Estudos sobre Referência e Contrarreferência

Em relação aos estudos sobre Referência e Contrarreferência, selecionamos 6 artigos. Inicialmente, precisamos assinalar que utilizamos os conceitos de referência e contrarreferência baseados no sistema hierarquizado de saúde, que ainda vivemos na prática, apesar das críticas a esse modelo.

No modelo hierarquizado, a referência significa o encaminhamento dos usuários da Atenção Primária para os serviços especializados, ou de maior grau de complexidade, no sentido de maior densidade tecnológica, os hospitais e as clínicas especializadas.

De forma inversa, a contrarreferência denota o encaminhamento dos usuários desses serviços mais especializados para a Atenção primária, em unidades de saúde localizadas, de preferência, próximas de sua residência (BRASIL, 2003, p. 11).

Em 1997, Cecílio publicou o artigo “Modelos tecno-assistenciais em saúde: da pirâmide ao círculo, uma possibilidade a ser explorada”, que teve grandes repercussões ao apresentar uma crítica ao modelo hierarquizado do SUS. Nesse artigo, o autor rompe com a ideia de “pirâmide” para organizar o sistema brasileiro de saúde pública e propõe organizá-lo sob a forma de um “círculo”.

Segundo Cecílio:

[...] O modelo tecno-assistencial que pensa o sistema de saúde como uma pirâmide, com fluxos ascendentes e descendentes de usuários acessando níveis diferenciados de complexidade tecnológica, em processos articulados de referência e contra-referência, tem se apresentado como uma perspectiva racionalizadora, cujo maior mérito seria o de garantir a maior eficiência na utilização dos recursos e a universalização do acesso e a eqüidade (CECÍLIO,1997, p.469 ).

Nesse artigo, Cecílio defende a ideia da organização do sistema de saúde como um círculo, com várias “portas de entrada” em vários pontos do sistema a fim de “oferecer a

tecnologia certa, no espaço certo e na ocasião mais adequada”.

Juliani e Ciampone (1999) fizeram uma pesquisa qualitativa a fim de compreender a percepção de enfermeiros sobre o sistema de referência e contrarreferência, no município de Botucatu, São Paulo. Elas entrevistaram 13 enfermeiras (8 de Unidades Municipais, 4 de Unidades ligadas à Universidade e 1 de Unidade Estadual Municipalizada) sobre suas vivências em relação ao sistema de referência e contrarreferência daquele município.

O estudo mostrou haver falta de comunicação e de integração entre os diversos níveis de atenção à saúde. A análise das entrevistas possibilitou o agrupamento das mesmas em três categorias principais: o funcionamento do sistema de referência e contrarreferência; as possibilidades de encaminhamento da clientela e os fatores estruturais do sistema de saúde de Botucatu.

Monnerat et al. (2002) analisaram respostas de governos locais à descentralização do estado brasileiro e estudaram o impacto do processo de descentralização na reorganização da rede de serviços de saúde, em São Gonçalo, na região metropolitana do estado do Rio de Janeiro. Com vistas a isso, tomaram como base a estrutura da rede e o modelo de referência e contrarreferência entre os níveis de assistência do município.

Os autores destacaram a importância para São Gonçalo da expansão do Programa de Saúde da Família, que se deu no ano de 2000, quando assumiu a secretaria de saúde, uma médica comprometida com a Saúde Pública. Ressaltaram, porém, a necessidade de haver integração entre o PSF e os serviços de média e alta complexidades tecnológicas. E relataram, ainda, que nesse município, as unidades de saúde não se organizam como um sistema hierarquizado de saúde e salientaram que:

[...] o setor privado responde por 87% do total de leitos do município, mas, a exemplo do setor público, são de baixa complexidade, o que confirma que o município ainda carece de uma unidade de grande porte. O déficit de oferta de serviços mais especializados faz com que a população continue a buscar atendimento nos municípios de Niterói e Rio de Janeiro (grifos nossos) (MONNERAT, SENNA e SOUZA, 2002, p. 518).

Fratini et al. (2008) descreveram uma experiência desenvolvida, em uma instituição hospitalar de Santa Catarina, de janeiro a outubro de 2005, o programa denominado de “Altas Especiais”, que teve início com a análise dos pacientes, que de acordo com o diagnóstico, tinham ultrapassado o tempo de permanência estipulado pelo SUS. A equipe de saúde observou que, além da necessidade de permanecerem internados por indicação clínica, muitos pacientes – que poderiam ter alta – permaneciam internados a fim de garantir terapêutica medicamentosa, acompanhamento da equipe multiprofissional, entre outros.

Os profissionais da equipe de saúde faziam contato prévio com a equipe da Atenção Básica antes dos encaminhamentos, a fim de garantir o acompanhamento dos pacientes na Unidade Básica ou em domicílio; e no caso de necessidades especiais, esse acompanhamento cabia à equipe multidisciplinar do hospital.

Azevedo e Costa (2010) realizaram, de agosto a dezembro de 2006, uma pesquisa qualitativa no distrito Sanitário IV do município de Recife e analisaram a percepção de 24 usuários de duas equipes de saúde da família, 8 profissionais e 1 gestor, sobre as dimensões geográfica, organizacional, sociocultural e econômica do acesso às unidades da Estratégia de Saúde da Família.

A deficiência no sistema de referência e contrarreferência (grifo nosso); a demora no retorno dos resultados dos exames laboratoriais; o excesso no número de famílias por equipe, dificuldades para marcar consultas; e as despesas com medicamentos estiveram entre os principais problemas encontrados. E as facilidades se referiram à relação profissional-usuário e à proximidade entre a residência do usuário e a unidade de saúde.

Em 2012, no estado do Paraná, foi realizada uma pesquisa qualitativa sobre a longitudinalidade do cuidado, na perspectiva de 20 enfermeiros atuantes na Estratégia Saúde da Família na 10ª regional de saúde desse estado, que tem como sede o município de Cascavel. Os autores evidenciaram a necessidade de melhorias em vários aspectos, dentre os quais as propostas da Estratégia Saúde da Família, os investimentos nas unidades de saúde, o estabelecimento de vínculos entre profissionais e usuários, a acessibilidade e o sistema de referência e contrarreferência.

E salientaram que

A reorganização da APS pressupõe o funcionamento de um sistema de referência e contrarreferência eficiente, assim como o estabelecimento de parcerias entre instituições públicas e conveniadas e entre os diversos níveis assistenciais (BARATIERI e MARCON, 2012, p.555).

A pesquisa bibliográfica mostrou que em vários estados do Brasil, existem dificuldades no atendimento aos pacientes com Hipertensão Arterial e Diabetes.

Alguns municípios apresentam falta de estrutura mesmo no nível de atenção primária. Outros conseguem ter uma rede de atenção primária efetiva, mas quando dependem da atenção especializada, a continuidade do tratamento fica comprometida, principalmente pelos problemas encontrados nos sistemas de referência e contrarreferência.

É necessário compreender as dificuldades encontradas pelos pacientes no acesso e na continuidade de seus tratamentos para buscar a resolução dos problemas que comprometem a Integralidade, no sentido da integração entre os diversos níveis de assistência à saúde.