Funções Executivas & Síndrome de Down

Nas últimas décadas, alguns estudos têm sido realizados com o intuito de investigar as FE na SD. Em uma destas pesquisas, Rowe, Lavender e Turk (2006) identificaram a presença de déficits nas habilidades de flexibilidade cognitiva, atenção sustentada e planejamento em amostra de adultos com a síndrome, o que foi relacionado com a presença de demência precoce nesta população. No entanto, de acordo com Lanfranchi et al. (2010), um número menor de pesquisas voltou-se para a investigação destas funções em crianças e adolescentes com SD.

Segundo os autores, tal aspecto é importante a fim de determinar se os déficits nas FE estão relacionados com o declínio cognitivo associado à idade e à presença de demência precoce nesta população, ou trata-se de uma característica do seu fenótipo neuropsicológico.

Objetivando contribuir com tal questão, Lanfranchi et al. (2010) avaliaram as FE em um grupo de adolescentes (N = 15; idades entre 11 a 18) com SD através de um conjunto de testes neuropsicológicos. No estudo, os adolescentes avaliados obtiveram desempenhos significativamente inferiores em praticamente todas as tarefas de FE quando comparados com o grupo controle de crianças com DT pareadas por idade mental. As maiores deficiências encontradas foram nas habilidades de memória de trabalho, planejamento, controle inibitório e flexibilidade cognitiva.

Em pesquisa mais recente, Will, Fidler, Daunhauer e Gerlach- McDonald (2016) utilizaram bateria de testes de FE para avaliação de um grupo de crianças com SD, relacionando, porém, os resultados nos testes com os conhecimentos acadêmicos básicos das mesmas. Os resultados desta pesquisa demonstraram que a memória de trabalho e o controle inibitório possuíam um papel predominante na relação entre as FE e os conhecimentos acadêmicos na SD. Isto porque, estes domínios foram apontados como preditores significativos de realização (sucesso) em testes de conhecimentos acadêmicos nas crianças avaliadas. Os autores finalizaram destacando a importância de se estimular os domínios da memória de trabalho e controle inibitório em crianças com SD, considerando a importância que assumiram na investigação.

No que diz respeito a estudos que analisaram subdomínios específicos das FE, identifica-se um número maior destes direcionados para investigação da memória de trabalho, que tem sido repetidamente relatada como prejudicada nesta população. Esses estudos têm apontado a presença de déficits no componente verbal da memória de trabalho (subsistema da alça fonológica), enquanto que o esboço visoespacial encontra-se menos deficitário (Baddeley

& Jarrold, 2007; Carretti & Lanfranchi, 2010; Duarte, Covre, Braga & Macedo, 2011; Jarrold, Nadel & Vicari, 2008; Lanfranchi et al., 2009; Laws, 2002;). No entanto, outros estudos vêm destacando que o desempenho de indivíduos com SD apresenta-se diminuído, tanto em tarefas verbais quanto em tarefas visoespaciais ativas, ou seja, quando as mesmas exigem um alto grau de controle executivo (Contestabile et al., 2010; Lanfranchi et al., 2009; Lanfranchi et al., 2004; Lanfranchi, Carretti et al., 2009).

Em relação ao mecanismo de controle inibitório, poucos estudos dedicaram-se à investigação de tal aspecto em crianças com SD, ainda que este seja um mecanismo (ou melhor, um conjunto de funções) que possui uma contribuição central para o desempenho cognitivo eficiente. Dentre os estudos realizados, Borella, Carretti e Lanfranchi (2012) pesquisaram o desempenho de um grupo de crianças e adolescentes com a síndrome (com idades entre 10 e 19 anos) em tarefas de controle inibitório. A pesquisa tinha como objetivo examinar se o grupo com SD possuía uma deficiência geral ou em subprocessos específicos de inibição. De maneira geral, os resultados evidenciaram dificuldades generalizadas no domínio de controle inibitório.

Ressalta-se que os estudos relatados anteriormente foram realizados buscando avaliar habilidades cognitivas em indivíduos com SD através de medidas diretas, ou seja, utilizando testes e tarefas neuropsicológicas. No entanto, conforme destacam Startin, Rogder, Wynne, Hamburg & Strydom (2016), muitas vezes estes instrumentos acabam não sendo adequados para uma significativa parcela desta população, notadamente para aqueles indivíduos mais comprometidos, ou crianças mais novas que comumente não compreendem as atividades ou pontuam escores muito baixos (efeitos de chão) em diversas tarefas. Nestes casos, medidas indiretas, como classificações de comportamento, obtidas através de relatos de pais/responsáveis ou professores possuem um valor inestimável, visto que através delas é possível avaliar diversos aspectos de toda a população, bem como acompanhar possíveis melhorias associadas a projetos de intervenção.

