Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Luxação Medial da Patela no Cão
Estudo retrospetivo de 23 casos clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Pedro Miguel da Cruz Barbosa
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-Orientador: Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa
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Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro
Luxação Medial da Patela no Cão
Estudo retrospetivo de 23 casos clínicos
Dissertação de Mestrado em Medicina Veterinária
Pedro Miguel da Cruz Barbosa
Orientador: Professor Doutor José Eduardo Teixeira Pereira
Co-Orientador: Professor Doutor Luís Miguel Viana Maltez da Costa
ii DECLARAÇÃO
NOME: PEDRO MIGUEL DA CRUZ BARBOSA
C.C: 13294544
CORREIO ELECTRÓNICO: PDROBA@GMAIL.COM
DESIGNAÇÃO DO MESTRADO: MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA
TÍTULO DA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINÁRIA: LUXAÇÃO MEDIAL DA PATELA
ORIENTADORES:
PROFESSOR DOUTOR JOSÉ EDUARDO TEIXEIRA PEREIRA
PROFESSOR DOUTOR LUÍS MIGUEL VIANA MALTEZ DA COSTA
ANO DE CONCLUSÃO: 2013
DECLARO QUE ESTA DISSERTAÇÃO DE MESTRADO É RESULTADO DA MINHA PESQUISA E TRABALHO PESSOAL E DAS ORIENTAÇÕES DOS MEUS SUPERVISORES. O SEU CONTEÚDO É ORIGINAL E TODAS AS FONTES CONSULTADAS ESTÃO DEVIDAMENTE MENCIONADAS NO TEXTO, E NA BIBLIOGRAFIA FINAL. DECLARO AINDA QUE ESTE TRABALHO NÃO FOI APRESENTADO EM NENHUMA OUTRA INSTITUIÇÃO PARA OBTENÇÃO DE QUALQUER GRAU ACADÉMICO.
VILA REAL, 26 DE OUTUBRO DE 2013. PEDRO MIGUEL DA CRUZ BARBOSA
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“Se queres assumir em pleno o teu trabalho, não te esqueças de que toda a vocação só se consegue concretizar com muita dedicação.”
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Agradecimentos
Começo por reconhecer e agradecer à instituição Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro, a oportunidade e o privilégio que tive ao frequentar o Mestrado Integrado em Medicina Vetrinária.
Ao Professor Doutor José Eduardo Pereira, orientador deste trabalho, agradeço a
disponibilidade e ensinamentos transmitidos não só na realização desta dissertação, mas também durante o meu percurso académico.
Ao co-orientador, Professor Doutor Luís Maltez, expresso o meu profundo agradecimento pelo apoio, dedicação, e ainda pelas valiosas contribuições para este trabalho. Acima de tudo obrigado pelo constante incentivo ao conhecimento e importante contributo na minha formação.
A toda equipa do Hospital Veterinário de Trás-os-Montes, agradeço a cedência dos casos clínicos, mas essencialmente a transmissão de conhecimentos e o carinho com que sempre fui recebido nesta casa.
Pelos primeiros ensinamentos, pela amizade, pelo estímulo em aprender sempre mais, e pela determinante contribuição para aquilo que sou hoje, o meu sincero e saudoso agradecimento à Professora Júdice.
Aos amigos, Catarina, Cláudia, Daniel, Helder, Joana, Júlia, Paulo e Ricardo, agradeço o apoio nos momentos de maior desânimo, e por tornarem inolvidáveis estes últimos anos.
Ao Alexandre, ao João, à Juliana e à Marta, agradeço o acolhimento, o companheirismo, e a partilha de momentos e emoções que perdurarão.
Aos amigos de uma vida, Daniel, Eliseu, José Eduardo, Mino, Raúl e Ruthiel, agradeço a possibilidade de encontrar a essência da verdadeira amizade e a presença até nos momentos de ausência.
Ao Tiago, agradeço pela capacidade de absorver os meus receios e problemas através de uma relação apenas alcançável entre irmãos.
Aos meus pais agradeço os valores que me transmitiram, as oportunidades que me proporcionaram, o amor e apoio incondicional em todos os momentos da minha vida.
Pela paciência, amor, carinho, e por muito mais, agradeço à mulher que me acompanha sempre lado a lado. Sem o seu apoio e incentivo teria sido impossível terminar este trabalho. A minha divida para com ela é incomensurável. Obrigado Andreia.
vii Resumo
A luxação medial da patela (LMP) é uma das principais patologias ortopédicas em cães, pode ocorrer em qualquer idade ou raça, mas aparece caracteristicamente em raças de pequeno porte. A maioria dos casos é detetada enquanto jovens, mas em alguns, a luxação não se verifica até serem adultos, apesar das alterações anatómicas subjacentes se encontrarem presentes desde o nascimento. Desta forma a luxação patelar é também designada por de desenvolvimento.
A LMP causa usualmente uma claudicação crónica e alteração da marcha. O diagnóstico é baseado na palpação, exercendo força sobre a patela, provocando a luxação, durante o exame físico. Os resultados do exame físico são variáveis e dependem da severidade da luxação.
Esta patologia é classificada numa escala de I a IV, em conformidade com o grau, frequência e permanência da luxação. Os graus I e II representam os tipos de luxação recorrente, enquanto os graus III e IV representam as luxações permanentes. Uma patela que se encontre permanentemente luxada encontra-se associada a situações de desvio do mecanismo extensor, o que pode provocar deformidades ósseas graves, do fémur e da tíbia, enquanto ocorre o crescimento.
O tratamento cirúrgico pode ser subdividido em procedimentos de reconstrução de tecidos moles, e tratamentos ósseos de aprofundamento do sulco troclear e alinhamento do músculo quadríceps. A opção por cada técnica cirúrgica deve ser tomada para cada caso, e baseando-se em avaliações pré-operatórias rigorosas, almejando um adequado aprofundamento do sulco troclear e correto alinhamento do mecanismo extensor.
O prognóstico é, em geral, favorável no que diz respeito à função do membro, mas ao longo do tempo tende a desenvolver-se osteoartrite do joelho apesar do tratamento.
Os dados apresentados neste trabalho são referentes a casos indicados para cirurgia no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), durante um período de sete anos (2006-2013). Destes casos foi recolhida informação relativamente à identificação do animal (sexo e estado reprodutivo, raça, idade e peso dos cães no momento da consulta, e no momento da cirurgia); à caracterização da luxação (membro afetado, direção, tipo e grau de luxação); ao tipo de
procedimento cirúrgico efetuado, e à ocorrência de complicações.
A descrição da amostra encontra-se em concordância com a bibliografia, e a transposição da tuberosidade da tíbia revelou-se o procedimento cirúrgico mais importante.
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Palavras-Chave: Cão, articulação do joelho, Luxação medial da patela, , trocleoplastia e transposição tuberosidade tibial
ix Abstract
Medial luxation of the patella is one of the most common cause of orthopedic conditions in dogs of any age or breed, but particularly smaller breeds. The majority of cases present as pups or young adults. Some cases of medial patellar luxation do not present until well into middle age, although in most of them the underlying anatomical problems have been present from a very young age. So we should refer to most cases of patellar luxation as also being ‘developmental’.
Patellar luxation usually tends to cause a chronic lameness or gait abnormality. The diagnosis of medial patellar luxation is based on finding or eliciting medial patellar luxation during a physical examination. Physical findings vary and depend on the severity of luxation.
This condition is graded on a scale of I to IV, based on the degree, frequency and permanency of patellar luxation. In wich grades I and II represent the recurrent type of luxation, and the grade III and IV the permanent type. A permanently luxated patella is associated with displacement of the quadriceps muscle, which may result in severe bony deformity of the femur and tibia in growing dogs.
Surgical treatments of patellar luxation may be subdivided into soft tissue reconstructive procedures and those that improve alignment of the quadriceps apparatus and deep the femoral troclea, the bone reconstrutive procedures. The choice of surgical technique for each case should be based on accurate preoperative assessment, and the aim should be to restore normal alignment of the extensor mechanism.
The prognosis of patellar luxation is fair to good for limb function but stifle osteoarthritis commonly develops and progresses over time.
