Parte 2 Projetos desenvolvidos ao longo do estágio
3) Fatores de risco cardiovascular
Vários estudos realizados até aos dias de hoje demonstram a eficácia da prevenção cardiovascular baseada na alteração do estilo de vida, no sentido de tentar controlar a exposição aos principais fatores de risco. São verificados grandes benefícios na prevenção de DCV quando vários fatores de risco são abordados em simultâneo [30,31]. No que diz respeito a fatores de risco existem dois tipos essencialmente, aqueles que são modificáveis (sedentarismo, tabagismo, uso abusivo de álcool, dislipidemias, obesidade, hipertensão) e por outro lado, os não modificáveis (sexo, idade e genética) [32].
3.1) Hipertensão arterial
Atualmente já é bem conhecida a relação entre a hipertensão arterial e a doença cardiovascular, sendo a primeira um dos principais fatores de risco (fator de risco major) que contribui para a ocorrência de complicações macrovasculares e microvasculares [32]. A hipertensão arterial aumenta o risco de morte por doença cardiovascular, sendo vários os fatores responsáveis por aumentos significativos dos valores de pressão arterial (quer da pressão sistólica como da diastólica), nomeadamente a idade, o sexo e estilo de vida [33]. Com a idade os valores de pressão arterial tendem a aumentar, sendo que até aos 45 anos parece ser mais frequente nos homens, mas a partir dos 65, são as mulheres que apresentam um risco mais elevado [34].
Ao longo do tempo a percentagem de pessoas que controlam a sua pressão arterial e que atingem as metas terapêuticas, tem vindo a aumentar significativamente, no entanto, cerca de 50% dos doentes não atingem os objetivos terapêuticos estipulados. Este facto deve-se essencialmente a três fatores: um mau controlo dos valores de pressão arterial, má adesão à terapêutica e por fim a falta de conhecimento e aplicação sobre causas secundárias da hipertensão [33-35].
3.1.1) Medidas de prevenção
Todas os adultos saudáveis em geral devem efetuar medições regulares de tensão arterial (pelo menos uma vez por ano), realizadas por profissionais de saúde que garantam que as medições sejam realizadas de acordo com as Guidelines estabelecidas. No entanto por vezes pode ocorrer um fenómeno designado por “Efeito de bata branca”, que implica dois princípios necessariamente. Estamos perante este fenómeno quando um individuo apresenta valores de pressão elevados de forma isolada, apenas em consulta médica, e valores normais quando realiza as medições fora da consulta [36]. Se uma pessoa notar um aumento da pressão arterial deve realizar a medição novamente no dia seguinte, para fazer a confirmação do valor. Caso
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haja uma manutenção da elevação deve procurar a ajuda do médico. A população obesa, diabética, fumadora ou com antecedentes familiares de DCV deve redobrar todos os cuidados, fazendo medições ainda mais regulares de acordo com as recomendações médicas.Uma alimentação equilibrada rica em vegetais, cereais, fruta e produtos lácteos, com reduzido aporte de sal (este pode ser substituído por ervas aromáticas ou sumo de limão) e a prática de exercício físico diário são medidas de prevenção que todos devem adotar. De salientar ainda que o stress, o consumo excessivo de álcool e o tabagismo são fatores que contribuem para a elevação da pressão arterial devendo assim ser evitados [29,31,32,37].
3.2) Diabetes
Pacientes com diabetes tipo 2 apresentam um elevado risco de doença cardiovascular e complicações associadas à mesma. A hiperglicemia promove a reação da glucose com componentes da parede dos vasos sanguíneos formando produtos glicosilados que se ligam ao colagénio promovendo rigidez vascular. Por outro lado, a resistência à insulina, promove uma desregulação no perfil lipídico, que por sua vez origina uma disfunção endotelial, iniciando-se assim um processo de aterosclerose [38].
A incidência de diabetes é cada vez maior e estima-se que até ao ano de 2025 cerca de 380 milhões de pessoas estejam afetadas em todo o mundo [39]. A prevalência de insuficiência cardíaca em pacientes com diabetes é elevada, sendo que um em cada cinco diabéticos com idade superior a 65 anos apresenta patologia cardíaca [40]. No que diz respeito aos diabéticos tipo 1, o risco elevado de DCV parece estar associado a uma desregulação metabólica causada pelo défice de insulina e hiperglicemia, bem como à presença de proteínas glicosiladas e oxidadas, e aumento da atividade inflamatória [41].
