DOUTORADO EM ENSINO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
MARLENE HARGER ZIMMERMANN
AVALIAÇÃO CLÍNICA OBJETIVA ESTRUTURADA (OSCE) COM
FEEDBACK EFETIVO E VÍDEO FEEDBACK: SUA INTERFACE NO
ENSINO E NA APRENDIZAGEM
TESE
PONTA GROSSA 2019
AVALIAÇÃO CLÍNICA OBJETIVA ESTRUTURADA (OSCE) COM
FEEDBACK EFETIVO E VÍDEO FEEDBACK: SUA INTERFACE NO
ENSINO E NA APRENDIZAGEM
Tese apresentada como requisito parcial à obtenção do título de Doutora em Ensino de Ciência e Tecnologia, do Programa de Pós-Graduação em Ensino de Ciência e Tecnologia, da Universidade Tecnológica Federal do Paraná - Câmpus Ponta Grossa
Orientadora: Profª. Drª. Rosemari Monteiro Castilho Foggiatto Silveira
Coorientador: Prof. Dr. Ricardo Zanetti Gomes
PONTA GROSSA 2019
Ficha catalográfica elaborada pelo Departamento de Biblioteca da Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Câmpus Ponta Grossa n.48/19
Elson Heraldo Ribeiro Junior. CRB-9/1413. 26/06/2019. Z75 Zimmermann, Marlene Harger
Avaliação Clínica Objetiva Estruturada (OSCE) com feedback efetivo e vídeo feedback: sua interface no ensino e na aprendizagem. / Marlene Harger Zimmermann. 2019.
362 f.; il. 30 cm
Orientadora: Profª. Drª. Rosemari Monteiro Castilho Foggiatto Silveira Coorientador: Prof. Dr. Ricardo Zanetti Gomes
Tese (Doutorado em Ensino de Ciência e Tecnologia) - Programa de Pós-Graduação em Ensino de Ciência e Tecnologia, Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Ponta Grossa, 2019.
1. Enfermagem - Estudo e ensino. 2. Cuidados médicos - Avaliação. 3. Educação sanitária. 4. Aprendizagem. 5. Vídeo interativo. I. Silveira, Rosemari Monteiro Castilho Foggiatto. II. Gomes, Ricardo Zanetti. III. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. IV. Título.
Título de Tese Nº 20/2019
AVALIAÇÃO CLÍNICA OBJETIVA ESTRUTURADA (OSCE) COM FEEDBACK EFETIVO E VÍDEO FEEDBACK: SUA INTERFACE NO ENSINO E NA APRENDIZAGEM
por
Marlene Harger Zimmermann
Esta tese foi apresentada às 19 horas do dia 04 de junho de 2019 como requisito parcial para a obtenção do título de DOUTOR EM ENSINO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA, com área de concentração em Ciência, Tecnologia e Ensino, do Programa de Pós-Graduação em Ensino de Ciência e Tecnologia. A candidata foi arguida pela Banca Examinadora composta pelos professores abaixo citados. Após deliberação, a Banca Examinadora considerou o trabalho aprovado.
Profª. Drª. Tania Cremonini de Araújo-Jorge (FIOCRUZ)
Profª. Drª. Gerlinde Agate Platais Brasil Teixeira (UFF)
Profª. Drª. Sani de Carvalho Rutz da Silva (UTFPR)
Prof. Dr. Luis Maurício Resende (UTFPR)
Profª. Drª. Rosemari Monteiro Castilho Foggiatto Silveira (UTFPR)
Orientadora
Prof. Dr. Awdry Feisser Miquelin Coordenador do PPGECT-Doutorado
UFTPR - Campus Ponta Grossa
A FOLHA DE APROVAÇÃO ASSINADA ENCONTRA-SE NO DEPARTAMENTO DE REGISTROS ACADÊMICOS DA UTFPR – CÂMPUS PONTA GROSSA
Ao término dessa jornada em que naveguei por terras longínquas e mares ora caudalosos, ora pacíficos, finalmente cheguei ao destino com o olhar modificado levando no coração a certeza do dever cumprido e nas mãos o fruto dessa aventura. Não percorri esse caminho sozinha; muitos embarcaram comigo. Pessoas queridas com as quais partilhei a angústia da incerteza, a alegria dos acertos, o vislumbre das descobertas, a ajuda na dificuldade, a oração para o fortalecimento.
Agradeço a Deus por ter permitido a elaboração dessa tese.
À Profa. Dra. Rosemari Monteiro Castilho Foggiatto Silveira pelos ensinamentos e pelo tempo dedicado à orientação desse trabalho. Obrigada pela atenção, paciência, confiança, pelo seu carinho acolhedor, sua compreensão e pela pessoa que és. Soube incentivar, acolher, instruir, compreender e acreditar que o conhecimento lapidado é cativante por revelar o inacabado.
Ao Prof. Dr. Ricardo Zanetti Gomes, co-orientador, por suas contribuições, seus ensinamentos, apoio e incentivo para que o sonho se tornasse realidade. Sua ajuda e seu sorriso foram incentivadores na travessia do mar do conhecimento.
Aos membros da banca examinadora pela paciência na leitura do trabalho e pelas contribuições ao aprimoramento dele.
Aos colegas do Departamento de Enfermagem e Saúde Pública da UEPG que acompanharam essa trajetória. Obrigada pelo apoio, ajuda e incentivo constantes.
Aos professores e alunos do Departamento de Medicina da UEPG que navegaram comigo, que acreditaram e confiaram. Juntos crescemos.
Ao meu marido Dalton pela compreensão e apoio durante o doutorado. Às minhas filhas Marina e Elisa e meus genros Lucas e Thiago; vocês foram essenciais nessa caminhada.
A minha querida mãe, pelas orações e pelas palavras de incentivo.
A todos que de uma forma ou de outra, contribuíram para que o navio pudesse aportar levando consigo uma preciosa carga: a aquisição de novos conhecimentos e finalizar assim mais uma etapa de minha vida profissional.
ZIMMERMANN, Marlene Harger. Avaliação Clínica Objetiva Estruturada (OSCE) com feedback efetivo e o vídeo feedback: sua interface no ensino e na
aprendizagem. 2019. 362 f. Tese (Doutorado em Ensino de Ciência e Tecnologia) - Universidade Tecnológica Federal do Paraná, Ponta Grossa, 2019.
No ensino médico as habilidades clínicas são essenciais para o exercício da profissão e necessitam ser avaliadas. A metodologia chamada Objective Structured Clinical Examination (OSCE) (Avaliação Clínica Objetiva Estruturada) avalia habilidades clínicas em que o aluno ‘mostra como faz’ e pode ser acrescido do feedback efetivo (FE) e do vídeo feedback (VF). O objetivo dessa pesquisa foi sistematizar e implantar o OSCE com associação do FE e do VF nos internatos do curso de Medicina para auxiliar no processo de ensino e de aprendizagem. Abordagem metodológica; de natureza qualitativa, interpretativa, aplicada, permeada pela pesquisa-ação. Dividiu-se em 3 faDividiu-ses; a 1ª Exploratória, a 2ª Formação Continuada (FC) (curso para execução do OSCE e VF + operacionalização do OSCE e FE) e a 3º Implantação do OSCE com VF+ autoscopia. A amostragem deu-se por conveniência e constituiu-se de: a 1ª fase com 42 participantes (20 alunos (A) e 22 docentes (D)). A 2ª fase com 94 (43 A e 51 D). A 3ª fase com 29 (23 A e 6 D) de três Internatos do curso de Medicina da UEPG. Na coleta de dados utilizou-se a entrevista semiestruturada individual, rodas de conversa, gravações áudio visuais, questionário com questões abertas e fotos. Gravou-se um momento avaliativo do aluno e sua autoscopia. Utilizou-se como técnica de tratamento do material, a análise de conteúdo temática. Na 1ª fase os docentes perceberam a necessidade de formação didático-pedagógica e na avaliação sugeriram padronização. Na 2ª fase a FC permitiu ao docente colocar-se no lugar do aluno em avaliação e no recebimento do FE. O OSCE foi considerado fundamental para melhorias do fazer docente e na avaliação do aluno. Na 3ª fase, o OSCE favoreceu a projeção do aluno à condição de médico na tomada de decisões. Aumentou sua segurança e autoconfiança, reafirmou o que sabe e o que precisa saber com vistas a melhorar seu desempenho. As alterações emocionais dos alunos ajudaram no autoconhecimento em aprender a lidar com as emoções. Permitiu ao docente conhecer como se dá o raciocínio clínico do aluno. O desempenho do aluno traduziu-se em uma projeção do fazer docente e das lacunas que mereciam ajustes. A objetividade, estruturação e padronização do OSCE contribuíram com a avaliação, o ensino e a aprendizagem pela presença do FE e do VF modificando a avaliação tradicional do docente. A autoscopia permitiu aos alunos refletir sobre seus erros e acertos, sedimentou os conhecimentos, potencializou a aprendizagem significativa, consolidou o raciocínio clínico e testou as habilidades clínicas em situações simuladas. Permitiu ao docente traçar estratégias cognitivas para melhorar sua forma de ensinagem e ampliação de seus conhecimentos pedagógicos consolidando-o como um instrumento tecnológico inovador no OSCE. Elaborou-se um site sobre como implantar e operacionalizar o OSCE com o FE, VF e a autoscopia. O desafio de ensinar e de avaliar permanece lançado e conta com a contribuição do olhar do professor e do aluno à construção da espiral do conhecimento no ensino médico. Palavras-chave: Avaliação. Ensino. Aprendizagem. Vídeo. Feedback efetivo. Simulação.
