Procedimentos de reconstrução de tecidos moles

5.1.1 Sobreposição do retináculo lateral

Este simples procedimento pode ser efetuado em conjunto com outras técnicas, nomeadamente com as suturas antirrotacionais patelar e/ou tibial (Piermattei et al., 2006). Depois de realizada a incisão parapatelar, a cápsula articular e a fáscia profunda são suturadas à patela por baixo da fáscia superficial, que por sua vez será suturada, juntamente com o retináculo lateral à fáscia contralateral (Figura 9), aumentando desta forma a tensão lateral sobre a patela (Piermattei et al., 2006).

5.1.2 Sobreposição de Fáscia Lata

A sobreposição de fáscia lata é apenas aplicada em luxações mediais, quando utilizada como único método de tratamento esta está indicada apenas em membros com conformação normal (grau de luxação I). Tal como a anterior, esta técnica pode ser associada com outras técnicas, e tem como objetivo aumentar a tensão lateral sobre a patela (Piermattei et al., 2006).

Figura 9. Sobreposição do retináculo lateral. Adaptado de Piermattei et al., 2006.

22

A fáscia lata é incidida pela sua anastomose com o músculo bíceps femoral ao nível da patela, tão próximo quanto possível, até metade da diáfise femoral. O bordo livre do músculo bíceps femoral será de seguida suturado, com pontos simples, à aponevrose entre o músculo vasto lateral e reto femoral, localizada profundamente à fáscia lata (Figura 10). Esta sutura prolonga-se distalmente pelo tendão do músculo quadríceps, e os pontos mais distais são aplicados já no tendão patelar. A fáscia lata superficial, que se encontra livre, é rebatida caudalmente sobreposta ao músculo bíceps femoral, e a ele suturada com pontos simples combinados com pontos de Lambert. Caso se verifique essa necessidade é possível retirar a fáscia lata que se encontre em excesso antes de realizar a sutura (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Piermattei et al., 2006).

Devem ser tomadas as precauções necessárias, avaliando a tensão adequada, para que utilizando esta técnica de correção de luxação medial, não se provoque uma luxação lateral (Tomlinson e Constantinescu, 1994).

5.1.3 Suturas antirrotacionais patelares e tibiais.

As duas suturas referidas podem ser combinadas, e na maioria das situações, utilizadas em combinação com outras técnicas de trocleoplastia, descritas mais abaixo (Piermattei et al., 2006).

Em algumas situações, a tuberosidade tibial não apresenta qualquer grau de deslocamento ou rotação (graus de luxação I e II), nestas é possível notar que quando a patela luxa medialmente a tíbia roda internamente. A prevenção desta rotação, através de suturas antirrotacionais, reduzirá

Figura 10. Sobreposição da fáscia lata. Adaptado de Piermattei et al., 2006.

23

significativamente a tendência da patela para luxar. Estas suturas, muitas vezes, acabam por se quebrar ou afrouxar. Ainda assim o tecido fibroso que entretanto se formou envolvendo a sutura, e ainda o realinhamento de tecidos moles, conservam a nova posição da tíbia e da patela (Piermattei et al., 2006).

Com auxílio de uma agulha de meio círculo de Mayo ou uma agulha uterina de Martin, é passado um fio de poliéster por detrás da fabela lateral, ficando ancorado no ligamento femorofabelar. A sutura é então realizada em volta da patela, iniciando pelo tendão patelar, de lateral para medial, continua pelo lado medial da patela de proximal para distal, e volta de medial para lateral através do tendão patelar, um padrão em semi-bolsa de tabaco que cobre a face medial da mesma (Figura 11). Todos os pontos são profundos e o mais próximo possível da patela, sem contactar com a cartilagem articular. Depois de recolocar a patela, a sutura é apertada com tensão suficiente para prevenir a reluxação patelar, tendo em atenção, como na técnica anterior, de que a tensão deve ser a adequada e não exagerada, pois nesse caso poderia levar a uma luxação lateral (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013).

A fabela é o centro do arco de rotação da patela, assim a sutura permanece relativamente tensa quer em extensão quer em flexão do joelho (Piermattei et al., 2006).

