Na opinião de Zimermann & Osório (1997), existem dois tipos de grupo: os grupos operativos, que exercem a função básica de ensino e aprendizagem, institucionais, comunitários e os grupos psicoterapêuticos. Os grupos psicoterapêuticos, que podemos considerar um subtipo do operativo, destinam-se a produzir insight no indivíduo ou no grupo. O nosso estudo foi realizado comum grupo operativo, cuja tarefa de ensino e aprendizagem esteve relacionada ao processo de individuação e inclusão social dos pacientes psicóticos, ou seja, a constituição do indivíduo no social.
O indivíduo psicótico não perde sua capacidade de aprender a vivenciar suas emoções e assim aprender a viver em grupo, no social. Segundo Riviére
(2009), o grupo é um local ideal para o paciente reaprender a vivenciar suas emoções, mas isto só pode ocorrer após ele ter uma imagem corporal não fragmentada, isto é, uma realidade não distorcida, mas recuperada e reorganizada ao longo do tratamento. A medicação e o atendimento individual nas diferentes áreas têm importante papel, além do atendimento em grupo, na recuperação de ego corporal. Após refazer a sua imagem corporal (ego corporal), o paciente psicótico poderá vivenciar suas emoções em grupo, e assim, reconstruir um código de convivência social, indispensável na sua reabilitação social.
Para Yalom (2006), o grupo permite uma importante experiência emocional corretiva, isto é, a mudança. No nível comportamental e no nível mais profundo de imagens internalizadas de relacionamentos passados, não ocorre principalmente por meio de interpretação e do insight, mas por uma significativa experiência relacional no aqui-e-agora, que rejeita as crenças patogênicas do paciente. A vivência das emoções no grupo é variada, desde as ansiedades com as mudanças (resistências) e o seu confronto com a motivação para tal numa dialética educativa: resistências versos mudanças.
Igualmente, os aspectos operativos (tarefas específicas) em um grupo terapêutico de aprendizagem nos mostram a importância do aprendizado das mudanças (Riviére, 2009). Esta técnica baseia-se no E.C.R.O. (Esquema Conceitual Referencial e Operativo), técnica desenvolvida pelo psicanalista argentino Enrique Pichon-Riviére. Essa técnica é baseada no estabelecimento de tarefas a serem trabalhadas terapeuticamente em um ambiente grupal. Ressalto que esta conceituação teórica (aspectos operativos) poderá referendar a prática buscada pela psiquiatria de ensino e aprendizagem que vem ocorrendo de forma autônoma, sem estar controlada e mecanizada em uma teoria única. Ela poderá reforçar a universalidade de determinados temas nesse processo de inclusão social de pacientes psicóticos, tais como individuação no social.
2 CAMINHO METODOLÓGICO
2.1 PROBLEMATIZAÇÃO DA PESQUISA
Alternativas terapêuticas em psiquiatria associadas a um processo de ensino e aprendizagem, buscando a inclusão social de pacientes psicóticos em seu retorno à comunidade. A terapia de grupo consegue ser competente para realizar a inclusão social dos pacientes psicóticos em sua comunidade?
2.2 JUSTIFICATIVA
A avaliação-validação ou não da competência do grupo terapêutico neste processo de inclusão social e as diferentes intervenções nos permitirão ver o quanto esta experiência pode constituir-se num processo pedagógico de psicoeducação neste tema tão atual e que tende a constituir-se cada vez mais em uma prioridade em saúde mental.
O meu estudo se propõe a avaliar as diferentes intervenções em diferentes momentos da reabilitação social, bem como a integração multidisciplinar ao longo desse processo.
A pesquisa pretende ouvir os três segmentos (pacientes, familiares e profissionais de saúde mental) envolvidos e fazer uma reflexão sobre o processo de ensino e aprendizagem ao longo dessa trajetória além da própria adequação ou não dos referenciais teóricos. Pode oportunizar a todos os envolvidos uma oportunidade de crescimento, e também de dividir com outros campos das ciências a nossa vivência.
O conflito sócio familiar gerado pelo despreparo deste meio para acolher o paciente psicótico crônico grave em seu retorno à comunidade após a desintitucionalização, constitui-se numa forte motivação para a realização deste trabalho.
