COM ANEMIA FALCIFORME
Em todos os grupos analisados a distribuição das frequências genotípicas dos grupos alélicos HLA mostrou-se em equilíbrio de Hardy-Weinberg (p≥0,05).
Com relação ao locus HLA-DRB1, a análise das frequências dos grupos alélicos entre os pacientes portadores de AF e o grupo de indivíduos controles saudáveis não mostrou diferença estatística significativa (Tabela 12). Quando analisamos pacientes aloimunizados e não aloimunizados observamos uma maior frequência do HLA-DRB1*15 no grupo de pacientes com aloanticorpos do que no grupo de não aloimunizados, no entanto, apenas uma tendência à significância estatística foi encontrada (13,85% vs 6,98%; P=0,068; OR=2,17; CI=0,94-5,16). Além disso, a frequência do HLA-DRB1*04 em pacientes aloimunizados foi menor do que em não aloimunizados, mas novamente apenas uma tendência a significância estatística foi verificada (7,69% vs 15,79%; P=0,057; OR=0,456; CI=0,18-1,02).
Devido à alta porcentagem de pacientes aloimunizados que
desenvolveram um ou múltiplos aloanticorpos dirigidos à antígenos do sistema Rh (D, E, C, c, e), analisamos comparativamente as frequências dos grupos alélicos HLA-DRB1 entre o grupo de pacientes com aloanticorpos anti-Rh versus o grupo de pacientes não aloimunizados. Além disso, comparamos o grupo de pacientes com aloanticorpos anti-Rh versus o grupo de pacientes aloimunizados por outros antígenos (anticorpos não Rh). Observamos que o HLA-DRB1*15 foi mais frequente em pacientes com anticorpos Rh do que em pacientes não aloimunizados, não diferindo do grupo de pacientes com outros aloanticorpos, indicando que este grupo alélico pode ser um fator de suscetibilidade à aloimunização Rh (15,63% vs 6,98%, P= 0,044, OR= 2,46; IC95%: 1,021-6,05; Tabela 13).
Na análise dos possíveis haplótipos formados pelos grupos alélicos HLA- DRB1 e o polimorfismo TNF–308G/A encontramos uma maior frequência do haplótipo DRB1*15/TNF-308G em pacientes aloimunizados contra antígenos Rh do que em pacientes não aloimunizados (14,6% vs 5,81%; P=0,031; OR=2,75; IC=1,08- 7,25). O cálculo do desequilíbrio de ligação do haplótipo DRB1*15/TNF-308G em pacientes aloimunizados e não aloimunizados não mostrou diferença estatística significante (P>0.05).
As frequências dos grupos alélicos -DQA1 e -DQB1 foram semelhantes entre os grupos de pacientes com AF aloimunizados e o grupo de pacientes não aloimunizados e também não foi encontrada associação significante destes locus com a aloimunização eritrocitária (Apêndices J, K e L).
Tabela 12 - Distribuição das frequências dos grupos alélicos HLA-DRB1 entre pacientes portadores de Anemia Falciforme aloimunizados a antígenos eritrocitários e
pacientes não aloimunizados.
