Identificação de Stressores

Stressor Fator Variável

Presença de delírios persecutórios associados à empregada

Intrapessoal Fisiológica

Não adesão à terapêutica Intrapessoal Psicosociocultural Hostilidade para com os profissionais

de saúde

Intrapessoal Psicosociocultural

Diagnostico (CIPE) Intervenções Avaliação

Foco: Adaptação Adaptação prejudicada Dados:

- Incapacidade de aceitação da doença - Incapacidade de cumprimento de medicação - Incapacidade de modificar comportamento de forma consistente

- Assistir a modificações do comportamento - Assistir a pessoa a identificar a razão para a não adesão ao regime terapêutico

- Ensinar sobre as complicações da gestão do regime terapêutico

Ao longo do internamento o R desenvolveu crítica relativamente à necessidade de cumprimento da medicação (mostrando-o sobretudo na reunião comunitária aos outros doentes presentes no grupo), no entanto, mantém- se com pouca crítica relativamente à doença.

Aplicada a escala de MAT, com Score total=34 (Risco Reduzido).

Foco: Adesão ao regime terapêutico Adesão ao regime terapêutico ineficaz Dados:

- Abandono da medicação algumas semanas antes do internamento;

- Desenvolvimentos de sintomas: alteração do sono, agitação, agressividade;

- Facilitar a aprendizagem do doente - Motivar a disposição para aprender - Promover a auto-responsabilização - Reunir medicamentos

- Vigiar comportamento com medicamentos durante as refeições

Aderiu à terapêutica administrada no internamento. Apresentou um período de descrença associado à instituição de risperidona que lhe provocou acatisia, ansiedade, desconforto, no entanto, após a suspensão dessa terapêutica e depois de começar a sentir melhoria, volta acreditar na importância da medicação no controlo dos sintomas da sua doença.

Foco: Andar

Andar prejudicado em grau reduzido Dados:

- Limitação do movimento independente do corpo associado a lentificação psicomotora e acatisia

- Gerir ambiente: segurança - Prevenir quedas

- Promover auto-responsabilização - Disponibilizar presença

Apresentou numa fase inicial do internamento lentificação psicomotora com melhoria progressiva.

Apresentou acatisia e inquietação motora, associado ao início da toma de risperidona, sintomatologia que melhorou apos a suspensão da mesma e hidratação.

Foco: Ansiedade

Ansiedade sim em grau moderado/elevado Dados:

- Sentimentos de ameaça associado ao internamento contra vontade (compulsivo)

- Sentimentos de ameaça na entrevista familiar

- Escutar ativamente - Disponibilizar presença - Aliviar a ansiedade

- Oferecer suporte emocional

- Facilitar licença de saída do serviço

Durante o internamento apresentou alguns períodos de ansiedade inicialmente ao facto de ter que se manter fechado no serviço, melhorando após a possibilidade de poder sair do serviço e ir até ao jardim.

Manteve ansiedade durante as entrevistas realizadas com a família, com tensão associada ao facto dos familiares falarem sobre os seus problemas e pela relação de conflito com o pai e

Foco: Autocontrolo - ansiedade Auto-controlo (ansiedade ineficaz) Dados:

- Tensão-muscular, inquietude, hipersedurese durante a entrevista familiar

- Inquietude, “agitação interna” sic. “sensação de que vai explodir”sic. “Sensação de morte eminente” sic. (como efeito secundário à toma da risperidona)

- Gerir ambiente: segurança - Proporcionar suporte emocional

- Incentivar a participação na reunião comunitária - Disponibilizar a presença junto do doente de forma a promover a segurança e reduzir o medo - Estabelecer confiança e relação positiva

- Informar o doente da disponibilidade, sem reforçar comportamentos de dependência

Manter presença física com o utente sem esperar interação (estar em silêncio)

- Promover a saída do serviço

- Explicar que as sensações demonstradas são efeitos secundários de um medicamento que foi suspenso, mas que enquanto permanecer no organismo vai provocar os efeitos identificados, mas que os sintomas podem ser controlados com outros medicamentos (manter uma relação de confiança com o doente)

Durante as entrevistas com a família, apesar de se manter ansioso, cumpre o momento da entrevista até ao fim, mostrando alguma capacidade de controlo.

Doente manifesta manter confiança no enfermeiro, procura-o para explicar os sintomas, sendo-lhe dada medicação (que aceita) para controlo dos sintomas, como lorazepan e propanolol.

Foco: Autocuidado: comportamento sono e repouso

Dados:

- Dificuldade em dormir, “dormia pouco”sic. antes do internamento

-Insónia Inicial

- Reunir medicamentos SOS - Promoção do sono noturno

- Aconselhar sobre a importância do sono - Promover a auto-responsabilização

No final do internamento e com adaptação à terapêutica apresentou melhoria deixando de apresentar insónia inicial e/ou final.