The presented data is related to the cases recommended for surgery at Veterinary Hospital of Tras-os-Montes (HVTM), for a period of seven years (2006-2013). From this cases, it was collected the information related to: the animal identification (sex and reproductive condition, breed, age and weight at presentation and at surgery); the characterization of the luxation (affected limb, direction, type and assessed degree) the type of surgical procedure performed, and the occurrence of complications.
The sample description is in agreement with the literature, and the transposition of the tibial tuberosity was proved that it is the most important surgical procedure.
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Keywords: Dogs, Stifle Joint, Medial patellar luxation, trochleoplasty, tibial tuberosity transposition
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Índice Geral
1. Introdução ... i
CAPITULO I - Revisão Bibliográfica 2. Anatomia ... 3
3. Epidemiologia ... 9
4. Etiopatogenia ... 11
5. História, Sinais Clínicos e Diagnóstico ... 14
6. Tratamento ... 19
5.1 Procedimentos de reconstrução de tecidos moles ... 21
5.1.1 Sobreposição do retináculo lateral ... 21
5.1.2 Sobreposição de Fáscia Lata ... 21
5.1.3 Suturas antirrotacionais patelares e tibiais. ... 22
5.1.4 Desmotomia medial e capsulectomia lateral parcial. ... 24
5.1.5 Libertação do músculo quadríceps femoral ... 25
5.2 Procedimentos de reconstrução de tecidos ósseos ... 25
5.2.1 Trocleoplastia ... 25
5.2.1.1 Condroplastia troclear ... 26
5.2.1.2 Sulcoplastia com resseção em cunha ... 27
5.2.1.3 Sulcoplastia com resseção em bloco ... 28
5.2.1.4 Sulcoplastia troclear excisional... 29
5.2.1.5 Rotação da tróclea femoral ... 29
5.2.1.6 Rotation Dome Trochleoplasty ... 30
5.2.2 Transposição da tuberosidade tibial ... 31
5.2.3 Patelectomia ... 36
5.2.4 Osteotomia femoral... 37
5.2.5 Prótese total de joelho ... 39
7. Cuidados pós-cirúrgicos ... 41
8. Prognóstico ... 42
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CAPITULO II - Revisão Retrospetiva De Casos Clínicos
10. Objetivos ... 47 11. Material e métodos... 47 12. Resultados ... 51 13. Discussão ... 56 14. Conclusão ... 61 15. Bibliografia ... 63
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Índice de Gráficos
Gráfico 1. Distribuição dos casos em função do sexo. ... 51
Gráfico 2. Distribuição dos casos em função do peso em adulto (em Kg). ... 51
Gráfico 3. Distribuição das LP de acordo com a raça ... 52
Gráfico 4 Distribuição dos animais em função da idade no momento da primeira cirurgia. ... 52
Gráfico 5. Distribuição da amostra em relação à direção da luxação ... 53
Gráfico 6. Distribuição da amostra de acordo com a ocorrência de luxação uni ou bilateral. ... 53
Gráfico 7. Distribuição dos graus de luxação. ... 54
Gráfico 8. Distribuição das técnicas cirúrgicas efetuadas. ... 54
Gráfico 9. Total de joelhos intervencionados, e trocleoplastia realizadas, por grau de luxação. .. 55
Índice de Figuras
Figura 1. Extremidade distal do fémur. ... 4Figura 2. Patela, vista caudal. ... 6
Figura 3. Cápsula articular e ligamentos do joelho.. ... 7
Figura 4. Representação do ângulo de inclinação do colo femoral normal (B), coxa vara (C), coxa valga (A) ... 11
Figura 5. Representação do ângulo de anteversão (A) e retroversão (B). ... 11
Figura 6. Representação de anomalias associadas à LMP.. ... 12
Figura 7. Cadela com posição característica de luxação medial da patela bilateral. ... 15
Figura 8. Imagem radiográfica de uma luxação medial da patela grau IV. Projeção craniocaudal. ... 17
Figura 9. Sobreposição do retináculo lateral. ... 21
Figura 10. Sobreposição da fáscia lata. ... 22
Figura 11. Pormenor da sutura antirrotacional em volta da patela... 23
Figura 12. Sutura antirrotacional fabelotibial. ... 24
Figura 13. Condroplastia troclear. Representação esquemática... 26
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Figura 15. Sulcoplastia com resseção em bloco. ... 28
Figura 16. Representação da forma geométrica das trocleoplastia com resseção em bloco (A) e em cunha (B). ... 28
Figura 17. Rotação da tróclea femoral. ... 30
Figura 18. Rotation Dome Trochleoplasty. ... 31
Figura 19. Transposição tuberosidade tibial, com a realização de um entalhe segundo Piermattei. ... 32
Figura 20. Avanço e transposição da tuberosidade tibial. ... 34
Figura 21. Técnica de nivelamento do plateau da tíbia modificado. ... 35
Figura 22. Representação das linhas de referência para a medição da deformidade varus. ... 38
Figura 23. Implante para a realização de prótese total de joelho. ... 40
Figura 24. Imagem radiográfica pré-operatória.. ... 48
Figura 25. Imagem radiográfica pós-operatória após TTT ... 48
Figura 26. Aspeto final de uma sutura de sobreposição. ... 49
Figura 27. Aspeto final de uma trocleoplastia por resseção em cunha. ... 49
Figura 28. Colocação da primeira agulha de Kirschner após TTT ... 50
xv Lista De Abreviaturas E Siglas
LCL – Ligamento colateral lateral LMP- Luxação medial da patela LP- Luxação patelar
M. - Músculo
SRD- Sem raça definida
TPLO – Tibial Plateau Leveling Osteotomy TTT-Transposição tuberosidade tibial TTA – Tibial Tuberosity Advancement
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1. Introdução
A luxação medial da patela (LMP) é a anomalia congénita mais frequente em cães, e uma das principais causas ortopédicas de visita ao médico veterinário. É ainda uma das principais causas de claudicação no cão.
A luxação medial congénita caracteriza-se por um deslocamento, não traumático, da patela de uma posição anatómica normal, na tróclea femoral, para uma posição mais medial.
A etiopatogenia da LMP é atribuída a uma série de factores, mas a alteração anatómica mais preponderante é o deslocamento do músculo quadríceps femoral. Esta alteração é proporcionada pela ocorrência de deformidades ósseas ao nascimento, como a diminuição do ângulo de inclinação do colo femoral e a diminuição da anteversão do colo femoral.
Este trabalho inicia-se, com uma revisão bibliográfica sobre a LMP, no primeiro capítulo, com relevância para a epidemiologia e o tratamento cirúrgico. No segundo capítulo é realizado um estudo estatístico retrospetivo relativamente à distribuição e caracterização da luxação medial da patela, nos casos indicados para cirurgia no Hospital Veterinário de Trás-os-Montes (HVTM), durante um período de sete anos (2006-2013).
Com a revisão bibliográfica pretende-se uma descrição sobre a epidemiologia, etiopatogenia, diagnóstico e procedimentos cirúrgicos utilizados para a correção da LMP, desde os mais tradicionais, até aos mais recentemente desenvolvidos.
Com o estudo retrospetivo pretende-se efetuar uma comparação dos dados recolhidos com a epidemiologia encontrada na bibliografia.
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CAPITULO I - Revisão Bibliográfica
2. Anatomia
O joelho é uma articulação complexa, condilar e sinovial, composta pelas articulações femorotibial, femoropatelar e tibiofibular (Carpenter e Cooper, 2000; Evans e De Lahunta, 2013). Todos os movimentos desta articulação são o resultado da complexa integração da porção condilar do fémur distal, tíbia proximal, e fibula proximal, bem como dos músculos da membro pélvico, cápsula articular, ligamentos da articulação e dos meniscos (Robins, 1990). Assim, na articulação do joelho a lesão inicial não só vai levar à disfunção da articulação, mas também irá provocar danos nas outras estruturas envolvidas. Isto leva a degeneração progressiva e mais disfunção da articulação normal. Portanto, para corrigir adequadamente qualquer lesão que possa ocorrer, a qualquer componente da articulação do joelho, é imperativa uma compreensão da anatomia normal desta articulação. Este conhecimento irá permitir a seleção das melhores opções de tratamento proporcionando, tão próximo quanto possível, um retorno ao normal movimento do joelho, minimizando a contínua degeneração e disfunção da articulação (Carpenter e Cooper, 2000).
