Objetivos

 Estudar retrospetivamente a distribuição e caracterização da luxação medial da patela nos casos indicados para cirurgia no HVTM;

 Comparação dos resultados obtidos com a bibliografia;

 Determinar as técnicas mais importantes para uma adequada correção cirúrgica da LMP.

11. Material e métodos

Foram avaliados retrospetivamente 23 cães, portadores de luxação medial da patela que se apresentaram à consulta no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), durante um período de sete anos (2006-2013). Por uma questão de logística apenas foram incluídos os animais que tenham realizado cirurgia corretiva, e destes foram excluídos aqueles sobre os quais não foi possível recolher toda a informação desejada.

Pela análise das fichas clínicas, foram registados os dados referentes: à identificação do animal (sexo e estado reprodutivo, raça, idade e peso dos cães no momento da consulta, e no momento da cirurgia); à caracterização da luxação (membro afetado, direção, tipo e grau de luxação); ao tipo de procedimento cirúrgico efetuado, e à ocorrência de complicações.

A análise de dados foi realizada no programa Microsoft Excel, através de métodos de estatística.

O grau de luxação patelar foi determinado após a realização de exame ortopédico e de acordo com a classificação simplificada de Roush (1993) (Tabela 2).

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Tabela 6. Graus de Luxação patelar segundo Roush (1993)

Grau I A Patela pode ser luxada manualmente mas retorna à posição anatómica quando libertada.

Grau II

A Patela luxa com o joelho em flexão, ou luxa manualmente, e permanece assim até ocorrer extensão do joelho ou recolocação manual.

Grau III Patela permanentemente luxada. É possível recoloca-la, mas reluxa quando se alivia a pressão.

Grau IV Patela permanentemente luxada e impossível de recolocar.

´ Foi efetuado controlo radiográfico, quando necessário para avaliar as alterações anatómicas e auxiliar no planeamento cirúrgico, recorrendo, essencialmente, às projeções craniocaudal e lateromedial, como se pode observar na Figura 24. Este recurso foi ainda utilizado para avaliação pós-operatória (Figura 25).

O planeamento cirúrgico foi determinado após exame ortopédico específico, com base nas orientações enumeradas por Piermattei (Piermattei et al., 2006), e tendo em conta a experiência e sensibilidade do cirurgião. Os procedimentos de tecidos moles foram aplicados rotineiramente em todas as cirurgias (Figura 26). Estes incluíram a libertação medial e/ou a

Figura 24. Imagem radiográfica pré-operatória. Projeções craniocaudal (A) e lateromedial (B). Imagem gentilmente cedida por HVTM

Figura 25. Imagem radiográfica pós-operatória após TTT. Projeção lateromedial. Imagem

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sobreposição lateral. Os procedimentos de tecidos ósseos efetuados incluíram a transposição da tuberosidade tibial e, quando necessário, uma técnica de trocleoplastia. Realizou-se a condroplastia troclear, no caso de animais imaturos, e optou-se pela trocleoplastia com resseção em cunha nos animais adultos ou com idade superior a 7 meses.

As técnicas cirúrgicas foram realizadas de acordo com os procedimentos descritos por Schulz, das quais podemos destacar as seguintes características: a excisão de osso na trocleoplastia em cunha foi efetuada apenas do lado lateral; a osteotomia para a transposição da tuberosidade tibial não foi completa, mantendo-se a tuberosidade fixa distalmente, pelo periósteo (Figura 28) (Schulz, 2013). A fixação da tuberosidade foi efetuada com duas agulhas de Kirschner, e quando necessário com uma banda de tensão em “8” (Schulz, 2013). A condroplastia foi efetuada segundo o descrito por Piermattei (Figura 29) (Piermattei et al., 2006).

Figura 26. Aspeto final de uma sutura de sobreposição. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez

Figura 27. Aspeto final de uma trocleoplastia por resseção em cunha. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez

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Após a cirurgia, o membro intervencionado foi acondicionado com um penso tipo Robert Jones modificado, o qual se retirou passadas 24h. Os cuidados pós-cirúrgicos foram indicados aos proprietários. Os animais deviam beneficiar de um período de 2 a 4 semanas em repouso total, estando contraindicado atividades mais exigentes como subir escadas, saltar ou correr. Este período de repouso é dependente do procedimento efetuado. Os casos em que foi necessária trocleoplastia e transposição da tuberosidade tibial necessitaram de maior período de repouso, bem como os cães sujeitos a intervenções menos invasivas, mas em ambos os joelhos. Então iniciou-se gradualmente a atividade física, e os primeiros exercícios foram controlados, como passeios à trela. A natação foi aconselhada nesta fase de recuperação, e em determinados casos aconselhou-se a perda de peso. Uma consulta de reavaliação foi agendada para quatro semanas após a cirurgia, onde se examinou o estado da cicatrização óssea e a recuperação funcional do membro.

