Enfermagem nas Emergências psiquiátricas

“A American Psychiatric Association define emergências psiquiátricas como uma perturbação aguda do pensamento, do comportamento, do humor ou das relações sociais que demanda intervenção imediata.” (OMAN et al., 2003).

Freqüentemente em serviços de emergência aparecem pessoas com algum tipo de distúrbio psiquiátrico. Por isso é muito importante que a equipe que atua no local e em especial as enfermeiras saibam fazer um diagnóstico rápido e preciso, para que sejam instituídas medidas a fim de minimizar os efeitos danosos do mesmo.

É importante saber um pouco dos mecanismos que causam a psicose, como são classificadas e os cuidados que devem ser tomados quando um cliente em estado psicótico encontra-se na emergência.

PSICOSE AGUDA

De início torna-se necessário definir o que é psicose, e sobre isso Kercher (1995) escreve

A psicose é uma disfunção da capacidade de pensamento e processamento de informações. Há uma incapacidade de ser coerente, em perceber, reter, processar, relembrar ou agir sobre informações de uma maneira consensualmente validada. Há uma diminuição da habilidade de mobilizar, deslocar, manter ou dirigir a atenção de acordo com a própria vontade. Uma das características principais do estado psicótico é a falha em quantificar e classificar a prioridade dos estímulos. A capacidade de agir sobre a realidade é imprevisível e diminuída, porque o paciente é incapaz de distinguir os estímulos externos dos internos (KERCHER, 1995, p. 517).

Esta mesma autora classifica as psicoses como funcional e orgânica, sendo que a maioria das psicoses agudas orgânicas resultam de demências, síndrome de retirada e intoxicações e, as funcionais são representadas principalmente pela esquizofrenia e doenças afetivas. A psicose orgânica é uma condição reversível ou não de disfunção mental, pode aparecer como um distúrbio da anatomia, fisiologia ou bioquímica do cérebro. Já psicose funcional é uma condição de disfunção mental.

Como reconhecer um cliente em estado psicótico? Algumas características são bem definidas e estão assim representadas

Os pacientes que estão em estado psicótico, em geral, agem de modo estranho (por exemplo, maneirismos, postura), vestem-se bizarramente, respondem a alucinações, têm crenças falsas e delirantes e, consistentemente, confundem a realidade dos eventos. Eles são, freqüentemente, impulsivos e em perigo constante de agir, baseados em percepções distorcidas ou idéias delirantes, resultando em lesão ou morte não-intencionais. A consciência de si mesmo e do ambiente é, consistentemente, velada. O paciente é incapaz de discriminar os estímulos que percebe. O pensamento é desorganizado e incoerente, o que se evidencia na fala do paciente. A memória é prejudicada no registro, retenção e recuperação das lembranças. A orientação, especialmente quanto ao tempo, pode estar prejudicada. O comportamento psicomotor pode ser hipo ou hiperativo em relação aos movimentos e à fala. As emoções podem variar de apatia e depressão a medo e raiva (KERCHER, 1995, p. 517).

Os clientes em estado psicótico representam um perigo para todos, inclusive para si mesmos, pois são incapazes de controlar as suas atitudes. Devem portanto, ser colocados em um local o mais isolado possível, sem ruídos ou estímulos fortes que possam provocar reações de agressividade. Devem ser ouvidos com atenção e ter o comportamento monitorado de forma constante, pois como já foi escrito anteriormente mudam muito de comportamento de acordo com os estímulos externos que percebem.

Kercher (1995) recomenda a contenção física e após, revistar o cliente em busca de armas ou objetos pontiagudos. A medicação, muitas vezes atrapalha a avaliação do cliente e só deve ser administrada medicação tranqüilizante, se persistir o comportamento desorganizado e não-cooperativo, sem o qual não é possível prosseguir a avaliação. A medicação utilizada é o Haloperidol (5 a 10mg) com 0,5mg de Lorazepam. Se 20 minutos depois não obter o efeito desejado, administrar doses repetidas de Haloperidol (5 a 10mg) e Lorazepam 0,5 a 2mg. Sendo as doses iniciais ajustadas a cada 30 minutos até atingir a sedação requerida.

anamnese completa e se este não estiver em condições de responder procurar outras fontes como familiares e/ou amigos, pessoas que o estão acompanhando e também realizar um exame físico completo. Exames de laboratório (toxicológicos e metabólicos) devem ser prescritos pelo médico, pois são freqüentemente importantes na definição do diagnóstico e na definição do agente causador, de modo a orientar as ações da equipe em relação ao cliente.