A articulação do joelho é composta por três ossos longos, nomeadamente a porção distal do fémur e a porção proximal da tíbia e fíbula; e por quatro ossos sesamóides, a patela, os sesamóides lateral e medial, e o sesamóide do músculo poplíteo (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
O fémur é o osso mais pesado e mais longo nos cães, podendo no entanto ser ligeiramente mais curto do que a tíbia em algumas raças de grande porte (Evans e De Lahunta, 2013). A sua extremidade distal constitui um componente da articulação do joelho, num animal em estação posiciona-se formando um ângulo de 145º (Robins, 1990; Decamp et al., 1993).
As duas principais articulações que compõem o joelho são: a articulação femoropatelar, entre a tróclea femoral e a superfície articular da patela; e a femorotibial, entre a superfície articular dos côndilos femorais lateral e medial e os respetivos côndilos da tíbia (Carpenter e Cooper, 2000).
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Estas duas articulações são interdependentes, uma vez que como a patela se encontra firmemente ligada à tíbia pelo tendão patelar, qualquer movimento que ocorra entre o fémur e a tíbia provocará movimento entre o fémur e a patela (Evans e De Lahunta, 2013).
A tróclea femoral é uma superfície lisa e côncava, localizada na face cranial do fémur e que se continua com a superfície articular dos côndilos. É constituída por um sulco articular que se encontra delimitado por dois lábios (Figura 1) (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013). O lábio medial da concavidade é ligeiramente mais espesso que o lábio lateral (Evans e De Lahunta, 2013). O sulco troclear está posicionado de tal forma que permite o alinhamento preciso com o mecanismo extensor do músculo quadríceps, com o tendão patelar, e com a tuberosidade tibial. Este alinhamento é fundamental para a estabilidade do joelho, bem como para a eficiência do mecanismo extensor do joelho (Hulse, 1993).
A porção axial dos côndilos do fémur articula diretamente com a tíbia, enquanto a porção abaxial articula com os meniscos (Carpenter e Cooper, 2000).
O mecanismo extensor do joelho é composto pelo músculo quadríceps femoral (por sua vez constituído pelos músculos reto femoral, vasto lateral, vasto intermédio e vasto medial), pela patela, pelo sulco troclear, pelo tendão patelar, e pela tuberosidade tibial (Hulse, 1993; Piermattei
et al., 2006).
A extremidade proximal da tíbia é relativamente plana e triangular, com o ápex localizado cranialmente. A superfície articular é normalmente designada por meseta tibial ou plateau tibial e
Figura 1. Extremidade distal do fémur. Adaptado de Evans e De Lahunta, 2013.
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encontra-se separada em dois côndilos, medial e lateral, por uma pequena faixa não articular, e por uma eminência intercondilar (Evans e De Lahunta, 2013). A face caudolateral do côndilo lateral apresenta uma pequena faceta para articulação com a cabeça da fíbula, constituindo a articulação tibiofibular proximal. Na superfície proximocranial da tíbia encontra-se uma grande proeminência denominada por tuberosidade tibial, onde se insere o tendão patelar. O bordo cranial da tíbia, designado por crista da tíbia, continua distalmente desde a tuberosidade tibial (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
A incongruência que existe entre a tíbia e o fémur é ocupada pelos meniscos, discos fibrocartilaginosos bicôncavos, em forma de “C”, ambos localizados entre os respetivos côndilos da tíbia e do fémur, lateral e medial (Vasseur, 2003; Evans e De Lahunta, 2013).
Os meniscos encontram-se fixos à tíbia pelos ligamentos meniscotibiais caudais e craniais, e o menisco lateral ao fémur pelo ligamento meniscofemoral. Existe também um ligamento intermeniscal, ou transverso, que une os ligamentos meniscotibiais craniais do menisco lateral e medial (Carpenter e Cooper, 2000; Evans e De Lahunta, 2013). O menisco medial está firmemento fixo ao ligamento colateral medial e à cápsula articular através dos ligamentos coronários. Já o menisco lateral não apresenta tal fixação tendo por isso mais mobilidade (Arnoczky, 1993).
Os meniscos têm como função a absorção de energia e transferência de forças através da articulação, estabilização e lubrificação da articulação, e por fim, prevenção da colisão entre as superfícies ósseas articulares (Vasseur, 2003).
A patela é o maior osso sesamóide no cão, apresenta uma forma oval, e encurvada para articular com a tróclea femoral. A porção proximal é a base, arredondada, e a porção distal é o ápex, ligeiramente mais pontiagudo que a base (Figura 1). Na face caudal encontra-se a superfície articular, lisa e convexa em todas as direções. A patela é uma ossificação no tendão de inserção do principal músculo extensor do joelho, o músculo quadríceps femoral (Evans e De Lahunta, 2013). O contacto articular normal entre a patela e a tróclea é essencial para a manutenção nutricional adequada das respetivas cartilagens articulares (Hulse, 1993).
A porção de tendão entre a sua inserção na tuberosidade tibial e a patela é referida como tendão patelar (Evans e De Lahunta, 2013). O tendão patelar encontra-se separado da cápsula articular por uma grande quantidade de gordura, designada por gordura infrapatelar, que é
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particularmente espessa na porção distal. Junto à inserção distal do tendão patelar e tuberosidade tibial, encontra-se uma pequena bolsa sinovial (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
Ambos os lados da patela se continuam pela fáscia femoral através das fibrocartilagens parapatelares lateral e medial, que geralmente se fundem dorsalmente (Figura 2). Estas fibrocartilagens sobrepõem-se aos lábios da tróclea femoral e contribuem para a prevenção da luxação da patela (Evans e De Lahunta, 2013).
A posição da patela é mantida na tróclea femoral pela fáscia femoral lateral, também designada por fáscia lata, e pela fáscia femoral medial, de menor espessura, tal como pelos ligamentos femoropatelares, medial e lateral, estreitas bandas de tecido laxo que se combinam com a fáscia femoral sobrejacente (Carpenter e Cooper, 2000; Evans e De Lahunta, 2013).
O funcionamento da patela proporciona uma maior superfície de contacto do tendão patelar, altera a direção de tração do músculo quadríceps, e proporciona proteção ao próprio ligamento (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
Existem outros três ossos sesamóides associados à articulação do joelho, dois dos quais, também designados por fabela, estão localizados nos tendões de origem dos músculos gastrocnémios lateral e medial, caudalmente ao joelho, junto aos côndilos lateral e medial (Evans e De Lahunta, 2013).
O terceiro osso sesamóide localiza-se no tendão de origem do músculo poplíteo e articula com a face caudal do côndilo lateral da tíbia (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
Figura 2. Patela, vista caudal. Adaptado de Evans e De Lahunta, 2013.
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A cápsula articular do joelho é a maior de todo corpo, é composta por duas camadas e três sacos que se intercomunicam. A camada externa é composta por tecido conjuntivo fibroso e designa-se por lâmina fibrosa. A camada interna, lâmina sinovial, é composta por tecido conjuntivo especializado, vascular, que produz fluido sinovial. Ambas são formadas como extensões do periósteo e mantêm-se em contacto íntimo exceto distalmente ao ápex da patela, onde estão separadas pela gordura infrapatelar (Carpenter e Cooper, 2000; Evans e De Lahunta, 2013).
A cápsula articular é formada pelos sacos femorotibiais, lateral e medial, respetivamente entre os côndilos lateral e medial, e pelo saco patelar (Figura). Este último inicia-se junto às fibrocartilagens parapatelares, estende-se proximalmente por baixo do tendão de inserção do músculo quadríceps femoral, lateral e medialmente em direção aos epicôndilos femorais. Distalmente o saco patelar funde-se com os sacos femorotibiais lateral e medial. Estes últimos são consideravelmente mais pequenos que o primeiro, e encontram-se dividos pelos meniscos nas porções femeromeniscal e tibiomeniscal (Vasseur, 2003; Evans e De Lahunta, 2013).
Outras estruturas anatómicas com um papel importante na estabilidade do joelho são os ligamentos femorotibiais, que incluem os ligamentos cruzados do joelho e os ligamentos colaterais (Figura 3) (Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003).