3.2.1) Medidas de prevenção
Em adultos saudáveis, o principal objetivo a alcançar é evitar o aparecimento de diabetes, e deste modo, indiretamente, diminuir o risco cardiovascular associado. Para o efeito, a prevenção passa por uma nutrição adequada e a prática de exercício físico. Estudos demonstram que a prática regular de exercício físico diminui o risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, quer no sexo feminino como masculino, independentemente do peso, da predisposição familiar e outros fatores de risco cardiovascular como o tabagismo e a hipertensão [42].
Quando a patologia já se encontra presente deve garantir-se:
o Níveis de glucose no sangue controlados: a ingestão de alimentos com açúcares simples na sua composição deve ser evitada, como por exemplo refrigerantes, doces, produtos pré- confecionados entre outros. O exercício físico toma também um papel importante, estando comprovado o facto de este ser essencial no que diz respeito à diminuição da resistência à insulina e aumento da tolerância a glucose.
o Um perfil lipídico que permita a redução do risco cardiovascular o Valores de pressão arterial dentro dos valores normais estipulados
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o O aporte necessário de nutrientes e mudanças no estilo de vida, que passam por tentar atenuar outros fatores de risco cardiovascular como tabagismo, uso abusivo de álcool entre outros [43].3.3) Dislipidemias
Desregulações a nível do perfil lipídico são amplamente aceites como um fator de risco major para o desenvolvimento de DCV dada a sua contribuição para o processo de aterosclerose dos vasos sanguíneos de médio e grande porte. Existem também evidencias que elevados níveis de colesterol possam causar danos a nível do sistema microvascular mesmo antes do desenvolvimento da aterosclerose, agravando ainda mais o risco cardiovascular [44]. As dislipidemias por si só, já adquirem um papel muito importante no que diz respeito a danos vasculares, no entanto, estudos demonstram que associadas a outro tipo de patologias como diabetes, hipertensão e obesidade (quadro designado por Síndrome Metabólica) causam danos muito mais graves [45].
Existe uma correlação entre os níveis de HDL-colesterol e o risco de eventos cardiovasculares, sendo que uma redução dos níveis de HDL-c de 1mg/dl está associada a um aumento do risco cardiovascular em cerca de 3%.
No que diz respeito aos triglicerídeos e LDL-colesterol, existe uma associação positiva, ou seja, um aumento descontrolado do nível destas partículas leva a um aumento do risco cardiovascular [46].
3.3.1) Medidas de prevenção
Controlar os níveis de colesterol é essencial, principalmente em indivíduos cujo risco cardiovascular é maior, sendo neste último caso, essencial o acompanhamento médico.
A alimentação, evitando gorduras saturadas como óleos, manteigas entre outros e dando privilégio às gorduras insaturadas, principalmente monoinsaturadas presentes no azeite, nozes e algumas sementes são uma das formas de intervenção primária no controlo lipídico [47].
Novamente, o exercício físico torna-se vital, sendo que a nível do perfil lipídico podem ser verificadas reduções nos valores de colesterol total e LDL-colesterol. Paralelemente verificam-se também melhorias nos níveis de HDL-colesterol, além da contribuição já acima referida no controlo da pressão arterial e glicémico, também evidenciado. De realçar ainda o facto de o exercício físico só contribuir para uma melhoria se for realizado de forma regular e moderadamente (cerca de 30 minutos, 5 dias por semana) [48].
3.4) Excesso de peso e obesidade
Cada vez mais a obesidade constitui um fator de preocupação para os profissionais de saúde, dadas as proporções epidémicas da doença. Dados reportam que desde 1975 a percentagem de obesos em todo o mundo quase que triplicou. Em 2016, 35% dos adultos (com idade superior a 18 anos) apresentavam excesso de peso e 13% eram obesos. A obesidade infantil é cada vez mais uma realidade no nosso mundo sendo que em 2016, 41 milhões de crianças com idades inferiores a 5 anos eram obesas [49].
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As principais complicações associadas à obesidade são: aumento do risco de DCV, diabetes, distúrbios músculo-esqueléticos e desenvolvimento de alguns cancros. A obesidade infantil está associada a uma maior probabilidade de obesidade na idade adulta, maior risco de desenvolver doenças como hipertensão, diabetes e DCV. Os efeitos psicológicos na criança obesa são também alvo de grandes estudos [50].3.4.1) Medidas de prevenção
As principais medidas de prevenção passam por uma alimentação equilibrada, rica em vegetais, fruta, fibras, carne magra e peixe. Alimentos como salgados, enchidos e conservas devem ser evitados, bem como doces e alimentos ricos em açúcares simples. Para além da dieta equilibrada devem também ser adotados bons hábitos alimentares (comer várias vezes ao dia e em pequenas porções) [32,51]. Associada à alimentação, a prática de exercício físico contribui não só para a redução do peso como também para a redução da gordura abdominal e diminuição das co morbilidades associadas à obesidade. Conhecer o Índice de Massa Corporal ajuda a perceber se é necessário ou não a perda de peso. O controlo do peso é algo que deve ser realizado ao longo de toda a vida. Em caso de presença de patologias como depressão, ansiedade entre outras, poderá ser necessário também recorrer a apoio psicológico [51].
