UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
ENFERMAGEM ASSISTENCIAL APLICADA
PROCESSO DE ENFERMAGEM INFORMATIZADO NA
EMERGÊNCIA BASEADO NA CIPE
®(CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM) VERSÃO
1.0.
Daniela Böll
Janice Massoni
Florianópolis 2007
Daniela Böll
Janice Massoni
PROCESSO DE ENFERMAGEM INFORMATIZADO NA
EMERGÊNCIA BASEADO NA CIPE
®(CLASSIFICAÇÃO
INTERNACIONAL PARA A PRÁTICA DE ENFERMAGEM) VERSÃO
1.0.
BANCA EXAMINADORA
ORIENTADORA
Professora Grace Teresinha Marcon Dal Sasso
Doutora em Enfermagem
UFSC
SUPERVISORA
Enfermeira Angelita de Lima Vendt Ribas
Hospital do Trabalhador
Professora Eliane Regina Pereira do Nascimento
Doutora em Enfermagem
UFSC
Florianópolis
2007
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
Dedicamos este trabalho a todos que contribuíram com esta conquista em nossa vida, em especial aos nossos pais que nos proporcionaram a vida e sempre demonstraram confiança em nós, aos nossos irmãos pelo apoio e a todas as pessoas que estiveram perto de nós nesta caminhada, e que contribuíram de alguma forma para chegarmos até aqui.
Aqui terminamos um dos períodos de grande aprendizagem, em que deixamos de ser sementes, tornando-nos árvores. Em cada folha há uma história para contar, uma lição e um agradecimento a fazer.
Agradecemos...
À DEUS, o sentido de tudo, por estar presente em todos os momentos, pela sua força, luz e proteção.
Aos nossos Pais, Raini Böll e Nair Otilia Gorges Böll, Elsírio Henrique Massoni e Rosalina Maria Cestonaro Massoni (in memorian) que nos proporcionaram a vida e nos ensinaram a viver com dignidade. Que com sua persistência, confiança e carinho acreditaram em nosso potencial, nossa gratidão e amor.
À toda a nossa família, sempre portadora de estímulos. À nossa Orientadora, Profa. Dra. Grace T. M. Dal Sasso, pelo aceite, incentivo, empenho na realização deste trabalho e contribuição em nosso aprendizado desde o início deste processo de crescimento.
À Profa. Dra. Eliane R. P. do Nascimento, por aceitar ser membro da banca examinadora, por enriquecer nosso trabalho através de suas valiosas contribuições, e pelos conhecimentos que nos passou durante a nossa caminhada.
À nossa Supervisora, Enfa. Angelita L. V. Ribas, pelo acolhimento e pela confiança na realização dos objetivos propostos.
Às enfermeiras que participaram deste estudo, e todos os colaboradores do Hospital do Trabalhador, pela consideração, contribuições e acolhimento.
Ao Hospital do Trabalhador, por ter permitido que realizássemos o estágio de conclusão de curso no Serviço de Pronto Socorro.
Aos clientes do Serviço de Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador, por fazerem parte de nossa prática assistencial, por contribuir com nosso aprendizado.
Aos nossos colegas de turma, pela amizade que conquistamos durante estes quatro anos, pelos momentos de estudo e construção de conhecimentos.
Aos nossos colegas e amigos, irmãos que nossos corações acabaram escolhendo, e que tanto auxiliaram na materialização deste sonho.
Aos nossos professores, pela participação em nossa formação, pela motivação, pelo esforço e dedicação ao seu trabalho.
À todos que foram coadjuvantes das nossas histórias, que nos incentivaram durante esta jornada.
"Noventa por cento do sucesso baseiam-se apenas em insistir." Woody Allen “Nunca ande pelo caminho traçado, pois ele
conduz somente até onde os outros foram.” Alexandre Grahm Bell
RESUMO
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Este trabalho apresenta a experiência da realização da prática assistencial associada à pesquisa e que foi desenvolvida no Serviço de Pronto Socorro do Hospital do Trabalhador na Cidade de Curitiba/PR. O referencial teórico que norteou o estudo foi a CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) e o Objetivo Geral deste estudo foi “aplicar e avaliar o processo de enfermagem informatizado, na assistência de Enfermagem de uma unidade hospitalar da cidade de Curitiba - Paraná de acordo com a CIPE® (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) versão 1.0”.
O referencial teórico é composto de assuntos pertinentes ao tema em questão, onde aprofundamos nossos conhecimentos sobre os seguintes assuntos: Processo de Enfermagem, Informática em Enfermagem, Sistemas de Classificação da Prática de Enfermagem, Urgência e Emergência e CIPE. Prestamos assistência de enfermagem a clientes vítimas de trauma e seus familiares, hospitalizados no Pronto Socorro, utilizando a CIPE informatizada em um dispositivo móvel tipo PDA. Realizamos a avaliação do “Sistema Informatizado de Regulação e Avaliação do SAMU no Estado de Santa Catarina” a partir da aplicação, junto às enfermeiras do setor, de instrumento específico para avaliação dos critérios de ergonomia e usabilidade do sistema. Os resultados evidenciaram uma avaliação positiva das enfermeiras com a utilização do sistema e da CIPE variando de Bom a Muito Bom. O sistema possui critérios de ergonomia, usabilidade e conteúdo para ser aplicado no Pronto Socorro.
ABSTRACT
Work of Conclusion of Course presented to disciplines of Care Nursing Applied of 8th Curricular Unit of the Course of Graduation in Nursing of the Federal University of Santa Catarina (UFSC). This work presents the experience of the accomplishment of the practice care associated with the research and that it was developed in the Service of emergency of the Hospital of the Worker in the city of Curitiba/PR. The theoretical referential that guided the study was the ICNP (International Classification of Nursing Practice. The general Objective of this study was “to apply and to evaluate the computerized process of nursing, in the care of Nursing of a hospital unit of the city of Curitiba - Paraná in accordance with the ICNP® version 1.0”. The theoretical referential is composed of pertinent subjects to the subject in question, where we deepen our knowledge on the following subjects: Process of Nursing, Nursing Informatics, Systems of Classification of the Nursing Practice, Urgency and Emergency and ICNP. We take care of the customers’ victims of injury and its familiar emergency unit using the computerized ICNP in a mobile device type PDA. We carry through the evaluation of the “Computerized System of Regulation and Evaluation of the SAMU in the Santa Catarina State” from the application, close to the nurses of the sector, of a specific instrument for evaluation of the criteria of ergonomics and usability of the system. The results had evidenced a positive evaluation of the nurses with the use of the system and the ICNP varying of Good the Very Good one. The system possesses criteria of ergonomics, usability and content to be applied in the Emergency Unit.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01: Tipo de Ondas Cerebrais ... 44
Figura 02: Algoritmo Fibrilação Ventricular/Taquicardia Ventricular sem Pulso... 47
Figura 03: Algoritmo Assistolia... 49
Figura 04: Algoritmo Atividade Elétrica Sem Pulso... 51
Figura 05: Algoritmo da RCP... 54
Figura 06: Regra dos Nove em Adultos... 77
Figura 07: Regra dos Nove em Crianças... 77
Figura 08: Pneumotórax Hipertensivo... 81
Figura 09: Hemotórax... 84
Figura 10: Tamponamento Cardíaco... 86
Figura 11: Algoritmo da Imobilização da Coluna... 90
Figura 12: Algoritmo do Manejo da Abstinência... 105
Figura 13: Ferramenta de Informação... 108
Figura 14: Pirâmide dos conceitos da CIPE® versão 1.0... 113
Figura 15: Diagrama de Fluxo... 120
Figura 16: Estrutura de Módulos do SAMU... 120
Figura 17: Organograma da Estrutura Organizacional do Hospital do Trabalhador... 132
Figura 18: Organograma da Estrutura Organizacional do Hospital do Trabalhador... 132
Figura 19: Organograma da Estrutura Organizacional do Hospital do Trabalhador... 133
Figura 20: Organograma da Estrutura Organizacional do Hospital do Trabalhador... 134
Figura 21: Dados Assistenciais do Hospital do Trabalhador... 135
Figura 22: Dados Assistenciais do Hospital do Trabalhador... 136
Figura 23: Dados Assistenciais do Hospital do Trabalhador... 137
Figura 24: Dados Financeiros – Área Construída do Hospital do Trabalhador... 139
