FORMAÇÃO DO MÉDICO: AVANÇOS E DIFICULDADES

As academias de ensino surgem com a finalidade de formar profissionais. Pode-se dizer que hoje, no Brasil, é uma atividade desafiadora, tanto no quesito qualidade quanto para se atender as necessidades vigentes da sociedade contemporânea, principalmente, no que tange à saúde. Dito isso, consideramos que o panorama desenhado para o ensino médico enquanto elemento formador tem sido motivo de preocupação para uns e instigado outros a se debruçarem sobre essa temática.

Vale lembrar que os sujeitos envolvidos, alunos e professores, assumem grande parcela de responsabilidade. Contam com importantes insumos no processo de ensino e de aprendizagem como as diretrizes curriculares e institucionais, as bases legais, os objetivos educacionais, os conteúdos curriculares, os instrumentos de avaliação, entre outros. Depois de intrincado complexo e minucioso trabalho de muitas mãos, paulatinamente os avanços na formação profissional médica se fizeram e continuam se fazendo presente por conta daqueles que perceberam a importância que a formação assume neste contexto.

Salientamos a perspectiva que contém a palavra processo nesta escrita. Trata-se de algo a ser construído, o ‘vir a ser’ algo que não está pronto e que será construído paulatinamente, no decorrer do tempo, entre a realidade que está vigente e o que virá a ser em direção a melhorias e avanços.

O ensino médico tem como prerrogativa formar médicos ou ensinar como as pessoas se tornam médicas, ou ainda, a aprender a ser médico com aquisição de conhecimentos teóricos essenciais para que, por meio de um adequado raciocínio, se chegue a um acertado diagnóstico de doenças e de como saná-las. Paralelamente, precisará desenvolver habilidades práticas que, associadas ao raciocínio clínico, dê condições à prescrição correta do tratamento e à resolução do problema de saúde.

O ensino e a avaliação são permeados por competências profissionais que, pela importância que assumem, se configuram em 07 dimensões na prática profissional médica, expostas no Quadro 2:

Quadro 2 - Dimensões da Competência Profissional 1) Cognitivo

Conhecimento básico

Habilidades básicas de comunicação Gestão da informação

Aplicar o conhecimento a situações do mundo real Usando conhecimento tácito e experiência pessoal Resumo de resolução de problemas

A aquisição autodirigida de novos conhecimentos Reconhecer lacunas no conhecimento

Gerando perguntas

Usando recursos (por exemplo, evidências publicadas, colegas) Aprendendo com a experiência

2) Técnico

Habilidades de exame físico

Habilidades cirúrgicas /procedimentais

3) Integrativo

Incorporar o julgamento científico, clínico e humanístico

Usando estratégias de raciocínio clínico adequadamente (hipotético-dedutivo, reconhecimento de padrões, conhecimento elaborado)

Vinculação do conhecimento básico e clínico entre disciplinas Gerenciando a incerteza 4) Contexto Definição clínica Uso do tempo 5) Relação Habilidades de comunicação Como lidar com conflitos Trabalho em equipe

Ensinar os outros (por exemplo, pacientes, estudantes e colegas)

6) Afetivo / Moral

Tolerância à ambiguidade e à ansiedade Inteligência emocional

Respeito pelos pacientes

Capacidade de resposta aos pacientes e à sociedade Cuidando

7) Hábitos da Mente

Observações do próprio pensamento, emoções e técnicas Atenção

Curiosidade crítica

Reconhecimento e resposta aos vieses cognitivos e emocionais Disposição para reconhecer e corrigir erros

Fonte: Epstein e Hundert (2002, p. 227)

Consideramos também oportuno mencionar a importância que o currículo oculto ocupa na formação dos acadêmicos. A atitude, o comportamento que o professor dispensa no trato com os alunos, com os pacientes e familiares é condição

para que os aprendizes construam um conjunto de valores os quais serão fortemente influenciados na sua futura atuação como médicos.