Figura 28. Colocação da primeira agulha de Kirschner após TTT. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez

Figura 29. Elevação de “flap” de cartilagem durante a realização de uma condroplastia. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez

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12. Resultados

A população analisada foi constituída por 23 animais, sendo que 13 eram fêmeas e 10 eram machos (Gráfico 1). Em relação ao seu estado reprodutivo, todos eles eram inteiros.

Dos cães incluídos no estudo, metade pesava menos do que 3 kg. O peso médio foi de 11,27 kg. A sua classificação por peso, quando adulto, foi a avançada por Paragon e Vaissaire (2003), em quatro grupos: de porte pequeno, peso inferior a 10kg, 15 cães; de porte médio, peso compreendido entre 10 e 24kg, 2 cães; de porte grande, peso compreendido de 25 a 44kg, 6 cães; de porte gigante para pesos superiores a 45kg, nenhum animal neste estudo se incluía nesta classe (Gráfico 2).

A distribuição das raças pode ser observada na Tabela 7 e Gráfico 3. Dois dos animais não tinham raça definida (SRD), e outros dois foram considerados um cruzamento entre a raça Yorkshire Terrier e a raça Bichon Maltês (Yorkshire x Bichon). A raça mais representada foi a Pinscher Miniatura, com 22% dos casos, seguida da Yorkshire Terrier, com 17% dos casos.

57% 43%

Fêmeas Machos

Gráfico 1. Distribuição dos casos em função do sexo.

Gráfico 2. Distribuição dos casos em função do peso em adulto (em Kg).

65% 9% 26% 0% <10 de 10 a 25 de 25 a 45 >45

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A média de idades dos cães no momento da primeira cirurgia, a que foram submetidos, é de 2 anos e 76 dias, sendo que o animal mais jovem tinha 4 meses, e o mais velho apresentou-se com 9 anos de idade. Metade dos animais submetidos a cirurgia tinha uma idade inferior a 1 ano e meio. Dos 23 cães intervencionados apenas 5 tinham uma idade inferior a 10 meses, e 14 tinham uma idade inferior a 2 anos. Apenas um animal foi considerado geriátrico, tendo ele 9 anos. A distribuição das idades pode ser melhor observada no Gráfico 4.

Raça Nº % Pinscher Miniatura 5 22 Yorkshire Terrier 4 17 Caniche 3 13 Serra da Estrela 3 13 SRD 2 9 Yorkshire x Bichon 2 9 Labrador 1 4 Chihuahua 1 4 Rottweiller 1 4 Castro Laboreiro 1 4 Total 23 100

Gráfico 4 Distribuição dos animais em função da idade no momento da primeira cirurgia. 0 2 4 6 8 10 <10 meses de 10m a 2 anos de 2 a 8 anos >8anos 5 9 8 1

53 90% 10% Lux Med Lux Lat 70% 30% Unilateral Bilateral Os 23 animais constituíram um conjunto de 30 joelhos afetados, dos quais 16 luxações ocorreram no membro pélvico direito, e 14 no membro pélvico esquerdo, 53% e 47% respetivamente. Em relação à direção da luxação, 27 cães sofreram luxação medial e 3 luxação lateral (Gráfico 5). No total da amostra, 7 cães tiveram luxação bilateral, ocorridas apenas em casos de luxação medial, enquanto 16 apresentaram apenas um joelho afetado (Gráfico 5). As 3 luxações laterais ocorreram em cães anteriormente classificados como de grande porte, dois de raça Serra da Estrela, e um Castro Laboreiro.

Nenhum animal foi indicado para cirurgia com luxação de grau I. De todos os joelhos submetidos a exame ortopédico, para cirurgia, 11 foram classificados com luxações de grau II, 13 de grau III, e 6 de grau IV (Gráfico 7). Desta última classificação, 4 foram luxações mediais e 2 luxações laterais. Essas 4 luxações mediais ocorreram em cães de raça considerada de pequeno porte, e as duas luxações laterais, como já foi dito, em cães de grande porte. A terceira luxação lateral ocorrida foi considerada de grau III. Ainda que duas das cinco luxações de grau IV tenham ocorrido em cães que sofreram luxação bilateral, nenhum desses animais repetiu essa classificação no joelho contralateral.

Gráfico 5. Distribuição da amostra de acordo com a ocorrência de luxação uni ou bilateral.

