4. RESULTADOS
4.2 Fluxos para Primeiro Atendimento e de Migração Após o Diagnóstico
Como indicador de fluxo dos pacientes com hanseníase, foram identificados os indivíduos que foram notificados por um município diferente da residência. Dos 373 municípios no agregado, 349 (93,6%) tiveram pelo menos um residente com hanseníase que foi notificado em outro município. No total foram 4.325 casos, representando 5,2% dos casos notificados no período de 2001-2009.
A Figura 17 apresenta a distribuição espacial do número de casos residentes diagnosticados e notificados em outros municípios. Os estados do Maranhão e do Pará tiveram números consideravelmente maiores de pessoas que foram diagnosticadas fora do seu município de residência. No Maranhão, esses municípios incluíram principalmente São José de Ribamar e Paço do Lumiar na região metropolitana de São Luís, que apresentaram 201 e 155 casos notificados em outros municípios, respectivamente. Outros municípios próximos ao limite com o estado do Piauí também apresentaram a mesma característica, como Timon (248 casos diagnosticados fora do município), Caxias (60), Barão de Grajaú (126) e Santa Luzia (89), localizado no centro do estado. No estado do Pará os cinco municípios com maior número de casos notificados fora de sua residência foram Marabá (92 casos), Itupiranga (58) na região centro-leste do estado, Pacajá (51) e Baião (44) na fronteira oeste do agregado, e Santa Maria das Barreiras (58) na região sul do Estado. Em Tocantins, nenhum dos municípios apresentou mais do que 20 casos notificados fora de sua residência, mas houve destaque dos municípios Santa Fé do Araguaia (17), Nova Olinda (15) e Aragominas (15), todos localizados próximos ao município de Araguaína, no norte do estado. No estado do Piauí houve apenas dois municípios com mais de 10 casos notificados em outro município: União com 22 casos e Lagoa do Piauí com 13 casos (Figura 17 – lista completa dos municípios com os números de casos residentes e notificados nos Apêndices 1 e 2).
Figura 17 – Distribuição espacial do número de casos de hanseníase residentes nos municípios de uma área de alto risco de transmissão no Brasil, que foram notificados por outro município, 2001-2009.
Os municípios do agregado que receberam residentes de outros municípios para diagnóstico da hanseníase são apresentados em Figura 18. Foram principalmente as capitais e centros secundários dos Estados (São Luís, Teresina, Araguaína, Imperatriz e Marabá), com a exceção de Palmas em Tocantins e Belém no Pará. Em São Luís houve 719 casos notificados de municípios do agregado, em Belém 95 casos e em Teresina 516 casos. Duas outras cidades fora do agregado também se mostraram importantes centros notificadores de casos residentes na área de estudo, Goiânia (146) e Brasília (42), identificando o deslocamento para áreas mais distantes.
Figura 18 – Distribuição espacial do número de casos de hanseníase por município de notificação, residentes em outros municípios de uma área de alto risco de transmissão no Brasil, 2001-2009.
Enquanto a Figura 18 mostra somente os municípios que mais notificaram casos vindos de outros municípios, a Figura 19 identifica os movimentos de casos notificados em municípios que não o de residência. Pode-se observar um fluxo por uma grande distância de sua residência, com casos notificados no Paraná, São Paulo, Minas Gerais e Pernambuco. Um destaque deve ser dado ao município de Goiânia e ao Distrito Federal que notificaram números consideráveis de casos residentes de vários municípios do agregado. Devido a este fluxo direcionado a estes dois pontos e ao formato aproximadamente circular do agregado esta figura se assemelha a um sorvete,
sendo denominado neste estudo como “ice cream effect”
As Figuras 19, 20 e 21 mostram que o fluxo para o diagnóstico de fato foi em geral direcionado para municípios maiores, também dentro do agregado. No estado do Maranhão existiam três polos de recepção de casos para notificação: São Luís, absorvendo principalmente os casos dos municípios vizinhos, com maior proporção de casos vindos dos municípios de Paço do Lumiar (150-20%) e São José de Ribamar (179-24%); o município de Bacabal, com notificação de 97 casos vindos de outros 17 municípios; e o município de Imperatriz com 110 casos de 36 municípios. No estado do Tocantins, o município de Araguaína notificou 196 casos de outros 47 municípios do agregado. No Pará, os municípios principais diagnosticando casos de fora foram Marabá e Parauapebas, que notificaram juntos 254 casos de outros 42 municípios distintos. No Piauí, o município de Teresina absorveu casos de 81 municípios diferentes, principalmente de municípios do Maranhão que fazem fronteira: Timon com 47% (246) dos casos e Caxias com 5% (27) casos. Floriano recebeu casos de 25 municípios diferentes e destaque também para um município do Maranhão, Barão de Grajaú com 125 casos correspondendo a 63% dos casos notificados em Floriano.
Em relação à migração após o primeiro diagnóstico, 224 (20,9%) dos 1070 participantes com informações disponíveis mudaram após o diagnóstico de hanseníase. Destes, 121 (54%) eram do sexo masculino. A maioria dos migrantes após o diagnóstico (215; 96%) tinham vivido na residência atual por pelo menos cinco anos. Dos 30 pacientes diagnosticados com deficiência visível, sete (23,3%) migraram após o diagnóstico, em comparação com 134 (18,6%) das pessoas diagnosticadas com grau 0 ou 1. Após o diagnóstico, 178 (79,5%) casos migrantes mudaram-se para outro bairro no mesmo município, seguido por outro município em Tocantins (26, 11,6%), e outro estado (11; 4,9%), oito entrevistados (3,6%) não especificaram um local. No total, 194 (86,6%) dos migrantes informaram o motivo para o deslocamento após o diagnóstico da hanseníase (Tabela 6).
Os motivos principais foram relacionados a mudanças de estilo de vida (casa própria, melhores condições de vida, melhor bairro de moradia), englobando 53,5% de todas as respostas. Por outro lado, alguns indivíduos perderam sua habitação por outras circunstâncias, como não ser capaz de pagar pela compra de sua moradia ou devido ao dono do imóvel rescindir o contrato de locação. A mudança relacionada ao local de emprego foi incluída em movimento "para o trabalho" ou "para o melhor trabalho" no destino, devido ao desemprego ou oportunidades de emprego limitadas no local de residência original. Razões familiares para mudança (22,2%) foi o segundo motivo mais comum e incluiu: mudança de estado civil, devido à separação, casamento, cuidado de outros membros da família, movendo-se devido ao emprego do cônjuge, além de outros motivos.
Poucos citaram ter se mudado por causa do diagnóstico ou para fins de acesso aos serviços de saúde. Apenas dois indivíduos mudaram-se para ter acesso ao tratamento e três para um melhor tratamento. Um indivíduo apontou a discriminação e a sensação estigmatizada como uma razão para se mudar após o diagnóstico de hanseníase.
Tabela 6 – Motivos ou determinantes para mudança após o diagnóstico da hanseníase em pacientes pertencentes ao agregado 1 no estado do Tocantins (n=194).
Motivos/Determinantes N %
Aquisição da casa própria 47 24,2
Motivo familiar 43 22,2
Melhores condições de vida 35 18,0
Mudança no local de emprego 26 13,4
Mudou-se para um bairro melhor 22 11,3
Melhor acesso ao tratamento da hanseníase 11 5,7
Fim do aluguel e o proprietário pediu o imóvel 5 2,6 Motivos financeiros – não podia pagar habitação 4 2,1 Descriminação ou estigma relacionado à hanseníase 1 0,5