Os ligamentos colaterais desenvolvem-se na lâmina fibrosa da cápsula articular de cada lado do joelho (Evans e De Lahunta, 2013). O ligamento colateral medial origina-se no
Figura 3. Cápsula articular e ligamentos do joelho. Adaptado de Evans e De Lahunta, 2013.
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epicôndilo medial do fémur, e estende-se distalmente até à superfície proximomedial da tíbia, encontrando-se fortemente aderido à cápsula articular, e ao menisco medial (Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003; Evans e De Lahunta, 2013). O ligamento colateral lateral (LCL) é semelhante em largura e extensão ao medial, origina-se no epicôndilo lateral do fémur, e prolonga-se caudodistalmente, inserindo-se na cabeça da fíbula (Vasseur, 2003; Evans e De Lahunta, 2013). O LCL não se encontra fixo ao menisco lateral, mas está unido à cápsula articular por tecido conjuntivo laxo (Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003).
Ambos os ligamentos colaterais são responsáveis por minimizar a abdução e a adução da articulação. Essa função é mais visível durante a extensão do joelho, pois em flexão, uma vez que o LCL perde alguma tensão, pode ocorrer algum grau de angulação. Em extensão os ligamentos colaterais encontram-se tensos e protegem ainda a articulação limitando a rotação interna da tíbia, com os ligamentos cruzados a atuarem como contenção secundária. No entanto, mais uma vez, durante a flexão o LCL encontra-se laxo, e este controlo é levado a cabo pelos ligamentos cruzados. (Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003). Ainda assim, a assimetria de tamanho entre os côndilos femorais, em combinação com a articulação mais caudal do côndilo lateral, a maior mobilidade do menisco lateral, o ligamento colateral lateral mais frouxo, e o medial mais tenso leva a que, durante a flexão, ocorra uma rotação interna passiva da tíbia. (Robins, 1990; Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003; Evans e De Lahunta, 2013). A contração do músculo poplíteo também desempenha uma ação importante neste movimento (Robins, 1990; Evans e De Lahunta, 2013).
O ligamento cruzado cranial origina-se na zona caudomedial do côndilo femoral lateral até à área intercondilóide cranial da tíbia. (Carpenter e Cooper, 2000; Vasseur, 2003). O ligamento cruzado caudal origina-se desde a superfície lateral do côndilo femoral medial até ao bordo lateral da fossa poplítea na tíbia (Evans e De Lahunta, 2013). O primeiro tem como função prevenir o deslocamento cranial da tíbia, a hiperextensão do joelho e, em conjunto com o ligamento cruzado caudal, limita a rotação interna da tíbia. Este último por sua vez previne ainda o deslocamento caudal da tíbia (Carpenter e Cooper 2000; Vasseur, 2003).
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3. Epidemiologia
A luxação medial da patela é uma das afeções ortopédicas mais comuns encontradas em cães (LaFond et al., 2002; Piermattei et al., 2006). É uma causa comum de claudicação em cães de raça pequena, mas apesar de ocorrer mais frequentemente nestas raças, a prevalência em cães de raça grande está a aumentar (Gibbons et al., 2006; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Schulz, 2013). A luxação congénita apresenta-se com maior frequência que a luxação patelar traumática (Hayes et al., 1994; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Gibbons et al., 2006; Alam et al., 2007; Campbell et al., 2010) e relativamente ao membro afetado, os mesmos estudos demonstram que ambos o são com igual prevalência.
Em 1679 animais analisados durante dois anos por Ruble e Hird, com idades entre as 6 e as 18 semanas, a anomalia congénita mais observada foi a luxação da patela, em 7,2% dos casos (121 animais) (Ruble e Hird, 1993).
A luxação da patela afeta com maior frequência ambos os joelhos do que apenas um, sendo esta frequência bastante variável. Num estudo realizado por Alam e colaboradores, dos 134 animais estudados, 49% apresentaram luxações congénitas bilaterais. Campbell, por sua vez, revela, no seu estudo uma frequência de 65% de cães afetados em ambos os joelhos (Campbell et
al., 2010). Vários outros estudos revelaram distribuições dentro deste intervalo (Hayes et al.,
1994; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Gibbons et al., 2006). O estudo realizado por Soontornvipart apresenta um valor mais discrepante, chegando aos 85% de casos (em 178 cães) de luxações bilaterais (Soontornvipart et al., 2012).
Num estudo efetuado por Hayes, a maioria dos cães apresentava uma idade inferior a dois anos aquando o diagnóstico de luxação patelar (Hayes et al., 1994). Este resultado foi confirmado por Remedios e Bound (Remedios et al., 1992; Bound et al., 2009). Segundo Hayes, em 124 animais, 89% apresentam luxação medial, enquanto 11% são diagnosticados com luxação lateral (Hayes et al., 1994). Remedios encontra um valor mais elevado, pois no seu estudo de 341 animais, 96,5% apresentam luxação medial (Remedios et al., 1992). A luxação medial da patela revela-se então mais frequente que a luxação lateral, independentemente do tamanho e da raça do cão (Remedios et al., 1992; Hayes et al., 1994; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Gibbons et al., 2006; Alam et al., 2007, Bound et al., 2009; Soontornvipart et al., 2012), embora a proporção de luxações laterais aumente em raças de maior porte (Hayes et al., 1994; Alam et al., 2007).
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As raças mais pequenas são mais afetadas que as raças de grande porte (Hayes et al., 1994; LaFond et al., 2002; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Alam et al., 2007), sendo que as mais frequentemente acometidas são os Caniches, Yorkshire Terriers, Chihuahua, Pinscher Miniatura, Bichon Frisé e o Spitz Alemão miniatura (Hayes et al., 1994; Lafond et al., 2002; Alam et al., 2007; Bound et al., 2009; Campbell et al., 2010; Soontornvipart et al., 2012), enquanto o Labrador e o Staffordshire Bull Terrier são as raças de maior porte mais referenciadas (Gibbons et al. 2006; Arthurs e Langley-Hobbs, 2006; Alam et al, 2007; Bound et al., 2009).
Segundo a bibliografia encontrada, e relativamente à distribuição dos graus de luxação, os graus II e III são os mais atribuídos, seguido dos graus I e IV, embora se verifique alguma disparidade entre autores (Tabela 1).
Tabela 1. Distribuição (em percentagem) dos graus de luxação segundo vários autores. Graus de luxação I II III IV Total de Joelhos Autores Hayes et al. (1994) 15 (10%) 64 (45%) 46 (32%) 18 (13%) 143 Gibbons et al. (2006) 28 (27%) 47 (45%) 18 (17%) 12 (11%) 105 Alam et al. (2007) 35 (18%) 54 (27%) 95 (47%) 16 (8%) 200 Campbell et al. (2010) 19 (7%) 120 (45%) 90 (34%) 37 (14%) 266 Soontornvipart et al. (2012) 100 (30%) 143 (43%) 73 (23%) 14 (4%) 330
Segundo Campbell, a rutura de ligamento cruzado cranial associado a luxações patelares é um achado relativamente comum, principalmente em cães de raça pequena e de maior idade, em que 41% destes cães apresentavam as duas doenças concomitantes (Campbell et al., 2010), no entanto outros estudos referem valores de 13% e 12% (Gibbons et al., 2006; Alam et al., 2007).
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4. Etiopatogenia
A maioria dos animais com esta doença tem associadas alterações músculo-esqueléticas, como o deslocamento medial do músculo quadríceps femoral, torção lateral do fémur distal, arqueamento lateral do terço distal do fémur, displasia epifisária femoral, instabilidade rotacional da articulação do joelho, ou deformidades na tíbia (Schulz, 2013). A maioria das luxações são denominadas congénitas, ou de desenvolvimento, porque ocorrem ainda em cachorros, e não estão associadas a trauma (Piermattei et al., 2006; Vasseur, 2003). Apesar da luxação não estar presente ao nascimento, as deformidades anatómicas, que causam a luxação, estão, e são responsáveis pelo desenvolvimento de luxação patelar recorrente (Piermattei et al., 2006).