Figura 25: Hospital do Trabalhador – Curitiba, PR... 140
Figura 26: Rampas no interior do Hospital do Trabalhador... 140
Figura 27: Foto Externa do Pronto Socorro... 141
Figura 28: Pronto Socorro – Boxes... 141
Figura 29: Pronto Socorro – Corredor Interno – Boxes... 142
Figura 30: Sala de Atendimento a Vida – SAV... 142
LISTA DE QUADROS
Quadro 01: Escala de Coma de Glasgow... 41 Quadro 02: Principais Tipos de Crises... 42 Quadro 03: Método Lund-Browder para Calcular a Superfície Corporal
Queimada... 78 Quadro 04: Guia para Avaliação de Déficit Motor e Sensorial na Lesão Medular... 92 Quadro 05: Síndromes Tóxicas e Principais Agentes Etiológicos... 99 Quadro 06: Principais Antídotos disponíveis para as Intoxicações Agudas... 102 Quadro 07: Consulta da Base de Dados... 128
LISTA DE TABELAS
Tabela 01: Avaliação Ergonômica – Critério de Organização... 166
Tabela 02: Avaliação Ergonômica – Critério de Interface... 167
Tabela 03: Avaliação Ergonômica – Critério de Conteúdo... 168
Tabela 04: Avaliação Ergonômica – Critério Técnico... 170
Tabela 05: Avaliação Usabilidade... 172
Tabela 06: Diagnósticos selecionados pelas enfermeiras... 175
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 15 2 OBJETIVOS... 21 2.1 OBJETIVO GERAL... 21 2.2 OBJETIVOS OPERACIONAIS... 21 3 REVISÃO DE LITERATURA... 22 3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM... 22 3.2 INFORMÁTICA EM ENFERMAGEM... 23
3.3 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM... 28
3.3.1 Classificação Omaha (Community Health System) ……….. 28
3.3.2 Sistema HHCC (Home Health Care Classification)……….. 29
3.3.3 NANDA (North Amercian Nurses Diagnoses Association)……… 29
3.3.4 NIC (Nursing Interventions Classification )……… 30
3.3.5 NOC (Nursing-sensitive Outcomes Classification)………. 31
3.3.6 CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem)... 31
3.4 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA... 33
3.4.1 Enfermagem nas Emergências Respiratórias... 35
3.4.2 Enfermagem nas Emergências Neurológicas... 38
3.4.3 Enfermagem nas Emergências Cardiovasculares... 45
3.4.4 Enfermagem nas Emergências Gastrintestinais... 65
3.4.5 Enfermagem nas Emergências Urológicas... 68
3.4.6 Enfermagem nas Emergências psiquiátricas... 70
3.4.7 Enfermagem nas Emergências de clientes Vítimas de Queimaduras... 75
3.4.8 Enfermagem nas Emergências em Trauma... 79
3.4.9 Enfermagem nas Emergências com Vítimas de Intoxicações Exógenas… 98 3.4.10 Enfermagem nas Emergências com Clientes Apresentando Síndrome de Abstinência………..………...……….. 104
5 PROCEDIMENTOS METODOLÓGICOS... 114
5.1 SUJEITOS DO ESTUDO... 114
5.2 ASPECTOS ÉTICOS DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM E DA PESQUISA. 114 5.3 CONTEXTUALIZAÇÃO DO LOCAL... 117
5.4 TIPO DE ESTUDO... 118
5.5 O SISTEMA INFORMATIZADO DE REGULAÇÃO E AVALIAÇÃO DO SAMU NO ESTADO DE SANTA CATARINA... 119
5.6 ORGANIZAÇÃO E AVALIAÇÃO DOS OBJETIVOS OPERACIONAIS.... 122
6 RELATÓRIO DA PRÁTICA ASSITENCIAL... 127
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS... 179
REFERÊNCIAS... 182
ANEXOS... 190
ANEXO A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido... 190
ANEXO B – Estrutura dos dados... 193
ANEXO C – Telas do Sistema... 230
ANEXO D – Instrumento de Análise... 231
ANEXO E – Instrumento de Avaliação: “O que você Enfermeiro(a) pensa em relação a possibilidade de incorporação da proposta apresentada, na assistência? Aspectos positivos e negativos.”... 234
ANEXO F – Instrumento de Avaliação:“O que você Enfermeiro(a) pensa em relação a aplicabilidade da Informática na Prática de Enfermagem”... 246
ANEXO G – Quadro de atividades... 249
ANEXO H – Avaliações do Sistema... 250
1 INTRODUÇÃO
Atualmente vivencia-se quase que diariamente um quadro cada vez mais caótico no que se refere ao atendimento em situações de Urgência /Emergência em Saúde. Observa-se nos mais variados meios de comunicação o aumento crescente da demanda por atendimento na emergência, a dificuldade nestes serviços em absorver esta demanda e a falta de recursos adequados e profissionais especializados para atuação nesta área. Neste sentido, concorda-se com Dal Sasso et al. (2006) quando se refere ser esta área, vital para este tipo de atendimento, bem como os impactos por ele provocados
As áreas de urgência e emergência se constituem em um componente essencial da assistência à saúde. O aumento dos casos de acidentes e da violência tem provocado um grande impacto sobre o Sistema Único de Saúde (SUS) e o conjunto da sociedade nos últimos anos. Na assistência este impacto pode ser avaliado pelo aumento nos gastos com internações hospitalares, no crescimento das taxas de mortalidade, pelas internações nas UTIs e pelo aumento na taxa de permanência hospitalar destes pacientes (DAL SASSO et al., 2006, p. 93).
Por conseguinte, as autoras citadas acima identificam algumas características dos profissionais que prestam assistência hospitalar no ambiente de emergência, tais como: tranqüilidade, agilidade, capacidade para tomar decisões rápidas, seguras, contínuas e livre de riscos com o intuito de priorizar cada situação apresentada pelos clientes e seus familiares. Entende-se que este profissional deve estar preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes, necessitando, sobretudo que as enfermeiras possuam competência clínica e conhecimento científico.
Em resumo, a competência do profissional de enfermagem no setor de emergência depende do que a enfermagem carrega como saber científico e a aplicação deste saber profissional na resolutividade dos problemas identificados, no domínio dos procedimentos práticos, suas experiências e habilidades para uma tomada de decisão segura.
A partir desta caracterização do profissional que atua no serviço de Urgência e Emergência, entende-se ser oportuno conceituar o serviço. Nesta perspectiva,
O conceito de emergência por mais amplo e diversificado que seja, implica sempre em uma situação crítica que pode ser definida, de modo abrangente, como aquela em que o indivíduo entra em desequilíbrio homeostático, por enfrentar obstáculo que se antepõe a seus objetivos de vida. A situação de emergência, também, pode ser descrita como aquela em que alterações anormais, no organismo humano, resultam em drástico transtorno da saúde ou em súbita ameaça à vida, exigindo
medidas terapêuticas imediatas (LIMA; DRUMMOND, 1992 apud NAZÁRIO 1999, p.01).
A partir destas reflexões emergiu o interesse em desenvolver a prática assistencial que caracteriza o estudo final ao término da graduação em Enfermagem, em um serviço de urgência e emergência pelas seguintes razões:
● Quando cursamos a disciplina Enfermagem nas Intercorrências Cirúrgicas e de Urgências, da VI Unidade Curricular do curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), ocasião em que tivemos o primeiro contato com clientes em situações de Urgência e Emergência1, na unidade hospitalar, realizamos a assistência de enfermagem direcionada a estes clientes e pudemos perceber o contexto de trabalho dos profissionais em saúde desta unidade. Essa experiência nos estimulou ao aprofundamento deste tema, ampliando e reforçando nosso conhecimento.
● Enquanto cursávamos a VI Unidade Curricular, fomos estimuladas a realizar nossa prática assistencial em uma outra realidade, especialmente pela presença, em nosso meio acadêmico, de mestrandos portugueses que vieram desenvolver sua dissertação no Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Santa Catarina.
● Outro aspecto que nos estimulou relaciona-se a nossa afinidade com esta área que exige tomada de decisão rápida por nos depararmos com pessoas em situações críticas de saúde. A possibilidade de estar mais perto destas pessoas e seus familiares, bem como de prestar um cuidado complexo, imprescindível e baseado na evidência científica também nos impulsionou ao seu desenvolvimento.
● Ainda, outro fator motivacional ao desenvolvimento deste estudo relaciona-se a pouca abordagem desta área durante a graduação, com pouco período de desenvolvimento de atividades teórico-práticas necessárias à nossa formação.