HLA-DRB1 PA n=130(%) PNA n=172(%) Pacientes totais n=302(%) Controles n=576(%) DRB1*01 8(6,15) 16(9,30) 24(7,95) 54(9,38) DRB1*10 3(2,31) 3(1,74) 6(1,99) 8(1,39) DRB1*11 23(17,69) 24(13,95) 47(15,56) 73(12,67) DRB1*12 5(3,85) 5(2,91) 10(3,31) 19(3,30) DRB1*13 15(11,54) 19(11,05) 34(11,26) 90(15,63) DRB1*14 3(2,31) 8(4,65) 11(3,64) 17(2,95) DRB1*15 18(13,85)a 12(6,98)a 30(9,93) 69(11,98) DRB1*16 3(2,31) 10(5,81) 13(4,30) 20(3,47) DRB1*03 13(10,00) 17(9,88) 30(9,93) 76(13,19) DRB1*04 10(7,69)b 27(15,70)b 37(12,25) 43(7,47) DRB1*07 18(13,85) 17(9,88) 35(11,59) 61(10,59) DRB1*08 8(6,15) 11(6,40) 19(6,29) 36(6,25) DRB1*09 3(2,31) 3(1,74) 6(1,99) 10(1,74)
PA: pacientes aloimunizados portadores de Anemia Falciforme; PNA: pacientes não aloimunizados
portadores de Anemia Falciforme; Pacientes Totais: pacientes aloimunizados+ não aloimunizados; OR: odds ratio; IC: intervalo de 95% de confiança; aPA versus PNA, P=0,068 (OR=2,17; CI=0,94-
Tabela 13 - Frequências dos grupos alélicos DRB1 em pacientes com aloanticorpos contra antígenos Rh (D, C, c, E e/ou e), em pacientes com aloanticorpos não Rh e
pacientes não aloimunizados.
HLA-DRB1 Pacientes com aloanticorpos anti- Rh (A) n=96(%) Pacientes com aloanticorpos não Rh (B) n=34(%)
Pacientes não aloimunizados (C) n=172(%) DRB1*01 7(7,29) 1(2,94) 16(9,30) DRB1*10 3(3,13) 0(0,00) 3(1,74) DRB1*11 16(16,67) 7(20,59) 24(13,95) DRB1*12 3(3,13) 2(5,88) 5(2,91) DRB1*13 10(10,42) 4(14,71) 19(11,05) DRB1*14 2(2,08) 1(2,94) 8(4,65) DRB1*15 15(15,63)a 2(8,82) 12(6,98)a DRB1*16 3(3,13) 0(0,00) 10(5,81) DRB1*03 7(7,29) 6(17,65) 17(9,88) DRB1*04 8(8,33) 2(5,88) 27(15,70) DRB1*07 12(12,50) 6(17,65) 17(9,88) DRB1*08 7(7,29) 1(2,94) 11(6,40) DRB1*09 3(3,13) 0(0,00) 3(1,74) a A versus C, P=0,044 (OR=2,46;CI=1,021-6,05).
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5 DISCUSSÃO
5.1 CARACTERÍSTICAS DA POPULAÇÃO ESTUDADA
As variáveis idade, sexo e etnia não diferiram estatisticamente entre os pacientes aloimunizados, pacientes não aloimunizados e indivíduos controles, demonstrando que houve homogeneidade entre os grupos em relação a estas variáveis.
Com respeito ao número de transfusões observou-se que a média de unidades de concentrado de hemácias transfundidas foi maior em aloimunizados, porém não diferiu estatisticamente do número de bolsas transfundidas aos pacientes não aloimunizados, o que demonstra que o número de transfusões não foi um fator que interferiu em nossa análise.
5.2 PERFIL DE ALOIMUNIZAÇÃO ERITROCITÁRIA DOS PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME
A prevenção da aloimunização continua a ser um grande desafio para todos os serviços que tratam pacientes com AF. Apesar das inúmeras estratégias transfusionais propostas ao longo dos anos (20,27) as taxas de aloimunização neste grupo de pacientes têm se mantido entre 18% (10) e 47%(11). Em nosso estudo, a taxa de aloimunização eritrocitária encontrada foi de 41,6%; enquanto que, um estudo realizado no estado da Bahia encontrou uma taxa de aloimunização ainda maior (52%), com alta prevalência de anticorpos anti-E, anti-K e anti-C (39,3%, 21,4% e 16,1%), respectivamente (12).
Entre os pacientes aloimunizados da nossa casuística, 73% possuíam anticorpos dirigidos aos antígenos do sistema Rh, sendo anti-E (38,8%) e anti-C (32,8%) os aloanticorpos mais frequentemente encontrados, ocorrendo sozinhos ou em combinação com outros aloanticorpos. Outros estudos também mostraram que a maioria dos anticorpos encontrados em pacientes com AF são dirigidos a esses antígenos (10,12,32) e isto pode ser parcialmente explicado pelo fato de muitos pacientes receberem transfusões Rh incompatíveis.
