Etapas da revisão integrativa

As etapas metodológicas para a construção da revisão integrativa são delimitadas na literatura de forma semelhante, com poucas divergências; desse modo, para maior abrangência do método, o presente estudo foi fundamentado nos trabalhos de Ganong (1987); Beyea e Nicoll (1998); Broome (2000) e Whittemore e Knafl (2005), que também já foram empregados na enfermagem em outros estudos (CAMPOS, 2005; POMPEO, 2007; SILVEIRA, 2004; URSI, 2005). Essas etapas são:

1) Identificação do tema da pesquisa: consiste na escolha de um tema a ser investigado e na elaboração da questão norteadora da pesquisa, que deve ser de forma clara e específica e que, segundo Ganong (1987), deve se relacionar a um raciocínio clínico e teórico do pesquisador. A questão norteadora irá auxiliar na identificação das palavras chave que conduzirão a busca e a seleção das informações (BROOME, 2000).

2) Processo de busca na literatura: é a busca nas bases de dados para obtenção dos estudos a serem incluídos e analisados. Segundo Beyea e Nicoll (1998), a busca exaustiva é um importante passo da revisão integrativa. O que, para Silveira (2004), é um indicador crítico de confiabilidade, amplitude e poder de generalizações das conclusões da revisão. O processo

utilizado para a busca na literatura deve ser claramente registrado, descrevendo os termos chave utilizados, as bases de dados selecionadas e os critérios de inclusão e exclusão empregados na pesquisa (BROOME, 2000). A documentação adequada favorecerá a replicação do estudo.

3) Categorização dos estudos: consiste em definir as informações a serem extraídas dos estudos selecionados, por meio de um instrumento previamente elaborado e que reúna as informações chave (BEYEA; NICOLL, 1998). Essa etapa, segundo Ganong (1987), é a essência da revisão integrativa.

4) Avaliação dos estudos incluídos na literatura: é o momento em que os estudos selecionados passam por uma análise detalhada e, portanto, deve-se levar em conta a experiência clínica do pesquisador (SILVEIRA, 2004). Nesta fase, os estudos são analisados quanto aos critérios de autenticidade, qualidade metodológica, importância das informações e representatividade (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

5) Interpretação dos resultados: consiste na comparação dos dados evidenciados nos estudos com o conhecimento já existente (WHITTEMORE; KNAFL, 2005). Nesta etapa é possível aprofundar a discussão de informações já estudadas, levantar lacunas de conhecimento e sugerir caminhos para novos estudos (GANONG, 1987).

6) Síntese do conhecimento dos artigos analisados ou apresentação da revisão integrativa: nesta etapa são sintetizadas as evidências obtidas das pesquisas analisadas e apresentados de forma clara e confiável. É importante o esclarecimento sobre os detalhes explícitos nas pesquisas primárias, para que o leitor possa averiguar a adequação dos procedimentos realizados e identificar as possíveis limitações metodológicas da revisão (WHITTEMORE; KNAFL, 2005).

Identificação da questão norteadora e procedimentos para busca e seleção dos artigos A revisão integrativa foi conduzida pelos seguintes questionamentos: Qual é a definição de angústia espiritual? Quais são os elementos que indicam a presença desse diagnóstico de enfermagem?

Para o levantamento dos artigos, inicialmente foi necessário determinar as palavras chave adequadas para busca dos estudos, cuja identificação teve como base a questão norteadora. A investigação dos descritores foi realizada na base de dados das Terminologias MeSH (Medical Subject Headings), que apresenta o vocabulário adequado contido nos artigos indexados, cujo acesso se deu pela biblioteca virtual PUBMED3.

Não sendo o termo Angústia espiritual um descritor, foram selecionados os descritores “spirituality” e “nursing diagnosis”. Entretanto, para que pudesse ser ampliado o campo de busca das publicações, também foi utilizado o termo “distress spiritual”; empregando-se a seguinte combinação de palavras chave: “spirituality” and “nursing diagnosis” or “distress spiritual”. A busca foi realizada on-line nas seguintes bases de dados: • PUBMED, que é um serviço da U.S. National Library of Medicine que possui mais de 16

milhões de citações e inclui tanto a MEDLINE (Medical Literature Analysis and Retrieval System Online), como outras fontes de dados desde 1950.

• LILACS (Latin American and Caribbean Health Science Literature Database) e BDENF (Banco de Dados de Enfermagem), com objetivo principal de investigar a publicação nacional a respeito do tema. O acesso eletrônico a essas bases foi realizado por meio da BIREME4 (Biblioteca Regional de Medicina).

• COCHRANE, que também foi acessada pela BIREME. A Cochrane Library é uma das formas mais acessíveis de divulgação de revisões sistemáticas e também é um extenso banco de dados de ensaios clínicos sobre diversos assuntos, atualizados a cada três meses e

3 _{PUBMED. Disponível em: <http://www.ncbi.nlm.nih.gov.Pubmed>} 4 _{BIREME. Disponível em: <http://www.bireme.br>}

disponíveis aos profissionais preocupados em encontrar evidências científicas que sustentem suas condutas (RIERA; ABREU; CICONELLI, 2006).

• CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), que é considerada uma base de dados de grande cobertura na enfermagem (WONG; WILCZYNSKI; HAYNES, 2006) e foi acessada por meio do portal de periódicos da CAPES (Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior)5.