Entre as alterações anatómicas presentes ao nascimento, encontramos o ângulo de inclinação do colo femoral diminuído (coxa vara) (Figura 4, C), e a diminuição da anteversão do colo femoral (ou mesmo retroversão) (Piermattei et al., 2006). O primeiro ângulo é formado entre o eixo do colo femoral e o eixo do fémur (Kaiser et al., 2001a; Piermattei et al., 2006). Este ângulo é de aproximadamente 130º em cães sem alterações ortopédicas, embora existam variações fisiológicas entre raças (Tomlinson et al., 2007). A anteversão representa a rotação externa do fémur proximal relativamente ao fémur distal, visualizando o fémur de uma posição proximal, e com uma linha de visão paralela ao eixo do fémur (Figura 5). Pode ser melhor definida como o ângulo entre o eixo do colo femoral e uma linha imaginária tangente e caudal aos côndilos femorais (Kaiser et al., 2001a; Piermattei et al., 2006).
Figura 4. Representação do ângulo de inclinação do colo femoral normal (B), coxa vara (C), coxa valga (A). Adaptado de Hulse, 1993.
Figura 5. Representação do ângulo de anteversão (A) e retroversão (B). Adaptado de Hulse, 1993.
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Estas alterações esqueléticas básicas são consideradas a causa da complexa série de desarranjos que ocorrem no membro pélvico e caracterizam a luxação patelar (Piermattei et al., 2006).
A diminuição da anteversão do colo femoral está associada à luxação medial da patela, e essa diminuição agrava-se com o aumento do grau de luxação, chegando mesmo à retroversão (Kaiser et al., 2001a; Dudley et al., 2006). Apesar de estar descrito que o ângulo de inclinação do colo femoral diminuido se encontra associado à luxação patelar medial, existem alguns estudos que não encontraram correlação estatisticamente significativa entre a sua diminuição e os diferentes graus de luxação (Piermattei et al., 2006; Bound et al., 2009; Mortari et al.,2009; Soparat et al., 2012).
O deslocamento medial do músculo quadríceps encontra-se relacionado com a luxação medial (Figura 6, A), mais evidente em casos de luxação de grau III ou IV, de tal forma que o ângulo de desvio deste músculo aumenta conforme o aumento da severidade da luxação (Kaiser
et al., 2001b; Mortari et al., 2009).
Em animais jovens, que apresentam as placas de crescimento ainda ativas, as alterações anatómicas associadas provocam o mau alinhamento do músculo quadríceps, que produz pressão medial suficiente na placa de crescimento distal do fémur para atrasar o seu crescimento. Ao
Figura 6. Representação de anomalias associadas à LMP. Deslocamento medial do M. quadríceps femoral (A),
arqueamento lateral do terço distal do fémur (B), torção lateral do fémur distal (C). Adaptado de Schulz, 2013.
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mesmo tempo, ocorre um alívio da pressão do lado lateral, o que propicia um crescimento mais rápido. Tudo isto resulta num arqueamento lateral do terço distal do fémur (Figura 6, B). O crescimento anormal continua enquanto o músculo quadríceps estiver desviado medialmente e a placa estiver ativa, portanto, o grau de encurvamento lateral depende da severidade da luxação e da idade do cão aquando do início do desencadeamento deste processo (Schulz, 2013). Vários estudos publicados confirmam que embora o fémur apresente um arqueamento fisiológico, existe correlação entre graus de luxação mais severos e o agravamento do arqueamento do terço distal do fémur (Hulse, 1993; Dudley et al., 2006; Mortari et al., 2009; Soparat et al., 2012).
A instabilidade rotacional do joelho existe, especificamente, devido à ocorrência de dois fatores, sendo eles o estiramento e consequente adelgaçamento da cápsula articular lateral e das estruturas laterais de suporte, juntamente com o espessamento e contração da cápsula articular medial e das estruturas mediais de suporte. Outro fator está relacionado com a instabilidade proporcionada pela posição inadequada do mecanismo extensor (Hulse, 1993).
A tíbia também sofre alterações anatómicas, que são o resultado de forças anormais aplicadas na placa de crescimento proximal e distal da tíbia, em resposta às alterações que ocorrem no fémur. As deformidades descritas incluem o deslocamento medial da tuberosidade tibial, arqueamento medial (deformidade varus) da tíbia proximal, e torsão lateral da tíbia distal (Schulz, 2013). O deslocamento medial da tuberosidade tibial resulta, essencialmente, da pressão torsional exercida pelo desvio medial do músculo quadríceps femoral (Hulse, 1993). Fitzpatrick e colaboradores, comprovaram que existe correlação entre a luxação medial da patela e o angulo de torsão da tíbia, em cães da raça Yorkshire Terrier (Fitzpatrick et al., 2012).
A cartilagem articular apresenta um comportamento semelhante a uma placa de crescimento, respondendo da mesma forma ao aumento ou diminuição da pressão sobre ela exercida: o aumento de pressão retarda o crescimento, e a diminuição acelera-o. Assim a pressão contínua exercida pela patela é responsável pelo desenvolvimento da profundidade do sulco troclear. Se esta pressão fisiológica não estiver presente, a profundidade adequada não é alcançada. Cães jovens, com luxações leves, apresentam perda mínima de profundidade do sulco troclear porque a patela está posicionada corretamente durante o desenvolvimento. Porém, animais com luxações graves não apresentam sulco troclear porque a pressão normal responsável pelo seu desenvolvimento não está presente (Schulz, 2013).
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A luxação medial da patela, em cães de grande porte, encontra-se também associada a casos em que a patela se encontra numa posição mais proximal e o tendão patelar é mais longo do que o normal, designada por “patela alta”. Esta associação pode ser explicada pelo facto de, se a articulação femeropatelar se encontra numa posição mais proximal, a ação de suporte proporcionada pelos lábios trocleares à patela é menos eficiente, aumentando o risco de luxação à medida que a patela se desloca distalmente durante a flexão, relacionando também uma eventual diminuição da pressão retropatelar sobre o sulco troclear (Johnson et al., 2002; Johnson et al., 2006; Mostafa et al., 2008). Assim é aconselhável transpor distalmente a tuberosidade tíbial para corrigir a “patela alta”, adicionalmente às intervenções necessárias para realinhar a posição da patela no sulco troclear e restabelecer as forças que sobre ela atuam (Johnson et al., 2002, 2006; Mostafa et al., 2008; Segal et al., 2012).
Uma vez que o ligamento cruzado cranial tem uma função de limitação da rotação interna da tíbia, a sua rutura pode contribuir para a luxação medial da patela como consequência do aumento dessa rotação interna e subsequente desvio do mecanismo extensor. No entanto, o contrário também é passível de acontecer, nomeadamente a rutura do ligamento cruzado cranial, devido ao aumento de tensão sobre o mesmo, causado pelas anomalias anatómicas associadas à luxação medial da patela (Vasseur, 2003; Arthurs e Langley-Hobbs, 2007; Campbell et al., 2010). A luxação medial da patela pode ainda surgir como complicação pós cirúrgica no tratamento da rutura de ligamento cruzado (Arthurs e Langley-Hobbs, 2007; Campbell et al., 2010).
O encurtamento do membro devido a situações de displasia da anca, ou osteotomias do colo femoral, causarão lassitude do músculo quadríceps, podendo causar em alguns casos, luxação da patela. Esta situação soluciona-se normalmente com o tratamento da displasia da anca, ou com tempo depois da osteotomia (Schulz, 2013).
5. História, Sinais Clínicos e Diagnóstico
Luxações patelares assintomáticas, normalmente associadas a luxações de grau I por norma, apenas são detetadas fortuitamente aquando do exame físico de rotina, no entanto podem vir a causar claudicação depois de exercício físico intenso (Schulz, 2013; Piermattei et al., 2006; Vasseur, 2003).