3.5) Tabagismo
O tabaco é uma das principais causas de morte entre os fumadores, sendo que mais de 7 milhões de pessoas morrem por ano, das quais cerca de 6 milhões é devido ao uso direto do tabaco e as restantes corresponde aos não fumantes sujeitos ao fumo passivo [52].
Os efeitos adversos associados ao tabaco resultam da sua composição (alcatrão e uma imensa quantidade de gases), à qual está associada uma variedade de radicais livres que causam danos cardiovasculares irreversíveis. Estudos demonstram a participação ativa do fumo do tabaco no processo de aterosclerose dos vasos sanguíneos, causando danos a nível do endotélio, por aumento da concentração de óxido nítrico (NO), danificando a estrutura do vaso e a sua função. Para além do referido anteriormente, o tabaco apresenta também a capacidade de interferir com a estrutura, função e ativação das plaquetas, sendo o risco de ocorrência de trombose exacerbado em fumadores [53].
No que diz respeito aos danos causados pelo tabaco, sabe-se que estes são similares quer no homem como na mulher. Porém relativamente ao risco cardiovascular, demonstrou-se que na mulher ocorre um aumento principalmente durante o uso de contracetivos orais, uma vez que o metalismo da nicotina se encontra alterado [53-56].
Em vários estudos foi já demonstrado que a cessação tabágica diminui o risco cardiovascular, num curto período de tempo, independentemente da idade e do número de anos de exposição ao tabaco [57].
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3.6) Uso abusivo de álcool
O uso abusivo do álcool é responsável por cerca de 3.3 milhões de morte por ano no mundo, o que representa 5.9% do total de mortes. Associadas ao consumo de álcool encontram- se cerca de 200 doenças e lesões, sendo as DCV parte constituinte deste facto [58].
Em pacientes com doença cardiovascular comprovada, foi demonstrado que o consumo moderado de álcool pode ter efeitos protetores. De entre os mecanismos pelos quais ocorre este efeito protetor podemos destacar, a diminuição do processo inflamatório, diminuição da agregação plaquetária, efeitos sobre os fatores de coagulação e também aumento dos níveis de HDL-colesterol [59]. Em contrapartida o uso abusivo do álcool está intimamente relacionado com o aumento do risco cardiovascular. Alguns estudos apontam para mecanismos como alterações a nível do HDL-colesterol, aumento da agregação plaquetária, enquanto que outros afirmam estar relacionado com aumento da pressão arterial e aumento dos níveis de triglicerídeos [55,60].
3.7) Genética
A associação de determinadas patologias a uma população específica pode ser explicada pela existência de polimorfismos genéticos que predispõem a população à ocorrência da doença, não descartando o facto de as práticas culturais e o ambiente social poderem afetar a forma como a doença se expressa [61].
A história familiar de uma doença tem vindo a ser reconhecida como um fator preditivo de risco. Este facto tem-se verificado no que diz respeito às doenças cardiovasculares. A história familiar de DCV pode ser usada como fator preditivo de risco de um individuo, tendo sempre em conta a avaliação de todos os outros fatores como são exemplo a hipertensão, hábitos tabágicos, diabetes, dislipidemias entre outros [62,63].
3.8) Idade e sexo
Existem algumas diferenças consideráveis no que diz respeito à forma como as doenças cardiovasculares afetam ambos os sexos, dependendo sempre de outro fator de risco que é a idade.
Homens e mulheres de meia-idade apresentam risco de DCV semelhante. No entanto, estudos demonstram que o sexo masculino apresenta maior predisposição, principalmente em idades mais jovens, para desenvolver doença coronária. Por outro lado, a mulher apresenta um maior risco para o desenvolvimento de insuficiência cardíaca e AVC. Deve ainda ser realçado o efeito protetor conferido pelos estrogénios na mulher, durante a sua idade fértil, efeito este que deixa de existir numa idade mais avançada, após a menopausa [55,64].
O aumento da idade contribui para um aumento do risco cardiovascular, uma vez que ocorre simultaneamente uma maior exposição a outros fatores de risco. O facto de a mulher apresentar uma maior esperança média de vida, faz com que esta apresente um maior risco cardiovascular. Enquanto os efeitos da pressão arterial elevada, do excesso de peso e obesidade e do aumento do colesterol são muito semelhantes entre mulheres e homens, relativamente ao