PREVENÇÃO AO SUICÍDIO NO BRASIL
6.2 A ESTRATÉGIA NACIONAL E AS DIRETRIZES NACIONAIS PARA PREVENÇÃO DO SUICÍDIO NO BRASIL
Em 22 de dezembro de 2005 foi publicada a Portaria 2.542 do Ministério da Saúde19, a qual determinou a criação de um Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio no Brasil, sendo que o grupo tinha o prazo de sessenta dias, a contar da publicação da Portaria, para apresentar proposta para implantação da referida Estratégia (BRASIL, 2005).
Dentre suas inúmeras justificativas, a Portaria trouxe como fundamento para a criação do referido grupo de trabalho:
Considerando que o fenômeno do suicídio é um grave problema de saúde pública, que afeta toda a sociedade e que pode ser prevenido;
[...]
Considerando a importância epidemiológica do suicídio em populações vulneráveis, tais como: indivíduos que já realizaram tentativas de suicídio, sem distinção de faixa etária ou gênero; usuários de álcool e outras drogas; populações residentes e internadas em instituições específicas (clínicas, hospitais, presídios e outros); adolescentes moradores de rua, gestantes e/ou vítimas de violência sexual; trabalhadores rurais expostos a determinados agentes tóxicos e/ou com precárias condições de vida; indivíduos portadores de doenças crônico-degenerativas (neoplasias, transtornos mentais e outros); indivíduos portadores de HIV e Aids, e populações jovens de etnias indígenas e de descendência negra, entre outras;
Considerando o aumento observado na frequência no comportamento suicida entre jovens entre 15 e 25 anos, de ambos os sexos, escolaridades diversas e em todas as camadas sociais;
[...]
Considerando a possibilidade de intervenção nos casos de tentativas de suicídio e que as mortes por suicídio podem ser mortes evitáveis por meio de ações de promoção e prevenção em todos os níveis de atenção à saúde; Considerando a necessidade de organizar uma rede de atenção à saúde que garanta uma linha de cuidados integrais no manejo dos casos de tentativas de suicídio, com vistas a reduzir o dano do agravo e melhorar o acesso dos pacientes ao atendimento especializado, quando necessário (BRASIL, 2005).
O texto da Portaria reconheceu o suicídio como um problema de saúde pública, passível de ser superado por meio de ações de promoção e prevenção de saúde, dando ênfase a grupos específicos onde a incidência de óbitos por suicídio tem se acentuado nos últimos anos, como jovens de ambos os sexos e classes sociais e pessoas com histórico de tentativas de óbito autoprovocado.
19 Institui Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de
De forma complementar, a Portaria reconheceu a necessidade de organização de uma rede de atendimento integral aos pacientes com casos de tentativas de suicídio, com vistas à minimização dos agravos decorrentes e de promoção de uma saúde integral, viabilizando a ampla recuperação desses pacientes.
Segundo artigo 2º da Portaria, o grupo seria composto por três representantes da Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde; um representante da Secretaria de Gestão do Trabalho e da Educação na Saúde do Ministério da Saúde; um representante da Secretaria de Vigilância na Saúde do Ministério da Saúde - SVS/MS; um representante da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA; um representante do Programa SUPRE da Organização Mundial da Saúde; um representante da Universidade de Brasília; um representante do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro; um representante da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul; um representante do Núcleo de Epidemiologia do Instituto Phillipe Pinel, do Rio de Janeiro; um representante do Centro de Valorização da Vida – CVV (BRASIL, 2005). Deve-se destacar a presença no referido grupo de integrantes dos segmentos organizados da sociedade civil, como membros do Núcleo de Estudos de Saúde Coletiva, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, da Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul e do Centro de Valorização da Vida.
A partir do trabalho desenvolvido pelo grupo nos meses que se sucederam, foi editada a Portaria 1.876 do Ministério da Saúde, em 14 de agosto de 200620, a qual dispunha sobre as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a serem implantadas em todas as unidades federadas, respeitadas as competências das três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (BRASIL, 2006).
Dentre as justificativas para a criação de tais diretrizes, a Portaria destacou alguns pontos complementares àqueles indicados na Portaria 2.542/2005:
Considerando os custos elevados dos procedimentos necessários às intervenções após as tentativas de suicídio;
Considerando a necessidade de promover estudos e pesquisas na área de Prevenção do Suicídio;
Considerando o papel importante dos meios de comunicação de massa por intermédio das diversas mídias no apoio à prevenção e no tratamento humanizado dos casos de tentativas;
20 Institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas as unidades
Considerando os Pactos pela Saúde, em suas três dimensões: Pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão, estabelecidos pela Portaria nº 399/GM/MS, de 2006 e a recomendação da Organização Mundial da Saúde de que os Estados-Membros desenvolvam diretrizes e estratégias nacionais de prevenção do suicídio (BRASIL, 2006).