ZIMMERMANN, Marlene Harger. Objective Structured Clinical Examination (OSCE) with effective feedback and video feedback: its interface in teaching and learning. 2019. 362 p. Thesis (Doctorate in Teaching of Science and Technology) - Federal University of Technology - Paraná, Ponta Grossa, 2019.
In high school the clinical skills are essential for the practice of the profession and need to be evaluated. The methodology called Objective Structured Clinical Examination (OSCE) assesses clinical skills in which the student 'shows how he does' and can be supplemented by effective feedback (FE) and video feedback (VF). The objective of this research was to systematize and implant the OSCE with an association of FE and VF in the boarding schools of Medicine to assist in the teaching and learning process. Methodological Approach; of a qualitative, interpretative, applied nature permeated by action research. It was divided into 3 phases; (OSCE and VF + operationalization of the OSCE and FE) and the 3rd OSCE deployment with VF + autoscopy. Sampling was for convenience and consisted of: the first phase with 42 participants (20 students (A) and 22 professors (D)). The second phase with 94 (43 A and 51 D). The 3rd phase with 29 (23 A and 6 D) of three Internships of the UEPG medical course. Data collection was done using the individual semi-structured interview, talk wheels, visual audio recordings, questionnaire with open questions and photos. An evaluation moment of the student and his autoscopy were recorded. Thematic content analysis was used as the material treatment technique. In the first phase the teachers realized the need for didactic-pedagogical training and in the evaluation, they suggested standardization. In the second phase the HR allowed the professor to put himself in the student's place in evaluation and in the receipt of the FE. The OSCE was considered fundamental for improvements in teacher making and student assessment. In the third phase, the OSCE favored the student´s projection as a doctor in decision-making. He increased his safety and self-confidence, reaffirmed what he knows and what he needs to know in order to improve his performance. Emotional changes of the students helped in the sef-knowledge in learning to deal with emotions. It allowed the teacher to know how the student's clinical reasoning takes place. The student's performance translated into a projection of professor making and the gaps that merited adjustments. The OSCE's objectivity, structuring and standardization contributed to evaluation and teaching and learning through the presence of the FE and the VF modifying traditional teacher assessment. The self-copy by VF allowed the students to reflect on their mistakes and correctness, sedimented the knowledge, potentiated the meaningful learning, consolidated the clinical reasoning and tested the clinical skills in simulated situations. It allowed teachers to draw cognitive strategies to improve their teaching form expand their pedagogical knowledge by consolidating it as an innovative technological tool in the OSCE. The VF was considered a technological instrument with evaluative and formative function. A website was developed with guidelines on implementing and operating the OSCE with FE, VF and autoscopy. The challenge of teaching and evaluating has been launched and has the contribution of the professor and student's perspective to the construction of the knowledge spiral in medical education.
Figura 1 - Pirâmide de Miller e as modalidades de avaliação ... 76
Figura 2 - Ciclos autorreflexivos da pesquisa-ação de Kurt Lewin ... 98
Figura 3 - Etapas da pesquisa-ação ... 101
Figura 4 - Estruturação do OSCE ... 117
Figura 5 - Fases do Processo de Análise ... 137
Figura 6 - Constituição do Corpus ... 138
Figura 7 - Alterações emocionais ... 165
Figura 8 - Conjunto de aprimoramentos do OSCE sugeridos pelos participantes ... 173
Figura 9 - Feedback efetivo: suas contribuições ... 182
Figura 10 - Falas representantes da importância do feedback efetivo para os discentes ... 183
Figura 11 - Falas representantes da importância do feedback efetivo para os docentes ... 183
Quadro 1 - Instituições de Ensino Superior de Medicina no Brasil ... 27
Quadro 2 - Dimensões da Competência Profissional ... 34
Quadro 3 - Métodos de Avaliação Clínica Estruturada ... 77
Quadro 4 - Modelo de Feedback (checklist) ... 81
Quadro 5 - Estratégias de Feedback ... 83
Quadro 6 - Diferenças entre pesquisa-ação e pesquisa convencional ... 99
Quadro 7 - Caracterização dos professores participantes da avaliação diagnóstica: 1º momento (entrevista) ... 103
Quadro 8 - Caracterização dos alunos participantes da avaliação diagnóstica: 1º momento (entrevista)... 104
Quadro 9 - Caracterização dos alunos participantes da avaliação diagnóstica: 2º momento (roda de conversa) ... 105
Quadro 10 - Caracterização dos docentes participantes da Formação Continuada ... 106
Quadro 11 - Caracterização dos alunos e docentes participantes da implantação do OSCE com feedback ... 106
Quadro 12 - Caracterização dos alunos e docentes participantes da etapa do OSCE com o vídeo feedback ... 107
Quadro 13 - Resumo das etapas e do desenvolvimento da pesquisa-ação ... 108
Quadro 14 - Atividades relativas à 1ª fase da Implementação do Plano de Ação ... 114
Quadro 15 - Resumo do 1º OSCE efetuado nos oito Internatos ... 118
Quadro 16 - Resumo do 2º OSCE efetuado nos oito Internatos ... 122
Quadro 17 - Resumo do 3º OSCE efetuado nos oito Internatos ... 126
Quadro 18 - Resumo do 4º OSCE efetuado nos oito Internatos ... 128
Quadro 19 - Categorias e subcategorias emergentes nos grupos estudados ... 141
Quadro 20 - Contribuições do OSCE à formação ... 146
Quadro 21 - Percepção do aluno após os quatro OSCES: algumas respostas representativas ... 159
Quadro 22 - Contribuição do OSCE ao fazer docente ... 162
Quadro 23 - Alterações emocionais vivenciadas pelos alunos: respostas representativas ... 165
Quadro 25 - Fatores responsáveis pelas alterações emocionais dos alunos no OSCE ... 168 Quadro 26 - Principais sugestões dos discentes para melhorar avaliação de
habilidades ... 173 Quadro 27 - Principais sugestões dos docentes para melhorar avaliação de
habilidades ... 174 Quadro 28 - Expressões positivas e negativas dos alunos após autoscopia por VF ... 215 Quadro 29 - Expressões dos alunos quanto à presença das câmeras no
ambiente avaliativo ... 224 Quadro 30 - Percepção do aluno em sua autoscopia por meio do VF ... 227 Quadro 31 - Vídeo feedback e o aprendizado sob o olhar do discente: algumas falas representativas ... 231 Quadro 32 - Mudanças do fazer discente após o vídeo feedback ... 248 Quadro 33 - Sugestões de mudanças em relação ao VF, sob o olhar do aluno ... 261 Quadro 34 - Sugestões de mudanças em relação ao VF, sob o olhar do docente . 268
ABIM American Board of Internal Medicine
ABEM Associação Brasileira de Educação Médica
ACGME Acreditation Council for Graduate Medical Education AVA Ambiente virtual de aprendizagem
CEPE Conselho de Ensino, Pesquisa e Extensão
CINAEM Comissão Interinstitucional Nacional de Avaliação do Ensino Médico
CNE Conselho Nacional de Educação CPX Clinical Practice Examination
CPE Clinical Performance/Practice Examination CSA Clinical Skills Assessment
CSE Clinical Skill Examination Exercise DCN Diretrizes Curriculares nacionais