2.3 OBJETIVO GERAL
Compreender e avaliar a experiência psiquiátrica em inclusão social dos pacientes psicóticos em tratamento no CAPS II de Ijuí/RS, operacionalizada por
meio de uma prática de ensino e aprendizagem em grupo terapêutico de atividade multidisciplinar e sua real competência como alternativa terapêutica.
2.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
- Analisar sob o foco a prática de ensino e aprendizagem nas diferentes fases de constituição do indivíduo social, por meio de diferentes intervenções multidisciplinares.
- Descrever as etapas vivenciadas pelos pacientes em sua experiência de individuação: apropriação de seu corpo, de suas emoções e de sua história, através de seu registro gráfico e de imagens.
- Demonstrar a relação entre individuação e constituição do indivíduo social baseadas nos aportes teóricos escolhidos, por meio de registros de suas atividades no grupo, bem como o registro de sua própria história, na sua visão.
- Compreender a visão dos familiares e dos profissionais envolvidos sobre o atual momento desta experiência de inclusão social.
2.5 TIPO DE PESQUISA
Este projeto de pesquisa utilizou o método de pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória proposto por Minayo (2001), o método análise de conteúdo proposto por Laurence Bardin (2011).
A pesquisa foi direcionada aos pacientes psicóticos, seus familiares e aos profissionais técnicos participantes do grupo terapêutico, em uma prática multidisciplinar do CAPS II Ijuí (RS). Os familiares responderam a um questionário semiestruturado sobre sua participação no atual momento de inclusão social dos pacientes. E os profissionais em saúde mental responderam a perguntas em aberto sobre suas diferentes contribuições no grupo terapêutico de reabilitação social dos pacientes psicóticos.
Aos pacientes participantes do estudo foram aplicados questionários semiestruturados, questões subjetivas e também foram feitas análises de representações gráficas ou imagens plásticas obtidas durante as atividades desenvolvidas no individual ou no coletivo; especialmente através da arte terapia
como linguagem para expressar emoções e afetividade dentro de um grupo terapêutico.
Os cuidadores/familiares responderam a um questionário semiestruturado e a questões subjetivas, sobre sua participação no atual momento de inclusão social dos pacientes, seus familiares.
Os profissionais em saúde mental, participantes no grupo terapêutico, responderam a perguntas em aberto sobre suas diferentes contribuições no grupo terapêutico de reabilitação social.
Devo considerar em nossa metodologia também um componente filosófico da hermenêutica por ela oportunizar uma reflexão interpretativa e compreensiva, pois a mesma está presente à medida que o trabalho representa uma configuração de teorias psiquiátricas, psicanalíticas e de outras áreas das ciências humanas constituídas por conceitos e práticas.
Apresenta também a importante expressão e interpretação das opiniões de pacientes e familiares, inclusive traduzidos em termos de gráficos matemáticos. Este é mais um elemento objetivo que possibilita a participação das ciências exatas no auxílio da interpretação do subjetivo na doença mental.
Para todos os participantes do estudo foi solicitada assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (T.C.L.E.), o qual foi assinado em duas vias de igual teor, ficando uma em posse do responsável pela pesquisa e outra com o participante. No T.C.L.E dos pacientes participantes da pesquisa, além da assinatura destes, deve constar também a do seu respectivo responsável.
Em relação aos aspectos éticos, os participantes da pesquisa tiveram o direito de recusar-se a participar bem como de retirar sua participação a qualquer momento, sem qualquer prejuízo. Além disso, foi assegurado a cada participante total sigilo e anonimato de sua participação.
A pesquisa teve início tão logo foi emitido o parecer favorável e a autorização pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Unijuí. (Nº C.A.A.E.: 08417512.70000.5350).
2.6 LOCAL
A pesquisa foi realizada no Centro de Atenção Psicossocial: CAPS II Ijuí/RS, o qual é um serviço público em saúde mental, em consonância com a Portaria nº
366, de 19 de fevereiro de 2002, do Ministério da Saúde, que oferece tratamento institucional às pessoas com sofrimento psíquico.