Por conseguinte, este estudo é uma proposta de prática assistencial da VIII Unidade Curricular do Curso de Graduação em Enfermagem da UFSC, como parte integrante da disciplina de Enfermagem Assistencial Aplicada. As atividades que ora propomos visam assistir clientes internados em uma Unidade de Urgência e Emergência a partir da aplicação e avaliação do processo informatizado de assistência de enfermagem a partir da CIPE®
1 URGÊNCIA: “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo
portador necessita de assistência médica imediata”; EMERGÊNCIA: “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato” (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA - Resolução 1451/95).
(Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) versão 1.0 desenvolvida no projeto de pesquisa do CNPQ (Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico) intitulado: “Sistema Informatizado de Regulação e Avaliação do SAMU (Serviço de Atendimento Móvel de Urgência) no Estado de Santa Catarina”, pelo GIATE: Grupo de Pesquisa em Tecnologias, Informações e Informática em Saúde e Enfermagem.
Cabe ressaltar que o GIATE, Grupo de Pesquisa do Programa de Pós-Graduação em Enfermagem da UFSC, tem por objetivo ser referência na produção do conhecimento em Saúde e Enfermagem articulando arte, criatividade e tecnologia na pesquisa, no ensino, na administração e na assistência às pessoas, e, neste momento, contribuindo com o trabalho da Enfermagem, com o Sistema Informatizado de Regulação e Avaliação do SAMU no Estado de SC.
Por conseguinte, o Sistema Informatizado de Regulação e Avaliação do SAMU no Estado de SC é “um sistema pioneiro no Brasil por incluir uma estrutura completa de regulação, avaliação via Web e Móvel de situações de urgência abrangendo o atendimento médico e da enfermeira” (MATJE et al. 2006, p. 05).
Sabe-se que a informática em enfermagem como uma combinação da ciência da computação, da ciência da informação e da ciência da enfermagem desenvolvida para auxiliar no gerenciamento e processamento de dados, informação e conhecimento de enfermagem, apoiando a prática de enfermagem e a prestação do cuidado (Graves e Corcoran, 1988) já faz parte da realidade do trabalho da enfermeira nos mais diferentes cenários de atenção à saúde.
Portanto, diante das exigências e da complexidade da assistência de enfermagem na unidade de emergência a informática tem sido uma possibilidade e uma potencialidade tanto para o gerenciamento, quanto para o controle e organização da assistência prestada.
Por conta disso, Marin (1995) ressalta que o sucesso ou o insucesso no tratamento e cuidado prestado ao cliente, são resultantes dos recursos de informações em saúde. Consequentemente, os recursos da informática, têm grande importância no desempenho e na qualidade do atendimento em saúde.
Ciente dessa realidade, vislumbramos a possibilidade de implementar neste estudo uma prática sistematizada da assistência de enfermagem em situações de Urgência e Emergência utilizando uma parte do Sistema Informatizado desenvolvido pelo projeto SAMU e, ao mesmo tempo avaliar esta sistematização. Ou seja, o projeto SAMU foi desenvolvido em dois módulos, um módulo fixo via Web e um módulo móvel em Palm (Treo 650) abrangendo tanto o atendimento médico quanto da enfermagem. Assim, será utilizado neste estudo apenas
o módulo móvel da sistematização da assistência em emergência desenvolvido de acordo com a CIPE® versão 1.0.
Dessa forma, com o intuito de garantir a qualidade dos serviços, entende-se que as enfermeiras necessitam fundamentar-se em uma estrutura de informação coerente e adequada para a tomada de decisão segura quanto à assistência que deve ser prestada às vítimas graves e de risco. A PAHO (2001) ao ressaltar esta posição, reforça que a informação é um elemento central na tomada de decisão e um requisito essencial para a prestação efetiva da assistência de enfermagem e gerenciamento do cuidado em saúde.
Por conta disso, é importante salientar que o processo de enfermagem é reconhecido mundialmente como uma metodologia universal para organizar e sistematizar o cuidado de Enfermagem. É uma estrutura dentro da qual, as enfermeiras podem organizar a informação sobre os problemas dos clientes e estabelecer as intervenções que atendam as suas necessidades (PAHO, 2001).
Ao reforçar a importância do processo de Enfermagem Clark & Lang desde 1992, assinalam que se não podemos nomear o que fazemos, consequentemente não poderemos controlar, financiar, ensinar, pesquisar ou inserir as ações em políticas públicas. Este fato é corroborado pela Pan American Health Organization – PAHO (2001) ao ressaltar que o Processo de Enfermagem é o principal recurso que as enfermeiras possuem para registrar o seu trabalho e avaliar a qualidade de suas atividades.
Ainda, o Processo de Enfermagem proporciona bases educacionais para o desenvolvimento de formulários que posteriormente podem ser informatizados. Neste sentido, Dal Sasso (2005) reforça que a Sistematização Informatizada da Assistência de Enfermagem é o Processo de Enfermagem porque envolve uma lógica que integra dado, informação e conhecimento no cuidado de Enfermagem.
Com o advento da informática, tornou-se também necessário definir um padrão de vocabulário capaz de descrever o que as enfermeiras fazem, como fazem e que resultados conseguem obter decorrentes da ação. Desta forma, diferentes sistemas de padronização de registros clínicos foram desenvolvidos para a prática de enfermagem visando o desenvolvimento de um registro único de dados que possam, no prontuário dos clientes, estarem presentes e possam ser analisados (MARIN, 1995).
As propostas e modelos para classificar a prática de Enfermagem e a construção de terminologias permanecem em evolução em todo o mundo. Em nosso meio o sistema de classificação da Associação Norte-Americana dos Diagnósticos em Enfermagem (North
Amercian Nurses Diagnoses Association – NANDA) é o mais divulgado, até mesmo por ter
sido o primeiro a ser traduzido para a Língua Portuguesa (MARIN, 2000).
O emprego de outros vocabulários e terminologias de enfermagem, como a Classificação das Intervenções de Enfermagem (Nursing Intervention Classification – NIC), Classificação dos Resultados de Enfermagem (Nursing Outcomes Classification – NOC), Classificação dos Cuidados de Saúde Domiciliar (Home Health Care Classification – HHCC hoje denominado Clinical Care Classification (CCC)), Sistema OMAHA, SABACARE entre outros, mobilizaram enfermeiras de todo o mundo ao desafio de universalizar sua linguagem e evidenciar elementos de sua prática, resultando em aprovação da proposta para o desenvolvimento de um Sistema de Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem – CIPE (ICNP - International Classification for Nursing Practice). (MARIN, 2000; NÓBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).
Clark & Lang (1994) e Hardiker (2003) neste sentido ressaltam que as terminologias são conjuntos predefinidos e acordados de termos, mediante os quais se descrevem os conceitos importantes de Enfermagem de maneira uniforme com respeito aos diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem. A principal finalidade, portanto, de uma terminologia estruturada e acordada entre as enfermeiras como é a CIPE, é demonstrar o valor da enfermagem e sua contribuição na atenção à saúde. Com a utilização de uma terminologia unificada é possível às enfermeiras codificar, armazenar e recuperar a informação em um formato que possa ser útil aos objetivos da profissão e da saúde da população.
Portanto, a CIPE é um projeto a longo prazo, liderado e organizado pelo Conselho Internacional de Enfermeiros – CIE (International Council of Nurses – ICN) que conta com a participação de especialistas de vários países para atualização e melhoria de sua estrutura visando a maior e mais específica aplicabilidade (CIE, 2006).
Diante disto, optamos por utilizar como referencial teórico desta Prática Assistencial, a CIPE® 1.0, pois entendemos que esta tem se apresentado como uma linguagem nova,
abrangente e universal, acessível e de fácil entendimento, bem como, por prestarmos uma assistência concomitantemente com o conhecimento, a aplicabilidade e a avaliação de uma nova metodologia. Consideramos como uma nova tecnologia, apesar de vir sendo desenvolvida desde 1989 (versões anteriores: alfa, beta, beta 2), mas que se apresentou em 2006, nesta nova versão (CIPE® 1.0), sobretudo por ter pouca abordagem no currículo de
Pesquisa no qual participamos (GIATE) o que nos motiva a escolher a CIPE para guiar a nossa prática assistencial.
2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL
Aplicar e avaliar o processo de enfermagem informatizado, na assistência de Enfermagem de uma unidade hospitalar da cidade de Curitiba - Paraná de acordo com a CIPE® (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem) versão 1.0.