Gráfico 6. Distribuição da amostra em relação à direção da luxação

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De entre os 30 joelhos indicados para cirurgia, só 26 é que foram efetivamente intervencionados. Estes quatro casos em falta, dizem todos respeito a animais que deveriam ser operados ao joelho contralateral, o que quer dizer que só 3 dos 7 casos de luxação bilateral é que foram submetidos a cirurgia em ambos os joelhos. Apenas dois animais tiveram complicações pós-cirúrgicas, o que corresponde a 7,5% dos joelhos, ambos com luxações de grau IV. Num dos casos ocorreu reluxação da patela, e posteriormente, tal como no outro caso, ocorreu migração de uma cavilha de Kirschner.

A transposição da crista da tíbia foi realizada em todos os joelhos estudados, e o mesmo se pode dizer dos procedimentos de tecidos moles. A trocleoplastia por resseção em cunha foi realizada em 12 joelhos (46%), enquanto a condroplastia foi efetuada em três (11,5%), duas delas no mesmo animal (Gráfico 8).

Gráfico 7. Distribuição dos graus de luxação. 0% 37% 43% 20% I II III IV

Gráfico 8. Distribuição das técnicas cirúrgicas efetuadas. TTT – Transposição da Tuberosidade Tibial

0 5 10 15 20 25 30 TTT

Proced. Tecidos Moles Trocleop. Resseção em Cunha Condroplastia

26 26 12

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No gráfico 9 é possível verificar a distribuição de todas as cirurgias, bem como das trocleopastias, realizadas por grau de luxação. Em nenhuma cirurgia, de casos de luxação de grau II, se considerou necessário a realização de uma das técnicas de aprofundamento do sulco troclear. Em 83% das cirurgias de grau III, e em todas as de grau IV, foram efetuados procedimentos trocleoplasticos.

Toda a informação analisada pode ser consultada em formato tabela, para melhor integração dos resultados, no Anexo I.

Gráfico 9. Total de joelhos intervencionados, e trocleoplastia realizadas, por grau de luxação.

0 2 4 6 8 10 12 II III IV 0 10 5 9 12 5 Trocleoplastia Total

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13. Discussão

A luxação patelar medial é considerada uma das doenças ortopédicas mais comuns, ocorrendo frequentemente em cães, e ocasionalmente em gatos. Não era objetivo deste estudo analisar esta variável, ainda assim, e tendo em conta o período em que realizei estágio curricular no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), de 23 Julho de 2012 a 31 de Janeiro de 2013, foram consultados em especialidade ortopédica, e com indicação para correção cirúrgica, apenas 2 casos de luxação da patela em cães. Este valor representa 2,3% dos procedimentos cirúrgicos1 realizados em igual período, e 30% das intervenções cirúrgicas realizadas para correção de anomalias ortopédicas que afetam o joelho2. O primeiro valor foi negativamente influenciado pelo elevado número de intervenções em casos traumáticos de fratura e/ou luxação.

Sexo, peso, raça, idade no momento da cirurgia, membro afetado, direção e grau da luxação, procedimento cirúrgico efetuado, e informação das consultas de acompanhamento, foram as variáveis registadas para cada um dos animais incluídos no estudo. A análise destas foi realizada de acordo com a estatística presente nos vários artigos consultados durante a elaboração deste trabalho.

A frequência de luxações patelares em relação ao sexo, é um dos valores mais variáveis dentro da bibliografia consultada. As referências mais antigas sugerem que as fêmeas se encontram em maior risco de desenvolver esta anomalia (Priester, 1972, Hulse 1993), existindo mesmo vários estudos que corroboram o rácio referido (DeAngelis e Hohn; 1970; Hayes, 1994; Alam et al., 2007; Bound et al., 2009; Campbell, et al., 2010; Linney et al., 2011; Soontornvipart

et al., 2012). No entanto, existem outros que obtiveram um rácio inverso, ou seja, mais machos,

do que fêmeas, acometidos por luxação patelar (Remedios et al., 1992; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Gibbons et al., 2006). O rácio fêmea:macho encontrado neste estudo foi de 1.3:1, o que vai de encontro ao relatado pelos primeiros autores. É possível que fatores genéticos e hormonais influenciem o desenvolvimento da luxação, no entanto, quer neste trabalho, quer na maioria dos artigos consultados, seria necessário um grupo de controlo para permitir estudar tal variável, excluindo a sobrerrepresentação, ou não, do sexo em causa.