Inicialmente a Portaria apresentou a prevenção ao suicídio como uma estratégia de redução de custos em face dos altos investimentos necessários aos tratamentos de recuperação do paciente após tentativas de suicídio, mostrando- se que estratégias preventivas e de promoção à saúde apresentam considerável custo-benefício para o ente público.
Cumulado a isso, percebe-se que a temática do suicídio de fato inseriu-se na agenda de saúde do Governo Federal, o qual passou a considerar a necessidade de inclusão da temática como foco de pesquisas científicas e de ampla divulgação de ações de prevenção nos meios de comunicação de massa21.
Aliado a isso, a Portaria apresentou, ainda, a relevância da participação da sociedade civil no processo de prevenção ao suicídio ao estabelecer que considera “a importância do suporte oferecido pelas organizações da sociedade civil na área de Prevenção do Suicídio, como os Centros de Crise e outros” (BRASIL, 2006).
Considerando-se tais proposições, a Portaria estabeleceu em seu artigo 2º diretrizes para a prevenção ao suicídio no Brasil, destacando-se, inicialmente: desenvolver estratégias de promoção de qualidade de vida, de educação, de proteção e de recuperação da saúde e de prevenção de danos; desenvolver estratégias de informação, de comunicação e de sensibilização da sociedade de que o suicídio é um problema de saúde pública que pode ser prevenido (BRASIL, 2006).
O primeiro grupo de diretrizes passa a trabalhar com a necessidade de se superar o tabu que permanece vigente quando o assunto do suicídio emerge em discussões sociais. Parece acertado que, antes de se promover a implantação de medidas de ordem prática, haja um processo amplo de acesso à informação e ao reconhecimento social e de profissionais de saúde que o suicídio constitui-se,
21 Foi possível perceber por meio da entrevista realizada com o então Coordenador de Saúde mental
do Ministério da Saúde, Dr. Carlos Felipe D`Oliveira, que a entrada da temática na agenda do Ministério se deu em decorrência de sua experiência pessoal como pesquisador da área de suicidologia (DIÁRIO DE PESQUIDA, 2018).
efetivamente, em uma problemática que deve estar contida na agenda governamental com vistas ao seu processo preventivo.
O mesmo artigo 2º da Portaria apresenta um segundo grupo de diretrizes: organizar linha de cuidados integrais (promoção, prevenção, tratamento e recuperação) em todos os níveis de atenção, garantindo o acesso às diferentes modalidades terapêuticas; identificar a prevalência dos determinantes e condicionantes do suicídio e tentativas, assim como os fatores protetores e o desenvolvimento de ações intersetoriais de responsabilidade pública, sem excluir a responsabilidade de toda a sociedade (BRASIL, 2006).
O segundo grupo de diretrizes indicam inicialmente a necessidade de se criar um banco de informações e de conhecimentos técnicos que permitam identificar, sob um ponto de vista epidemiológico, determinantes e condicionantes da prática suicida para, em um segundo momento, nos termos do artigo 196 da Constituição da República, promover-se uma linha de cuidados integrais e que considere as particularidades de cada paciente no processo preventivo ou de recuperação diante de suicídios tentados.
Deve-se destacar, ainda, que esse grupo de diretrizes prevê de forma expressa a participação e responsabilidade da sociedade nesse processo de implementação de práticas preventivas do suicídio.
Ainda, como diretrizes, restou determinada em um terceiro agrupamento a necessidade de: fomentar e executar projetos estratégicos fundamentados em estudos de custo-efetividade, eficácia e qualidade, bem como em processos de organização da rede de atenção e intervenções nos casos de tentativas de suicídio; contribuir para o desenvolvimento de métodos de coleta e análise de dados, permitindo a qualificação da gestão, a disseminação das informações e dos conhecimentos; promover intercâmbio entre o Sistema de Informações do SUS e outros sistemas de informações setoriais afins, implementando e aperfeiçoando permanentemente a produção de dados e garantindo a democratização das informações (BRASIL, 2006).
Destacam-se desse grupo duas diretrizes importantes. A primeira delas diz respeito aos casos de tentativas de suicídio, onde se passa a buscar a construção de índices de prevalência com vistas à elaboração da política pública. A segunda diretriz, combinada com as do agrupamento anterior, tem como foco a implementação de sistemas coligados de informações sobre suicídios e sobre a
gestão em saúde, superando o seu caráter meramente programático, como no grupo anterior, para se atingir um nível de avaliação dos serviços até então presentes e dos que vierem a ser implementados.