2.2 OBJETIVOS OPERACIONAIS
1 Aprofundar o conhecimento teórico relacionado à Informática e Enfermagem, Urgência e Emergência.
2 Conhecer a organização de Enfermagem num serviço de Urgência e Emergência.
3 Conhecer e aprofundar as principais intercorrências e situações clínicas de urgência e emergência
4 Aprofundar o conhecimento sobre o Processo de Enfermagem de acordo com a CIPE®
versão 1.0.
5 Apresentar a proposta informatizada de assistência de enfermagem no serviço de Urgência e Emergência.
6 Prestar assistência de enfermagem aos clientes em situação de Urgência e Emergência utilizando a CIPE informatizada.
7 Avaliar, mediante aplicação de instrumento específico com os enfermeiros, a proposta de assistência de enfermagem informatizada aos clientes da Unidade de Urgência e Emergência.
8 Identificar os principais diagnósticos e intervenções da CIPE® 1.0, selecionados pelos
Enfermeiros do serviço de Urgência e Emergência de acordo com a utilização do sistema informatizado desenvolvido.
3 REVISÃO DE LITERATURA
Entendemos que, faz-se necessário, após a delimitação dos objetivos e antes da elaboração da metodologia, revisarmos, bem como, acrescentarmos esta ferramenta (conhecimento), para a realização de uma prática assistencial, baseada em princípios éticos, conhecimento científico, metodologia de assistência, tecnologia de informação. Portanto, abordaremos os assuntos que seguem.
3.1 PROCESSO DE ENFERMAGEM
“A Enfermagem Contemporânea tem se preocupado em implementar novos processos de trabalho em sua prática profissional” (CIANCIARULLO, 2000, p. 116).
Entendemos com isto que, com a expansão do conhecimento teórico da enfermagem, esta passou a ter a necessidade de um método sistemático, ou seja, de um instrumento de identificação dos problemas do cliente, para com isso, consequentemente, realizar os cuidados de enfermagem com o mesmo. Por conseguinte, este método sistemático de assistência de enfermagem, denomina-se Processo de Enfermagem ou ainda, diversos autores o denominam por seu sinônimo, Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE).
Porém, é bastante comum observarmos em nossa vida acadêmica que, muitos dos Enfermeiros ainda não incorporaram o hábito de registrar de modo sistemático, ordenado e compreensível os diagnósticos, as intervenções e os resultados de enfermagem. Sendo que, o Conselho Federal de Enfermagem (COFEN) considera o Processo de Enfermagem, como “uma atividade privativa do enfermeiro, a qual utiliza método e estratégia científica das situações de saúde-doença que subsidia as ações de assistência de enfermagem para que possam contribuir com a promoção, prevenção, recuperação e a reabilitação da saúde do indivíduo, família e comunidade” (COFEN, 2002).
Diante disso, percebe-se a importância, por parte dos enfermeiros, da documentação e registro da assistência de enfermagem. Isto significa que, fazer diagnóstico e prescrição de enfermagem e, avaliar o resultado da prescrição são ferramentas indispensáveis para o exercício profissional.
Assim sendo, Cianciarullo, descreve o processo de enfermagem para o enfermeiro como a “oportunidade única de assumir e deliberar sobre o cuidado do paciente” (CIANCIARULLO, 2000, p. 31).
Mais adiante, a mesma autora citada anteriormente, refere que o Processo de Enfermagem oferece um método organizado, sistemático para a avaliação do estado de saúde do cliente (levantamento de dados), identificação das suas necessidades, a solução apropriada no atendimento a estas necessidades (implementação da assistência) bem como, a avaliação de todas as fases do trabalho em enfermagem, contribuindo para a qualidade da assistência.
Portanto, para apoiar a prática do cuidado de enfermagem, o Processo de Enfermagem é uma metodologia fundamental nos diferentes modelos de atenção à saúde, utilizando sistemas de classificação da prática de enfermagem.
Para finalizar, reforçamos que, quando o enfermeiro elabora o Processo de Enfermagem, são oportunizados subsídios para o planejamento, coordenação e avaliação das suas ações priorizando, primordialmente, o atendimento ao cliente. Neste sentido, Marin (1995) afirma que a enfermagem, como profissão, não é burocrática, e sim, prática, sendo os recursos computacionais muito importantes para concretizar este aspecto. Atualmente, com o avanço progressivo dos recursos computacionais, há a possibilidade de seu uso no gerenciamento de informações bem como no desenvolvimento de ferramentas de apoio, na busca de melhores resultados no atendimento a saúde.
Neste sentido, abordaremos a seguir, a importância da informática para a enfermagem, bem como da informação e do sistema de apoio à decisão.
3.2 INFORMÁTICA EM ENFERMAGEM
Vivenciamos neste século, os avanços tecnológicos, a era da informática que, trouxeram modificações importantes para o aumento da produtividade e da qualidade nas mais diversas áreas do conhecimento e atividades. Não há dúvidas de que o mundo atual está na era da informação. A comprovação deste fato se dá segundo Marin (1995) à medida que informações ocorridas nas diversas e mais distantes regiões do mundo, chegam até os usuários de meios de informação em frações de segundos, graças aos avanços tecnológicos, representados pelos sofisticados recursos desenvolvidos.
É difícil pensar que a tecnologia não transforme todos os setores da vida humana. Uns mais, outros menos, mas todos os setores procuram adaptar-se aos novos tempos. Tantos equipamentos foram e estão sendo desenvolvidos para facilitar o trabalho nas mais diversas áreas. O setor da saúde também absorveu e está absorvendo muitas dessas tecnologias
desenvolvidas, de modo que estes equipamentos e tecnologias possam cada vez mais melhorar a assistência em saúde, e particularmente da enfermagem.
Segundo Hannah (1990 apud MARIN, 1995) a introdução de computadores na área da saúde ocorreu inicialmente nos Estados Unidos, por volta da década de 50. Este uso, no princípio, era mais direcionado para a realização de análises médicas estatísticas, controle de material, controle de folha de pagamento e assim por diante.
O uso de computadores atendendo aspectos mais direcionados à assistência ao paciente começou a apresentar sinais durante a década de 60, quando começam as pesquisas na área e os enfermeiros, um pouco mais familiarizados com os novos recursos, passam a desenvolver e implantar sistemas que atendam os objetivos de auxílio no atendimento direto ao paciente (HANNAH, 1990 apud MARIN, 1995, p. 3).
Neste ponto de vista, a participação dos profissionais de enfermagem na construção de sistemas é de suma importância, por ser uma área que encontra-se em expansão e porque o enfermeiro sabe o que precisa para prestar uma assistência qualificada de modo que atenda as necessidades dos clientes, sendo difícil desta maneira para um profissional de outra área ter a mesma visão. Então, o enfermeiro torna-se o profissional mais qualificado para desenvolver programas relativos a sua assistência.
Em relação aos diversos setores de atendimento à saúde, no Brasil, mais especificamente relacionado à Enfermagem, MARIN (1995) coloca que as primeiras aplicações foram desenvolvidas no setor de ensino, uma vez que os primeiros usuários eram profissionais ligados às Universidades e Escolas de Enfermagem, e buscaram na informática recursos extras que pudessem auxiliar em suas atividades didáticas.
Percebemos, no entanto, que o uso da tecnologia veio auxiliar a enfermagem, pois, historicamente, têm sido sobrecarregada com atividades envolvendo registros, anotações, relatórios, elaborados manualmente, e que envolvem um desafio na administração do seu tempo, para que todas as tarefas sejam realizadas integralmente e com qualidade na prestação da assistência ao cliente.
Evora (1995) afirma que, com o advento da era da informática, os enfermeiros passam a perceber que este método tradicional de anotações manuais, não satisfaz mais a classe profissional, fazendo assim, com que estes abram mão desta tecnologia, no sentido de estruturar, operacionalizar, controlar e avaliar o serviço de enfermagem, a fim de beneficiar o cliente, reduzir os custos e racionalizar o trabalho.
Para tanto, entende-se que a informação é um elemento central na tomada de decisão e um requisito essencial para a provisão efetiva e gerenciamento do cuidado em saúde. O acesso à informação é reconhecido como sendo um ingrediente crítico para os serviços de saúde e o planejamento, a operação, a supervisão e o controle em saúde. Ainda é um instrumento indispensável para a avaliação das intervenções clínicas e gerenciais (OPAS, 2001).