Foco: Auto-estima Auto-estima diminuída Dados:

- Pede para falar com A. Social uma vez que acredita que não vai voltar a ter emprego

- Pouca valorização de elogios por parte dos outros

- Expressa duvida, culpa, descontentamento

-Melhorar o auto-conhecimento -Aumentar a socialização

- Incentivar a participação na reunião comunitária - Disponibilizar presença

- Disponibilizar suporte emocional

Participou na reunião comunitária, onde se manteve colaborante e participativo.

Manteve contacto verbal frequente com outros doentes internados, sobretudo durante as refeições.

Foco: Conhecimento (família/ cuidador) Conhecimento do cuidador não adequado

- Incentivar a participação no grupo de famílias (grupo de Suporte Familiar)

Durante o internamento o pai do R mantém-se com dúvidas relativamente aos resultados do

agitação, ansiedade, comportamento do doente desajustado.

- Ajustar a coerência da informação transmitida aos desejos/ necessidades do cuidador

- Assegurar que as informações oferecidas pela equipa sejam coerentes e uniformes

- Encorajar a participação ativa do doente e cuidador

- Oferecer ambiente favorável à aprendizagem

acontecer.

No final do internamento o pai do R integra o grupo de Suporte Familiar, mostrando interesse em melhorar a relação com o filho, procurando respostas relativamente a todo o processo de doença, assim como aos comportamentos do filho. Foco: Stresse do cuidador

Dados:

- o pai descreve preocupação com reação pessoal face à situação do doente

- o pai manifesta ansiedade e stresse na comunicação com o doente entrando em comunicação limitada ou hostil.

- Oferecer acompanhamento através da participação no grupo de Suporte Familiar

- Identificação das dificuldades, duvidas e estratégias já adotadas na relação com pessoa com doença mental (Anexo IV)

- Promover a melhora do papel de cuidador

- Informar o cuidador sobre os recursos comunitários

- Encorajar a aceitação da interdependência entre os membros da família

- Elogiar o cuidador pelos seus esforços

- Identificar a dependência do doente em relação ao cuidador

- Identificar as dificuldades do papel de cuidador - Informar sobre a condição do doente

O pai integra o grupo de famílias no final do internamento de R. Numa fase inicial apresenta-se com a necessidade de obter respostas rápidas de como lidar com a situação do R. O grupo, constituído por pessoas que se identificam com a situação e que lhe transmite que não existem respostas certas, mas que através das suas experiencias lhe procuram transmitir algumas orientações.

Posteriormente, ao longo das sessões, o pai de R transmite sentimentos, emoções associadas à relação com o R, permitindo-se a ventilação de emoções e encontrando no grupo o apoio pela identificação com esses mesmos sentimentos e emoções.

CONCLUSÃO

No final de um mês de internamento o R apresenta humor eutímico, contacto sintónico, discurso espontâneo fluente, sem alterações. Sem grande dificuldade na expressão de emoções e sentimentos. Mantem ideação relativamente ao roubo da empregada, mas mostra arrependimento relativamente à agressão, mostrando critica face à situação vivida. Manteve interação com outros doentes, sempre com bom contacto. Melhorou relativamente à hostilidade apresentada contra os profissionais de saúde, agradecendo no final os cuidados que lhe forma prestados, mantendo bom contacto. Não definiu objetivos concretos relativamente ao futuro, definindo apenas que pretende descansar, e manter o tratamento e a vinda as consultas, cumprindo tratamento que lhe está a ser proposto. Mantem uma relação com o pai, suportada pela dependência económica deste, com períodos de conflito. Com a irmã, a relação mantem-se conflituosa. Após o pai de R ter aceitado integrar o grupo de famílias, com a concordância de R este iniciou as sessões após a saída de R do internamento.

Inserido no grupo de suporte familiar, o pai de R permanece assíduo e pontual. Inicialmente, sem dificuldade de exposição da história de vida e da doença do filho ao grupo, procura obter respostas rápidas por parte do grupo, para os problemas que identifica, no comportamento de R que considera desajustados, na relação conflituosa que muitas vezes têm, mostrando sentimento de culpa associado ao facto de ter que ser “pai e mãe” sic. Utiliza muitas vezes a expressão: “o que é que eu devo fazer” sic., como o “posso obrigar” sic. O grupo procura devolver a necessidade de este compreender que não existem respostas certas para os problemas que apresenta, manifestando como solucionaram alguns problemas semelhantes e o resultado que obtiveram. Procuraram mostrar, de acordo com a experiencia vivida, que o facto do doente se sentir obrigado a algo, muitas vezes leva a obter o efeito contrário do que se pretende, e a aumentar o conflito.