Nossos resultados mostraram ainda uma alta frequência de autoanticorpos entre os pacientes aloimunizados quando comparados com os não aloimunizados, demonstrando que pacientes aloimunizados com AF possuem 7,5 vezes mais chances de apresentar autoanticorpos do que os pacientes não aloimunizados, o que está de acordo com estudos anteriores (11,21,22).
5.3 PERFIL GENÉTICO DOS GRUPOS SANGUÍNEOS EM PACIENTES COM ANEMIA FALCIFORME
Em nossa casuística de pacientes com AF, o fenótipo eritrocitário mais frequente foi C–, E–, K–, Fy(a–), Jk(b–), S–, Di(a–). De acordo com a literatura este fenótipo é característico de populações Africanas e reflete, portanto a população estudada (13). A alta frequência deste fenótipo eritrocitário nestes pacientes pode explicar em parte a alta taxa de aloimunização encontrada em nosso estudo para os antígenos E (38,8%), C(32,8%), K (20,9%), S e Dia (13,4%).
De acordo com estudos prévios, o fenótipo eritrocitário C–, E–, S–, K–, Fy(a–), Jk(b–) é encontrado em 1 a cada 6 doadores de sangue Afro-americanos, mas em apenas 1 a cada 131 doadores Caucasianos (153). Assim, pacientes falciformes transfundidos com sangue de doadores Caucasianos possuem grande probabilidade de receber hemácias positivas para esses antígenos e se aloimunizar. Por isso, com o objetivo de aumentar o número de doadores Afrodescendentes muitos serviços americanos têm incentivado o recrutamento de doadores com descendência Africana para suprir a necessidade transfusional de pacientes com AF e reduzir a taxa de aloimunização (154).
Em nossa casuística, identificamos 69 pacientes com o fenótipo Fy(b–) que poderiam receber sangue Fy(b+), pois apresentam a mutação –67T>C no promotor eritroide GATA1. Essa mutação frequente em descendentes de Africanos leva a não expressão do antígeno Fyb nas hemácias, no entanto, o gene FY*B é expresso em outros tecidos, como por exemplo, nas células do endotélio dos vasos sanguíneos, não havendo risco de desenvolvimento de anticorpos anti-Fyb (155– 157). Isto significa que a disponibilidade de sangue compatível para estes pacientes pode aumentar consideravelmente se este polimorfismo for analisado (158).
Ainda com relação ao Sistema Duffy, verificamos que 2 pacientes foram genotipados como: FY*01/FY*02W.01 e FY*02N.01/ FY*02W.01, ou seja, portadores
do alelo FY*B–265T, que leva a fraca expressão do antígeno Fyb
nas hemácias de Caucasianos. É interessante notar que o segundo paciente possui tanto a mutação GATA (–67T/C) quanto a mutação 265C/T, caracterizando a miscigenação da população brasileira (158).
O fenótipo RhD negativo, está associado a vários mecanismos genéticos, dentre os quais, a presença do gene hibrido RHD-CE-D e a presença de uma inserção de 37pb que resulta em um stop códon prematuro e caracteriza o
pseudogene RHD (RHD*Ѱ), frequentemente encontrados em Africanos RhD
negativos, e a deleção do gene RHD que é mais comum em Caucasianos mas também ocorre em Afrodescendentes (138,144). Em nossos 12 pacientes tipados como RhD-negativo o mecanismo molecular mais frequente foi a deleção do gene RHD (50%) seguido pela presença do pseudogene RHD (41,7%) e pela formação de gene hibrido RHD-CE-D (8,3%). Quatro destes pacientes estavam aloimunizados ao antígeno D, demonstrando assim a importância da análise destes três mecanismos genéticos quando se realiza a genotipagem RHD em pacientes portadores de AF.
5.4 VARIANTES RH E IMUNIZAÇÃO RH EM PACIENTES COM ANEMIA