Com relação à anamnese e exame físico Kercher (1995) escreve que algumas informações na história do cliente são muito importantes como, por exemplo saber se o início da mudança do comportamento foi súbito ou gradual, se é a primeira vez que acontece, se tem história familiar de distúrbios psiquiátricos, se já tem doença psiquiátrica, doença cerebral orgânica, se usa medicações ou tem história de uso de drogas. Já o exame físico deve ser explicado ao cliente exatamente como será feito, para evitar que ele fique confuso e não colabore para a realização do mesmo. Deixar para o final as partes que necessitam que ele fique sem roupa e evita o exame retal e pélvico. Inicialmente observar o seu comportamento e verificar os sinais vitais.

Alguns agentes farmacológicos podem causar psicose aguda conforme escreve Kercher

Digitais, corticóides, isoniazida (INH), antabuse, tricíclicos, anticonvulsivos, cimetidina, benzodiazepínicos, anfetaminas e drogas relacionadas, antiarrítmicos, narcóticos, barbitúricos, metildopa, agentes antiinflamatórios não esteróides, antineoplásicos e drogas recreacionais (KERCHER, 1995, p. 519).

Kercher (1995) ainda escreve que os pontos chaves que diferenciam uma psicose orgânica de uma funcional, são:

• Psicose orgânica: memória recente prejudicada, hipo/hiperatividade, tremores, ataxia, alucinações visuais, labilidade emocional, desorientado com alguns pensamentos lúcidos, percebe, presta atenção e focaliza ocasionalmente, idade superior a 40 anos, início súbito com exame físico anormal, sinais vitais podem ser anormais, socialmente é imodesto, afásico, consciência prejudicada e confabulação.

• Psicose funcional: memória remota prejudicada, atividade repetitiva, postura com balanço para frente e para trás, alucinações auditivas, afeto não-mudulado, orientado, sem pensamentos lúcidos, percepções não filtradas, incapaz de prestar atenção e focalizar, idade menor que 40 anos, início gradual, exame físico freqüentemente normal, sinais vitais normais, socialmente modesto, fala inteligível, alerta, acordado e ambivalente.

Kercher (1995) elenca algumas causas que podem ser reversíveis: drogas, toxicidade, distúrbios emocionais, causas metabólicas, endócrinas e nutricionais, tumores e trauma, infecção, arteriosclerose. Esta mesma autora, recomenda a hospitalização para os casos de primeiro episódio, se o cliente é um perigo para si e para os outros, se não é capaz de cuidar de si mesmo de forma adequada, se não dispõe de um sistema de apoio social, se após tranqüilização inicial o episódio de psicose funcional não foi resolvido.

DEPRESSÃO

Smeltzer e Bare (2002) definem depressão como uma condição primária ou mascarada por queixas de ansiedade e somáticas. O distúrbio do humor é uma característica apresentada pelo indivíduo com depressão, outras manifestações clínicas incluem tristeza, apatia, sentimentos de inutilidade, autolamentação, pensamentos suicidas, desejo de fuga, prevenção de problemas simples, anorexia e perda de peso, diminuição do interesse sexual, insônia, hipo ou hiperatividade.

Para diagnosticar um episódio maior de depressão, pelo menos quatro dos seguintes sintomas devem estar presentes em quase todos os dias por duas semanas: perda de interesse nas atividades usuais, distúrbios do sono e do apetite, incapacidade de concentração, diminuição da atividade, sentimentos de culpa, falta de energia, idéias recorrentes de suicídio (RUND, 1995, p. 522).

Rund (1995) classifica a depressão em primária que é aquela onde os sintomas acontecem antes de qualquer outra doença orgânica ou psiquiátrica significativa e a depressão secundária é aquela que segue e está relacionada com outras doenças orgânicas ou psiquiátricas. Sendo que algumas condições orgânicas podem causar depressão secundária

Distúrbios endocrinológicos que podem causar depressão incluem: hipotireoidismo, diabete melito e síndrome de Cushing. Distúrbios neurológicos incluem AVCs, hematoma subdural, esclerose múltipla, tumores de cérebro, doença de Parkinson, distúrbios convulsivos e demência. Algumas doenças do tecido conjuntivo, como o lúpus eritematoso sistêmico, são associadas com a depressão. Várias doenças debilitantes e neoplasias, como o carcinoma de pâncreas, causam depressão. Medicamentos com ação depressiva conhecida sobre certos indivíduos incluem os ant-hipertensivos (reserpina, beta-bloqueadores, metildopa), hipnóticos e sedativos (benzodiazepínicos e barbitúricos), corticóides, cimetidina e ranitidina (RUND, 1995, p. 523).