Como projeto terapêutico definido, o R continuará a ser seguido em consulta da Psiquiatria, Psicóloga, TO e Enfermagem. Relativamente à família, manterá o acompanhamento através do Grupo de Suporte para Familiares.

Segundo Betty Neuman (Neuman e Fawcett, 2011), o principal objetivo de enfermagem é assistir a pessoa de modo a conservar ou obter a estabilidade do sistema, ou seja, a enfermagem assiste a pessoa, família/grupos e comunidade para obter um nível máximo de bem-estar. Para tal são realizadas intervenções intencionais, com vista à redução dos fatores de stresse e condições adversas que podem afetar o funcionamento excelente, em qualquer situação em que se encontra a pessoa. Assim, os doentes são vistos como um todo cujas partes estão em interação dinâmica e sujeitas a fatores de stresse. As nossas intervenções visam a integridade da pessoa, e têm como foco as variáveis que têm efeito sobre a resposta da pessoa aos agentes de stresse, procurando reduzir o seu efeito (Kérouac, 1994). Podemos assim ver que quando a integridade da pessoa fica comprometida por ação de fatores de stresse, a pessoa vivencia uma situação de crise. Caplan (1961) citado por Chalifour (2008, p.185) diz-nos que “Um estado de crise produz-se quando uma pessoa afronta um obstáculo a um objetivo importante da sua vida …” seguido de “… um período de desorganização e de desconforto, no qual diferentes tentativas de resolução são utilizadas … uma forma de adaptação é produzida, que pode ser ou não, no melhor interesse da pessoa e seus próximos”.

Para poder intervir numa pessoa em crise, o enfermeiro recorre a estratégias que lhe permitam ajudar o doente a desenvolver uma resposta o mais adaptativa possível, sendo um elemento ativo e criativo nesta relação, orientando as ações do doente ao longo das várias etapas de adaptação (Benter in Stuart, 2001). Como nos diz Phaneuf (2005) ajudar não significa oferecer à pessoa soluções, mas orientá-la e facilitar-lhe a descoberta dos seus recursos e assisti-la na sua evolução ou no seu progresso através das diferentes fases do processo de resolução de problemas.

Com base nestes princípios e no trabalho por mim desenvolvido, consegui estabelecer uma relação terapêutica com o doente, delineando objetivos que fossem de encontro aos diagnósticos levantados e às necessidades do próprio doente, tendo sempre em conta o seu projeto de saúde, que neste caso passa

pela recuperação que o possibilite a saída do internamento. Mantendo uma postura empática, usei sempre um tom de voz calmo e pausado, respeitando os momentos de silêncio e os limites do doente. Procurei em vários momentos no internamento a realização de uma entrevista estruturada com o doente, mas encontrei muita resistência por parte do doente, optei por manter com este várias conversas informais que maioritariamente ocorriam no corredor onde procurei conhecer melhor esta pessoa e de que forma a doença o afeta. Através da relação estabelecida, foi possível que o doente exprimisse as suas dificuldades e sentimentos, e para muito contribuiu a minha disponibilidade e compreensão. Consegui estabelecer uma relação terapêutica também com a família deste doente, realizando com esta várias entrevistas que me permitiram conhecer a estrutura e dinâmica familiar. Após avaliação esta família constitui um recurso para o doente, principalmente o pai, com que o doente diz ter uma relação por vezes de conflito, mas que mostra afeto por este. Procurei que a relação de ajuda se estendesse a esta família, dando a conhecer a existência de um grupo de famílias e finalidades convidando a família a participar no grupo. O pai mostrou grande interesse, tendo iniciado a sua presença no grupo desde a saída do R do internamento, mantendo-se de forma assídua.

Em relação à minha avaliação, consegui evoluir positivamente adquirindo competências relacionais, comunicacionais e terapêuticas como Enfermeira Especialista em Saúde Mental, e o trabalho desenvolvido com o R e família, foi fulcral em todo este processo.

Enquanto consciência de mim neste processo relacional com o R senti muitas vezes a frustração por não conseguir realizar a entrevista de uma forma estruturada, num ambiente adequado. Senti muitas vezes que este procura fugir do momento, não estava disposto para tal, optei por não forçar, uma vez que senti que poderia quebrar a relação de confiança que estava a desenvolver com este. No entanto, e tendo em conta as circunstancias, procurei estabelecer uma relação terapêutica com o doente, através do encontro mais informal, mas que se revelou proveitoso pela informação que este me transmitiu e pela ajuda que lhe prestei relativamente aos problemas que me foi apresentando.