FC Formação Continuada
LDB Leis de Diretrizes e Bases
mini-CEX Mini-Clinical Evaluation Exercise
NUTEAD Núcleo de Tecnologia e Educação à Distância OSCE Objective Structured Clinical Examination OSLER Objective Structured Long Examination Record PET-SAÚDE Programa de Educação pelo Trabalho para a Saúde
PRÓ-SAÚDE Programa Nacional de Reorientação da Formação Profissional em Saúde
PUC Pontifícia Universidade Católica do Paraná
PACES Practical Assessment of Clinical Examination Skills SINAES Sistema Nacional de Avaliação do Ensino Superior TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UEPG Universidade Estadual de Ponta Grossa VF Vídeo feedback
SUS Sistema Único de Saúde SP Standardized Patients USP Universidade de São Paulo UTI Unidade de Terapia Intensiva
INTRODUÇÃO ... 13
1 O ENSINO MÉDICO BRASILEIRO ... 23
1.1 HISTÓRICODOENSINOMÉDICO ... 24
1.2 FORMAÇÃODOMÉDICO:AVANÇOSEDIFICULDADES ... 33
2 CONCEPÇÕES TEÓRICO-METODOLÓGICAS DO ENSINO, DA APRENDIZAGEM E DA AVALIAÇÃO... 50
2.1 OMODELOCOGNITIVISTA ... 50
2.2 PROCESSOENSINOEAPRENDIZAGEM ... 53
2.2.1 Simulação ... 54
2.3 AVALIAÇÃONOPROCESSOENSINOEAPRENDIZAGEM... 62
3 AVALIAÇÃO NO PROCESSO ENSINO E APRENDIZAGEM DO ENSINO MÉDICO ... 71
3.1 AVALIAÇÃODEHABILIDADESCLÍNICAS(OSCE) ... 74
3.2 FEEDBACKDAAVALIAÇÃODEHABILIDADESCLÍNICAS(OSCE) ... 79
3.3 VÍDEOFEEDBACKEAMETACOGNIÇÃO ... 86
3.4 AAUTOSCOPIAEAAPRENDIZAGEM ... 91
4 O CAMINHO PERCORRIDO ... 94
4.1 FUNDAMENTOSTEÓRICOS-METODOLÓGICOS:PESQUISAQUALITATIVAE PESQUISA-AÇAO ... 94
4.2DELIMITAÇÃODOUNIVERSODAPESQUISA,OSSUJEITOSPARTICIPANTES EASPECTOSÉTICOS... 101
4.3 DESENVOLVIMENTODASETAPASDAPESQUISA-AÇÃO ... 108
4.3.1 Etapa Exploratória da Pesquisa-ação ... 111
4.3.2 Implementação do Plano de Ação ... 113
4.4 TÉCNICASEINSTRUMENTOPARACOLETADEDADOS ... 132
4.4.1 Roda de Conversa ... 132
4.4.2 Entrevista Semiestruturada ... 133
4.4.3 Questionário Avaliativo ... 134
4.4.4 Gravações de Áudio e de Imagens ... 135
4.5 TÉCNICAEPROCEDIMENTODEANÁLISEDEDADOS ... 136
4.5.1 A Fase da Pré-Análise: Formação do Corpus ... 138
4.5.2 A Fase da Exploração do Material ... 138
4.5.3 A Seleção das Unidades de Análise ... 139
5.1 ETAPAEXPLORATÓRIA ... 143
5.2 ETAPAIMPLEMENTAÇÃODOPLANODEAÇÃO ... 144
5.2.1 Formação Continuada ... 144
5.2.2 OSCE + Feedback ... 145
5.2.2.1 OSCE ... 145
5.2.2.1.1 OSCE e a formação ... 146
5.2.2.1.2 OSCE e as alterações emocionais ... 165
5.2.2.1.3 OSCE e sugestões para aprimoramentos. ... 172
5.2.2.2 Feedback efetivo: suas contribuições ... 181
5.2.2.2.1 O ensino e a aprendizagem ... 184
5.2.2.2.2 A autoavaliação ... 194
5.2.2.2.3 Aprender a lidar com a ansiedade: ... 196
5.2.2.2.4 Aprendizagem por meio do erro ... 198
5.2.2.2.5 Percepção da importância do docente para o aprendizado e do aprendizado para o docente: ... 206
5.2.2.2.6 Outras contribuições: ... 210
5.2.3 OSCE + Vídeo Feedback (VF) ... 213
5.2.3.1 Percepção pela autoscopia ... 213
5.2.3.2 Vídeo feedback e suas relações... 230
5.2.3.2.1 Vídeo Feedback e o aprendizado para o aluno ... 231
5.2.3.2.2 Vídeo feedback e a prática docente ... 235
5.2.3.2.3 Função de comprovação X formação ... 240
5.2.3.3 Vídeo feedback e as mudanças ... 247
5.2.3.3.1 Mudanças relativas à atuação discente ... 248
5.2.3.3.2 Mudanças relativas à atuação docente ... 252
5.2.3.3.3 Sugestões de mudanças do VF: olhar do discente e do docente ... 260
6 ELABORAÇÃO DO PRODUTO TECNOLÓGICO ... 274
7 CONSIDERAÇÕES FINAIS ... 275
REFERÊNCIAS ... 284
APÊNDICE A - AGENDAMENTO PARA CONTATOS/COLETA DE DADOS .... 304
TÍTULO DA PESQUISA: AVALIAÇÃO PRÁTICA DE HABILIDADES CLÍNICAS: VÍDEOFEEDBACK NO ENSINO E APRENDIZAGEM POR SIMULAÇÃO ... 305
APÊNDICE B - ENTREVISTA SEMIESTRUTURADA COM DOCENTES ... 306
APÊNDICE F - LISTA DE PRESENÇA - FORMAÇÃO CONTINUADA ... 314
APÊNDICE G - FICHA AVALIATIVA SOBRE A FORMAÇÃO CONTINUADA .. 316
APÊNDICE H - REGISTRO DE IMAGENS DA FC... 319
APÊNDICE I - PESQUISA-AÇÃO: ENCONTROS COM DOCENTE ... 321
APÊNDICE J - PLANEJAMENTO DO OSCE ... 323
APÊNDICE K - QUESTIONÁRIO AVALIATIVO DO 1º OSCE ... 326
APÊNDICE L - ROTEIRO RODA DE CONVERSA - DOCENTES ... 328
APÊNDICE M - ORIENTAÇÕES/MUDANÇAS 2º OSCE- DOCENTES ... 330
APÊNDICE N - FEEDBAK EFETIVO RESUMIDO ... 333
APÊNDICE O - QUESTIONÁRIO AVALIATIVO - PÓS 2º OSCE ... 335
APÊNDICE P - PERGUNTAS NORTEADORAS – VIDEOFEEDBACK ... 337
APÊNDICE Q - ORIENTAÇÕES/MUDANÇAS 3º OSCE- DOCENTES ... 339
APÊNDICE R - QUESTIONÁRIO AVALIATIVO - PÓS 3º OSCE ... 342
APÊNDICE S - QUESTIONÁRIO AVALIATIVO - PÓS 4º OSCE ... 344
APÊNDICE T - PUBLICAÇÃO DE ARTIGO ... 346
ANEXO A - REPERCUSSÃO DA FC ... 348
ANEXO B - MODELO DE FEEDBACK EFETIVO ... 350
ANEXO C - AUTORIZAÇÃO DO DEPARTAMENTO DE MEDICINA DA UEPG ... 352
ANEXO D - AUTORIZAÇÃO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO REGIONAL DOS CAMPOS GERAIS ... 354
ANEXO E - AUTORIZAÇÃO DO SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE ... 356
INTRODUÇÃO
“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê” (Arthur Schopenhauer)
Essa pesquisa não se trata de resultado individual, mas sim intimamente ligada a circunstâncias e pessoas com quem foram partilhadas ideias, olhares, momentos, leituras e discussões. No compasso de passos lentos a escrita se fez e com ela a construção das páginas responsáveis pela ampliação do meu olhar como professora dos cursos de Enfermagem e Medicina por meio da reflexão compondo o processo educacional que permeia toda a formação profissional.
Nesse sentido, fazemos menção a Sonzogno (2014) quando expõe que o conhecimento passa a ser produto de sua prática com a apropriação de novos conhecimentos a partir da ação refletida e de Minayo (2000) que nada pode ser intelectualmente um problema se não tiver sido num primeiro momento, um problema da vida prática. Considerando minha formação em Enfermagem, a decisão em ingressar no programa de Pós-Graduação no Ensino de Ciência e Tecnologia, na sublinha de pesquisa ‘Relações entre ciência, tecnologia e sociedade no ensino e aprendizagem’; deu-se em função das atividades que viemos desempenhando nos últimos 17 anos na formação de profissionais enfermeiros e há 10 anos na dos profissionais médicos, ambos na Universidade Estadual de Ponta Grossa (UEPG).
A atuação na docência associadas às reflexões que se formaram durante a trajetória neste campo do saber permitiu a visualização de lacunas relativas à avaliação da aprendizagem durante a formação inicial desses profissionais, em especial a do médico. Lacunas estas que adentram o bojo das pesquisas envolvendo as relações entre ciência, tecnologia e a sociedade e que assumem grande importância no panorama das intervenções
Em minha atuação na disciplina de Semiotécnica ministrada para acadêmicos do primeiro ano do curso de Medicina, ao realizar avaliação de habilidades seguida de feedback do desempenho e ouvir a autoavaliação do aluno; surgiram algumas indagações: Tem-se oportunizado, nas outras disciplinas do curso, que o aluno realize autoavaliação de seu desempenho? Tendo em vista o valor formativo do feedback para o aprendizado; têm os alunos recebido dos docentes devolutiva de seu
desempenho? Um vídeo gerado durante a avaliação de habilidades, poderia ser um instrumento com contribuições para o aluno construir cognitivamente estratégias para o alcance do que não atingiu em relação ao seu aprendizado?