suicídios, e refere-se ao álcool como uma doença depressora, sendo que a retirada do mesmo também está associado com depressão. Além de verificar junto ao cliente o consumo de álcool outros pontos são importantes como o sono, o apetite, peso, concentração, atividade, culpa, energia e idéia de suicídio. Alguns sinais de depressão são acompanhados de alteração do humor e podem ser expressos por fadiga, exaustão e desesperança. Sendo um distúrbio de ordem afetiva a depressão pode causar sintomas psicóticos podendo apresentar-se com delírios humor-congruentes, ou alucinações.

Ainda conforme o mesmo autor, as medicações utilizadas são os antidepressivos cíclicos, os inibidores da MAO e o lítio, mas estes medicamentos não devem ser prescritos pelo médico na emergência, a menos que o psiquiatra já tenha prescrito anteriormente. Estes autores, ainda colocam que a complicação mais séria da depressão é o suicídio, sendo que este cliente deve ser hospitalizado e avaliado pelo psiquiatra e enquanto este cliente estiver na emergência devem ser tomadas medidas para a sua segurança.

Os clientes deprimidos não devem permanecer sozinhos por muito tempo. Aqueles com intenção de suicídio devem ser contidos e mantidos em observação constante. Assim como um cliente psicótico, deve ser examinado em busca de objetos perfurocortantes e/ou armas. A equipe deve estar preparada para atender as necessidades do cliente de modo que ele não cometa qualquer atitude que ponha em risco a sua vida.

Conforme Smeltzer e Bare (2002) o tratamento baseia-se inicialmente em uma conversa, onde o cliente pode falar de seus problemas. A equipe deve estar atenta para o risco de suicídio e não deixar o paciente sozinho em nenhum minuto. Agentes antidepressivos e ansiolíticos podem ser prescritos pelo médico. Indicar serviços de apoio na comunidade, grupos onde ele pode encontrar pessoas com problemas semelhantes, referenciar a serviços de crise e encaminhar para consulta com psiquiatra.

SUICÍDIO

“A tentativa de suicídio é um ato que advém da depressão (p. ex., a perda de um ente querido, perda da integridade ou condição corporal, auto-imagem deficiente) e pode ser vista com um apelo por ajuda e intervenção” (SMELTZER; BARE, 2002, p. 1850).

As mesmas autoras citadas acima, definem o grupo de risco como sendo constituído por idosos, adultos jovens, desempregados, pessoas que passam por estresse ou perda difícil de superar, divorciados, viúvos sozinhos, aqueles que mostram sinais significativos de

depressão, aqueles com história prévia de suicídio, suicídio na família ou portadores de doença psiquiátrica.

Segundo Rund (1995), alguns distúrbios psiquiátricos estão associados com a tentativa de suicídio como esquizofrenia, doença do pânico, distúrbios de ajustamento, alcoolismo e abuso de drogas.

Smeltzer e Bare (2002) colocam que os sinais e sintomas apresentados pelos clientes suicidas incluem: geralmente comunicam a intenção de suicídio, tentativa de suicídio prévia, história familiar de suicídio, perda de um dos pais em idade precoce, o cliente tem um plano para o suicídio e um meio para realizar este plano.

Para estas autoras citadas acima o tratamento na emergência deve corrigir as conseqüências da tentativa de suicídio e prevenção de autolesão adicional. O cliente pode repetir o ato suicida, caso já tenha tentado, então, a intervenção deve determinar o potencial suicida, verificar o sistema de apoio social e as áreas de depressão e conflito. Pode ser necessária a hospitalização ou encaminhamento para o serviço psiquiátrico.

Segundo Rund (1995) as precauções para evitar uma nova tentativa de suicídio enquanto o cliente encontra-se na emergência devem ser a de revistá-lo procurando armas, comprimidos ou outras causas com que ele possa provocar autolesão. Mantê-lo sob observação, recolher objetos potencialmente perigosos do lugar onde ele está, como por exemplo, agulhas, lâminas, vidros, não deixar o cliente ir sozinho a lugares, p. ex. no banheiro. Realizar contenção física quando não for possível a observação constante da equipe.