A sutura antirrotacional tibial é também ela ancorada em volta da fabela lateral, para prevenir a rotação interna da tíbia, mas será fixada ou à tuberosidade tibial, através de um orifício na mesma, ou ao extremo distal do tendão patelar (Figura 12) (Vasseur, 2003; Piermattei et al., 2006).

De salientar que se deve ter o cuidado de que a sutura cruze profundamente o tendão patelar, e não superficialmente (Vasseur, 2003).

Figura 11. Pormenor da sutura antirrotacional em volta da patela. Adaptado de Piermattei et al., 2006.

24

O membro é posicionado em vários graus de flexão para encontrar o ângulo que proporciona a máxima rotação interna da tíbia. A sutura é então apertada com tensão suficiente para prevenir essa rotação interna (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Vasseur, 2003; Piermattei

et al., 2006).

5.1.4 Desmotomia medial e capsulectomia lateral parcial.

Estas técnicas raramente são aplicadas em exclusivo, sendo também preferencialmente utilizadas em combinação com outras técnicas (Denny e Butterworth, 2000; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013). No caso de luxação medial, o retináculo medial apresenta-se contraído. Também a cápsula articular medial, principalmente em luxações de grau III e grau IV, se encontra mais contraída e mais espessa que o normal. Nestas situações a cápsula articular medial bem como o retináculo medial devem ser incididos para aliviar a tensão medial existente (Johnson e Dunning, 2005; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013).

Durante a flexão e extensão do joelho é possível visualizar o efeito desta tensão, em que o curso da patela se torna oblíquo, no lugar do curso vertical normal. O objetivo deste procedimento será eliminar este movimento oblíquo (Piermattei et al., 2006).

A incisão inicia-se ao nível do plateau da tíbia e continua proximalmente, através de ambas as camadas da cápsula articular e do retináculo, o suficiente para libertar toda a tensão existente sobre a patela. Normalmente a incisão não é suturada, para evitar que a tensão sobre a patela se forme de novo. Nesse caso a membrana sinovial irá rapidamente selar o espaço articular

Figura 12. Sutura antirrotacional fabelotibial. Adaptado de Piermattei et al., 2006.

25

para prevenir a perda de líquido sinovial. No entanto com o intuito de prevenir luxações laterais iatrogénicas pode ser efetuada uma sutura frouxa, pontos simples ou cruzados, que não reduza o espaço criado (Schulz, 2013, Piermattei et al., 2006).

A capsulectomia parcial refere-se à remoção de uma porção elíptica de cápsula articular e retináculo do lado lateral, no caso de luxação medial da patela. A sutura dos bordos livres leva a uma imbricação da cápsula articular lateral, que por sua vez induz uma tensão lateral sobre a patela, ajudando na prevenção da reluxação medial (Piermattei et al., 2006).

5.1.5 Libertação do músculo quadríceps femoral

No caso da contração dinâmica dos músculos sartório cranial e vasto medial provocarem um desvio medial da patela, a sua inserção deve ser libertada da patela proximal e suturadas ao músculo vasto intermédio (Schulz, 2013).

Em alguns casos, mais graves, de luxação de grau III e na maioria das luxações de grau IV, o músculo quadríceps encontra-se tão mal alinhado que causa uma tensão medial sobre a patela quando reduzida, tensão essa que força a reluxação (Slocum e Slocum, 1998; Piermattei et

al., 2006). Nesta situação, todo o mecanismo extensor do joelho deve ser dissecado até metade do

comprimento do fémur (Piermattei et al., 2006).

Devem-se efetuar incisões parapatelares bilaterais, através da cápsula articular e do retináculo. Estas incisões devem ser continuadas proximamente ao longo dos limites do músculo quadríceps femoral. Lateralmente, deve-se separar o músculo vasto lateral do músculo bíceps femoral. Medialmente a separação é efetuada entre o músculo vasto medial e a porção caudal do músculo sartório. Todo o músculo quadríceps femoral é então elevado do fémur. De seguida deve-se libertar a inserção na cápsula articular, proximal em relação à tróclea. As incisões da fáscia superficial são suturadas depois de terminados todos os procedimentos para correção da

luxação da patela (Piermattei et al., 2006).