Por tratar-se de um profissional que estuda para atendimento às necessidades de saúde das pessoas, pressupõe-se que este deva, além do conhecimento cognitivo e das habilidades técnicas, possa, também, conhecer a proposta curricular do curso de graduação e seus conteúdos e aprimorar, ainda, atitudes e comportamentos que lhe permitam relacionar-se com o doente e seus familiares. Ter uma abordagem em que a atitude não seja de voltar-se para o diagnóstico da doença distanciando-se da pessoa doente, mas sim, colocar-se no lugar do doente com respeito e até compaixão de seu sofrimento. Reconhecer que se trata de alguém portador de uma doença e não uma doença em si. Essa é uma condição sine qua non para um tratamento humanizado, uma essência da medicina que necessita ser urgentemente retomada como em seus primórdios.

É possível identificar na formação médica dois processos quase independentes: uma extensa formação clínica, centrada nas ciências biomédicas que reforça a prática individualista da medicina e uma abordagem social, incapaz de redefinir criticamente essa formação e seus diferentes tipos de prática (KOIFMAN, 2001). Além disso, seus alicerces fundamentam-se em modelos tradicionais, baseados em muitos conteúdos teóricos, enquanto a realidade médica exige dinamismo e desenvoltura na prática (NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2005). Pauta- se, também, no ensino centrado no professor, presente ainda na grande maioria das escolas de medicina no Brasil que paulatinamente vêm sendo substituído pela prática do ensino mais centrado no aluno. Prática essa que o incentiva a ser partícipe da produção do seu conhecimento por meio de ações que o mobilizam ativamente na busca de soluções para seus questionamentos. Daí, a justificativa dos programas de formação continuada de professores e de mudanças curriculares em atendimento a essa demanda.

Os modelos de ensino têm sofrido diversas transformações em várias áreas com o objetivo de atender as necessidades da formação para que deixe de haver uma transmissão unidirecional do conhecimento, dando lugar a um modelo de construção coletiva dos saberes. Nesse pensar, o ensino médico tem sido objeto de estudos e de diversas pesquisas sofrendo influência dos aspectos políticos, didático-pedagógicos,

culturais e comunitários para atender às mudanças nos sistemas e serviços de saúde, bem como à própria educação brasileira e mundial (OLIVEIRA; ALVES, 2011).

Pela facilidade do acesso ao conhecimento escrito e falado, o aluno hoje traz para dentro da sala de aula interrogações das mais diversas e até complexas, as quais muitas vezes podem causar no docente uma situação de desconforto por mobilização de saberes dos quais ele não possui pleno domínio. Essa é uma consequência da dinamicidade do conhecimento que na área da medicina é bastante notória.

Ao aproximar a lente do processo formativo, salta à vista o perfil do egresso que deixa, não mais os bancos escolares, mas sim as carteiras universitárias. É unânime a prerrogativa de que as escolas médicas brasileiras estão formando subespecialistas, mesmo com a intencionalidade prevista de formar médicos generalistas (JATENE, 2013-2014).

Durante o transcorrer do curso, em muitas situações, o aluno escolhe a especialidade que pretende seguir. Esta escolha passa a direcionar seu estudo e se torna muitas vezes, responsável pelo desinteresse no conteúdo das demais disciplinas. A escolha pode estar acontecendo porque a grande maioria dos professores é titular-especialista, que durante o exercício na docência, não consegue desvincular seus ensinamentos para uma ação generalista. Salientam detalhes que cabe aos especialistas na execução de diagnóstico e de tratamento e os professores elaboram conteúdos tão específicos que muitas vezes são encontrados no rodapé das páginas dos livros.

Outro responsável pelo problema da especialidade na formação reside no fato de que uma grande parcela do ensino, tanto em seus aspectos teóricos como práticos (campos de estágios), ainda continua concentrada nos hospitais, o que alimenta o constituído modelo hospitalocêntrico da assistência médica. Modelo este que compreende a resolução dos problemas de saúde e se pauta no tratamento curativo das doenças em âmbito hospitalar, advindo após a afirmação de Flexner (1910) que o estudo da medicina deveria estar centrado na doença e que ela é um processo natural, de caráter essencialmente biológico. Diante dessa visão, os aspectos sociais, coletivos e a própria comunidade, além de não serem considerados relevantes e não fazerem parte curricular do ensino médico são desconsiderados no processo saúde- doença. Daí entendemos por que os hospitais se transformam no principal local de ensino e de aprendizagem da medicina durante todo o século XX, deixando as salas

de aula da faculdade para o ensino de laboratórios nas áreas básicas (anatomia, fisiologia e patologia) (PAGLIOSA; DA ROS, 2008).