Outrossim, constatamos também que os alunos, principalmente os do curso de Medicina, estavam descontentes com os resultados das avaliações. Havia insatisfação com as notas recebidas e muitos não sabiam o que tinham errado ou o que faltou para atingir o objetivo nas avaliações realizadas. Os docentes, por sua vez, não conseguiam entender o motivo desse descontentamento e nem visualizar outra forma de realizar a avaliação. Pela ausência de conhecimentos pedagógicos elaboravam suas avaliações de forma tradicional com o objetivo quase que absoluto para quantificar o saber do aluno de maneira a classificar se estavam aptos ou não para passar para outra série do curso.
Tratando-se do ensino médico, além do conhecimento, as habilidades e as atitudes também são consideradas objeto da aprendizagem, algo que precisa ser ensinado e avaliado. A habilidade ‘saber pensar criticamente’ é um atributo essencial para o profissional de saúde (TRONCON, 2001) ), o que vai ao encontro das Leis de Diretrizes e Bases (LDB) e as Diretrizes Curriculares Nacionais (BRASIL, 1996) aprovadas em 20/06/2014 para o curso de Medicina, por meio da Resolução CNE nº3/2014, as quais enfatizam a aprendizagem crítica-reflexiva, em que os acadêmicos devem refletir e participar ativamente do processo ensino e aprendizagem com articulação entre conhecimento, habilidades e atitudes (BRASIL, 2014). Para que isso ocorra faz-se necessário desenvolver metodologias que promovam a participação ativa do aluno, o sujeito da aprendizagem, nas experiências reais ou simuladas visando a solucionar os desafios emergidos da prática, bem como desenvolver uma visão crítica-reflexiva dos conteúdos apresentados (BERBEL, 2011).
No entanto, a avaliação tradicional não contempla as habilidades clínicas e não colabora para o processo de ensino e aprendizagem. Entendemos que a avaliação só tem sentido se for para auxiliar o processo formativo, portanto nessa pesquisa a avaliação é entendida como a obtenção de informações importantes sobre o desempenho do educando, que serão empregadas para aperfeiçoar o processo formativo, com reforço dos pontos positivos e posterior correção das eventuais deficiências conforme argumenta Troncon (2001).
A avaliação formativa pode ocorrer em diferentes momentos e pode ser amplamente empregada para acompanhar o estudante em efetuar as correções,
reforçar os aspectos positivos e principalmente a devolutiva, o feedback, ao acadêmico sobre o seu desempenho no processo de aprendizagem. Diferente do que ocorre “nas avaliações convencionais escritas em que é possível definir se o educando sabe e se sabe como fazer. No entanto, para que este faça do modo mais adequado, é necessário que este saiba mostrar como se faz” (TIBÉRIO; DAUD-GALLOTTI, 2012, p.298). Para atender de forma eficaz e efetiva esse ‘mostrar como faz’, surge a simulação1 realística como técnica de ensino, treinamento e avaliação prática de habilidades clínicas fazendo uso do método avaliativo conhecido como OSCE2 (Objective Structured Clinical Examination). A simulação realística constitui-se em atividade prática efetuada em ambiente protegido que possibilita a formação segura dos alunos em contextos envolvendo a simulação de situações reais. Situações essas que possam reproduzir o atendimento de eventos, assegurando a não exposição a riscos, tanto de alunos como de pacientes (MIRANDA, et al., 2017).
O OSCE simula situações clínicas, com auxílio de manequins (bonecos) ou atores treinados (fazendo papel de paciente) que deve durar de 5 a 10 minutos. Método temporizado, padronizado, estruturado e objetivo em que os casos clínicos simulados se desenvolvem por sucessivas estações. Os estudantes fazem rodízios e avaliadores usam instrumento com critérios controlados de avaliação. Metodologia adotada por muitas escolas médicas na América do Norte e Europa, Medical Council of Canada e pelo United States Medical Licensing Examination. Das 126 escolas acreditadas pelo Liaison Committee on Medical Educacion em 2003, 82 usavam o OSCE (BARZANSKI; ETZEL, 2003). Durante as três últimas décadas, esta modalidade tem sido largamente utilizada no mundo e em todos os níveis da educação médica (MEGALE, 2011).
1 Simulação: termo encontrado na literatura com diferentes significados relacionado ao contexto do ensino. Descrito por diferentes autores ora como técnica de ensino, ora como instrumento de aprendizagem, ora como ferramenta de ensino, como metodologia ou até como estratégia de ensino e de aprendizagem. Nessa tese far-se-á uso do termo com o significado de técnica de ensino por entender que é o termo que mais se aproxima do estudo realizado. A simulação é a técnica de aprendizagem que exige destreza, habilidade mental e capacidade de resposta que se fundamenta em princípios do ensino baseado em tarefas e se utiliza da reprodução parcial ou total destas tarefas em um modelo artificial, conceituado como simulador (LÓPEZ; SPIRKO, 2007; PAZIN FILHO; SCARPELINI, 2007).
2 OSCE: termo que se apresenta na literatura com descrições variadas. Descrita por diferentes autores ora como método avaliativo, ora como metodologia de avaliação, ora como modelo metodológico. Nessa tese far-se-á uso do termo com o significado de metodologia de avaliação que é considerada válida, fidedigna, acurada, flexível e de alto impacto na educação (TIBÉRIO; DAUD-GALLOTTI, 2012).
Dessa forma, a avaliação de habilidade clínica vem sendo reconhecida como uma das atividades mais importantes dentro do processo formativo do profissional médico por envolver a história clínica, a realização do exame clínico, a interpretação dos achados no raciocínio clínico e formulação de hipótese, execução de medidas diagnósticas e terapêuticas, e a interação e a comunicação de forma adequada com o paciente e seus familiares (TRONCON, 2001).
O que percebemos em nossa pesquisa inicial é que a maioria das escolas médicas que realizam o OSCE a menção da realização do feedback no OSCE ainda permanece sem muito ou nenhum destaque (TRONCON, 2012).
Por se tratar de simulação com observação pelo docente do desempenho do aluno em vista da sua aprendizagem, o feedback é um importante elemento para que o aluno tenha ciência do que sabe e do necessita ainda aprender.
Contudo, o feedback necessita ser efetivo3 a fim de que possa promover desenvolvimento da aquisição dos saberes e colaborar no aprendizado para que aconteça, além do conhecimento adquirido, a autoavaliação do aluno e a auto regulação de sua aprendizagem. A partir do feedback efetivo fornecido pelo docente, os alunos podem elaborar seus próximos passos em avançar para melhorias nas lacunas que necessitam de ajustes. Eles se instrumentalizam cognitivamente para atingir os objetivos que necessitam.
Ao mencionar sobre o feedback efetivo, estamos nos reportando aos autores Archer (2010) Hewson e Little (1998) e McKimm (2009) que consideram que essa devolutiva é usada para promover um desenvolvimento positivo e desejável do aluno. Trata-se de um diálogo entre professor e aluno tendo como fio condutor comentários e sugestões para ajudar o estudante em sua própria revisão, sua auto avaliação e ajuda-o a se sentir responsável pelo aprendizado.
Ao salientar a importância do feedback e principalmente do feedback efetivo no OSCE na formação dos futuros médicos, lembramos que a literatura menciona que, ao se planejar o uso da avaliação de habilidades clínicas, deve haver atenção para o atendimento dos atributos como a fidedignidade, a viabilidade, a validade e o impacto educacional.
3 Feedback efetivo: essa temática será tratada com mais propriedade no capítulo 3, em que
Em algumas avaliações de habilidades em que a devolutiva acontece, como por exemplo em Portugal, ela se dá de forma grupal denominada debriefing que tem sua importância à formação, mas não se trata de um feedback e nem de um feedback efetivo. Ele carece da percepção do aluno em refazer sua trajetória metacognitiva com ajuda do professor pelo diálogo individual, imediato ao término da ação. Há necessidade do espaço para a autoavaliação com resgate da trajetória cognitiva do aluno, com a devolutiva do professor sobre os aspectos positivos de desempenho do aluno, bem como, ambos traçarem condutas para atender os ajustes necessários à formação faltante (McKIMM, 2009).