Apesar de vivenciarmos a era da informática, podemos observar que, a utilização da informática pela enfermagem ainda é predominante em atividades administrativas. Neste sentido, podemos perceber uma falta de envolvimento do enfermeiro com o desenvolvimento tecnológico. No entanto, Marin (1995), citando a Associação Norte Americana de Enfermagem (ANA, 1994), destaca que, a informática é intrínseca ao cuidado de enfermagem. Portanto, a mesma autora, ressalta que, a informática deve facilitar os esforços dos enfermeiros e melhorar a qualidade da assistência prestada e do bem-estar dos clientes e também podem ser aplicados no gerenciamento dos serviços de atendimento à saúde. Refletindo sobre isto, podemos dizer que a tecnologia afeta o cuidado prestado ao cliente, pois, para o enfermeiro promover a qualidade do cuidado de enfermagem, deve-se utilizar como ferramenta de trabalho, o computador.
A informação na área da saúde é um dos principais, se não o principal recurso que o profissional precisa ter às mãos para exercer sua profissão com eficiência e qualidade. Ter ou não acesso à informação pode implicar ter ou não sucesso na aplicação de algum tratamento, algum cuidado que se está prestando ao paciente (MARIN, 1995, p.2).
Neste sentido, o uso da tecnologia da informação como ferramenta auxiliar para o planejamento da assistência e prescrição de intervenções de enfermagem, devem ser assumidos cada vez mais pela enfermagem, como forma de agregar e analisar as informações relevantes para a tomada de decisão, na busca da melhoria da qualidade e organização do cuidado de enfermagem, ou seja, maior disponibilidade dos enfermeiros para atividades assistenciais.
Portanto, “um dos papéis fundamentais da informatização é, sem dúvida alguma, a liberação do enfermeiro das tarefas rotineiras e a ampliação da sua capacidade de reflexão e de criatividade junto à prática assistencial” (EVORA, 1995, p. 22).
Neste sentido, concordamos quando Marin (1995) afirma que os profissionais de enfermagem não podem ficar à margem do processo de desenvolvimento tecnológico. Eles
precisam conhecer as possibilidades do uso da informática para aplicá-la em sua área de atuação.
Assim, com o advento da informática e com a sua utilização na enfermagem, muitas definições foram surgindo, na tentativa de melhor identificar os objetivos do uso de computadores na enfermagem.
Informática em Enfermagem é o campo de estudo que direciona o uso das tecnologias de informação para enfermeiros, como cuidam dos pacientes, como resolvem os problemas administrativos nas instituições de saúde e como ensinam na formação de novos profissionais (HANNAH,1988 apud MARIN, 1995, p. 7).
Informática em Enfermagem é a área que combina ciência da computação, ciência da informação e ciência de enfermagem para assistir na administração e processamento de dados, de informação e de conhecimento para suporte da prática de enfermagem na prestação da assistência (GRAVES; CORCORAN, 1989 apud MARIN, 1995, p. 7).
Para a Associação Norte-Americana de Enfermagem, a área de Informática em Enfermagem é uma especialidade e caracteriza o emprego de computadores adotando a seguinte conceituação
Informática em enfermagem é área de conhecimento que diz respeito ao acesso e uso de dados, informação e conhecimento, para padronizar a documentação, melhorar a comunicação, apoiar o processo de tomada de decisão, desenvolver e disseminar novos conhecimentos, aumentar a qualidade, a efetividade e a eficiência do cuidado em saúde, fornecendo maior poder de escolha aos clientes, e fazer avançar a ciência da enfermagem (ANA, 1994 apud Marin, 1995, p. 8).
Para Dal Sasso (2001), a Enfermagem, como profissão socialmente construída e, por conseguinte, comprometida com uma assistência que respeita as expectativas do cliente, poderá reconhecer na informática um potencial para o desenvolvimento da profissão e, conseqüentemente, para a melhoria do cuidado prestado.
Sem dúvida, o cuidado é o elemento principal desta profissão, que é a enfermagem. O enfermeiro põe em prática todos os conhecimentos adquiridos ao longo da vida acadêmica e mais tarde na sua experiência profissional. Então, é importante que ele esteja constantemente estudando e pesquisando. Os computadores são grandes aliados à medida que fornecem acesso facilitado as informações mais recentes do mundo científico e permitem também a comunicação entre diferentes setores e mesmo entre hospitais.
Neste sentido,
Sistema de apoio à decisão é qualquer programa de computador designado para auxiliar o profissional de saúde a tomar decisões clínicas. Em senso geral, é qualquer sistema computacional que lida com dados e conhecimentos médicos com a intenção de fornecer suporte ao profissional. (SHORTLIFFE, 1990 apud MARIN, 1995, p. 79).
Tanto Marin (1995), quanto Evora (1995), ressaltam que o objetivo do desenvolvimento de sistemas de apoio à decisão é oferecer ao profissional um suporte no sentido de ajudar o enfermeiro a seguir e documentar o Processo de Enfermagem, bem como, para que ele tome condutas adequadas e seguras, até porque nada poderá superar a capacidade humana e tudo o que se constrói é a partir dela. E também nada pode substituir o relacionamento profissional/cliente.
Retornando ao cuidado, Marin (1995) considera que a documentação do cuidado, ou seja, das ações de enfermagem, é de grande importância para que se possa dar continuidade à assistência. Para tanto deve existir um esquema uniforme no qual se possa descrever a prática.
A definição de esquemas uniformes torna-se uma ferramenta para avaliar a assistência prestada, avaliar se o método empregado está de acordo com os objetivos ou, se necessitam de modificações.
Lang (1994) afirma que, enquanto a enfermagem não tiver um esquema de classificação de uso difundido, que seja capaz de retratar com exatidão a essência da prática de enfermagem, a profissão não será reconhecida como possuidora de habilidades únicas e de um corpo de conhecimentos científicos (MARIN, 1995, p. 69).
Neste sentido, em 1989, o Conselho Internacional de Enfermagem (CIE) propôs o processo de construção da Classificação Internacional da Prática de Enfermagem, objetivando o desenvolvimento de uma linguagem única, para “nominar e descrever o que os enfermeiros fazem em resposta aos problemas dos pacientes e aos resultados por eles apresentados” (MARIN, 1995, p. 72).
3.3 SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO DA PRÁTICA DE ENFERMAGEM
Para o processo de informatização da assistência de enfermagem várias nomenclaturas e taxonomias diagnósticas têm surgido no mundo todo. Dentre as mais conhecidas destacam-se: Omaha, NIC, NOC, NANDA, SABACare e NMDS.
Com isso, torna-se necessário fazer uma retrospectiva acerca dos sistemas de classificação da prática de enfermagem existentes.
3.3.1 Classificação Omaha (Community Health System)
É um sistema originado de uma lista de problemas de clientes diagnosticados pelos enfermeiros em uma comunidade de saúde nos Estados Unidos.
A proposta do sistema é oferecer um método para organizar, identificar e denominar o que é de interesse da Enfermagem na prática e compreende três esquemas de classificação: Esquema de Classificação de Problemas, Esquema de Intervenções e a Escala de Resultados (MARTIN; SCHEET, 1992 apud NOBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).
O esquema de classificação por problemas leva em conta os problemas do cliente, da família e da comunidade para os quais a intervenção de enfermagem se faz necessária. Este esquema consta de quarenta e quatro problemas estabelecidos através de investigações dos dados de clientes reais, realizadas por enfermeiros de saúde comunitária. Este esquema não inclui diagnósticos médicos, exames de laboratório, etiologia e nem os fatores conexos. Estes problemas são classificados em quatro domínios: o meio, os aspectos psicossociais, os aspectos fisiológicos e as condutas relacionadas com a saúde (OPAS, 2001, tradução nossa).
O esquema de intervenções baseia-se em um ordenamento sistemático das atividades de enfermagem. O objetivo é definir as decisões de enfermagem e ajudar os enfermeiros e os outros prestadores de saúde comunitária a documentar os planos e as intervenções. Este esquema está organizado em três níveis hierárquicos: o nível um, que são as categorias, ou seja, as intervenções para um problema específico; nível dois, são as metas, ou seja, os objetivos dos quais o enfermeiro escolhe um, a fim de detalhar o plano de intervenções; nível três é a informação específica do paciente, e através dela o prestador de atenção a saúde detalha o plano de intervenção (OPAS, 2001, tradução nossa).