De acordo com Pritchard, Kalback, McCurdy e Capone (2015) evidências crescentes sugerem que as medidas de desempenho (testes neuropsicológicos) e as classificações de comportamento por pais/professores não avaliam o mesmo constructo. No entanto, eles podem fornecer informações complementares acerca das FE das crianças. Nesse sentido, escalas baseadas em relatos de pais/professores, como o Behavior Rating Inventory of Executive Function (BRIEF), possuiriam uma maior validade ecológica, visto que abordariam as FE em situações mais complexas, como manifestações da vida diária das crianças (Pritchard et al., 2015).

Recentemente, alguns estudos vêm empregando este tipo de abordagem na investigação das FE de crianças com SD. O estudo realizado por Lee et al. (2011), por exemplo, avaliou as FE de crianças com a síndrome (N= 26; idades entre 4 e 10 anos) através do Behavior Rating Inventory of Executive Function Preschool (BRIEF-P), que foi respondido pelos pais e/ou responsáveis. O BRIEF-P possui 63 itens divididos em cinco escalas (Inibição, Flexibilidade, Controle Emocional, Memória de Trabalho, Planejamento/Organização) e foi utilizado porque os autores o consideraram mais apropriado ao nível de desenvolvimento das crianças da amostra.

Em concordância com estudos anteriores que utilizaram testes neuropsicológicos, os resultados do estudo de Lee et al. (2011) também revelaram maiores prejuízos das crianças com SD na escala de memória de trabalho, bem como na de planejamento/organização, em comparação às normas das crianças com DT de mesma idade mental. Vale destacar que os déficits encontrados no domínio da memória de trabalho foram identificados em idade inferior àquelas encontradas em estudos anteriores que investigaram tal aspecto, sugerindo que déficits nesta habilidade podem estar presentes precocemente no desenvolvimento das crianças com SD. Tal resultado é importante, principalmente porque as medidas tradicionais desta habilidade (como o teste span de dígitos, ordem direta e inversa), não são possíveis de serem administrados

em crianças com a idade mental incluídas na amostra. Desta forma, instrumentos destinados aos pais/responsáveis ou cuidadores podem ser uma solução para investigar as habilidades cognitivas em crianças pequenas com SD, notadamente quando não for possível a utilização de medidas neuropsicológicas tradicionais.

Daunhauer et al. (2014) buscou replicar as descobertas de Lee et al. (2011) em uma amostra diferente de crianças com SD, também utilizando o BRIEF-P, porém, coletando respostas tanto dos pais/responsáveis, quanto de professores. Semelhante aos resultados de Lee et al. (2011), déficits significativos foram observados no grupo de crianças com SD em comparação ao grupo com DT pareado por idade mental, tanto a partir dos relatos dos pais quanto dos seus professores, nos domínios de memória de trabalho e de planejamento/organização. Além disso, as respostas dos pais para o BRIEF-P também indicaram que o grupo com SD possuía maiores deficiências na escala de inibição (controle inibitório) do que o grupo com DT.

Uma alternativa de interpretação dos estudos citados anteriormente pode ser realizada através de um quadro teórico que diferencia as FE em dois grandes grupos: as FE do tipo “frias” e as FE do tipo “quentes”. As FE do tipo “frias” envolvem aspectos cognitivos lógicos, tais como o raciocínio lógico e abstrato, planejamento, resolução de problemas e memória de trabalho. Já as FE do tipo “quentes” estariam associadas com os aspectos emocionais, crenças e desejos, como a regulação do afeto, motivação e do próprio comportamento, tomada de decisão, interpretações pessoais e julgamento moral (Uehara, Fichman, Landeira-Fernandez, 2013; Zelazo, Qu & Muller, 2005).

Considerando os resultados das crianças com SD nos estudos relatados, observa-se que dentro do contexto das FE “frias” X “quentes”, crianças com SD apresentam um comprometimento mais acentuado em aspectos “frios” das FE, como memória de trabalho e planejamento, do que nas chamadas FE "quentes", como a inibição comportamental e o controle

emocional (Lee et al., 2011; Lee et al., 2015; Daunhauer et al., 2014). No entanto, de acordo com Lee et al. (2015), é importante destacar que embora esta seja uma força relativa na SD, se comparada com ela mesma, não é uma força absoluta. Dificuldades com o controle emocional, por exemplo, são maiores nestas crianças do que os encontrados em pares com DT de mesma idade cronológica.

Em resumo, os estudos citados anteriormente têm permitido constatar a existência de déficits generalizados nas FE deste subgrupo clínico. Estas dificuldades estão presentes em uma série de habilidades, como na iniciação de atividades, organização e planejamento, memória de trabalho, controle inibitório e flexibilidade cognitiva (Freire & Hazin, 2015; Will et al., 2014;). Torna-se, assim, de extrema importância a continuidade de investigações neste domínio, a fim de melhor compreender como as FE específicas se caracterizam e se desenvolvem nestas crianças, o que pode vir a embasar a elaboração de programas interventivos destinados para estas funções.