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Os sinais clínicos associados com luxação medial variam de acordo com o grau de luxação (Schulz, 2013; Vasseur, 2003). A claudicação é o sinal clínico mais evidente para os proprietários, que podem notar também relutância do animal a saltar e ao exercício físico intenso (Piermattei et al., 2006). A claudicação pode ser intermitente ou contínua. Geralmente, ocorre uma claudicação de apoio de grau leve a moderado, e em situações ocasionais o membro é mantido em flexão durante um ou dois passos (Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013). Estes casos representariam uma luxação de grau II ou III (Vasseur, 2003; Schulz, 2013). Numa tentativa de reduzir a patela, os cães com luxação podem ser observados a esticar o membro em sentido caudal (Piermattei et al., 2006). As luxações de grau III estão mais associadas a deformidades anatómicas, como a angulação lateral (varus) e a rotação interna da tíbia (Vasseur, 2003). Ainda assim, em cães de raça pequena, pode acontecer que esta condição apenas seja detetada fortuitamente ao exame físico, caso o animal nunca tenha apresentado claudicação (Vasseur, 2003). Cães com uma luxação de grau IV caminham caracteristicamente com os membros pélvicos mais fletidos porque estão incapazes de estender completamente a articulação do joelho (Figura 7) (Vasseur, 2003; Schulz, 2013).
Os sinais clínicos podem piorar por várias razões, nomeadamente com o aumento de peso, com a erosão da cartilagem articular, com o aumento da frequência da luxação, com a rutura do ligamento cruzado, e/ou com o desenvolvimento de luxação da anca (Piermattei et al., 2006).
Figura 7. Cadela com posição característica de luxação medial da patela bilateral. Imagem gentilmente cedida por Professor Doutor Luís Maltez.
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É possível distinguir quatro tipos de animais com luxação da patela:
Neonatos e cachorros que apresentam frequentemente sinais clínicos de função anormal do membro pélvico desde que começam a andar. Normalmente estas situações desenvolvem graus III e IV;
Cães jovens a maduros com grau de luxação II a III que geralmente exibiram, constantemente ou intermitentemente, alterações na marcha desde cachorros, mas apenas se apresentam a consulta quando os sinais clínicos pioram;
Animais mais velhos com graus II e III de luxação podem exibir subitamente sinais de claudicação devido à falência de tecidos moles, como rutura do ligamento cruzado, em resultado de pequenos traumas, ou à intensificação da dor causada pela doença degenerativa da articulação;
Cães assintomáticos (Piermattei et al., 2006).
O diagnóstico definitivo é baseado na confirmação da luxação durante o exame físico, por palpação e observação (Schulz, 2013). Em pequenos animais ou em membros com grandes alterações anatómicas, é mais simples localizar a patela palpando desde a tuberosidade tibial no sentido proximal, ao longo do tendão patelar. O pé deve ser rodado internamente enquanto se força a patela medialmente (Piermattei et al., 2006).
Para delinear o tratamento cirúrgico mais adequado, devem-se ter em conta aquando do exame físico as seguintes características:
1. Instabilidade em ambas as direções. 2. Presença de crepitação.
3. Grau de rotação da tuberosidade tibial. 4.Torção ou angulação óssea.
5.Incapacidade para reduzir a patela.
6. A posição da patela quando recolocada na tróclea. Em cães com membros retos como o Akita ou o Shar-pei, a patela coloca-se na tróclea proximal, designando-se “patela alta”, enquanto em raças condrodistróficas a patela se localiza na tróclea distal, designando-se por “patela baixa”. 7. Incapacidade para estender a extremidade até a um ângulo normal de estação (que se ocorre em cachorros com contractura grave acompanhando a luxação permanente da patela).
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A identificação radiográfica da patela medialmente à posição da tróclea, numa projeção craniocaudal, ou sobreposta com os côndilos femorais, numa projeção lateromedial, confirma o diagnóstico de luxação medial da patela (Figura 8) (Marino e Loughin, 2010; Allan, 2013). No entanto, o exame radiológico revela-se de menor importância no diagnóstico de luxações patelares mediais leves. Em luxações menos graves pode nem ser visível o seu deslocamento medial, que pelo contrário é bem visível em luxações de grau III ou IV (Schulz, 2013). Ainda assim um exame radiográfico completo do membro pélvico pode ser útil quer para o planeamento cirúrgico, quer para avaliar o alinhamento do fémur e da tíbia, bem como detetar a ocorrência de deformidades ósseas, de rotação da tuberosidade tibial, de coxa vara, de angulações femorotibiais anormais, e ainda para quantificar a possível osteoartrite secundária (Marino e Loughin, 2010; Schulz, 2013; Allan, 2013). O grau de aplanamento do sulco troclear pode ser analisado radiograficamente com uma vista tangencial à tróclea, em projeção cranioproximal-craniodistal oblíqua em 100º (Marino e Loughin, 2010).
É ainda possível identificar a luxação patelar por ecografia e por tomografia computorizada, esta última para determinar o tipo específico e grau de deformidade, sendo no entanto mais aplicada para avaliar os efeitos do tratamento cirúrgico em estudos do género (Marino e Loughin, 2010; Schulz, 2013).
A artocentese demonstra alterações compatíveis com osteoartrite, no entanto os achados de laboratório não são consistentes e não revelam utilidade (Schulz, 2013).
Figura 8. Imagem radiográfica de uma luxação medial da patela grau IV. Projeção craniocaudal. Gentilmente cedida por HVTM.
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Um método, para classificar o grau de luxação e de deformação anatómica, é útil para o diagnóstico e para delinear o tratamento cirúrgico mais adequado. Singleton em 1967 desenvolveu essa classificação que mais tarde foi adaptada por Putnam (Singleton, 1969; Piermattei et al., 2006).
Tabela 2. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau I.
Luxação patelar intermitente, que leva a que o animal não apoio o membro, mantendo-o fletido, ocasionalmente.
A patela luxa manualmente com certa facilidade em extensão completa da articulação do joelho, mas regressa ao sulco troclear quando libertada.
Não há crepitação aparente.
Quando a patela se encontra na sua posição anatómica normal, no sulco troclear, o desvio da tuberosidade tibial é mínimo, e o joelho mantém-se alinhado quer em extensão quer em flexão, sem abdução do jarrete.
Tabela 3. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau II.
A luxação ocorre mais frequentemente que no grau I.
Os sinais de claudicação são geralmente intermitentes e suaves.
A patela luxa facilmente, especialmente com o pé rodado (internamente no caso de luxação medial, externamente no caso de luxação lateral) enquanto se pressiona a patela. A redução ocorre com pressão no sentido oposto.
A tuberosidade tibial pode estar rodada até 30 graus em luxações mediais, e menos em luxações laterais.
Com a patela luxada medialmente, o jarrete encontra-se ligeiramente
abduzido com as falanges em direção medial. Com a luxação lateral, o jarrete pode estar aduzido com as falanges em direção lateral.
Os cães têm uma qualidade de vida razoavelmente boa durante muitos anos, mas a luxação constante da patela sobre o lábio medial da tróclea pode causar erosão da cartilagem articular. É esta erosão que provoca crepitação quando a patela é luxada manualmente.
Aumento do desconforto nos membros posteriores pode levar a que o cão tente suportar o seu peso mais nos membros anteriores.
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Tabela 4. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau III.
A patela encontra-se permanentemente luxada, ectópica, com torsão da tíbia e deslocamento da tuberosidade tibial entre 30 a 60 graus em relação ao plano craniocaudal do membro.
Apesar da luxação não ser intermitente, muitos animais utilizam o membro com o joelho numa posição semifletida.
A flexão e extensão do joelho provocam abdução e adução do jarrete.
A tróclea encontra-se pouco profunda, podendo mesmo apresentar-se completamente achatada.
Tabela 5. Alterações anatómicas presentes numa luxação de grau IV.
A tíbia encontra-se rodada medialmente,e a tuberosidade tibial deslocada entre 60 a 90 graus relativamente ao plano crânio-caudal da extremidade.
A patela apresenta-se permanente luxada (ectópica).
A patela está posicionada sobre o côndilo medial, em luxações mediais, e é possível palpar um espaço entre o tendão patelar e o fémur.
O animal pode não apoiar o membro, ou pode caminhar numa posição em que mantém os membros posteriores fletidos.
A tróclea pode apresentar pouca profundidade, pode ser plana, ou pode mesmo ser convexa.
A tróclea muitas vezes encontra-se angulada, e essa angulação necessita de correção cirúrgica específica.
6. Tratamento
A luxação medial da patela pode ser tratada de forma conservativa ou cirúrgica. A escolha do tratamento mais adequado depende da história clinica, dos resultados do exame físico, frequência de luxação, idade do animal, não esquecendo a experiência do cirurgião (Piermattei et
al., 2006; Schulz, 2013).