A escala de evolução dos problemas em função dos resultados serve para medir os progressos do cliente em relação ao seu problema. As interações de um enfermeiro comunitário em relação ao cliente, afeta o que ele sabe, ou seja, o seu conhecimento,
capacidade de lembrar e interpretar a informação; o que ele faz, ou seja, o seu comportamento, respostas, ações e atividades adequadas a situação que são observadas no cliente; e como ele está, ou seja, o seu estado com relação as características objetivas e subjetivas (OPAS, 2001, tradução nossa).
3.3.2 Sistema HHCC (Home Health Care Classification)
Este Sistema foi desenvolvido, nos Estados Unidos, por Saba e colaboradores, como parte de um projeto de Cuidados Domiciliares da Universidade de Georgetown, para codificação e categorização dos cuidados domiciliares de saúde prestados aos clientes que usavam o Medicare, objetivando prover, tanto as necessidades de enfermagem e outros serviços domiciliares, quanto à mensuração dos resultados obtidos, ou seja, estes vocabulários servem para documentar, avaliar, codificar e classificar a prática de enfermagem em relação à saúde domiciliar (OPAS, 2001, tradução nossa).
Baseia-se em um marco conceitual que utiliza os seis passos do processo de enfermagem para avaliar os clientes com um critério holístico. Os 145 diagnósticos de enfermagem se utilizam da definição de cada um, proposta pela NANDA, constando de designações de diagnósticos de saúde domiciliar desenvolvidas em forma empírica. Existem 160 intervenções de enfermagem segundo essa classificação, sendo intervenção definida como um serviço, tratamento, procedimento ou atividade privativa do enfermeiro, formulado como uma resposta a um diagnóstico (OPAS, 2001, tradução nossa).
3.3.3 NANDA (North Amercian Nurses Diagnoses Association)
Os diagnósticos de enfermagem definidos pela NANDA baseiam-se em um juízo clínico sobre as respostas de uma pessoa, família ou comunidade frente aos problemas de saúde ou os processos vitais existentes ou potenciais, ou seja, os Padrões de Respostas Humanas e, são empregadas por enfermeiros no mundo todo desde 1970 (OPAS, 2001, tradução nossa).
Oferece às enfermeiras novo conhecimento de definições, características definidoras, fatores relacionados e fatores de risco para cada diagnóstico, o que proporciona o uso de uma linguagem que pode ser compartilhada por toda a comunidade de enfermagem (CARLSON-CATALANO, 1993 apud NOBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).
resultados esperados. Neste sentido, a NANDA tem 128 diagnósticos de enfermagem baseados nos padrões de resposta dos seres humanos e classificados em nove padrões a saber: intercâmbio, comunicação, relação, valoração, eleição, movimento, percepção, conhecimento e sentimento. Existe também a classificação ampliada na qual foram acrescidos 2000 Diagnósticos de Enfermagem (OPAS, 2001, tradução nossa).
Existem três tipos de conceitos sobre os diagnósticos de enfermagem: os diagnósticos sobre as condições existentes que se baseiam no conjunto de características definidoras, sinais e sintomas ou sinais clínicos; os diagnósticos de enfermagem sobre as condições de risco onde se expressam as respostas humanas que são geradas nas pessoas, famílias ou comunidades vulneráveis; os diagnósticos de enfermagem relativos ao bem-estar são as respostas manifestadas pelas pessoas, famílias ou comunidade em relação ao seu bem-estar (OPAS, 2001, tradução nossa).
O trabalho da NANDA está estabelecido e, no presente, “é o sistema de classificação mais utilizado, tendo sido traduzido e adaptado em várias línguas e países, e incorporado em alguns sistemas de informação clínica desses países” (FITZPATRICK; ZANOTTI, 1995 apud NOBREGA; GUTIÉRREZ, 2000).
3.3.4 NIC (Nursing Interventions Classification )
É um sistema de categorização das atividades de atenção realizadas diretamente pelas enfermeiras, tanto as atividades diretas como as indiretas. A intervenção de enfermagem é definida como qualquer tratamento de atenção direta que o enfermeiro presta a um cliente (OPAS, 2001, tradução nossa).
De acordo com Bulechek e McCloskey (1992 apud NOBREGA; GUTIÉRREZ 2000) a Classificação das Intervenções de Enfermagem apresenta uma estrutura taxonômica validada e codificada, que abrange intervenções de enfermagem voltadas para os diagnósticos de enfermagem da NANDA. Nessa classificação a intervenção de enfermagem é definida como sendo qualquer procedimento ou tratamento de cuidado direto, baseado no julgamento clínico e no conhecimento que a enfermeira executa em benefício de um cliente, objetivando alcançar os resultados esperados, que incluem aspectos psicossociais e fisiológicos.
Atualmente esta classificação compreende 486 intervenções. Cada intervenção possui uma designação, uma definição e um conjunto de atividades realizadas pelo enfermeiro, sendo que a linguagem empregada é a mesma usada cotidianamente pelas enfermeiras no que se refere às intervenções. Não são prescritas intervenções de acordo com os diagnósticos ou o
estado dos clientes. As intervenções que o cliente necessita são selecionadas pelos enfermeiros e vinculadas aos diagnósticos de enfermagem correspondentes e os resultados esperados mediante um registro escrito ou computadorizado (OPAS, 2001, tradução nossa).
Foi desenvolvido uma lista, em que se estabelecem vínculos entre a NIC e a NANDA a fim de definir uma relação entre um diagnóstico de enfermagem e uma intervenção de enfermagem de modo que ocorram simultaneamente com o objetivo de solucionar o problema do cliente (OPAS, 2001, tradução nossa).
3.3.5 NOC (Nursing-sensitive Outcomes Classification)
A Classificação de Resultados do Paciente foi desenvolvida pelo mesmo grupo que desenvolveu a NIC. A NOC pode ser considerada um sistema de classificação complementar da Taxonomia da NANDA e da NIC.
É uma classificação integral e normalizada dos resultados obtidos com os clientes, desenvolvida para avaliar os efeitos das intervenções de enfermagem. O resultado é um conceito variável que representa o estado de uma pessoa, família ou comunidade quantificável ao longo do tempo e que responde as intervenções de enfermagem (OPAS, 2001, tradução nossa).
Os resultados se agrupam em uma taxonomia codificada que os organiza em um marco conceitual para facilitar a orientação anatômica e espacial de um resultado determinado. Estes resultados são formulados de modo a serem utilizados para todo tipo de cliente. Na segunda edição da classificação de resultados de enfermagem consta 260 resultados agrupados em vinte e nove classes e sete domínios. Cada resultado tem um número de código único que facilita o uso nos sistemas computadorizados. A classificação é atualizada continuamente através da inclusão de novos resultados e a revisão dos resultados antigos (OPAS, 2001, tradução nossa).
3.3.6 CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem)
A utilização dos sistemas de classificação NIC, NOC e NANDA na prática de enfermagem tem mobilizado os enfermeiros em todo o mundo, atendendo ao desafio de universalizar a sua linguagem e evidenciar os elementos da sua prática. Como resultado dessa mobilização, durante o Congresso Quadrienal do CIE, realizado em Seul, em 1989, foi votada e aprovada a proposta para desenvolver um Sistema de Classificação Internacional da Prática de Enfermagem - CIPE.
De acordo com Camiá, Barbieri e Marin (2006), a CIPE, por sua vez, representa um marco unificador de todos os sistemas de classificação dos elementos da prática de enfermagem disponíveis na área em âmbito internacional, ou seja, é através de sua linguagem única que a CIPE propõe envolver a enfermagem mundial ao redor de uma causa comum.
Segundo Garcia, Nóbrega e Sousa (2002), percebeu-se, no seu processo de construção que, embora alguns dos sistemas de classificação existentes já incorporassem termos relacionados à prática, ainda havia a necessidade de identificar e incluir novos termos associados aos cuidados primários e à prática de enfermagem em serviços comunitários de saúde para serem inseridos nos sistemas de informação em saúde.
Neste estudo optamos por utilizar a CIPE por ser esta, uma terminologia mundial de referência para a prática de Enfermagem e, ao mesmo tempo em uma única terminologia envolver as etapas do processo de enfermagem tais como: diagnósticos, intervenções e resultados.