Considerando-se a grande preocupação em se construir uma rede de informações sobre o tema, denota-se que, além de se verificar a entrada da questão do suicídio na agenda governamental, constata-se que até então não se considerava tal problemática nos cadastros existentes no sistema de saúde.
Finalmente, como últimas diretrizes, reconheceu-se no último agrupamento a necessidade de se promover a educação permanente dos profissionais de saúde das unidades de atenção básica, inclusive do Programa Saúde da Família, dos serviços de saúde mental, das unidades de urgência e emergência, de acordo com os princípios da integralidade e da humanização (BRASIL, 2006).
Percebe-se, por esse último grupo de diretrizes, que o reconhecimento do suicídio enquanto uma problemática de saúde pública não deve apenas romper uma barreira dentro da sociedade, mas também dentre os próprios profissionais de saúde. A questão da humanização do atendimento das vítimas de suicídios tentados, bem como dos familiares das vítimas de suicídios consumados, deve pautar, conforme diretrizes, o processo de construção dessas novas estratégias de saúde.
Deve-se destacar que, para além das diretrizes apresentadas, a Portaria traz em seus artigos finais ações a serem posteriormente implementadas pelo poder público:
Art. 3° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde (SAS/MS), em conjunto com outras áreas e agências do Ministério da Saúde, que adote as providências necessárias para a estruturação das Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio instituídas por esta Portaria.
Art. 4° Determinar à Secretaria de Atenção à Saúde que constitua um Grupo de Trabalho, a ser instituído por portaria específica, para propor a regulamentação dessas diretrizes no prazo máximo de 120 (cento e vinte) dias.
Art. 5° Determinar que a regulamentação dessas diretrizes seja apresentada e pactuada no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite – CIT (BRASIL, 2006).
Conforme apresentado, o artigo 3º traz a determinação para que haja a estruturação prática das Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio,
bem como a regulamentação de tais diretrizes (artigo 4º) por meio da criação de um novo grupo de trabalho, no prazo de 120 dias. Ainda, eu seu artigo 5º, determinou-se que a regulamentação das diretrizes fosse apresentada e pactuada no âmbito da Comissão Intergestores Tripartite22.
Oito anos após a publicação das diretrizes nacionais, a Portaria nº. 1,27123, de 06 de junho de 2014, definiu a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, tornando as tentativas de suicídio e o suicídio agravos de notificação compulsória imediata em todo o território nacional, o que indica a necessidade de acionamento imediato da rede de atenção e proteção para a adoção de medidas adequadas a cada caso (AÇÕES..., 2018).
Deve-se atentar, nesse ponto, para existência de uma ruptura de oito anos na discussão da problemática do suicídio e da implementação das primeiras medidas concretas para sua prevenção, considerando-se que entre a publicação das diretrizes no ano de 2006 e o advento da Lista Nacional de Notificação Compulsória houve um lapso temporal de oito anos onde não foi possível se identificar pela pesquisa a publicação de outros instrumentos normativos por parte do Ministério da Saúde.
Dando-se seguimento, no ano de 2015 o Ministério da Saúde firmou parceria com o Centro de Valorização da Vida (CVV), instituição voltada ao apoio emocional por meio de ligação telefônica para prevenção de suicídios. No ano de 2017 a parceria foi ampliada, tendo sido assinado um novo Acordo de Cooperação Técnica, que viabilizou a gratuidade das ligações ao CVV em todos os estados brasileiros (AÇÕES..., 2018).
Em setembro de 2017, o Ministério da Saúde lançou o Boletim Epidemiológico 2017 e a Agenda de Ações Estratégicas para a Vigilância e Prevenção do Suicídio e Promoção da Saúde no Brasil 2017-2020. Em 18 de
22 Para atender as determinações da Lei 8.080, de 10 de setembro de 1990 e a Lei 8.142, de 28 de
dezembro de 1990, bem como as recomendações da Resolução nº 02 do Conselho Nacional de Saúde e a necessidade de articulação e coordenação entre os gestores governamentais do SUS, foi instituída por meio da Portaria nº 1.180, de 22 de julho de 1991, a Comissão Técnica em âmbito nacional, posteriormente denominada Comissão Intergestores Tripartite.
23 Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde
pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional, nos termos do anexo, e dá outras providências.
dezembro de 2017 o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº. 3.47924, instituindo o Comitê Gestor para elaboração de um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio no Brasil em consonância com as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio e com as Diretrizes Organizacionais das Redes de Atenção à Saúde (AÇÕES..., 2018). Conforme artigo 3º da referida Portaria, compete ao Comitê Gestor, dentre outras atividades:
Art. 3º Compete ao Comitê de que trata o art. 1º:
- coordenar a construção de diagnósticos situacionais sobre o cenário relativo ao suicídio no Brasil;
II - elaborar a proposta do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio no Brasil em consonância com as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio e com as Diretrizes Organizacionais das Redes de Atenção à Saúde;
III - articular a implementação e implantação do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio no Brasil;
IV - realizar o monitoramento e avaliação do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio no Brasil.