1 _{Nesta estatística não se encontram contabilizados os procedimentos de esterilização, odontológicos, e de excisão de massas cutâneas.} 2 _{No caso Luxação Patelar e Rutura de Ligamento Cruzado Cranial.}

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Considerando a sugestão de Priest e de Remdios, e os resultados obtidos no seu próprio estudo, ambos em cães de raça de grande porte, Gibbons sugere que a luxação patelar será mais comum em machos de grande porte e fêmeas de raça de pequeno porte (Priest, 1972; Remedios et

al., 1992; Gibbons et al., 2006). Todavia, essa sugestão não é confirmada por Arthurs e Langley-

Hobbs, tendo em conta os resultados obtidos no seu estudo (Arthurs e Langley-Hobbs, 2006). Os resultados obtidos neste trabalho estão de acordo com este último, pois, dos 6 animais de raça considerada de grande, foram intervencionados 4 machos e duas fêmeas. É necessário ressalvar que neste trabalho não estão incluídos os casos que não foram indicados para cirurgia. Refiro-me, maioritariamente, aos casos de luxações de grau I, ainda assim considera-se que a amostra representa a população geral de animais aos quais foi diagnosticado luxação da patela, no HVTM e em igual período de tempo.

Um fator ainda mais influenciável que o acima referido é o estado reprodutivo de cada animal. A cultura e a preocupação vigente em cada país e região relativamente a este assunto, é um dos principais fatores responsáveis pela disparidade entre estudos, o que torna uma comparação uma tentativa de pouco valor. Contudo, é possível que o resultado obtido de 100% de animais inteiros não se encontre em concordância com a realidade. Isto pode ser explicado pelo facto da ficha clinica de cada animal ser realizada aquando da primeira consulta, e o status inteiro/castrado não ser atualizado após a eventual cirurgia de esterilização.

A maioria das luxações patelares é diagnosticada antes dos dois anos de idade (Remedios

et al., 1992; Hayes, 1994; Gibbons et al., 2006; Bound et al., 2009; Linney et al., 2011), sendo

que no estudo de Arthurs e Langley-Hobbs, 60% dos cães foram diagnosticados antes dos 24 meses (Arthurs e Langley-Hobbs, 2006). Os resultados obtidos no presente trabalho encontram- se em concordância com a bibliografia. Metade dos animais tinham uma idade inferior a 1 ano e meio, e 65% tinham idade inferior a dois anos. Todos os seis animais de raça grande foram diagnosticados antes dos dois anos de idade, e metade destes foram-no antes dos 11meses. A maioria dos animais de raça pequena foi diagnosticada antes dos dois anos de idade.

Com 90% de casos de luxação medial, e 10% luxação lateral, este trabalho apresenta resultados em concordância com a bibliografia, bem como na proporção 1:1 em relação ao membro afetado e ainda na frequência de 100% das luxações com origem congénita (Roush, 1993; Hayes et al., 1994; Gibbons et al., 2006; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Bound et al., 2009).

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Existe bibliografia que sugere que a luxação medial é mais frequente em cães de porte pequeno, enquanto a luxação lateral é mais frequente em cães de porte grande (Hulse, 1981; Nunamaker, 1985; DeAngelis 1996; Johnson e Hulse, 2002). Essa informação é contrariada por Remedios, Gibbons e Bound, que realizaram estudos em raças de grande porte, e ainda assim a luxação medial foi mais frequente que a lateral (Remedios et al., 1992; Gibbons et al., 2006; Bound et al., 2009). Os resultados deste trabalho não confirmam nem contradizem a informação anterior, com metade dos animais de grande porte a sofrerem luxação medial, e a outra metade luxação lateral. Esta proporção deve ser analisada com reservas pois a amostra de animais de grande porte é reduzida, seis animais, e pode não ser representativa da população. Por outro lado, é possível analisar que a proporção de luxações laterais aumenta com o aumento do porte da raça, sendo que apenas foram observadas em cães de grande porte. Esta análise é concordante com aquelas apresentadas por Hayes e Alam (Hayes et al., 1994; Alam et al., 2007).

Sente-se a necessidade de um grupo de controlo para poder perceber a distribuição das raças pela população, e permitir analisar de forma mais confiante a sua distribuição neste estudo. Contudo, sobressaem as representações das raças Pinscher Miniatura, Yorkshire Terrier e Caniche, mesmo sem ter em conta a representação genética da segunda raça no cruzamento Yorkshire x Bichon. Estas três são as principais raças de pequeno porte encontradas na bibliografia (Hayes et al., 1994; Alam et al., 2007; Campbell, et al., 2010). Os Retrievers do Labrador têm vindo a ser cada vez mais referenciados (Gibbons et al., 2006; Piermattei et al., 2006; Bound et al., 2009). Este dado pode estar relacionado com o aumento da popularidade da raça, pois LaFond não encontrou predisposição genética para luxação patelar (LaFond et al., 2002).