A CIPE® passou por algumas modificações ao longo dos anos e hoje temos a versão
1.0. A seguir descreveremos esta trajetória.
A versão Alfa, foi publicada em 1996, a qual é composta por duas sessões: os fenômenos e as intervenções de enfermagem. Nela, a classificação dos fenômenos de enfermagem e as intervenções de enfermagem servem de guia para as definições exatas dos conceitos (GUTIERREZ et al., 1999 apud OPAS, 2001, tradução nossa)
Elegeu-se o termo “fenômenos de enfermagem” porque é um termo neutro em relação a qualquer dos marcos ou modelos de atenção de enfermagem particulares existentes. Também parece adequado, já que seu significado literal é “aquele que se pode observar”. Os fenômenos de enfermagem se definem como fatores que influem no estado de saúde, com a característica definidora que constitui o que os enfermeiros diagnosticam. A denominação dos fenômenos de enfermagem e sua representação de uma maneira normalizada, apropriada para sua codificação nos sistemas computadorizados e nos registros médicos eletrônicos promove uma direção para a profissão de enfermagem. A CIPE, em sua versão Alfa, compreende uma lista de 297 termos para descrever os fenômenos de enfermagem. Tem uma estrutura monaxial, centrada na prática de enfermagem (NIELSEN; MORTENSEN, 1996; NIELSEN, 1996 apud OPAS, 2001, tradução nossa).
As “intervenções de enfermagem” se definem como tipos de ações executadas pelos enfermeiros em resposta aos fenômenos de enfermagem. A versão Alfa da CIPE também inclui a classificação das Intervenções de Enfermagem, que tem uma estrutura multiaxial
(OPAS, 200, tradução nossa).
Neste sentido, esta estrutura multiaxial, compõe-se dos seguintes eixos ● os tipos de ações executadas na prática de enfermagem.
● os tipos de objetos que intervêm na prática de enfermagem. ● os tipos de atividades geradas na prática de enfermagem. ● os meios empregados na prática de enfermagem.
● os sítios anatômicos nos quais acontece a prática de enfermagem.
● os tempo e o lugar em que é executada a prática de enfermagem (OPAS, 2001, tradução nossa).
De acordo com Nielsen, (1999a) e Nielsen (1999b) apud OPAS (2001), três anos após a publicação da versão alfa, foi publicada a versão Beta da Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem.
Esta versão, de acordo com a OPAS (2001), possui os seguintes componentes: os fenômenos de enfermagem (problemas, necessidades e diagnósticos); as ações de enfermagem (intervenções), e os resultados de enfermagem.
Segundo a mesma organização citada anteriormente, esta versão apóia uma definição ampla de saúde, abrangendo também a atenção primária de saúde. Neste sentido, os fenômenos de enfermagem foram organizados em oito eixos: a essência da prática de enfermagem; a evolução; a freqüência; a duração; o local do corpo; a lateralidade; a distribuição; e a probabilidade. Nesta mesma classificação, as “intervenções de enfermagem” são denominadas “ações de enfermagem”. Neste sentido, os eixos são: tipo de ação, objetivo, meios, tempo, orientação anatômica e espacial de uma ação, topologia, vias e beneficiário.
Visando um maior entendimento desta classificação descreveremos no Referencial Teórico o aprofundamento desta terminologia.
3.4 URGÊNCIA E EMERGÊNCIA
A ocorrência súbita de doença ou agravo que colocam uma pessoa em situação de risco imediato de morte ou incapacidade é, sem dúvida, um cenário dramático. Neste sentido, a Unidade de Urgência e Emergência constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. Diante disso, o Ministério da Saúde (1977), refere-se ao Serviço de Emergência como “um conjunto de elementos que servem ao atendimento, diagnóstico e
tratamento de pacientes acidentados ou acometidos de mal súbito, com ou sem risco de vida”. A crescente demanda por serviços nesta área nos últimos anos, sobretudo nos grandes centros urbanos, devido ao crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede básica de saúde, são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de Urgência e Emergência.
Esta mudança no perfil de morbidade e mortalidade da população brasileira e a permanência destes serviços abertos nas 24 horas do dia, tem colaborado para um aumento expressivo da demanda de atenção imediata, como também, acabam por funcionar como “porta-de-entrada” para o sistema de saúde, acolhendo clientes de emergência propriamente dita, clientes com quadros percebidos como urgências, clientes necessitados apenas de atendimento na atenção primária. Atualmente, estas demandas misturam-se nas unidades de urgência superlotando-as e comprometendo a qualidade da assistência prestada à população.
Tomamos como conceito de Urgência e Emergência, a Resolução 1451/95, do Conselho Federal de Medicina (CFM), que define como URGÊNCIA, “a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”, e EMERGÊNCIA, como “a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o tratamento médico imediato”.
No entanto, concordamos com Dal Sasso et al. (2006) que enfatizam a necessidade de atendimento imediato em qualquer das situações definidas acima, neste sentido focalizam as competências do Enfermeiro na prática em Emergência. Assim, em 1983, a ANA, estabeleceu os Padrões da Prática de Enfermagem em Emergência, classificando os Enfermeiros de Emergência em três níveis de competência:
Primeiro Nível – Requer competência mínima para prestar atendimento ao cliente traumatizado;
Segundo Nível – O profissional necessita formação específica em Enfermagem de Emergência;
Terceiro Nível – O Enfermeiro deve ser especialista em área bem delimitada e atuar no âmbito pré e intra-hospitalar.
Conforme citado anteriormente, as mudanças nos perfis de morbi-mortalidade nos últimos anos justificam a necessidade de se manter um sistema de atendimento de urgência e emergência capacitado para atender a situações as mais diversas, e de diversa complexidade.
tratar o cliente de maneira estereotipada e fragmentada, sobretudo, saber distinguir as prioridades.
A seguir faremos uma revisão bibliográfica acerca das principais intercorrências, onde faz-se necessário a prestação de assistência de enfermagem ao cliente por ela acometido.
3.4.1 Enfermagem nas Emergências Respiratórias INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA (IRA)
É uma patologia muito comum, no que se refere às emergências respiratórias.
Dal Sasso et al. (2006), definem Insuficiência Respiratória (IR) como uma incapacidade do sistema respiratório em manter as trocas gasosas, ou seja, não consegue manter os valores de pressão arterial de oxigênio (PaO2) e/ou da pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), dentro dos limites da normalidade.
Consequentemente ocorre uma diminuição do oxigênio (hipoxemia), o que causa uma inadequada oxigenação dos tecidos, e/ou aumento do dióxido de carbono (hipercapnia).
É um evento agudo, pois se dá de maneira imediata, inesperada.
Os valores normais da (PaO2) ficam entre 85 a 100mmHg. Neste sentido, segundo Dal Sasso et al. (2006), Rogers, Osborn e Pousada (1992) e Zamora (2003) é caracterizada hipoxemia quando a (PaO2) encontra-se igual ou inferior a 50mmHg.
Já os valores normais da (PaCO2) ficam entre 35 a 45mmHg, sendo que a hipercapnia acontece, de acordo com Rogers, Osborn e Pousada (1992) e Zamora (2003), quando a (PaCO2) encontra-se acima de 50mmHg.
As IRAs são classificadas em intrapulmonar ou pulmonar e, extra-pulmonar.
As intrapulmonares ou pulmonares são também chamadas de IR do tipo I ou hipoxêmica, caracterizada por pressão parcial de oxigênio abaixo dos valores normais, pressão parcial de dióxido de carbono não alterada, apresenta problemas na difusão e perfusão, contudo, a ventilação não está alterada.
As extra-pulmonares são também chamadas de IR do tipo II ou hipercápnica. É uma IR de causa ventilatória e, portanto existe uma hipercapnia, bem como uma hipoxemia, ou seja, há uma dificuldade na eliminação do gás carbônico.
As causas das IRAs de classificação pulmonar são: câncer de pulmão, enfisema, asma grave, embolia pulmonar, edema pulmonar, pneumonia, tuberculose, doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), síndrome da angústia respiratória aguda (SARA), atelectasia, pneumotórax, hidrotórax, hemotórax, entre outras.
As causas das IRAs de classificação extra-pulmonar são: edema de glote, obstrução das vias aéreas superiorespor corpo estranho, secreções, tumor, fratura dos arcos costais (que não chegam a perfurar os pulmões, caso contrário, é de classificação pulmonar), estenose traqueal (por cicatrização), medicação (depressora do centro respiratório – Pavulon, Fentanil + Dormonid, Propofol), tétano (causa espasmos na musculatura), convulsões (contração intensa), eclâmpsia, síndrome de Guilaim Barré (depende de ventilação mecânica, pois nesta síndrome ocorre o relaxamento total da musculatura, o diafragma não contrai).