O serviço propõe ações de intervenções por meio de acolhimento, atendimentos clínicos especializados em equipe multidisciplinar que compreende: Psiquiatria, Psicologia, Terapia Ocupacional, Nutrição, Equipe Matricial, Enfermagem, Serviço Social, Farmacêutica, Serviço de Higienização, Serviço Administrativo, Pedagogia, Serviço de Recepção, Arte-Terapia, Central Municipal de Regulação de Leitos e Coordenação Municipal de Saúde Mental. As modalidades de atendimento são: individual, grupos terapêuticos, oficinas terapêuticas, grupos de familiares e visitas domiciliares.
O CAPS II Ijuí possui um grupo terapêutico cuja metodologia operativa baseia-se no E.C.R.O. (Esquema Conceitual Referencial e Operativo), técnica desenvolvida pelo psicanalista argentino Enrique Pichon-Riviére. Essa técnica é baseada no estabelecimento de tarefas a serem trabalhadas terapeuticamente em um ambiente grupal. Sua passagem da psicanálise para a psicologia social configurou-se como uma experiência rica e enriquecedora sobre o processo de aprendizagem de mudanças.
2.7 SUJEITOS DA PESQUISA
No CAPS II, há três grupos terapêuticos que realizam encontros semanais, com duração de aproximadamente uma hora. No 1º encontro de cada mês, os pacientes contam com a participação de seus familiares. Desses grupos, fizeram parte da amostra vinte pacientes, vinte familiares e cinco profissionais técnicos vinculados a esta instituição.
Todos os participantes da pesquisa foram adequados aos seguintes critérios de seleção:
a) Pacientes:
- ter idade igual ou superior a 18 anos e ser alfabetizado; - ser paciente em tratamento prévio no CAPS II, de Ijuí;
- ser doente mental com psicose crônica (esquizofrênicos), não responsiva aos tratamentos medicamentosos prévios;
- fazer uso de medicação antipsicótica atípica, preferencialmente clozapina. Quando do uso de clozapina, deverá ser considerada avaliação clínica
prévia para excluir condições clínicas que contra indiquem o seu uso bem como a realização de exames periódicos de controle hematológico;
- aceitar participar e apresentar condições psíquicas de responder ao instrumento de coleta de dados;
- participar de uma reunião semanal, com duração de uma hora, realizada com o grupo de pacientes;
- estar acompanhado de um familiar na 1ª reunião do mês realizada com o grupo de pacientes;
- o participante do estudo não pode apresentar três faltas consecutivas sem justificativa nas reuniões, conforme normas estabelecidas na constituição do grupo, pois isto implicará o seu desligamento do grupo.
b) Familiares:
- ter idade igual ou superior a 18 anos e ser alfabetizado; - acompanhar regularmente o paciente em seu tratamento;
- aceitar participar e apresentar condições psíquicas de responder ao instrumento de coleta de dados.
c) Profissionais técnicos: - ter vínculo com o CAPS II;
- estar atuando efetivamente junto ao grupo terapêutico;
- aceitar participar e apresentar condições psíquicas de responder ao instrumento de coleta de dados.
Os pacientes, familiares e profissionais que não preencheram os critérios de seleção foram excluídos do estudo.
d) Riscos:
- caso o paciente, familiar ou profissional, durante a aplicação do instrumento de coleta de dados, tiver qualquer alteração fisiológica ou psíquica, esse receberá imediatamente atendimento adequado e poderá continuar como participante da pesquisa em outro momento, se assim o desejar;
- caso algum dos participantes da pesquisa se sinta constrangido ou desconfortável em responder a qualquer uma das questões que compõem o instrumento de pesquisa, esse poderá, a qualquer momento, interromper sua participação no referido estudo;
- caso algum dos participantes sentir dificuldade em responder a qualquer uma das questões do instrumento de pesquisa, esse poderá solicitar auxílio do aplicador.
e) Benefícios:
- estabelecer uma prática de ensino e aprendizagem aplicada à inclusão social de pacientes psicóticos, a qual possa servir de reflexão para outros CAPS;
- propiciar ao paciente psicótico a construção do processo de individuação no seu contexto social;
- permitir ao paciente um momento de reflexão sobre o seu atual estágio de inclusão social;
- permitir aos familiares e aos profissionais técnicos um momento de reflexão sobre a sua participação na experiência de reabilitação social dos pacientes;
- propiciar a instituição (CAPS II) uma reflexão sobre a prática aplicada atualmente na experiência de inclusão social de pacientes psicóticos.