História, Sinais Clínicos e Diagnóstico

Luxações patelares assintomáticas, normalmente associadas a luxações de grau I por norma, apenas são detetadas fortuitamente aquando do exame físico de rotina, no entanto podem vir a causar claudicação depois de exercício físico intenso (Schulz, 2013; Piermattei et al., 2006; Vasseur, 2003).

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Os sinais clínicos associados com luxação medial variam de acordo com o grau de luxação (Schulz, 2013; Vasseur, 2003). A claudicação é o sinal clínico mais evidente para os proprietários, que podem notar também relutância do animal a saltar e ao exercício físico intenso (Piermattei et al., 2006). A claudicação pode ser intermitente ou contínua. Geralmente, ocorre uma claudicação de apoio de grau leve a moderado, e em situações ocasionais o membro é mantido em flexão durante um ou dois passos (Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013). Estes casos representariam uma luxação de grau II ou III (Vasseur, 2003; Schulz, 2013). Numa tentativa de reduzir a patela, os cães com luxação podem ser observados a esticar o membro em sentido caudal (Piermattei et al., 2006). As luxações de grau III estão mais associadas a deformidades anatómicas, como a angulação lateral (varus) e a rotação interna da tíbia (Vasseur, 2003). Ainda assim, em cães de raça pequena, pode acontecer que esta condição apenas seja detetada fortuitamente ao exame físico, caso o animal nunca tenha apresentado claudicação (Vasseur, 2003). Cães com uma luxação de grau IV caminham caracteristicamente com os membros pélvicos mais fletidos porque estão incapazes de estender completamente a articulação do joelho (Figura 7) (Vasseur, 2003; Schulz, 2013).

Os sinais clínicos podem piorar por várias razões, nomeadamente com o aumento de peso, com a erosão da cartilagem articular, com o aumento da frequência da luxação, com a rutura do ligamento cruzado, e/ou com o desenvolvimento de luxação da anca (Piermattei et al., 2006).

Figura 7. Cadela com posição característica de luxação medial da patela bilateral. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez.

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É possível distinguir quatro tipos de animais com luxação da patela:

 Neonatos e cachorros que apresentam frequentemente sinais clínicos de função anormal do membro pélvico desde que começam a andar. Normalmente estas situações desenvolvem graus III e IV;

 Cães jovens a maduros com grau de luxação II a III que geralmente exibiram, constantemente ou intermitentemente, alterações na marcha desde cachorros, mas apenas se apresentam a consulta quando os sinais clínicos pioram;

 Animais mais velhos com graus II e III de luxação podem exibir subitamente sinais de claudicação devido à falência de tecidos moles, como rutura do ligamento cruzado, em resultado de pequenos traumas, ou à intensificação da dor causada pela doença degenerativa da articulação;

 Cães assintomáticos (Piermattei et al., 2006).

O diagnóstico definitivo é baseado na confirmação da luxação durante o exame físico, por palpação e observação (Schulz, 2013). Em pequenos animais ou em membros com grandes alterações anatómicas, é mais simples localizar a patela palpando desde a tuberosidade tibial no sentido proximal, ao longo do tendão patelar. O pé deve ser rodado internamente enquanto se força a patela medialmente (Piermattei et al., 2006).

Para delinear o tratamento cirúrgico mais adequado, devem-se ter em conta aquando do exame físico as seguintes características:

1. Instabilidade em ambas as direções. 2. Presença de crepitação.

3. Grau de rotação da tuberosidade tibial. 4.Torção ou angulação óssea.

5.Incapacidade para reduzir a patela.

6. A posição da patela quando recolocada na tróclea. Em cães com membros retos como o Akita ou o Shar-pei, a patela coloca-se na tróclea proximal, designando-se “patela alta”, enquanto em raças condrodistróficas a patela se localiza na tróclea distal, designando-se por “patela baixa”. 7. Incapacidade para estender a extremidade até a um ângulo normal de estação (que se ocorre em cachorros com contractura grave acompanhando a luxação permanente da patela).

