Modelo de validação de diagnóstico de Fehring

Fehring (1986), preocupado com as evidências empíricas dos diagnósticos de enfermagem propostos pela NANDA, apresentou um modelo de metodologia para a validação dos mesmos. Sua proposta foi baseada nos procedimentos utilizados para validação de instrumentos de pesquisas e no modelo de validação de diagnósticos propostos por Gordon e Sweeney.

evidências e é capaz de se opor às críticas dos profissionais de enfermagem. Suas características são válidas quando realmente ocorrem e são identificadas em situações clínicas. Se as evidências de que um grupo de características definidoras indicam a existência de um dado diagnóstico, os enfermeiros terão confiança em usá-lo na prática.

Fehring apresentou sua proposta em 1986, revisando-a em 1987 e, posteriormente, em 1994. Para o autor, os métodos de validação de diagnósticos de enfermagem são: validação de conteúdo de diagnóstico (Diagnostic Content Validity – DCV) e validação clínica de diagnóstico (Clinical Diagnostic Validity – CDV).

O modelo de Validação de Conteúdo de Diagnóstico baseia-se na obtenção de opiniões de enfermeiros peritos sobre o grau com que certas características definidoras representam um determinado diagnóstico (FEHRING, 1987). Para o desenvolvimento desse modelo, Fehring (1994) enfatiza a importância de uma revisão de literatura para o suporte teórico, tanto para o diagnóstico, como para as características definidoras. Recomenda, ainda, a construção de definições operacionais para cada característica, uma vez que o esclarecimento do significado das mesmas ajudará a fortalecer e padronizar as evidências produzidas pelos modelos de validação.

Segundo Fehring (1987), após a revisão do diagnóstico e o estabelecimento das definições operacionais de suas características definidoras, deve ser iniciada a avaliação por peritos, em que um grupo de experts no diagnóstico em estudo irá indicar o quanto cada característica definidora é pertinente ao mesmo. O autor considera que características fictícias poderão ser adicionadas à lista de características definidoras, para verificar a fidedignidade das respostas e identificar a presença de tendencionismo dos peritos.

Para essa etapa, Fehring (1987) sugere a utilização de uma escala de cinco pontos, em que: 1: a característica não é indicativa do diagnóstico; 2: é muito pouco indicativa; 3: de algum modo indicativa; 4: consideravelmente indicativa e 5: muitíssimo indicativa. Para cada

alternativa é atribuído um peso, sendo respectivamente: 1=0; 2=0,25; 3=0,5; 4=0,75 e 5=1. A partir dos pesos atribuídos às respostas é calculada a média ponderal de cada característica, classificando-a, conforme seu escore. As características com escore maior ou igual a 0,80 serão classificadas como “maiores” e as menores que 0,80 e maiores que 0,50 serão “menores” (FEHRING, 1987). Tal terminologia, “características maiores” e “características menores”, tem sido substituída por “características principais” e “características secundárias”, uma vez que não são mais expressões utilizadas no sistema de classificação proposto pela NANDA (GALDEANO, 2007).

Por fim, Fehring (1986) propõe o cálculo do escore total do diagnóstico (DCV total), que consiste na somatória das médias ponderadas de todas as características definidoras, com exceção daquelas com escore menor que 0,50, e divisão pelo número total de características. O autor considera adequado que o diagnóstico obtenha valor acima de 0,60.

Uma das dificuldades enfrentadas para a implementação do modelo de Validação de Conteúdo de Diagnóstico é a obtenção de enfermeiros peritos no diagnóstico que está sendo testado, por isso Fehring (1994) propõe alguns critérios para identificar quem serão incluídos como enfermeiros especialistas ou peritos, determinando para os mesmos, uma pontuação mínima de cinco pontos, dos quais quatro derivam da titulação de mestre (Quadro 1).