Ainda em 18 de dezembro de 2017 o Ministério da Saúde publicou a Portaria nº. 3.49125, prevendo o incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento de projetos de promoção da saúde, vigilância e atenção integral à saúde, direcionados para prevenção do suicídio no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde (SUS). Em um primeiro momento, foram selecionados os cinco estados com maiores taxas de mortalidade por suicídio (Rio Grande do Sul, Roraima, Piauí, Mato Grosso do Sul, Santa Catarina), e o Amazonas, que ocupa o 10º lugar no ranking, tendo em vista o número de indígenas no estado e a alta incidência de suicídio entre esse grupo. O Ministério da Saúde, por meio de apoio técnico e financiamento, acompanhará esses seis estados na elaboração de seus respectivos Planos Estaduais de Prevenção do Suicídio, os quais funcionarão como projetos pilotos para construção do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio (AÇÕES..., 2018)26.
24 Institui Comitê para a elaboração e operacionalização do Plano Nacional de Prevenção do Suicídio
no Brasil.
25 Institui incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento de projetos de promoção da saúde,
vigilância e atenção integral à saúde direcionados para prevenção do suicídio no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde (SUS), a onerarem o orçamento de 2017.
26 Conforme Portaria nº. 1.315, de 11 de maio de 2018, do Ministério da Saúde, foram repassados os
valores de R$ 220.000,00 aos Estados do Amazonas e Roraima e de R$ 250.000,00 aos Estados de Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Piauí e Rio Grande do Sul, como incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento de Projetos de Promoção da Saúde, Vigilância e Atenção Integral à Saúde, direcionados para Prevenção do Suicídio no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial.
Visando a compreensão acerca das iniciativas do poder público brasileiro, bem como dos fatos que corroboraram para se pautar a questão do suicídio como uma das possíveis prioridades sanitárias do poder público, sistematizou-se no quadro que segue, de maneira cronologicamente orientada, as ações identificadas por meio da pesquisa documental e anteriormente descritas:
Quadro 1 - Sistematização das iniciativas do Ministério da Saúde para prevenção do suicídio no Brasil
Instrumento publicado ou fato
social relevante
Objetivo ou meta a ser alcançada Data de ocorrência Portaria 2.542 do
Ministério da Saúde
Instituir um Grupo de Trabalho com o objetivo de elaborar e implantar a Estratégia Nacional de Prevenção ao Suicídio no Brasil
Dezembro de 2005
Portaria 1.876 do Ministério da Saúde
Instituir Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas as unidades federadas. Agosto de 2006 Resolução WHA65.4 da Organização Mundial de Saúde
Trata do cenário mundial de transtornos mentais e a necessidade de uma resposta integral e coordenada dos setores sanitário e social dos países
Maio de 2012 Plano de Ação de Saúde Mental 2013- 2020 da Organização Mundial de Saúde
Propõe indicadores e metas que serão utilizadas para avaliar a aplicação, os progressos e o impacto das políticas implementadas. Instituída a meta para que cada país reduzisse em ao menos 10% seus índices de suicídio até 2020.
Maio de 2012
Portaria nº. 1271 do Ministério da Saúde
Definir a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território nacional Junho de 2014 Acordo de cooperação do Ministério da Saúde com o Centro de Valorização da Vida (CVV)
Criação do número 188 pela Agência Nacional de Telecomunicações (Anatel) disponível exclusivamente no Rio Grande do Sul.
Setembro de 2015 Acordo de cooperação do Ministério da Saúde com o Centro de Valorização da Vida (CVV)
O número de telefone 188 passa a ser implantado em todos os estados brasileiros até abril de 2020. Por meio dele, as pessoas poderão conversar com voluntários do CVV sem pagar pela ligação.
Março de 2017 Boletim Epidemiológico 2017 e Agenda de Ações Estratégicas para a Vigilância e Prevenção do Suicídio e Promoção da Saúde no Brasil 2017-2020
Apresentar a situação epidemiológica das tentativas e óbito por suicídio no Brasil e a atuação da rede de atenção à saúde.
Setembro de 2017
Portaria nº. 3.479 do Ministério da Saúde
Instituir o Comitê Gestor para elaboração de um Plano Nacional de Prevenção do Suicídio no Brasil em consonância com as Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio e com as Diretrizes Organizacionais das Redes de Atenção à Saúde,
Dezembro de 2017
Portaria nº. 3.491 do Ministério da Saúde
Instituir incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento de projetos de promoção da saúde,