De salientar ainda, a presença de três cães Serras da Estrela. Até ao momento, não foi encontrada bibliografia que estudasse esta relação, mas apesar de poder estar relacionado com a elevada prevalência da raça na população, este é um resultado sugestivo para futura análise.

A distribuição dos graus de luxação encontra-se em concordância com grande maioria da bibliografia estudada, com os graus II e III a serem claramente os mais representados. O mesmo se pode dizer relativamente ao facto de as luxações de grau I serem pouco representadas (Gibbons et al. 2006; Linney et al., 2011). Neste caso nem se quer o estão, entre os animais que foram intervencionados. Isto, logicamente, está associado com a relativamente baixa necessidade de correção cirúrgica em casos de grau I (Piermattei et al., 2006).

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Relacionando este resultado com o porte da raça, podemos observar que a distribuição se mantém proporcional nos cães de pequeno porte, todavia, nos cães de grande porte o mesmo não se verifica. Destes casos, um teve luxação de grau II, três de grau III, e dois de grau IV. Verifica- se assim o aumento da proporção de luxações de grau IV, no entanto mais uma vez, estes resultados são pouco significativos devido à reduzida amostra.

O facto de a classificação sugerida por Roush ter associado um certo grau de subjetividade foi minimizado, pelo facto de a classificação do grau de luxação ter sido efetuado sempre pela mesma pessoa (Roush, 1993).

A escolha do procedimento cirúrgico encontra-se intimamente ligada ao grau de severidade da luxação, e à experiência e preferência do cirurgião. No seu estudo, Gibbons incluiu a transposição da tuberosidade tibial em 97%, e os procedimentos de tecidos moles em todas as cirurgias efetuadas (Gibbons et al., 2006), o que se revela bastante próximo dos resultados deste trabalho, onde ambas foram realizadas em todas as intervenções. Recorreu-se a, pelo menos, uma técnica de aprofundamento da tróclea em 58% dos casos cirúrgicos, valor aquém do obtido por Gibbons, que correspondeu a73% (Gibbons et al., 2006). No estudo de Arthurs e Langley-Hobbs, a sulcoplastia por resseção em cunha foi realizada em 69%, a sulcoplastia excisional em 22%, a resseção em bloco em 7% e a condroplastia em 1% das trocleoplastias realizadas (Arthurs e Langley-Hobbs, 2006). A resseção em cunha foi, neste trabalho, a única técnica de trocleoplastia incluída para correção cirúrgica em animais adultos, e foi efetuada em 80%, valor também ele próximo do obtido por Gibbons, enquanto a condroplastia foi realizada em 20% dos procedimentos para aprofundamento do sulco troclear (Gibbons et al., 2006).

Apenas se relataram dois casos de complicações pós-cirúrgicas, e são as duas primeiras complicações mais frequentemente relatadas na bibliografia estudada: reluxação patelar e migração de implantes cirúrgicos (Remedios et al. 1992; Denny e Butterworth, 2000; Gibbons et

al. 2006; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006). Gibbons e Arthurs relataram 29% e 18%,

respetivamente, de complicações cirúrgicas, um valor bastante acima dos 7,5% encontrados neste trabalho (Gibbons et al. 2006; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006).

A reluxação patelar ocorreu numa fêmea de raça Chihuahua, que já havia sido intervencionada ao joelho esquerdo, com uma luxação de grau III, e a recuperação tinha decorrido sem complicações. No joelho direito a luxação medial foi classificada de grau IV, e de mau prognóstico devido às alterações anatómicas associadas. A técnica de aprofundamento do

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sulco troclear aplicada foi a condroplastia, e como já foi dito, realizou-se a TTT e os procedimentos de tecidos moles. Passadas três semanas da cirurgia, na consulta de reavaliação, considerou-se que a luxação passava agora a ser classificada como de grau II. Vários fatores foram tidos em conta e, em conjunto com o proprietário, decidiu-se pela não realização de nova intervenção cirúrgica. Considerou-se que a transposição lateral da tibia para uma posição ideal e o adequado aprofundamento do sulco troclear, já tinham sido atingidos. E ainda, o mau prognóstico, quer pelas alterações anatómicas existentes, quer pelo risco associado a uma segunda cirurgia, desaconselhavam a reintervenção. Volvidas sete semanas após a cirurgia, a cadela voltou à consulta para reavaliar e verificou-se, através de radiografia, a ocorrência de