Os critérios estabelecidos para inclusão dos artigos selecionados nesta revisão integrativa foram:

• Artigos publicados em inglês, espanhol e português, independente da data de publicação; • Artigos indexados nas bases de dados selecionadas para o estudo que possuam resumo para

análise;

• Artigos na íntegra que abordem a angústia espiritual como foco de investigação e que respondam à questão norteadora deste estudo.

Em virtude das características específicas para o acesso das bases de dados selecionadas, as estratégias utilizadas para localizar os estudos foram adaptadas para cada uma delas, tendo como eixo norteador os critérios de inclusão e o objetivo específico desta etapa do estudo.

A consulta à BIREME resultou em apenas um estudo na base de dados LILACS e nenhum nas demais bases. Na PUBMED e CINAHL foram encontrados 68 e 63 estudos, respectivamente, entre os quais 50 se repetiram. Portanto, o processo de busca on-line resultou em 82 estudos; cujo período de busca e seleção dos artigos ocorreu de dezembro de 2006 a junho de 2007.

Também foi realizado um levantamento manual nos “NANDA Conference Proceedings”, desde a primeira até a 12ª Conferência, com exceção da sétima, que não foi

localizada. Desse levantamento foram selecionados dois estudos.

Após leitura cuidadosa de todos os resumos e análise dos objetivos de cada estudo, foram selecionados aqueles artigos que abordavam a angústia espiritual como foco de estudo, sendo julgados pertinentes 31 estudos. Posteriormente, essas publicações foram localizadas no Acervo da Biblioteca Central do Câmpus de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (BCCRP-USP), pelo Sistema Integrado de Bibliotecas da Universidade de São Paulo (SibiNet)6 e pelo Serviço de Comutação Bibliográfica (COMUT). Após leitura na íntegra de cada uma das 31 publicações, foram destacadas 18 delas, que respondiam à questão norteadora e, por isso, compuseram a amostra desta revisão (APÊNDICE A).

Categorização e avaliação dos estudos

A terceira e a quarta etapa da revisão integrativa são constituídas pela categorização e avaliação dos artigos, em que são identificadas as informações que serão extraídas dos estudos, que devem ser documentadas de forma concisa (BROOME, 2000).

Para a extração dos dados dos artigos incluídos na revisão foi empregado um instrumento, contendo elementos que possibilitaram investigar as várias dimensões dos estudos (GANONG, 1987). O instrumento foi construído com base nos trabalhos de Campos (2005), Silveira (2004) e Ursi (2005) e contém itens que permitiram explorar: a identificação do autor e do artigo (título da publicação e do periódico, país, idioma, ano de publicação), os objetivos propostos, o referencial teórico utilizado, as características metodológicas (delineamento de pesquisa, amostra, técnica utilizada para coleta e análise dos dados), os resultados e conclusões obtidos; bem como, a identificação da definição de angústia espiritual e seus indicadores clínicos.

Após a elaboração, o instrumento foi submetido a um processo de refinamento,

com o objetivo de analisar a clareza e abrangência dos itens, facilidade de compreensão, extensão e forma de apresentação (GALDEANO, 2007). Esse refinamento foi realizado por três juízes (duas docentes e uma doutoranda em Enfermagem), todas com experiência no método de revisão integrativa. Algumas sugestões foram apresentadas pelos juízes e o instrumento foi aprimorado (APÊNDICE B).

Todos os artigos que fizeram parte da amostra foram submetidos a uma leitura minuciosa e as informações colhidas foram sintetizadas em um banco de dados contendo: nome do autor (es), ano de publicação, objetivos, metodologia empregada, resultados obtidos, conclusão, conceito e indicadores clínicos de angústia espiritual.

A análise dos dados extraídos dos estudos foi realizada em duas etapas, de acordo com Campos (2005). Na primeira, procedeu-se à síntese dos dados de identificação e à caracterização da amostra, utilizando estatística descritiva (distribuição de freqüência). Na etapa seguinte foi realizada a análise do conteúdo dos artigos, que permitiu agrupar as respostas à questão norteadora em duas categorias (O conceito de Angústia espiritual e Os indicadores clínicos de Angústia espiritual).

Para análise do delineamento de pesquisa das publicações, foi observada as informações fornecidas pelos autores dos estudos, seguindo as orientações de Polit, Beck e Hungler (2004). A identificação da qualidade da evidência extraída do estudo foi realizada de acordo com a proposta de Stetler et al. (1998), que considera a classificação hierárquica das evidências para avaliação de pesquisa (Quadro 2).

Quadro 2- Classificação das forças de evidências para avaliação de pesquisa Nível Força de evidência

I Evidência obtida do resultado da meta análise de estudos clínicos controlados e randomizados.

II Evidência obtida em um estudo de desenho experimental.

III Evidência obtida no delineamento de estudos quase-experimental.

IV Evidências que emergem de estudos não experimentais, descritivo ou com abordagem metodológica qualitativa ou estudo de caso.

V Evidência que surgem de relatórios de casos ou dado obtido de forma sistemática, de qualidade verificável ou de dados de avaliação de programas.

VI Evidências baseadas em opiniões de especialistas, baseadas na experiência clínica ou opinião de comitês especialistas, incluindo interpretações de informações não- baseadas em pesquisas, opiniões regulares ou legais.

Fonte: STETLER, C. D. et al. Evidence-based practice and role of nursing leadership. Journal Advanced Nursing, Oxford, v.28, n.7-8, p.45-53, July/Aug. 1998.

A apresentação das publicações analisadas é delineada de forma descritiva e resumida no Apêndice A, construído com base no estudo de Pompeo (2007), que oferecerá ao leitor informações sobre as pesquisas primárias.