Este modelo, segundo Amoretti (2005, pág. 139), “afirmou com uma nova lógica o poder institucional dos médicos, fortemente ancorados no conhecimento especializado. O procedimento técnico ganhou centralidade nas práticas médicas”. E a repercussão no ensino, principalmente da medicina, traduziu-se na fragmentação do saber em disciplinas por especialidades.

É notória a preocupação do aluno, nos anos finais da formação, em passar na residência médica. E na perspectiva de Jatene (2013-2014, p. 85) “a residência médica é uma complementação que não resolve o problema do país. Ela forma especialistas, que vão agravar a concentração que já temos. [...] não vai formar o médico de que o país precisa”. Aliás, todo e qualquer curso de graduação tem a função primeira de formar profissionais generalistas deixando para o professor especialista sua atuação na pós-graduação, com promoção de pesquisas e desenvolvimento de tecnologias que possam atender aquele fim específico.

E, ao voltar-se para o desenvolvimento de tecnologias, outro componente implícito na formação dos alunos de medicina é em relação às repercussões do uso da tecnologia. Segundo Postman (1994), não se pode negar que ela tem contribuído com os avanços técnicos e científicos da ciência e do mundo, tornando-se aliada no desvelar do conhecimento. Contudo, a tecnologia hoje tem assumido proporções jamais vistas em relação a sua empregabilidade, tanto em relação a seus benefícios quanto a seus malefícios, principalmente na área da saúde. Nesse sentido, houve preocupação de médicos clínicos em relação à tecnologia, que tem ressoado através de séculos e que trata da afirmação de que a

interposição de um instrumento entre médico e paciente transformaria a prática da medicina; os métodos tradicionais de interrogar os pacientes, levando a sério seus relatos e observando com atenção os sintomas externos, tornar-se-iam cada vez mais irrelevantes. Os médicos perderiam a capacidade de realizar exames com perícia e confiariam mais na maquinaria do que na experiência e discernimento (POSTMAN,1994, p. 105-106).

Afirmação essa que apresenta conotação de contemporaneidade em que a confiança maior do médico é depositada nos resultados visualizados em exames,

muitas vezes, em detrimento ao que é expresso pelo paciente quer seja por conta do que este relata ou pela expressão de seus sinais e sintomas.

A tecnologia foi responsável pelo surgimento dos especialistas na área da radiologia e da patologia, no segundo estágio da prática médica, quando a maquinaria técnica provocou a comunicação indireta com o indivíduo. Estes profissionais passaram a interpretar o significado da informação técnica por meio de fotografias e tecidos sem nenhum contato com o paciente que se submeteu ao exame. A despersonalização e o afastamento entre as pessoas mais importantes da relação terapêutica, médico e paciente, são frutos de uma exacerbada tecnologia na saúde que pode se configurar, também, como uma agressividade tecnológica quando o profissional faz uso de forma desmedida e irresponsável (POSTMAN, 1994).

Outro aspecto a ser mencionado em relação à tecnologia é quanto a competência médica, pela quantidade e variedade dos aparatos tecnológicos empregados no quesito dos diagnósticos. “Os próprios médicos sentem-se limitados e dominados pela necessidade de usar toda a tecnologia disponível” (POSTMAN, 1994 p. 111). Denotamos que ela detém o poder em determinar e redefinir a prática médica que facilmente se deixa levar pelo ímpeto dos médicos na solicitação de exames quando poderiam ser selecionados outros procedimentos, muitas vezes não invasivos, de baixo custo, com boa resolutividade, e evitar assim, benefícios muitas vezes seletivos para uma determinada população.

Nesse pensar, os docentes necessitam refletir e ajudar os alunos para formar médicos capazes de atender as necessidades da população sem o uso da alta tecnologia tendo em vista que esta atende somente a uma minoria. Isso sem referência à alusão da perda da visão humanitária na medicina pelo enfoque tecnológico (OLIVEIRA, 2000) (JATENE 2013-2014).

Sobre os avanços e dificuldades inerentes à formação médica, desde o séc. XX mudanças têm sido propostas no mundo e no Brasil. Mudanças essas que devem ser orientadas pelos princípios básicos de algumas iniciativas como a Declaração de Alma-Ata (1978), a Declaração de Edimburgo (1988) e, no Brasil, a CINAEM e as DCN para os Cursos de Graduação em Medicina (2014). Em todo o mundo e aqui no Brasil, a formação médica sofre ajustes e transformações, principalmente no que tange às questões curriculares (MARTINS, 2008). É um processo dinâmico que tenta acompanhar as mudanças da saúde e seus determinantes sociais.

A Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde, promovida pela Organização Mundial da Saúde, mais conhecida como Conferência Alma-Ata; deu-se na cidade do Cazaquistão, na Rússia em 1978, com o lema “Saúde para todos no ano 2000”. Esta e as demais conferências e debates que surgiram após a Alma- Ata; suscitaram reflexões para mudanças na formação do profissional médico e dos profissionais da saúde, em geral, em todo o mundo (PANÚNCIO-PINTO; RODRIGUES; FIORATTI, 2015).

A Alma-Ata resultou na formulação da primeira declaração internacional com ênfase à atenção primária à saúde e se tornou um marco em relação às mudanças ocorridas na organização de sistemas de saúde do mundo, inclusive no Brasil, com incentivo à estruturação e criação do Sistema Único de Saúde.

Essa declaração alterou o conceito de saúde definindo-a não mais como ausência de doença ou enfermidade, mas sim como estado de completo bem-estar físico, mental e social considerado um direito humano fundamental. O enfoque não mais curativo como outrora havia sido, mas sim focado na saúde em seus aspectos preventivos, exigiu redefinição dos objetivos, tanto na formação dos profissionais de saúde em geral, como na formação dos médicos.

Outra prestimosa contribuição para o ensino médico foi a Declaração de Edimburgo ocorrida na Escócia em 1988, promovida pela Conferência Mundial de Educação Médica. Teve um papel fundamental nas mudanças curriculares que foram realizadas nas décadas seguintes. Na composição da referida Declaração, especial destaque para as seguintes propostas: a) ampliar os cenários em que ocorre o ensino além do ambiente hospitalar; b) os conteúdos curriculares devem refletir as prioridades de saúde do país levando em consideração a disponibilidade de seus recursos; c) garantir o aprendizado durante a vida com ênfase nos métodos ativos (estudos independentes e métodos tutoriais); d) criar currículos e sistemas de avaliação dos alunos que contemplem, tanto a competência profissional como os valores sociais, permeados por uma aprendizagem significativa; e) realizar treinamento dos professores como educadores e não apenas como especialistas e considerar a excelência no ensino tão importante na área da pesquisa quanto na prática clínica; f) dar ênfase à promoção da saúde e prevenção das doenças; g) procurar a integração dos conhecimentos (ciência e prática) fazendo uso da solução de problemas como base para o aprendizado; e, h) utilizar métodos de seleção de

acadêmicos de medicina que contemplem, além da capacidade intelectual e o desempenho acadêmico, também qualidades pessoais (MARTINS, 2008).

Em 1991, foi criada a CINAEM que sinalizou para ampla transformação da escola médica em seus aspectos curriculares, aprendizagem baseada na prática da assistência às pessoas e à comunidade, diversificação dos cenários de aprendizagem e emprego de métodos ativos de ensino e de aprendizagem (TEMPSKI; MARTINS, 2012).

Em 2002, foi realizada avaliação das escolas médicas pela ABEM e seus resultados foram extremamente preocupantes, entre eles:

[...] baixa qualidade e qualificação dos professores, baixa produção de conhecimento, dissociação entre teoria e prática e entre ciclo básico e clínico, desumanização e descontextualização da prática, incorporação indiscriminada de tecnologias e currículos arcaicos (FEUERWERKER, 2002 apud PAGLIOSA; DA ROS; 2008 p. 497).

As DCN vigentes para o Curso de Graduação em Medicina foram aprovadas em 2014 pelo Ministério da Educação e, com elas, várias implementações na formação médica em consonância com as necessidades de saúde da população brasileira. Têm o propósito de promover uma formação geral, humanista e crítica para atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde (promoção, prevenção, recuperação e reabilitação) com responsabilidade social e compromisso com a cidadania, dignidade humana e saúde integral da população (BRASIL, 2014).

Nela consta que a formação médica deverá usar metodologias que privilegiem a participação ativa do aluno na construção do conhecimento e a integração dos conteúdos de ensino e pesquisa, extensão e assistência.