Com a detecção da ausência do feedback efetivo no OSCE e da autoscopia do aluno por meio do vídeo gravação, fomos à busca de publicações e realizamos algumas visitas em locais de referência que faziam avaliação de habilidades clínicas (OSCE) utilizando-se da simulação para delinear o problema e a construção do objeto de estudo. Efetuamos levantamento em bases de dados (LILASC, MEDLINE, CAPES, PUBMED), revista e banco de teses e dissertações nacionais e internacionais em busca de publicações que contemplassem o uso do vídeo-feedback no OSCE.
A Revista Brasileira de Educação Médica (RBEM) no Brasil é o principal meio de divulgação científica publicando temas considerados relevantes na área médica. No levantamento que realizamos na RBEM em 2015 no período temporal de 2000 a 2014; do total de 496 publicações (artigos, relatos de experiência, tese, ensaio, revisão e resenha), não foi localizada nenhuma publicação que contemplasse a vídeo gravação em ambiente do OSCE.
Também efetuamos a busca no banco de teses e dissertações na Biblioteca Digital em Rede de Teses e Dissertações (Networked Digital Library of Theses and Dissertations-NDLTD). Trata-se de uma organização internacional que promove a criação, difusão e preservação de teses e dissertações eletrônicas do Instituto Politécnico e Universidade Estadual na Virginia. Também não foram encontrados resultados com o referido objeto de estudo.
Em 2013 realizamos uma revisão sistemática por meio de um protocolo simplificado com objetivo relacionado a utilização dos vídeos como feedback na avaliação da aprendizagem por simulação. Não foram encontradas publicações sobre o tema, na língua portuguesa, nas bases de dados pesquisadas que atendiam o delineamento solicitado (ZIMMERMANN, et al. 2013).
As pesquisas efetuadas por (MORT; HANSEN, 2010; LANE; GOTTLIEB, 2004; EECKHOUT; GERITS; BOUQUILLON; SCHENMAKERS, 2016; BARIBEAU et al., 2012; HANSEN et al., 2011; BALLESTERD; GANNAM; BOLLELA, 2011; HOFFMANN; O’DONNELL; KIM, 2007; BOYER, 2008; HILL; HOOPER; WAHL; 2000; CORBALLY, 2005) apontam a nível internacional o uso do vídeo para alunos e demais interessados. O aluno visualiza seu desempenho pelo vídeo na avaliação de diversas habilidades. Na Europa e nos Estados Unidos o vídeo feedback é uma realidade sendo usado de diferentes maneiras para diferentes habilidades. Quanto à utilização do vídeo feedback na avaliação no modelo OSCE, encontramos publicações (PERRON et al., 2016; REISSLEIN, SEELING, REISSLEIN 2005, BACHSTEIN et al. 2005; ENDACOTT et al., 2012, PAUL, 2010, BARRATT, 2010), com diferentes desenhos e formatos tanto individual quanto grupal, efetuados com alunos e docentes nas diversas áreas do conhecimento, contudo, fora das terras brasileiras.
Já no Brasil existem algumas pesquisas (MEGALE; CONTIJO; MOTTA, 2009; BALLESTERD; GANNAM; BOLLELA, 2011; DOHMS; TESSER; GROSSEMANN, 2013) que abordam o uso do vídeo contudo, evidenciamos que os alunos não tiveram acesso a gravação de seu desempenho e quando o fizeram foram para visualizar o vídeo de seu desempenho referente as habilidades de comunicação e não necessariamente no modelo OSCE ficando as demais habilidades clínicas sem serem contempladas.
Sobre a gravação de vídeo, verificamos que algumas escolas possuem local apropriado para realização do OSCE incluindo equipamento para gravação de vídeo nas instalações, como é o caso do Centro de Simulação Clínica, da Pontifícia Universidade Católica do Paraná, em Curitiba, PR. Todas as salas possuem câmeras para que possam ser filmados os procedimentos realizados pelos alunos para posterior discussão. Contudo, a filmagem quando feita é para sanar dúvidas ou assume uma função de proteção ao docente não sendo utilizada como ferramenta no processo avaliativo e formativo do aluno e nem do professor.
Na Universidade de São Paulo (USP) em Ribeirão Preto, local pioneiro do OSCE no Brasil, também a filmagem e o vídeo não são realizados na avaliação de habilidades clínicas (OSCE).
Aqui no Brasil, o cenário que envolve as pesquisas sobre o vídeo feedback é incipiente. Quando as pesquisas acontecem, se dão para avaliar habilidade de comunicação e não as demais habilidades clínicas. De maneira geral, no ensino
médico brasileiro, tentativas atuais têm sido empregadas para melhorar a avaliação, entretanto nenhuma das técnicas recorre ao uso de vídeo como estratégia de feedback para consolidar o aprendizado dentro da metodologia de avaliação OSCE.
As pesquisas que envolvem a avaliação de habilidades clínicas em relação ao vídeo feedback têm sua interface também com nossa experiência enquanto docente pela observação dos alunos durante a avaliação prática simulada realizada na disciplina de Semiotécnica, no curso de Medicina da UEPG. Ao término da avaliação, após o feedback efetivo, notamos que os alunos apresentaram dificuldade em perceber e reconhecer suas falhas na execução dos procedimentos. Nesse contexto por tratar-se de avaliação formativa em que a participação do aluno é singular, importante que o aluno, além de receber o feedback efetivo do professor, possa utilizar-se da gravação do vídeo para revisitar seu desempenho e saber como executou a habilidade solicitada, quais suas falhas, o que errou, qual sua postura, enfim, o que precisa melhorar em sua formação. Ao ter contato com as cenas, o aluno pode realizar sua análise e reflexão autoscópica4 fazendo uso da metacognição para fins de autorregulação de sua aprendizagem, o que pode ser altamente benéfico à formação por resolver seus problemas de aprendizagem.
Não há publicações brasileiras que aborde a vídeo gravação no ambiente avaliativo do OSCE com posterior revisitação do aluno. Essa lacuna pode trazer prejuízo formativo ao aluno pela sua não participação em seu processo de construção do conhecimento. Esse fator tem sido motivo de descontentamento do discente porque nas avaliações de uma maneira geral, não consegue visualizar seus erros.
Descontentamento esse percebido também por meio de uma avaliação diagnóstica no curso de Medicina da UEPG cujo resultado apontou para dificuldades na avaliação faltando sistematização e padronização. Estavam ausentes o feedback e a autoavaliação do aluno sobre o caminho percorrido. A ausência do feedback não permite ao discente que saiba o que falta à sua formação, quais as lacunas, o que atingiu e como poderia melhorar sua ação pedagógica. Nessa pesquisa os alunos sugerem que haja gravação das avaliações a fim de poder certificar-se dos resultados tendo em vista dificuldades geradas por problemas avaliativos entre docente/discente.
4 Ao nos referirmos a reflexão autoscópica fazemos menção a autoscopia que a capacidade de visualizar, de analisar, de se revisitar. Quanto ao uso dos vídeos e sua posterior autoscopia, os estudos na área da educação ganham destaque com os nomes de Sadalla (1998), Meira (1994), Tassoni (2000); Larocca (2002) e Sadalla e Larocca (2004). Não foram encontradas publicações que versam sobre o uso da autoscopia no ensino na saúde.
Apontam também à necessidade de formação didático-pedagógica de capacitação docente sobre a metodologia de avaliação de habilidades OSCE.
Por outro lado, os docentes também perceberam suas limitações na ação pedagógica e solicitaram melhorias na forma de ensinar e de avaliar. O professor também pode ser beneficiado ao realizar sua autoscopia pelo vídeo feedback ao potencializar e elucidar suas necessidades de aprimoramentos, e assim, melhorar sua atuação na formação.
Essa necessidade remete a inserir no curso de Medicina da UEPG uma avaliação que tenha o intuito não classificatório, mas de formação, de aprendizagem do aluno a fim de que ele não repita o mesmo erro, que tenha consciência de seu desempenho, que possa visualizar os seus acertos e ‘conversar’ consigo rumo ao aprendizado significativo.
Diante desse contexto, interrogamos: Como é possível sistematizar e implantar a avaliação clínica objetiva estruturada (OSCE) com feedback efetivo e o vídeo feedback, no curso de Medicina, com a finalidade de auxiliar no processo ensino-aprendizagem?
Para responder a esse questionamento traçamos como objetivo geral:
Sistematizar e implantar a avaliação clínica objetiva estruturada (OSCE) com associação do feedback efetivo e com o vídeo feedback, nos internatos do curso de Medicina para auxiliar no processo de ensino e aprendizagem.
E como objetivos específicos:
a) Diagnosticar o processo de ensino-aprendizagem e de avaliação, sob o olhar dos docentes e discentes, no curso de medicina da UEPG;
b) Identificar as percepções dos alunos e docentes sobre a avaliação clínica objetiva estruturada (OSCE) com associação do feedback efetivo e com o vídeo feedback;
c) Analisar se a avaliação clínica objetiva estruturada (OSCE) associada ao feedback efetivo e com o vídeo feedback influenciou no processo ensino-aprendizagem;
d) Criar um site com um modelo teórico e prático com orientações sobre a elaboração do OSCE com associação do feedback efetivo associado ao vídeo feedback.
