Perguntas de Partida

1) Qual a situação epidemiologica da hanseníase no agregado de casos nos estados do Maranhão, Pará, Tocantins e Piauí?

2) Qual o fluxo das pessoas com hanseníase entre seu município de residência e seu município de diagnóstico? Quais as causas de migração após o diagnóstico?

3) Que padrões espaciais e temporais de ocorrência da hanseníase existem neste agregado?

4) Quais as áreas de alta transmissão mais destacadas dentro desse agregado?

1.8 Hipótese

A distribuição espacial heterogênea da hanseníase no agregado 1 da hanseníase não é por acaso, mas está relacionada a fatores geográficos e sociais, como ocupação do espaço urbano, perfil socioeconômico, ocupação, acesso à rede de atenção à saúde e características ambientais.

1.9 Justificativa

Nos últimos anos, o Programa de Controle da Hanseníase do Ministério da Saúde do Brasil tem focado suas ações em maior grau em áreas geográficas definidas como agregados da hanseníase (agregados municipais com alta detecção de casos novos de hanseníase). O presente estudo nos municípios, cuja área é delimitada por um desses agregados, justifica-se pelo número pequeno de estudos epidemiológicos que incorporam a utilização do espaço como categoria de análise de uma forma geral e pelas lacunas existentes em relação a aspectos epidemiológicos e operacionais da hanseníase, uma doença expressa em territórios e populações negligenciados, principalmente nas periferias dos grandes centros urbanos.

Desta forma, existe uma necessidade de caracterizar uma área hiperendêmica de extensão grande principalmente estando localizada no serrado do país através dos indicadores epidemiológicos e operacionais, comparando com outras regiões do Brasil, já que este foi identificado como o agregado espacial de maior significância estatística para a detecção de casos novos de hanseníase.

Os quatro Estados pertencentes ao agregado carecem de pesquisas que possam explicar de forma adequada a dinâmica espaço-temporal da hanseníase. Devido à metodologia empregada, este estudo poderá identificar áreas de maior risco de transmissão ativa e diagnóstico tardio, verificando se há a presença de agregados significativos dentre os municípios do estudo. A tendência espaço-temporal da doença também poderá ser conhecida, e assim o controle poderá ser realizado de forma mais efetiva.

A dinâmica de migração para o diagnóstico da hanseníase nesta área será outro ponto abordado, identificando-se os municípios que mais realizaram notificações de casos residentes em outro município. Isto poderá mostrar problemas operacionais do serviço de saúde, bem como a tendência de descentralização das ações de controle em uma área com grandes fluxos migratórios.

Os resultados do estudo ajudarão no delineamento de áreas vulneráveis socialmente ou de maior risco para a hanseníase no sentido de se estruturarem de forma mais clara as ações de controle, estudos operacionais e os estudos epidemiológicos relativos às potenciais fontes de infecção, humanas ou não humanas.

2. OBJETIVOS

2.1 Objetivo Geral

Caracterizar os padrões epidemiológicos, espaciais e temporais da hanseníase em um aglomerado de alto risco de transmissão para hanseníase nos estados do Maranhão, Pará, Tocantins e Piauí no período de 2001 a 2009.

2.2 Objetivos Específicos

a. Caracterizar os padrões epidemiológicos e tendência temporal da hanseníase na área do estudo de 2001 a 2009.

b. Descrever fluxo de pessoas afetadas pela hanseníase, entre município de residência e de diagnóstico bem como motivos para migração após diagnóstico.

c. Definir e classificar aglomerados espaço-temporais de alto risco de detecção da hanseníase, de transmissão recente e de diagnóstico tardio na área endêmica utilizando quatro métodos de análise espacial para detectar agregados.

3. MATERIAL E MÉTODOS

Foi realizado um estudo ecológico sobre tendências espaciais com três cortes temporais da transmissão da hanseníase, com a identificação de áreas de alto risco. Foi analisada a distribuição espacial e quantificada a dependência espacial de diversos indicadores epidemiológicos e operacionais da hanseníase e sua relação com fatores socioeconômicos.

3.1 Local do Estudo

O presente estudo engloba municípios dos estados do Maranhão, Pará, Tocantins e Piauí (MAPATOPI) pertencentes ao agregado 1 da hanseníase definidos pelo PNCH. Este agregado é localizado na área centro- norte do Brasil (Figura 13).

Este agregado é formado por 373 municípios, 60 no Estado do Pará, 79 no Estado do Tocantins, 186 do Estado do Maranhão e 48 no Estado do Piauí (Tabela 2; Apêndice 1), apresentando uma área de aproximadamente 776 mil km2_{. A população estimada para o ano de 2009 foi de 8.877.378} habitantes com 7.524 casos novos de hanseníase notificados e um coeficiente de detecção de 75,6 casos novos por 100.000 habitantes.

Tabela 2 – Dados populacionais dos municípios do agregado 1 da hanseníase comparando com os valores dos respectivos Estados em uma área de alto risco de transmissão no Norte/Nordeste do Brasil.

Número de Municípios População em 2009 Proporção da População no Agregado (%) Maranhão Agregado Estado 168 217 5.734.305 6.367.111 90,1 Pará Agregado Estado 144 60 7.431.041 2.326.116 31,3 Tocantins Agregado Estado 139 79 1.292,063 641.056 49,6 Piauí Agregado Estado 223 48 3.145.164 124.576 39,7 Total Agregado 1

Todos os quatro Estados 373 723 18.235.379 8.877.378 48,7

3.2 Fontes de Dados

Os dados dos casos de hanseníase foram coletados a partir do Sistema Nacional de Agravos de Notificação – SINAN, os dados compreendem todos os casos novos notificados no período de 1º de Janeiro de 2001 a 31 de Dezembro de 2009. Os dados foram obtidos em 31 de julho de 2010. Nesta data o banco de dados do SINAN foi considerado completo, para a análise dos indicadores da hanseníase do ano anterior, neste caso o ano de 2009. Os dados foram obtidos junto ao Programa Nacional de Controle da Hanseníase –

PNCH e das Secretarias Estaduais de Saúde de cada Estado do estudo. Foram excluídos os registros duplicados.

A segunda fonte foram bases de dados dos censos demográficos de 2000, para informações socioeconômicas, demográficas e sanitárias sobre população e domicílios, por município, provenientes do censo realizado pelo IBGE no ano 2000 (Censo, 2000). Os dados deste censo são os mais adequados devido ao período médio de incubação da doença ser de 2 a 7 anos (Brasil, 2005; 2009) e os casos detectados entre os anos de 2001 e 2009 provavelmente se infectaram em anos próximos ao censo. Os dados foram obtidos junto ao Instituto de Pesquisa Econômica Aplicada – IPEA (Censo, 2000; IPEA, 2011).

Foi também obtido mapa digital para o georeferenciamento dos casos de hanseníase contendo os municípios pertencentes a este agregado de transmissão, referentes ao Censo de 2000, fornecido pelo site do Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais – INPE (Brasil, 2010b). O georeferenciamento foi realizado a partir da informação do município de residência ou de notificação presentes da base de dados do SINAN.