Devido ao facto de existir uma grande variação quanto ao grau de afeção desta patologia e das suas consequências em termos de doença degenerativa, o tratamento deve ser individualizado a cada animal e adequado a cada caso (Vasseur, 2003).
O tratamento cirúrgico raramente é aconselhado em animais velhos assintomáticos ou em luxações assintomáticas de grau I, enquanto em animais jovens, e animais sintomáticos, é fortemente aconselhado e o mais breve quanto possível. Nos primeiros porque se pode desenvolver uma contratura irreparável devido ao risco de agravamento das deformidades, caso ainda possuam as placas de crescimento ativas. Nos segundos, porque a luxação intermitente
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pode desgastar a cartilagem articular da patela, e acelerar a doença degenerativa da articulação (Piermattei et al., 2006; Daems et al., 2009; Schulz, 2013). As técnicas cirúrgicas utilizadas em animais ainda em fase de crescimento não devem interferir com o crescimento esquelético (Schulz, 2013).
Existem várias técnicas cirúrgicas que visam recolocar e manter a patela no sulco troclear, mas é importante entender que a base da anomalia é biomecânica. Quando não se proporciona o alinhamento entre o mecanismo extensor do quadríceps e o sulco troclear, como em técnicas cirúrgicas que envolvam exclusivamente o aprofundamento do sulco troclear, a libertação medial da cápsula e da fáscia, e o reforço lateral, existe mais propensão para o insucesso (Schulz, 2013; Vasseur, 2003). Deformidades esqueléticas, como o desvio da tuberosidade tibial e o sulco troclear pouco profundo ou inexistente, devem ser fundamentalmente corrigidas (Piermattei et
al., 2006).
As técnicas desenvolvidas mais recentemente, como a trocleoplastia por resseção em bloco ou em cunha, e a condroplastia (descritas posteriormente), almejam a preservação da cartilagem articular (Linney et al., 2011). Este objetivo prende-se com o facto de a cartilagem articular danificada ser substituída por fibrocartilagem, um tecido de qualidade inferior para desempenhar esta função articular, favorecendo o desenvolvimento de osteoartrite (Daems et al., 2009; Linney et al., 2011). Linney sugere que esta condição seja tida em conta na escolha do procedimento cirúrgico, por forma a evitar a lesão da cartilagem articular. (Linney et al., 2011). No seu estudo sugere mesmo que o aprofundamento do sulco troclear nem sempre é necessário, e conclui que o tratamento cirúrgico sem os procedimentos de aprofundamento, apresenta resultados em termos de complicações pós-cirúrgicas, semelhantes aos verificados noutros estudos que incluíram esses mesmos aprofundamentos (Linney et al., 2011).
Para o tratamento cirúrgico da luxação da patela, a transposição da tuberosidade tibial revela-se de importância crucial, surgindo com maior importância ainda, quando não se realiza o aprofundamento troclear nem outras osteotmias corretivas, por se apresentar como correção basilar para o realinhamento do mecanismo extensor (Gibbons et al., 2006; Linney et al., 2011; Schulz, 2013).
Finalmente, depois de alcançar a estabilidade da patela, é possível realizar outras técnicas de reforço, como a imbricação da cápsula articular, a sutura em sobreposição do retináculo lateral ou a excisão de retináculo em excesso. Nenhuma das técnicas de reforço por si só previne a
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reluxação da patela. É sempre necessário neutralizar as forças mecânicas que forçam a luxação da patela (Gibbons et al., 2006; Schulz, 2013).
As técnicas de artroplastia aplicáveis na estabilização da luxação patelar podem ser divididas em duas classes, as de reconstrução de tecidos moles e as de correção óssea (Piermattei
et al., 2006).
5.1 Procedimentos de reconstrução de tecidos moles
5.1.1 Sobreposição do retináculo lateral
Este simples procedimento pode ser efetuado em conjunto com outras técnicas, nomeadamente com as suturas antirrotacionais patelar e/ou tibial (Piermattei et al., 2006). Depois de realizada a incisão parapatelar, a cápsula articular e a fáscia profunda são suturadas à patela por baixo da fáscia superficial, que por sua vez será suturada, juntamente com o retináculo lateral à fáscia contralateral (Figura 9), aumentando desta forma a tensão lateral sobre a patela (Piermattei et al., 2006).
5.1.2 Sobreposição de Fáscia Lata
A sobreposição de fáscia lata é apenas aplicada em luxações mediais, quando utilizada como único método de tratamento esta está indicada apenas em membros com conformação normal (grau de luxação I). Tal como a anterior, esta técnica pode ser associada com outras técnicas, e tem como objetivo aumentar a tensão lateral sobre a patela (Piermattei et al., 2006).
Figura 9. Sobreposição do retináculo lateral. Adaptado de Piermattei et al., 2006.
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A fáscia lata é incidida pela sua anastomose com o músculo bíceps femoral ao nível da patela, tão próximo quanto possível, até metade da diáfise femoral. O bordo livre do músculo bíceps femoral será de seguida suturado, com pontos simples, à aponevrose entre o músculo vasto lateral e reto femoral, localizada profundamente à fáscia lata (Figura 10). Esta sutura prolonga-se distalmente pelo tendão do músculo quadríceps, e os pontos mais distais são aplicados já no tendão patelar. A fáscia lata superficial, que se encontra livre, é rebatida caudalmente sobreposta ao músculo bíceps femoral, e a ele suturada com pontos simples combinados com pontos de Lambert. Caso se verifique essa necessidade é possível retirar a fáscia lata que se encontre em excesso antes de realizar a sutura (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Piermattei et al., 2006).
Devem ser tomadas as precauções necessárias, avaliando a tensão adequada, para que utilizando esta técnica de correção de luxação medial, não se provoque uma luxação lateral (Tomlinson e Constantinescu, 1994).
5.1.3 Suturas antirrotacionais patelares e tibiais.
As duas suturas referidas podem ser combinadas, e na maioria das situações, utilizadas em combinação com outras técnicas de trocleoplastia, descritas mais abaixo (Piermattei et al., 2006).
Em algumas situações, a tuberosidade tibial não apresenta qualquer grau de deslocamento ou rotação (graus de luxação I e II), nestas é possível notar que quando a patela luxa medialmente a tíbia roda internamente. A prevenção desta rotação, através de suturas antirrotacionais, reduzirá
Figura 10. Sobreposição da fáscia lata. Adaptado de Piermattei et al., 2006.
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significativamente a tendência da patela para luxar. Estas suturas, muitas vezes, acabam por se quebrar ou afrouxar. Ainda assim o tecido fibroso que entretanto se formou envolvendo a sutura, e ainda o realinhamento de tecidos moles, conservam a nova posição da tíbia e da patela (Piermattei et al., 2006).
Com auxílio de uma agulha de meio círculo de Mayo ou uma agulha uterina de Martin, é passado um fio de poliéster por detrás da fabela lateral, ficando ancorado no ligamento femorofabelar. A sutura é então realizada em volta da patela, iniciando pelo tendão patelar, de lateral para medial, continua pelo lado medial da patela de proximal para distal, e volta de medial para lateral através do tendão patelar, um padrão em semi-bolsa de tabaco que cobre a face medial da mesma (Figura 11). Todos os pontos são profundos e o mais próximo possível da patela, sem contactar com a cartilagem articular. Depois de recolocar a patela, a sutura é apertada com tensão suficiente para prevenir a reluxação patelar, tendo em atenção, como na técnica anterior, de que a tensão deve ser a adequada e não exagerada, pois nesse caso poderia levar a uma luxação lateral (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013).
A fabela é o centro do arco de rotação da patela, assim a sutura permanece relativamente tensa quer em extensão quer em flexão do joelho (Piermattei et al., 2006).
A sutura antirrotacional tibial é também ela ancorada em volta da fabela lateral, para prevenir a rotação interna da tíbia, mas será fixada ou à tuberosidade tibial, através de um orifício na mesma, ou ao extremo distal do tendão patelar (Figura 12) (Vasseur, 2003; Piermattei et al., 2006).
De salientar que se deve ter o cuidado de que a sutura cruze profundamente o tendão patelar, e não superficialmente (Vasseur, 2003).