Partimos do pressuposto de que a sistematização e implementação da metodologia Objective Structured Clinical Examination (OSCE) (Avaliação Clínica Objetiva Estruturada) associada ao feedback efetivo e ao vídeo feedback, pode contribuir para o processo de ensino e de aprendizagem de alunos e de docentes do curso de medicina.
Nesse sentido justificamos que a revisitação do aluno ao utilizar a ferramenta tecnológica para fins educacionais, o vídeo feedback, pode contribuir para a autoavaliação de seu desempenho numa perspectiva de autorregulação da aprendizagem lançando mão da autoscopia como instrumento para tal.
Elegemos como universo da pesquisa o ensino médico e sua delimitação o curso de Medicina da UEPG, na cidade de Ponta Grossa, PR; tornando-se locus da pesquisa de campo. Os participantes foram os alunos e docentes da 5º e 6º séries, mais precisamente da Disciplina do Internato, tendo em vista que nesse campo da prática, estão inseridas as habilidades clínicas fundamentais para prover atenção à saúde do paciente.
Pesquisa de natureza aplicada, com abordagem metodológica qualitativa de caráter interpretativo, permeada pela pesquisa-ação. Trata-se de pesquisa aplicada com finalidade prática por constituir-se no propósito na obtenção de um conhecimento relativo à resolução de um problema gerado na prática educacional.
Para atingir dos objetivos delineados, recorremos a algumas técnicas para coleta de dados como a entrevista individual semiestruturada individual e grupal (Rodas de Conversa, as fotos, os questionários avaliativos e as gravações de som e imagem); todas as técnicas permeadas pelos pressupostos da pesquisa-ação.
A presente tese está estruturada em sete capítulos. No primeiro capítulo: “O Ensino Médico Brasileiro” trazemos o panorama do ensino médico brasileiro considerando sua história e sua prática social historicamente constituída. Apresentamos a trajetória do ensino Médico com os obstáculos percorridos e o progresso realizado com a eclosão de bases legais para sua formação. Traçamos os avanços e as dificuldades do referido ensino no território brasileiro e suas repercussões que atravessam o tempo e eclodem na atualidade.
O segundo capítulo: “Concepções teórico metodológicas do ensino, da aprendizagem e da avaliação”, tratamos sobre os aportes teóricos que deram sustentação aos resultados fazendo alusão a Aprendizagem Significativa (MOREIRA,
MASINI 2001; MOREIRA E MOSSONI (2016). Abordamos o processo de ensino e de aprendizagem fazendo alusão a avaliação e a simulação no contexto da formação.
O terceiro capítulo: Avaliação no processo de ensino e de aprendizagem no ensino médico”, mencionamos a avaliação do processo de ensino e de aprendizagem no ensino médico com abordagem sobre a metodologia de avaliação de habilidades clínicas, o OSCE (Objective Structural Clinical Examinational). Apresentamos o processo histórico dessa importante metodologia e sua utilização no mundo e no Brasil. Explanamos sobre o feedback efetivo na avaliação de habilidades clínicas enfocando o vídeo feedback e a metacognição nesse contexto. Discorremos sobre a autoscopia e sua relação com a aprendizagem.
Compõe o quarto capítulo: “O caminho percorrido” em que é apresentado o caminho metodológico para aquisição de novos conhecimentos. Mencionamos às técnicas de coleta de dados utilizadas sendo umas delas a Roda de Conversa. Nela, a entrevista e a observação encontram-se inseridas como instrumentos privilegiados para o atingimento de determinados objetivos da tese. Pela sua abordagem metodológica qualitativa, a pesquisa-ação propicia o entrelaçamento e a constante retomada de melhorias no caminho à medida que os participantes do estudo vão construindo, em conjunto com o pesquisador, o conhecimento que se pretendeu apreender do objeto de estudo. Apresentamos as etapas da pesquisa-ação e seu desenvolvimento.
Contém no quinto capítulo: “Análise e discussão dos dados” a análise e discussão dos dados apoiados na Análise Temática de Conteúdo com base em Bardin (1977) e Minayo (2000) constituindo-se em um conjunto de técnicas de análise amplamente utilizada nas pesquisas qualitativas com auxílio para o desvelamento de significados.
Já o sexto capítulo contém alguns apontamentos sobre o produto tecnológico que trata-se de um site com um modelo teórioco e prático com orientações de como planejar, implantar e operacionalizar um OSCE acrescido do vídeo feedback efetivo e da autoscopia voltado para diversas áreas do conhecimento para auxiliar docentes e discentes que queiram fazer uso do vídeo gravação e da autoscopia na formação.
Para finalizar essa escrita o sétimo capítulo versa sobre as “Considerações Finais” em que apresentamos os conhecimentos que foram descortinados, juntamente com algumas sugestões para enriquecer o desafio de processo de avaliar, bem como traçamos as limitações e implicações para futuras pesquisa.
1 O ENSINO MÉDICO BRASILEIRO
“Precisamos descobrir novas maneiras de ensinar”
É no passado que reside a história possuindo um legado que aviva o pensamento e move a escrita de novos capítulos em seu enredo, abrindo portas rumo a achados e a compreensão de fatos muitas vezes esquecidos no tempo. A história se dá onde há tempo, tempo de possiblidades.
Neste capítulo, pretendemos, para uns avivar e, para outros, apresentar o ensino médico brasileiro em suas conquistas, suas implicações e suas possibilidades. Todos são convidados a olhar pela janela do tempo e acompanhar como se processou a criação e o desenvolvimento deste ensino, a trajetória das transformações sofridas ao longo da história.
Iniciamos com o ensino trazido pelos jesuítas das terras lusitanas, a instituição e a constituição do ensino médico nas cidades de Salvador e do Rio de Janeiro estimulado pela vinda da vinda família real ao país. O caminho perpassa as primeiras iniciativas do ensino desta profissão e se estende até a consolidação do ensino atual com seus avanços e dificuldades na trajetória que compõe os passos desta história.
Interessante e importante revisitar como se deu o descortinar da formação ao longo da história deste ensino, as influências sofridas pelo ensino médico estrangeiro, seus critérios de acesso ao ensino, suas primeiras escolas, a criação das Santas Casas, as primeiras Faculdades, as produções científicas e a necessidade de criação de um corpus próprio do profissional médico oriundo de uma excelente formação.
Pensamos ainda que o presente resgate, responsável por esta escrita, traduz-se em fundamento teórico para dar sustentação à pesquisa relativa a esta compilação, fortalecer o diálogo que se pretende sobre a avaliação do ensino a da aprendizagem e outras tentativas a serem adotadas que compõem o objeto desta tese.
1.1 HISTÓRICO DO ENSINO MÉDICO
Tratando-se de pesquisa que envolve o ensino e avaliação no contexto formativo, importante que a temporalidade seja valorizada numa perspectiva de presente, passado e futuro. Os fatos históricos configuram-se em valiosas contribuições para elucidar como se deu o treinamento profissional em seus aspectos teóricos e práticos, tanto de forma geral como no ensino do profissional médico, dentro na academia.
Na Grécia, Sócrates (469-399 a. C.) fazia uso dos questionamentos estimulando seus alunos a encontrar respostas às suas próprias indagações. Nascia, assim, o ensino tutorial baseado na dialética, no diálogo, na conversa. A troca de ideias era o que movia os pensamentos à formulação de conceitos e de soluções. Paulatinamente, pelo número crescente de interessados, passaram-se às aulas magistrais; aquelas em que os professores assumem a liderança perante os alunos e, o conhecimento transmitido, muitas vezes, é baseado em livro-texto (MATTOS, 1997).
No ensino médico, o treinamento profissional iniciou com aprendizado informal sob a orientação de um médico prático. Esta relação mestre-discípulo permite que os docentes adquiram, hoje, habilidades no ensino no âmbito da Medicina nas Instituições de Ensino Superior (MATTOS, 1997).
E, no Brasil, para que se saiba como se constituiu o ensino médico em seus primórdios, convém que seja relembrada esta história que aborda sobre os primeiros passos dados em terra brasileira datados do séc. XIX. Aludir sobre o ensino na Medicina, nos remete a pensar sobre o atendimento à saúde prestada no início da colonização brasileira. Os habitantes das terras, os povos indígenas, faziam uso dos rituais, dos feiticeiros e das plantas para obter sucesso nos casos em que a doença se fazia presente. Em 1549, com a chegada ao Brasil de Tomé de Sousa, militar e político português, pisaram também em terras brasileiras os missionários que entre as atividades previstas, atuavam como médicos, enfermeiros, boticários (farmacêuticos) na prestação da assistência à saúde (GONÇALVES; BENEVIDES-PEREIRA, 2009).