Contêm, ainda, algumas mudanças estruturais como a instituição de avaliações progressivas para o estudante do 2º, 4º e 6º anos, assim como o aperfeiçoamento do SINAES para os cursos de graduação de Medicina.

Um importante avanço está na existência de programas de desenvolvimento e aperfeiçoamento docente no interior dos cursos de Medicina, assim como medidas de valorização da atividade docente. Nesse sentido, prevê também, a criação de programas permanentes de formação de profissionais dos serviços de saúde e um projeto pedagógico centrado no aluno como sujeito da aprendizagem apoiado no professor como facilitador e mediador do processo de ensino e de aprendizagem.

Em relação ao processo avaliativo, as avaliações somativa e formativa do aluno, deverão basear-se nas competências, habilidades e conteúdos curriculares. O Curso de Graduação em Medicina deverá utilizar metodologias e critérios para acompanhamento e avaliação do processo de ensino e de aprendizagem, como também do próprio curso.

Diante do exposto, a formação médica brasileira tem traçado um caminho entre idas e vindas com uma construção linear e ao mesmo tempo com períodos não tão lineares assim, mas de grande significância. Avanços se deram, porém, o processo de construção para se atingir a excelência na formação, continua a acontecer.

Nessa caminhada, alguns motivos colaboraram para que não se atingisse o proposto pelas demais iniciativas em relação ao ensino médico, já vistas. Dentre esses motivos, alguns deles estão presentes hoje, ainda, na formação como o pouco envolvimento do professor médico com o ensino e a capacitação que ela requer. No ambiente acadêmico os docentes são fortemente atraídos pela pesquisa científica ficando a formação e seus aspectos educacionais, pedagógicos e didáticos, em segundo plano.

Tratando-se da formação médica sob o prisma dos avanços e dificuldades, importante inserir nesta compilação a contribuição de Amoretti (2005, p. 140-141-142) quanto ao perfil predominante do profissional médico que se forma no Brasil, elementos negativos ou faltantes na formação e características do profissional que se pretende formar:

Perfil predominante do profissional médico que se forma no Brasil:

a) Essencialmente positivista com enfoque biologicista e utilitário; b) Alto grau de competência profissional;

c) Fortemente centrado em sua especialidade;

d) Predisposto à utilização de novas tecnologias, equipamentos e técnicas, devido à formação tecnicista;

e) Com tendência a medicalizar o processo saúde-doença e a incorporar equipamentos e insumos;

f) Atualizado, assíduo nos estudos e na formação em serviço já que precisa renovar constantemente seus conhecimentos;

g) Marcadamente individualista;

h) Formado num modelo idealizado, coerente com práticas profissionais liberais e privativistas, estimulado à realização de procedimentos motivados por interesses econômicos;

i) Resistente a trabalhar em igualdade de condições com as outras profissões da área da saúde;

j) Paternalista na relação com o paciente e seus familiares;

k) Onipotente na crença da cura das doenças, tendo este aspecto se intensificado com o aumento da eficácia dos procedimentos médicos; l) Altamente corporativista na defesa da manutenção das situações

estabelecidas em torno do poder e do controle do saber constituído; m) Crítico do SUS e defensor de uma visão liberal e autônoma da profissão.

Elementos negativos ou faltantes na formação:

a) Pouco conhecimento e nenhum compromisso com a organização do Sistema Único de Saúde;

b) Pouco envolvimento com aspectos administrativos e gerenciais da gestão da saúde pública;

c) Pouca compreensão da importância do trabalho em equipe multiprofissional, com integração de conhecimentos interdisciplinares, para uma assistência focada na pessoa e em suas necessidades;

d) Fraca formação humanística, psicológica, sociológica e filosófica;

e) Despreparado para o atendimento das patologias prevalentes, segundo a epidemiologia das diferentes regiões do país;

f) Pouco preparado psicologicamente para o exercício de sua profissão; g) Não comprometido com aspectos políticos e sociais que propiciem a

busca de soluções para os problemas de saúde da população;

h) Com fraco conhecimento da realidade situacional, do ambiente e das condições de vida das famílias nas comunidades;

i) Resistente a mudanças e, geralmente, defensor da manutenção do status quo vigente na saúde.

Características do profissional que se pretende formar:

a) Desenvolvimento de uma visão reflexiva e crítica a respeito de sua profissão e de suas práticas;

b) Ampliação de conhecimentos humanísticos em ciências sociais,