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A identificação radiográfica da patela medialmente à posição da tróclea, numa projeção craniocaudal, ou sobreposta com os côndilos femorais, numa projeção lateromedial, confirma o diagnóstico de luxação medial da patela (Figura 8) (Marino e Loughin, 2010; Allan, 2013). No entanto, o exame radiológico revela-se de menor importância no diagnóstico de luxações patelares mediais leves. Em luxações menos graves pode nem ser visível o seu deslocamento medial, que pelo contrário é bem visível em luxações de grau III ou IV (Schulz, 2013). Ainda assim um exame radiográfico completo do membro pélvico pode ser útil quer para o planeamento cirúrgico, quer para avaliar o alinhamento do fémur e da tíbia, bem como detetar a ocorrência de deformidades ósseas, de rotação da tuberosidade tibial, de coxa vara, de angulações femorotibiais anormais, e ainda para quantificar a possível osteoartrite secundária (Marino e Loughin, 2010; Schulz, 2013; Allan, 2013). O grau de aplanamento do sulco troclear pode ser analisado radiograficamente com uma vista tangencial à tróclea, em projeção cranioproximal-craniodistal oblíqua em 100º (Marino e Loughin, 2010).

É ainda possível identificar a luxação patelar por ecografia e por tomografia computorizada, esta última para determinar o tipo específico e grau de deformidade, sendo no entanto mais aplicada para avaliar os efeitos do tratamento cirúrgico em estudos do género (Marino e Loughin, 2010; Schulz, 2013).

A artocentese demonstra alterações compatíveis com osteoartrite, no entanto os achados de laboratório não são consistentes e não revelam utilidade (Schulz, 2013).

Figura 8. Imagem radiográfica de uma luxação medial da patela grau IV. Projeção craniocaudal. Gentilmente cedida por HVTM.

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Um método, para classificar o grau de luxação e de deformação anatómica, é útil para o diagnóstico e para delinear o tratamento cirúrgico mais adequado. Singleton em 1967 desenvolveu essa classificação que mais tarde foi adaptada por Putnam (Singleton, 1969; Piermattei et al., 2006).

Tabela 2. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau I.

 Luxação patelar intermitente, que leva a que o animal não apoio o membro, mantendo-o fletido, ocasionalmente.

 A patela luxa manualmente com certa facilidade em extensão completa da articulação do joelho, mas regressa ao sulco troclear quando libertada.

 Não há crepitação aparente.

 Quando a patela se encontra na sua posição anatómica normal, no sulco troclear, o desvio da tuberosidade tibial é mínimo, e o joelho mantém-se alinhado quer em extensão quer em flexão, sem abdução do jarrete.

Tabela 3. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau II.

 A luxação ocorre mais frequentemente que no grau I.

 Os sinais de claudicação são geralmente intermitentes e suaves.

 A patela luxa facilmente, especialmente com o pé rodado (internamente no caso de luxação medial, externamente no caso de luxação lateral) enquanto se pressiona a patela. A redução ocorre com pressão no sentido oposto.

 A tuberosidade tibial pode estar rodada até 30 graus em luxações mediais, e menos em luxações laterais.

 Com a patela luxada medialmente, o jarrete encontra-se ligeiramente

abduzido com as falanges em direção medial. Com a luxação lateral, o jarrete pode estar aduzido com as falanges em direção lateral.

 Os cães têm uma qualidade de vida razoavelmente boa durante muitos anos, mas a luxação constante da patela sobre o lábio medial da tróclea pode causar erosão da cartilagem articular. É esta erosão que provoca crepitação quando a patela é luxada manualmente.

 Aumento do desconforto nos membros posteriores pode levar a que o cão tente suportar o seu peso mais nos membros anteriores.

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Tabela 4. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau III.

 A patela encontra-se permanentemente luxada, ectópica, com torsão da tíbia e deslocamento da tuberosidade tibial entre 30 a 60 graus em relação ao plano craniocaudal do membro.

 Apesar da luxação não ser intermitente, muitos animais utilizam o membro com o joelho numa posição semifletida.

 A flexão e extensão do joelho provocam abdução e adução do jarrete.

 A tróclea encontra-se pouco profunda, podendo mesmo apresentar-se completamente achatada.

Tabela 5. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau IV.

 A tíbia encontra-se rodada medialmente,e a tuberosidade tibial deslocada entre 60 a 90 graus relativamente ao plano crânio-caudal da extremidade.

 A patela apresenta-se permanente luxada (ectópica).

 A patela está posicionada sobre o côndilo medial, em luxações mediais, e é possível palpar um espaço entre o tendão patelar e o fémur.

 O animal pode não apoiar o membro, ou pode caminhar numa posição em que mantém os membros posteriores fletidos.

 A tróclea pode apresentar pouca profundidade, pode ser plana, ou pode mesmo ser convexa.

 A tróclea muitas vezes encontra-se angulada, e essa angulação necessita de correção cirúrgica específica.