O quadro clínico deste evento pode ter manifestações diversas, também devido à diversidade de causas. De acordo com Dal Sasso et al. (2006), os sinais mais comuns e que independem da causa da IR são: dispnéia, taquipnéia, taquicardia e cianose.
É importante destacar que “a cianose é considerada um sinal tardio da IR, que não deve ser considerado para que sejam tomadas medidas assistenciais” (SASSO et al, 2006, p. 99).
Além destes sinais,alguns autores costumam citar angústia respiratória, extremidades frias, bradipnéia, hipertensão, hipotensão, bradicardia e manifestações neurológicas (devido à hipoxemia).
O diagnóstico é baseado primeiramente nos sinais e sintomas (exame clínico) e depois através do Raio X de tórax e gasometria.
É imprescindível que, o enfermeiro em setor de emergência saiba interpretar o resultado dos gases do sangue arterial (gasometria), pois esta, “reflete a oxigenação, a adequação das trocas gasosas nos pulmões, e o estado acidobásico” (DAL SASSO et al., 2006, p. 102).
De acordo com as autoras supra-citadas, descreveremos os passos para a interpretação da gasometria arterial.
● Avaliar a oxigenação: avalia-se a PaO2 e a SaO2. Haverá hipoxemia se o valor da PaO2 estiver abaixo de 50 mmHg.
● Avaliar o estado acidobásico: Haverá acidemia, se o pH estiver abaixo de 7,35; por outro lado, a alcalemia estará presente se o valor do pH foi superior a 7,45.
● Determinar o distúrbio acidobásico: se o valor da PCO2 for inferior a 35mmHg, indica alcalose respiratória se, ao contrário, estiver superior a 45 mmHg, indica acidose respiratória; se o valor do bicarbonato for inferior a 22 mmHg, indica acidose metabólica; e se superior a
26 mmHg, alcalose metabólica.
O tratamento da IR é baseado na manutenção da via aérea livre e medicação (corticóide, antibiótico, broncodilatadores).
Os cuidados de enfermagem ao cliente com IRA, devem ser baseados em intensa observação, pois suas condições podem modificar-se rapidamente, colocando-o em risco de vida.
Elencamos os seguintes cuidados:
● Realizar ABCD (via aérea, ventilação e circulação); ● Manter vias aéreas desobstruídas.
● Aspirar sempre que necessário;
● Auscultar os pulmões de forma rigorosa; ● Manter cabeceira do leito elevada;
● Instalar oxigenioterapia, de acordo com prescrição médica; ● Administrar a medicação prescrita;
● Realizar controle de sinais vitais;
● Observar características da pele e nível de consciência; ● Instalar oxímetro de pulso e capnógrafo se possível; ● Manter o cliente em repouso e tranqüilo;
● Controlar o fluxo de O2;
● Auxiliar nos procedimentos médicos de intubação e traqueostomia;
● Prestar cuidados relacionados aos clientes com tubo orotraqueal (TOT): Auscultar rigorosamente os pulmões antes de verificar a altura do TOT e da aspiração; Manter fixação do TOT no centro da boca; Trocar cadarço do TOT uma vez ao dia ou mais, se necessário; Verificar pressão do cuff 3 vezes ao dia ou mais se necessário.
● Prestar cuidados relacionados aos clientes em ventilação mecânica (Observar sincronia do movimento torácico e abdominal com as respirações proporcionadas pelo ventilador; Relacionar parâmetros do ventilador com resultados de gasometria; Evitar contaminação do circuito; Estar atento à agitação do cliente, esta pode ser interpretada como um indício do mau funcionamento do aparelho ou de uma alteração clínica do cliente; Proporcionar conforto ao cliente);
● Trocar cateter de oxigênio 1 vez ao dia ou mais, se necessário; ● Avaliar os padrões gasométricos;
● Observar sinais de acidose respiratória (cefaléia, sonolência, estupor e coma);
● Observar sinais de alcalose respiratória (tetania, convulsões, inconsciência, hipotensão);
● Oferecer líquidos, se não for contra-indicado; ● Oferecer dieta fracionada e em maior freqüência. 3.4.2 Enfermagem nas Emergências Neurológicas TRAUMATISMO CRÂNIO ENCEFÁLICO (TCE)
O Traumatismo Crânio Encefálico (TCE) é uma das principais causas de óbitos e seqüelas no adulto jovem. Aproximadamente 100.000 brasileiros, morrem vitimados por trauma a cada ano, e cerca de um milhão e quinhentos são feridos em acidentes (ARRUDA; GARCIA, 2000).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) avalia que uma de cada quatro a nove pessoas, nos países em desenvolvimento, sofre a cada ano de lesões incapacitantes e que 2% do total da população mundial está incapacitada como resultado de lesões ocasionadas por acidentes ou violência (PEIXOTO, 1998).
Com base nos dados do Sistema de Informações Hospitalares do SUS (Sistema Único de Saúde) de 2000, a mortalidade hospitalar ficou com 3,9% do total de internações. O índice foi maior entre as vítimas do sexo masculino (3,1%) e as mortes tiveram maior incidência na faixa dos 14 aos 19 anos.
Segundo Oman et al. (2003) e Rogers (1992), o traumatismo cranioencefálico (TCE) é uma agressão ao cérebro, causada por uma força física externa, resultante de impacto direto ou indireto que acarrete lesão anatômica ou comprometimento funcional do crânio, meninges ou encéfalo.
De acordo com Bonovich e Nicholau (2003), o TCE pode ser provocado por acidente de trânsito (49%), quedas (28%) e outras causas como agressões e projétil de arma de fogo (23%).
Ainda de acordo com Bonovich e Nicholau (2003), o TCE pode ser assim classificado, conforme os mecanismos da lesão cerebral:
Lesão Primária: Decorrente da ação da força agressora, ou seja, ligada ao mecanismo do trauma. Ocorre ruptura direta do tecido cerebral no momento do trauma. Do ponto de vista
terapêutico, sobre as lesões primárias não podemos agir, não há tratamento específico e não existe nenhum tratamento para a ruptura mecânica súbita do tecido cerebral. A lesão primária pode resultar em:
a) Fraturas;
b) Contusões e lacerações da substância cinzenta; c) Lesão axonal difusa.
Lesão Secundária: As causas destas lesões podem surgir no momento do traumatismo ou após um certo período de tempo. As lesões secundárias ocorrem segundo alterações estruturais encefálicas decorrentes da lesão primária bem como de alterações sistêmicas decorrentes do traumatismo. Como as lesões primárias não têm tratamento específico, o tecido cerebral deve ser protegido de lesões secundárias que em muitos casos pode-se atuar interrompendo o processo fisiopatológico de seu desenvolvimento, evitando o agravamento da lesão. Portanto, o objetivo principal do tratamento é evitar ou minimizar as lesões cerebrais secundárias. As lesões secundárias incluem:
a) Hematomas intracranianos classificam-se em:
• Extradurais: coleção sangüínea entre o crânio e a dura-máter por laceração de um vaso meníngeo. O curso típico é o de inconsciência, seguido por um período de lucidez, durando de poucas horas a dias, após ocorre uma nova perda de consciência. Os sinais e sintomas incluem a rápida deterioração neurológica: nível alterado de consciência, variando do torpor ao coma; cefaléia grave; hemiparesia; midríase; bradicardia; hipertensão.
• Subdurais: caracteriza-se por uma coleção sangüínea entre a dura-máter e o cérebro. A causa mais comum é a ruptura de pequenas veias cortico-meníngeas que vão do córtex aos seios durais. Os sinais e sintomas típicos incluem cefaléia; hipertermia; midríase; hemiparesia ou hemiplegia; indicações de aumento da Pressão Intracraniana (PIC) (dificuldade auditiva, letargia e sinais neurológicos focais).
• Subaracnóide: coleção de sangue alojada dentro do espaço subaracnóide, entre a membrana aracnóide e a pia-máter.parênquima cerebral. Os sinais e sintomas incluem tipicamente a cefaléia perfurante; rigidez de nuca; fotofobia; náusea e vômito; delírios; reflexos amortecidos; síncope; irritabilidade; coma; problemas respiratórios; midríase; hemorragia retinal; sinais motores focais e possíveis convulsões.
b) Hipertensão intracraniana: é uma das complicações mais freqüentes do TCE e a principal causa de óbito nos momentos iniciais da evolução. O crânio encerra um espaço fixo,