Quadro 1 – Critérios estabelecidos por Fehring (1994) para identificação de peritos

Critérios Pontuação

Titulação de Mestre em Enfermagem 04 Titulação de Mestre em Enfermagem com dissertação direcionada a conteúdo

relevante ao diagnóstico de enfermagem em estudo 01 Publicação de artigo sobre diagnóstico de enfermagem em periódicos de referência 02 Artigo publicado sobre diagnósticos de enfermagem e com conteúdo relevante à área

em foco 02

Doutorado versando sobre diagnóstico de enfermagem 02 Experiência clínica de pelo menos 01 ano na área do diagnóstico em estudo 01 Certificado de prática clínica relevante à área do diagnóstico em estudo 02

Fonte: FEHRING, R. J. The Fehring model. In: CARROLL-JOHNSON, P. (Ed.). Classification of nursing diagnosis: proceedings of the tenth conference of North American Nursing Diagnoses Association. Philadelphia: Lippincott, 1994. p. 59.

Não basta ao perito possuir titulação, é necessário que também tenha conhecimento sobre o diagnóstico em estudo, em área relevante ou relacionada ao mesmo, obtido por meio de experiência clínica, produções científicas, formação acadêmica e participação em organizações relacionadas a diagnósticos. Fehring (1994) considera que quanto maior a pontuação, maior será a força de evidência da avaliação.

O modelo Validação Clínica de Diagnóstico baseia-se na obtenção de evidência da existência do diagnóstico de interesse no ambiente clínico real. Para esse modelo, Fehring (1987) propõe duas abordagens possíveis, dependendo da natureza do diagnóstico a ser analisado. Se a natureza do diagnóstico se relaciona a uma resposta fisiológica, é indicada a utilização do modelo original, descrito em 1986, que se refere à observação clínica direta de dois enfermeiros peritos em relação à freqüência das características definidoras. Se o diagnóstico envolve uma resposta mais cognitiva ou afetiva, é indicado o modelo modificado, descrito em 1987, que sugere a obtenção das informações clínicas diretamente do sujeito- paciente. Dependendo do tipo de diagnóstico que se pretende validar, pode se usar a combinação de ambas as abordagens.

diretamente certo número de sujeitos com o diagnóstico preestabelecido (ex.: 50 pacientes), observando, de modo individual, a presença ou a ausência de cada característica definidora. Em seguida é calculado o coeficiente de fidedignidade entre as observações e, posteriormente, o cálculo dos escores para cada característica definidora, seguido do cálculo do DCV total, conforme no modelo de Validação de Conteúdo de Diagnóstico (FEHRING, 1987).

O coeficiente de fidedignidade sugerido por Fehring (1986, p. 188), para cada característica, é determinado pela seguinte fórmula:

Considera-se:

A = número de concordância, D = número de discordância,

F1 = freqüência de características observadas pelo primeiro observador, F2 = freqüência de características observadas pelo segundo observador, N = número de sujeitos observados e

R = índice de concordância entre observadores.

Na abordagem direta ao paciente, primeiramente é obtido uma amostra de sujeito com o diagnóstico de interesse, o que também deve ser legitimado por um enfermeiro perito. Posteriormente, por meio de uma escala tipo Likert, de cinco pontos, contendo todas as características definidoras, é solicitado aos pacientes que indiquem o grau com que cada uma das características representa seu sentimento ou comportamento. Em seguida, realiza-se o cálculo dos escores, atribuindo peso a cada resposta, conforme verificado no modelo Validação de Conteúdo de Diagnóstico (FEHRING, 1987).

Fehring (1994) recomenda o uso de uma mensuração equivalente, realizada por meio de um instrumento válido, para o estabelecimento da validade interna, assegurando a acurácia do diagnóstico, uma vez que se o diagnóstico não estiver correto ou não estiver presente, a evidência pode não ser acurada ou não existir.

A importância da utilização do referencial proposto por Fehring, para validação de diagnósticos de enfermagem, está no fato de o mesmo ter sido um dos métodos mais

empregados por pesquisadores brasileiros (CHAVES; CARVALHO; ROSSI, 2008) e também por já ter sido aplicado em outros estudos de validação do diagnóstico Angústia espiritual, o que possibilita a comparação e permite o aprimoramento da pesquisa.