigamento de extremidade, fraqueza muscular ou paralisia, reflexos assimétricos ou ausência de reflexos incontinência urinária ou intestinal, hipotensão e bradicardia e insuficiência respiratória. Nos exames de radiografia e tomografia computadorizada encontram-se alterações no posicionamento das vértebras e traumatismo medular, na ressonância magnética edema medular, necrose e fluxo sangüíneo medular prejudicado e no mielograma discos invertebrais herniados ou fluxo de líquido cerebrospinal bloqueado.
Figura 11: Algoritmo de imobilização de coluna. Fonte: Adaptado de Santos et al. (2000).
Para Santos et al. (2000), deve-se suspeitar de lesão medular sempre que exista um mecanismo de lesão sugestivo, se as vítimas estiverem inconscientes, se houver dor no pescoço ou dorso, se existir traumatismo facial grave e traumatismo craniano, perda da sensibilidade ou dos movimentos no tronco e membros, choque neurogênico, além de fraturas de pernas ou pelve por desaceleração.
Avaliação do Cliente Nível de consciência Imobilização manual alinhada Permeabilidade das vias aéreas
Ventilação e o xigenação Circulação
Colocar colar cervical
Manter imobilização manual alinhada
Prender tronco ao dispositivo imobilizador no nível do tórax e da crista
ilíaca
Colocar apoio sob a cabeça em adultos e sob o tórax em crianças
Imob ilizar a cabeça
Se na tábua longa
Imobilizar pernas e braços sobre a tábua
O tratamento de enfermagem segundo Huddleston e Ferguson (2006) e Faustino, Guaragni, Estran et al., (2003) baseia-se nas seguintes ações:
• Estabilizar a coluna vertebral.
• Se lesão toracolombar, utilizar tração para imobilização de maneira apropriada. • Utilizar coletes para imobilização.
• Ajudar na imobilização.
• Manter acesso venoso calibroso.
• Cliente com fratura espinhal ou compressão medular, preparar para a cirurgia. • Monitorizar oxigenação.
• Manter as vias respiratórias desobstruídas. • Manter oximetria de pulso.
• Avaliar perfusão periférica.
• Evitar administrar medicação IM e SC abaixo da lesão devido à atonia e estase venosa. • Administrar analgésicos e narcóticos conforme prescrição médica.
• Administrar relaxantes musculares tais como o baclofeno e analgésicos, conforme prescrição médica.
• Avaliar perda sensorial e motora em evolução, alteração da respiração e dificuldade de deglutição, com o intuito de identificar edema medular ascendente.
• Avaliar o cliente quanto o aparecimento de sinais de disreflexia (hipertensão, cefaléia intensa, bradicardia ou taquicardia, palidez e frio abaixo do nível da lesão, rubor e sudorese acima do nível da lesão, obstrução nasal, visão turva e piloereção).
• Realizar mudança de decúbito a cada duas horas, sempre com o cuidado de estabilizar a coluna antes de qualquer movimento.
• Realizar exercícios passivos e ativos com os membros. • Usar colchão adequado.
• Observar instalação de úlceras e demais lesões da pele.
• Prestar cuidados ao cliente com sondagem gástrica (verificar o posicionamento da sonda antes de administrar dieta e medicação, lavar a sonda com água após a administração de medicamentos e alimentação, monitorar a velocidade da administração da dieta, manter cuidados com a fixação da sonda).
• Observar presença de distenção vesical.
avaliar quantidade; característica da urina, manter períneo higienizado e seco).
• Iniciar um programa para que o cliente reaprenda a controlar as eliminações vesical e intestinal.
• Monitorar a hidratação.
• Oferecer apoio e suporte emocional.
• Encaminhar o cliente e família para os grupos de apoio existentes na comunidade. • Envolver tanto o cliente como os outros membros da família nos cuidados e fazer os
encaminhamentos necessários aos centros de reabilitação. Guia para avaliação de déficit motor e sensorial na lesão medular
Área da medula atingida
Tipo de perda motora
Área de perda sensorial (dor, temperatura, toque e
pressão) C1 a C4 Paresia diafragmática
Paralisia intercostal