Figura 11. Pormenor da sutura antirrotacional em volta da patela. Adaptado de Piermattei et al., 2006.
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O membro é posicionado em vários graus de flexão para encontrar o ângulo que proporciona a máxima rotação interna da tíbia. A sutura é então apertada com tensão suficiente para prevenir essa rotação interna (Tomlinson e Constantinescu, 1994; Vasseur, 2003; Piermattei
et al., 2006).
5.1.4 Desmotomia medial e capsulectomia lateral parcial.
Estas técnicas raramente são aplicadas em exclusivo, sendo também preferencialmente utilizadas em combinação com outras técnicas (Denny e Butterworth, 2000; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013). No caso de luxação medial, o retináculo medial apresenta-se contraído. Também a cápsula articular medial, principalmente em luxações de grau III e grau IV, se encontra mais contraída e mais espessa que o normal. Nestas situações a cápsula articular medial bem como o retináculo medial devem ser incididos para aliviar a tensão medial existente (Johnson e Dunning, 2005; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013).
Durante a flexão e extensão do joelho é possível visualizar o efeito desta tensão, em que o curso da patela se torna oblíquo, no lugar do curso vertical normal. O objetivo deste procedimento será eliminar este movimento oblíquo (Piermattei et al., 2006).
A incisão inicia-se ao nível do plateau da tíbia e continua proximalmente, através de ambas as camadas da cápsula articular e do retináculo, o suficiente para libertar toda a tensão existente sobre a patela. Normalmente a incisão não é suturada, para evitar que a tensão sobre a patela se forme de novo. Nesse caso a membrana sinovial irá rapidamente selar o espaço articular
Figura 12. Sutura antirrotacional fabelotibial. Adaptado de Piermattei et al., 2006.
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para prevenir a perda de líquido sinovial. No entanto com o intuito de prevenir luxações laterais iatrogénicas pode ser efetuada uma sutura frouxa, pontos simples ou cruzados, que não reduza o espaço criado (Schulz, 2013, Piermattei et al., 2006).
A capsulectomia parcial refere-se à remoção de uma porção elíptica de cápsula articular e retináculo do lado lateral, no caso de luxação medial da patela. A sutura dos bordos livres leva a uma imbricação da cápsula articular lateral, que por sua vez induz uma tensão lateral sobre a patela, ajudando na prevenção da reluxação medial (Piermattei et al., 2006).
5.1.5 Libertação do músculo quadríceps femoral
No caso da contração dinâmica dos músculos sartório cranial e vasto medial provocarem um desvio medial da patela, a sua inserção deve ser libertada da patela proximal e suturadas ao músculo vasto intermédio (Schulz, 2013).
Em alguns casos, mais graves, de luxação de grau III e na maioria das luxações de grau IV, o músculo quadríceps encontra-se tão mal alinhado que causa uma tensão medial sobre a patela quando reduzida, tensão essa que força a reluxação (Slocum e Slocum, 1998; Piermattei et
al., 2006). Nesta situação, todo o mecanismo extensor do joelho deve ser dissecado até metade do
comprimento do fémur (Piermattei et al., 2006).
Devem-se efetuar incisões parapatelares bilaterais, através da cápsula articular e do retináculo. Estas incisões devem ser continuadas proximamente ao longo dos limites do músculo quadríceps femoral. Lateralmente, deve-se separar o músculo vasto lateral do músculo bíceps femoral. Medialmente a separação é efetuada entre o músculo vasto medial e a porção caudal do músculo sartório. Todo o músculo quadríceps femoral é então elevado do fémur. De seguida deve-se libertar a inserção na cápsula articular, proximal em relação à tróclea. As incisões da fáscia superficial são suturadas depois de terminados todos os procedimentos para correção da
luxação da patela (Piermattei et al., 2006).
5.2 Procedimentos de reconstrução de tecidos ósseos
5.2.1 Trocleoplastia
As técnicas de trocleoplastia almejam o aprofundamento de uma tróclea pouco profunda, ausente ou convexa. Existem várias possibilidades para este aprofundamento, mas implicam dano
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na cartilagem articular, o que deve, sempre que possível, ser evitado, especialmente em cães grandes, embora seja mais tolerado por cães pequenos (Piermattei et al., 2006).
Trócleas que se apresentem planas, ou convexas, normalmente estão associadas à torção distal do fémur. O sulco troclear não se encontra paralelo ao eixo do fémur, mas sim em direção oblíqua. Em gatos, cães de pequeno porte, e em alguns cães de grande porte, isto pode ser ultrapassado com a trocleoplastia. No entanto, em alguns cães de grande porte, e nos de porte gigante, é necessário efetuar osteotomias angulares para corrigir a torção existente, de forma a atingir o alinhamento do mecanismo extensor e a altura do lábio troclear medial necessária para manter a estabilidade da patela (Piermattei et al., 2006).
5.2.1.1 Condroplastia troclear
A execução desta técnica apenas é possível no caso de cachorros até aos 6 meses de idade (Vasseur, 2003), ou até aos 10 meses de idade (Piermattei et al., 2006), pois à medida que um animal cresce, a cartilagem torna-se mais fina e mais aderente ao osso subcondral, impossibilitando a formação e elevação de um “flap” de cartilagem (Figura 13) (Piermattei et al., 2006).
Para iniciar esta técnica a cartilagem deve ser incidida ao longo de ambos os lábios da tróclea. Uma terceira incisão, transversal, é efetuada proximalmente. Com um elevador de periósteo eleva-se e retrai-se distalmente a tira de cartilagem formada. De seguida remove-se osso subcondral agora exposto, com auxílio de uma goiva ou lima óssea. A tira de cartilagem é recolocada, pressionando-a contra o sulco aprofundado e sem necessidade de fixação. Se a profundidade não for suficiente o processo deve ser repetido. O resultado desta técnica é uma tróclea profunda, com a preservação viável da cartilagem articular no sulco troclear, e com tecido fibroso ou fibrocartilagíneo nos locais de incisão (Piermattei et al., 2006; Vasseur, 2003).
Figura 13. Condroplastia troclear. Representação esquemática. Adaptado de Gillick e Linn, 2007.
27 5.2.1.2 Sulcoplastia com resseção em cunha
A resseção troclear em cunha permite o aprofundamento do sulco troclear mantendo a integridade da articulação patelofemoral e preservando a cartilagem articular (Vasseur, 2003; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013).
Utilizando uma serra, manual ou oscilante, realiza-se uma osteotomia em cada lábio troclear em direção oblíqua e medial, de tal forma que as duas incisões se intersetem em profundidade, desde o ponto médio do bordo dorsal da cartilagem articular proximal até à fossa intercondilar (Vasseur, 2003; Schulz, 2013). Uma cunha osteocondral em forma de “V”, que inclui o sulco troclear, é então retirada da tróclea (Figura 14) (Piermattei et al., 2006). O defeito existente na tróclea é então alargado, serrando um dos bordos para remover uma fina porção de osso, de preferência o lateral para não fragilizar o bordo medial. Este processo pode ser repetido até atingir a profundidade desejada (Johnson et al., 2001; Vasseur, 2003; Schulz, 2013), ou de outra forma, removendo osso de ambos os lados do defeito criado (Piermattei et al., 2006). A cunha osteocondral pode, se necessário, ser modelada para permitir um encaixe o mais perfeito possível na troclea femoral e/ou rodada 180º se isso se verificar útil no aumento de altura do lábio medial (Johnson e Dunning, 2005; Schulz, 2013). Recoloca-se a cunha retirada, que se posiciona mais profundamente no defeito alargado, originando um sulco troclear mais profundo que deve albergar 50% da espessura da patela. Não existe necessidade de fixação por meios de osteossíntese pois a pressão exercida pela patela sobre o sulco troclear, e o atrito entre as superfícies ósseas será suficiente para manter a cunha osteocondral estável (Vasseur, 2003; Piermattei et al., 2006; Schulz, 2013). Os locais de incisão serão posteriormente revestidos por fibrocartilagem. Este método é preferivelmente utilizado em animais maduros, que já tenham terminado o crescimento ósseo (Piermattei et al., 2006).
Figura 14. Sulcoplastia com resseção em cunha. Representação esquemática. Adaptado de Gillick e Linn, 2007.