No governo de Tomé de Sousa houve a fundação da cidade de Salvador em 1594. Os jesuítas, sob a chefia de Manoel de Nobrega, além da evangelização dos habitantes nativos, preocuparam-se com a educação, fundando o primeiro colégio no Brasil. No séc. XVIII, em algumas vilas e cidades havia boticas (farmácias) ou
hospitais instalados nesses colégios dos jesuítas (GONÇALVES; BENEVIDES-PEREIRA, 2009).
Importante destacar que houve partilha e entrelaçamento de saberes das culturas indígenas, missionárias e jesuíticas. No entanto, o saber produzido necessitava de maiores aportes para melhores resultados no quesito das doenças, principalmente, no atendimento de pessoas de grande influência, como por exemplo, a nobreza.
E assim se sucedeu quando em 22 de janeiro de 1808, com a chegada da família real e do príncipe regente ao Brasil, as necessidades de atendimento médico a essa importante família portuguesa e a sua comitiva, impulsionaram à criação do primeiro curso de Medicina neste país, dando início ao ciclo universitário. O ensino médico teve seu início menos de um mês depois da família real ter desembarcado em Salvador. Salientamos que, até este momento da história, aqueles que queriam se tornar médicos, deveriam dirigir-se a Coimbra para realizar seus estudos (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Salvador será eternamente lembrada pelo legado de ter sido a primeira cidade e capital do Brasil a possuir a primeira escola de Medicina do país, criada em 18 de fevereiro de 1808, por determinação do príncipe regente D. João VI que a denominou de Colégio de Cirurgia - marco do início do ensino superior no Brasil. Este curso ficava nas dependências do Hospital Real Militar e possuía somente dois professores os quais não recebiam nenhuma remuneração pelo ofício. A presença em sala de aula não era obrigatória. O documento que pode ser considerado como ‘certidão de nascimento’ do ensino médico brasileiro foi escrito por D. Fernando José de Portugal e Castro, ministro de D. João VI ao Conde da Ponte (GOMES, 2005; LIMA-GONÇALVES, 2002).
Com a inauguração da escola de Medicina, os brasileiros não necessitaram mais recorrer aos estudos nas academias médicas portuguesas na obtenção de conhecimentos para atender a população tornando-se marco para importantes mudanças na época (NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2005).
Tratando-se de apontamentos relativos à história do ensino médico brasileiro, outro fato que merece destaque e que sofreu influência com a chegada da família real foi a imprensa. O decreto do príncipe regente D. João, em 13 de maio de 1808, autorizou a publicação no país inaugurando a primeira imprensa nacional denominada ‘Impressão Régia’ com o intuito de registrar a vida administrativa do Brasil pelo Diário
Oficial da União. Anterior a isso, os livros que circulavam no país provinham do exterior. Este acontecimento certamente apresentou repercussões para o ensino médico com a possibilidade de publicar e circular informações (FIGUEIREDO; 2005). O Colégio de Cirurgia já denominada Academia de Cirurgia, foi transformada em 29 de dezembro de 1815 em Academia Médico-Cirúrgica da Bahia e suas aulas aconteciam nas dependências do Hospital de Caridade, em Salvador (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Em 1815, o ensino de Medicina na Bahia passou a ter cinco anos de duração pelos esforços do baiano Dr. Manoel Luiz Álvares de Carvalho, cirurgião e médico de Dom João VI. Pode se considerar que esta foi a primeira reforma que o ensino médico sofreu. Em 1884, foram unificados os cursos médico e cirúrgico com mudança no nome para Curso de Ciências Médicas e Cirúrgicas Práticas (NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2005).
Esta formação era centrada no ato cirúrgico recebendo o profissional uma licença somente para executar cirurgias. O ano letivo compunha-se de nove meses (março a dezembro). O exame final acontecia na presença do Governador da Capitania em que o aluno deveria apresentar e defender histórias clínicas de cinco pacientes. Dezessete anos depois, em 1832, por ato da Regência Trina, as escolas foram denominadas de Faculdades, respectivamente Faculdade de Medicina da Bahia e Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, com incremento do ensino para seis anos de duração (GOMES, 2005; NEVES; NEVES; BITENCOURT, 2005).
Com o deslocamento da família real para o Rio de Janeiro em 08 de março de 1832, houve determinação do Príncipe Regente para a criação de mais uma escola de Medicina no país, desta vez, situada na nova capital. Sendo assim, em abril daquele ano foi criada a Escola de Anatomia e Cirurgia no Rio de Janeiro com as seguintes características: ensino de quatro anos, presença obrigatória nas aulas com emissão de certidão de competência ao final do curso, sob o juramento dos profissionais para se encarregarem dignamente da saúde pública. Todavia, as duas escolas no território brasileiro tinham a mesma característica, eram “escolas de cirurgia”, formavam cirurgiões ficando a formação de médicos reservada à Europa, principalmente em Portugal (LIMA-GONÇALVES, 2002; GOMES, 2005; GONÇALVES; BENEVIDES-PEREIRA, 2009).
Nessa trajetória pela história do ensino médico brasileiro, não se pode deixar de mencionar o nome de Vicente Cândido Figueira de Saboia que se formou médico
pela Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro em 1857. Após estágios na Europa se tornou professor e, mais tarde, diretor da Faculdade de Medicina na então capital do Brasil. Empreendeu importantes reformas no ensino médico tornando-se referencial para todo o Brasil, constituindo-se em médico da Casa Imperial recebendo o título de Visconde, pelo Imperador Dom Pedro II (TUOTO, 2008).
Pela sua característica inovadora e na qualidade de médico e professor seguiu para a França, Itália, Bélgica e Inglaterra com objetivo de conhecer sobre a formação médica vigente naquelas renomadas escolas europeias. Sua inestimável contribuição ao ensino médico brasileiro deu-se na confecção de um relatório em 1842 que serviu de referência à elaboração do primeiro trabalho relativo à formação e criação da futura universidade brasileira. Tem-se aqui a certificação da influência europeia que sofreu o ensino médico brasileiro, desde seus primeiros ensaios (PIERUCCI, 2010).
A história permite surpresas e descobertas relevantes e insere-se nesta tese uma delas. Após 25 anos da escola carioca de Medicina, em 28 de novembro de 1857 foi defendida a primeira tese de doutorado do Brasil na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro pelo acadêmico Tomaz Baptista Pinto D’Almeida, com o título ‘Da Operação da Fístula Lacrimal’ a fim de obter o grau de Doutor em Medicina. Tese esta que está compilada em 31 páginas (D’ALMEIDA, 1857).
A partir de então, novas escolas médicas surgiram em diferentes lugares do Brasil, principalmente nas capitais. Devido à importância no cenário brasileiro daquela época, traçou-se um recorte temporal e foram listadas as 10 primeiras Instituições de Ensino Superior de Medicina do Ensino Médico com referência ao número de vagas e à administração que as regia, conforme quadro a seguir:
Quadro 1 - Instituições de Ensino Superior de Medicina no Brasil Nº Data da
criação Instituição mantenedora
Vagas no
1º ano Administração
1 18/02/1808 Universidade Federal da Bahia 160 Federal 2 05/11/1808 Universidade Federal do Rio de Janeiro 200 Federal 3 01/031898 Universidade Federal do Rio Grande do Sul 140 Federal 4 01/031911 Universidade Federal de Minas Gerais 320 Federal 5 01/01/1912 Universidade Federal do Paraná 190 Federal 6 10/04/1912 Universidade Federal do Rio de Janeiro 160 Federal 7 07/12/1912 Universidade de São Paulo 175 Estadual
8 03/01/1919 Universidade Federal do Pará 150 Federal 9 04/05/1920 Universidade Federal de Pernambuco 140 Federal 10 01/01/1929 Universidade Federal Fluminense 160 Federal
Fonte: Nassif (2010)
Após 121 anos (1808 a 1929) da chegada da família real ao Brasil, apenas 10 escolas médicas foram criadas numa abrangência geograficamente equilibrada com distribuição nas regiões Norte, Nordeste, Sudeste e Sul com predominância de escolas na região Sudeste, sendo 90% de cunho administrativo Federal (NASSIF, 2010) (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Do ano de 1921 a 1960, portanto, em 39 anos, foram criadas 20 novas escolas das quais 60% (12) eram de administração Federal, 20% (4) Estadual e 20% (4) Privativa. Nesse período, surge a primeira escola de administração Privada do Brasil, a da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Passados 14 anos, no espaço de tempo de 1961 a 1975, houve um importante incremento com inauguração de 46 escolas médicas no país, das quais 27 se localizavam na região Sudeste. Saliento que nesse espaço de tempo houve uma invertida no quesito administrativo, sendo 54,35% (25) das escolas com administração Privada e somente 21,74% (10) Federal. As escolas Estaduais de medicina eram somente 19,57% (9) do total e de âmbito Municipal 04,34% (2). Essas escolas, vinculadas ao governo federal, foram induzidas a aumentar o número de vagas em seus cursos com provável repercussão na qualidade da formação dos médicos, por conta da inexistência de recursos educacionais, principalmente de docentes e de leitos hospitalares para o ensino clínico necessário à prática (LIMA-GONÇALVES, 2002; NASSIF, 2010).
