ANEMIA FALCIFORME
Em nossa análise dos polimorfismos em genes de citocinas encontramos
associações importantes entre polimorfismos em genes de citocinas inflamatórias IL1B e TNFA e um maior risco a aloimunização eritrocitária em pacientes politransfundidos com AF.
TNF-α, é uma citocina pró-inflamatória potente que tem sido implicada em vários processos patológicos. Altos níveis de TNF-α podem alterar a resposta imune e aumentar o estado inflamatório do indivíduo (84–87,89,91). Um número grande de
polimorfismos foram descritos no gene que codifica esta citocina, mas o polimorfismo com potencial relevância funcional está na região promotora na posição –308 do gene TNFA, onde ocorre a transição de uma guanina (G) por uma adenina (A) (83). A presença do alelo A pode afetar a ligação de fatores de transcrição e consequentemente pode aumentar a transcrição do gene de seis a sete vezes, aumentando significativamente o nível de TNF-α produzido (83,150,162–164). Interessantemente, em nosso estudo observou-se uma associação positiva do alelo que é alto produtor de TNF-α (TNFA–308A) e do genótipo heterozigoto TNFA– 308GA com a aloimunização eritrocitária. De acordo com estes resultados pacientes falciformes que recebem transfusões de concentrados de hemácias e apresentam o genótipo TNFA-308GA possuem 3 vezes mais risco de se aloimunizar contra os antígenos eritrocitários.
Existem evidências de que um estado inflamatório no receptor favorece a ocorrência de aloimunização em animais (38,39,41) e em humanos (51–53,165), e que alguns receptores respondem facilmente a uma estimulação imune enquanto outros não respondem. Assim, nossa hipótese é que o genótipo TNFA–308GA contribui para o aumento do estado inflamatório do paciente com AF por meio de uma maior produção de TNF-α do que o genótipo TNFA–308GG (mais frequente em não aloimunizados) e, consequentemente este estado inflamatório elevado predispõe a um maior risco de aloimunização. Portanto, a análise deste SNP TNFA –308G/A pode ajudar a diferenciar pacientes respondedores e não respondedores.
A IL-1β é uma citocina pró-inflamatória que tem um papel adjuvante na produção de anticorpos(166). Nakae et al. (166) demonstraram em um estudo in vivo que não houve produção de anticorpos contra antígenos de eritrócitos de carneiro (uma resposta T dependente) em camundongos deficientes em IL-1β. Nos camundongos do tipo selvagem, a IL-1β aumentou a expansão de células T CD4+ naives e de memória em resposta a um estímulo antigênico.
Vários polimorfismos genéticos foram identificados no gene que codifica a expressão de IL-1, incluindo o polimorfismo de único nucleotídeo rs16944 que ocorre devido a uma troca de base C/T na posição –511 da região promotora do gene IL1B (167). Este polimorfismo IL1B–511C/T tem sido associado com alterações na transcrição gênica (168) e na produção da citocina IL-1β (168–170). No presente estudo, houve prevalência do alelo IL1B–511T e dos genótipos IL1B–511TT e CT no
grupo de pacientes aloimunizados quando comparado com o grupo de não aloimunizados mostrando uma possível correlação deste SNP com a susceptibilidade a aloimunização eritrocitária em pacientes com AF. Este achado demonstra uma correlação entre a suscetibilidade genética e condição inflamatória com a aloimunização eritrocitária.
A presença de polimorfismos no gene IL1B pode ter efeitos combinados na expressão de IL-1β, uma vez que este SNP pode estar em desequilíbrio de ligação com outros SNPs na região promotora do gene (170). Portanto, novos estudos incluindo outros SNPs funcionais no promotor do gene IL1B devem ser realizados para aumentar nossa compreensão de como os haplótipos de IL1B podem estar relacionados com o fenótipo respondedor.
A interleucina-10 (IL-10) é uma importante citocina imunoreguladora (124). A IL-10 exerce função anti-inflamatória pela limitação de secreção de citocinas pró-inflamatórias, tais como IL-1, IFN-γ e TNF-α (125,171) e pela regulação negativa da função de APCs, regulando assim o desenvolvimento de células Th1 (172).
Em estudo anterior realizado por Bao et al. (43) pacientes não aloimunizados apresentaram baixa atividade de células Treg, altos níveis de IL-10 e menor produção de IFN-γ em comparação com pacientes aloimunizados. Em nosso estudo, não encontramos associações significativas dos haplótipos associados com baixa/alta produção de IL-10 com a suscetibilidade à aloimunização. No entanto, o genótipo IL10–1082GG e o diplótipo GCC/GCC, que é formado pelos alelos dos polimorfismos de IL10 (–1082G,–819C,–592C) em homozigose, que são relacionados com alta produção de IL-10, foram encontrados em menor frequência em pacientes com AF (aloimunizados e não aloimunizados) do que em controles. Este resultado demostra que em nossa coorte de pacientes com AF transfundidos a maioria dos pacientes codifica níveis baixos de IL-10.
A interleucina-4 (IL-4), produzida por células T CD4+ ativadas tipo Th2, é uma citocina chave na diferenciação que induz o desenvolvimento do subconjunto de linfócitos Th2 naives (57). Tanto o alelo T na posição –590 quanto o alelo RP1 do polimorfismo íntron 3 VNTR foram associados com maior produção de IL-4 ou atividade de células T (130–132). Estes polimorfismos, foram associados anteriormente a determinadas condições autoimunes (133,134) e inflamatórias (135– 137).
Estudo prévio conduzido por Bao et al. (43) mostrou que metade dos pacientes com AF aloimunizados tinham maior expressão de IL-4 em comparação com os não-respondedores, indicando um desvio para a resposta imune humoral (Th2) neste subgrupo de respondedores. Em nosso estudo, o diplótipo que possivelmente codifica uma maior produção de IL-4 (T, RP1/T, RP1) foi mais frequente em aloimunizados do que em não aloimunizados e controles, mas diferença estatística significativa só foi observada em comparação com o grupo controle. Assim, não podemos confirmar a associação entre o diplótipo de maior produção de IL-4 (T, RP1/T, RP1) e a aloimunização eritrocitária.
Alta frequência do diplótipo T, RP2/T, RP1 (possível alto produtor de IL-4) e menor frequência do diplótipo T, RP2/T RP2 (possível intermediário ou baixo produtor de IL-4) foram encontrados em nossos pacientes politransfundidos com AF, independentemente do status de aloimunização quando comparados com indivíduos controles. Assim, podemos concluir que nossos pacientes falciformes podem produzir níveis mais elevados de IL-4 do que os indivíduos controles, o que já foi previamente demonstrado em estudos anteriores (78,173) o que consequentemente pode resultar em um maior risco de morbidade para estes pacientes (173).