De 1976 a 1999, no período de 23 anos, há uma diminuição significativa de escolas médicas, talvez pela tomada de consciência das autoridades educacionais quanto à qualidade da formação e suas repercussões. Outro fator que se verifica é a prevalência das escolas particulares de 71,42% (20); em seguida, das Estaduais com 10,71% (3), escolas Federais com 14,30% (4), finalizando com 03,44% (1), a escola municipal. O predomínio da localização espacial das escolas acontece na região sudeste considerada a mais populacional e contendo índices elevados de desenvolvimento socioeconômico (LIMA-GONÇALVES, 2002; NASSIF, 2010).
Nos últimos 16 anos, de 2000 a 2016, compatibilizando-se o levantamento até março de 2016, quando foi criada a última escola de medicina, o aumento das escolas médicas no Brasil aponta um dado preocupante. Foram criadas 172 escolas assim
delineadas: 25,50% (44) Federais; 09,30% (16) Estaduais; 59,89% (103) de cunho privativo e as municipais que contabilizaram 5, 23% (9). Percebemos que as escolas privativas tiveram uma verdadeira explosão por todo o país, sendo que 36 delas estão localizadas dentro do estado de São Paulo. Há preocupação com a qualidade do ensino ofertado com a preparação de médicos despreparados. Todavia, o Conselho Nacional de Saúde é o órgão que autoriza a criação de cursos de medicina por universidades e instituições de ensino superior, e que devia se manifestar em 120 dias sobre a necessidade social do mesmo, de acordo com o previsto no decreto 2.306 de agosto de 1997 (LIMA-GONÇALVES, 2002; NASSIF, 2010).
Por questões didáticas, elaboramos a Tabela 1 relativa ao panorama de surgimento das escolas médicas no Brasil ao longo de sua história; de 1808 a 2016.
Tabela 1 - Surgimento das escolas médicas e suas especificidades
Escolas ADMINISTRAÇÃO Período Tempo em anos Nº de escolas criadas Federal N % Estadual N % Privada N % Municipal N % 1808-1920 121 10 09 90,00 01 10,00 - -- - -- 1921-1960 39 20 12 60,00 04 20,00 04 20,00 - -- 1961-1975 14 46 10 21,74 09 19,57 25 54,35 02 04,34 1976-1999 2000-2016 23 16 29 172 04 04,30 44 05,59 03 10,71 16 09,30 20 71,42 103 59,89 01 03,44 09 05,23 Fonte: Nassif (2010)
Ao se traçar um panorama da criação das escolas médicas vale lembrar a importância que as Santas Casas de Misericórdia representaram na formação destes profissionais, tendo em vista a necessidade de atividades práticas junto a pacientes em ambientes hospitalares. Desde os primórdios do ensino médico brasileiro, as Santas Casas foram importantes para o ensino e aprendizado do aluno. A primeira escola de medicina do Brasil, na Bahia, vinculou-se à Santa Casa pela necessária aproximação dos alunos aos pacientes internados, podendo colaborar para a formação teórica e prática dos aprendizes que, diga-se de passagem, se encontravam em estado embrionário no país.
As Santas Casas tornaram-se uma importante herança da colonização portuguesa no Brasil. As duas primeiras Santas Casas, fundadas em Salvador e no Rio de Janeiro, respectivamente, foram criadas por determinação do Príncipe
Regente. Todas as demais surgiram por iniciativa de médicos e personagens que exerciam importante papel na sociedade da época. Ao mesmo tempo em que foram criadas para atendimento essencial aos desvalidos/miseráveis/indigentes da sociedade, contribuíram para que surgissem e/ou desenvolvessem 51 escolas médicas no Brasil, o que permitiu o aprendizado num espaço privilegiado, os hospitais, que eram mantidos financeiramente por integrantes da sociedade local. Em contrapartida, os melhores médicos ocupavam os ambientes das Santas Casas o que incentivou o afluxo também de pessoas que possuíam condições financeiras mais favoráveis para tal (LIMA-GONÇALVES, 2002).
As Santas Casas tiveram influência não somente na formação dos médicos, mas também, na aquisição dos docentes para tal. Os médicos que compunham o corpo clínico das instituições de saúde, principalmente nas cidades de São Paulo e do Rio de Janeiro, eram convidados pelas instituições de ensino para compartilhar seus ensinamentos e vivências clínicas junto aos alunos (LIMA-GONÇALVES, 2002). Em 1891, foi sancionada a lei que criava na cidade de São Paulo, a “Academia de Medicina, Cirurgia e Pharmacia” e somente após 21 anos, em 1912, a lei estadual sancionou a criação da Faculdade de Medicina e Cirurgia de São Paulo. Vale ressaltar que já nos primórdios do funcionamento da faculdade, foram convidados renomados médicos da Europa para compor o corpo docente nas áreas de anatomia, fisiologia e patologia. Em 1916, foi estabelecido acordo com as Santas Casas permitindo aos alunos atender/estudar pacientes clínicos em algumas enfermarias daquele estabelecimento. Estava firmada a importante parceria entre o ensino e a prática, tornando-se a Santa Casa um hospital-escola (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Uma importante e marcante contribuição para o ensino médico brasileiro foi a parceria firmada em 1912 com a Fundação Rockfeller que detinha experiência por desenvolver atividades empreendedoras na área médica em diversos países. O acordo regia que a Fundação proveria recursos financeiros para a construção de instalações no campo da educação e, em contrapartida, a Faculdade aceitaria a introdução de medidas para melhorar o padrão educacional (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Apesar da contribuição em fortalecer o ensino médico, a proposta trazida pela Fundação Rockfeller tinha como objetivo que o ensino médico tivesse suas bases firmadas no ensino médico do modelo de medicina vigente nas Rockefeller Scholls,
principalmente na Escola de Higiene e Saúde Pública da Universidade de John Hopkins nos Estados Unidos (PIERUCCI, 2010).
Os frutos dessa parceria se concretizaram em importantes ações. A construção do Hospital de Clínicas em São Paulo e a ida de um grupo de professores para visitar várias escolas médicas e hospitais dos Estados Unidos e da Europa. Os resultados foram altamente benéficos permitindo evolução do ensino médico brasileiro. Em contrapartida, esse ensino continuou sofrendo grandes influências, primeiramente dos modelos europeus com a contribuição do Visconde de Savóia, e agora, nesse momento da história, do modelo americano na formação de médicos que foi fortalecido ainda mais, pelo padrão da medicina científica americana baseada no relatório de Flexner, em 1910. Esse relatório estava sendo elaborado no mesmo período histórico da inserção da Fundação Rockefeller no Brasil (LIMA-GONÇALVES, 2002).
Não se pode trilhar o caminho da construção do ensino médico brasileiro sem fazer menção mais detalhada ao já mencionado Relatório Flexner por ser um marco na formação médica. Seu criador foi considerado grande reformista transformando a educação médica de todos os tempos (PAGLIOSA; DA ROS, 2008). Seus escritos trazem implicações que perduram até os dias atuais para a formação médica e a medicina mundial.
Abraham Flexner, descendente de imigrantes judeus alemães, nasceu em 1866 em Louisville, nos Estados Unidos. Morreu em Nova York em 1959, aos 93 anos de idade (TOMEY, 2002). Formou-se médico pela Universidade John Hopkins e, mais tarde, tornou-se professor nessa Universidade. Fins do séc. XIX e início do séc. XX foi convidado pela Fundação Carnegie desse mesmo país, para avaliar o ensino médico nos Estados Unidos e Canadá. Em 1910, foi publicado o estudo Medical Education in the United States and Canada - A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching nos Estados Unidos, mais conhecido como Relatório Flexner (Flexner Report) (FLEXNER, 1910). Esse relatório apontou sérias lacunas no ensino médico daqueles países, sendo a maioria das escolas consideradas desnecessárias e/ou inadequadas (PAGLIOSA; DA ROS, 2008). Como consequência foram fechadas 124 das 155 escolas médicas nos Estados Unidos e a reformulação do ensino médico com mudança curricular em relação às disciplinas das ciências básicas. Houve fixação de rigorosas diretrizes para o funcionamento das escolas naquele país. As diretrizes formuladas compunham
