JUSTIFICATIVAS

Ao pesquisar sobre o tema deste trabalho na literatura, percebi que havia poucos estudos que abordavam este assunto do ponto de vista dos próprios pacientes psiquiátricos e de seus familiares.

Estudo de revisão recente não encontrou pesquisas que considerassem a experiência do cuidado prestado no hospital geral a partir do olhar do paciente com transtorno mental.51

É importante ampliar os conhecimentos dos profissionais de saúde, principalmente da equipe de enfermagem, sobre o cuidado em saúde mental desenvolvido em uma UPHG,18,48 mas com ênfase na ótica daqueles que recebem tal assistência.

Este estudo é relevante porque dá voz a pacientes e familiares que vivenciam o cuidado em saúde mental realizado por uma equipe de saúde de UPHG. O trabalho permite compreender algumas percepções de pacientes e familiares neste contexto.

A compreensão sobre o “olhar do outro”, que recebe o cuidado em saúde, pode subsidiar reflexões da equipe de saúde mental sobre o seu trabalho, buscando

melhores formas de atendimento a estas pessoas. Também permite a busca por novas formas de se avaliar as necessidades de cuidado destes sujeitos, visando uma construção mais adequada do projeto terapêutico dos pacientes, oferecendo- lhes opções de cuidado que são manifestadas como prioritárias e não apenas baseando-se no que a equipe de saúde pensa ser o melhor para estes pacientes.

A pesquisa também pode fornecer informações a respeito das relações estabelecidas entre profissionais, pacientes e familiares; e subsidiar os profissionais no estabelecimento de relações terapêuticas mais humanas e não menos efetivas quanto aos resultados esperados no tratamento em saúde mental.

A inclusão da perspectiva dos pacientes pode aumentar a satisfação deles com o tratamento – e isto pode se associar à melhor adesão e utilização dos serviços, sendo um fator preditivo para menor taxa de hospitalizações no futuro e menores taxas de abandono dos tratamentos em saúde mental.49-50

Outra vantagem na inclusão da perspectiva dos pacientes e familiares é que estes conhecem e vivenciam a doença mental, seus sintomas, e convivem com os serviços de saúde mental; portanto, eles sabem quais são suas necessidades. Deste modo, eles podem oferecer informações à equipe de saúde e esta consegue outros dados sobre o que é possível fazer para aprimorar o tratamento e aumentar o conhecimento dos profissionais sobre a doença mental.49

A inclusão da percepção dos familiares é importante, pois muitos participam do dia a dia dos pacientes quando não estão internados, tendo “uma visão muito próxima de seus comportamentos, nível de funcionamento e das mudanças que ocorrem em sua vida, em sua rotina, em sua autonomia, em função do tratamento recebido”.49

Espero que esta pesquisa contribua para que, no futuro, sejam realizadas mudanças nas enfermarias de psiquiatria, visando à melhora da qualidade da assistência ao paciente psiquiátrico e a suas famílias, considerando a opinião dos mesmos como uma importante maneira de avaliar o atendimento do serviço, bem como a satisfação deles com o tratamento e também a construção de novas formas de ressocialização. A compreensão desses olhares pode subsidiar estudos de intervenção importantes para desenvolver e evoluir o cuidado em saúde mental.

Utilizei, para a discussão dos resultados desta pesquisa, alguns modelos teóricos da Medicina Psicossomática e da Psicologia Médica, representados nos conceitos de autores como Júlio Mello Filho,52 Philippe Jeammet,53 Danilo Perestrello54 eMichael Balint55-56.

A Medicina Psicossomática é um campo de pesquisa e não uma especialidade médica. Ela parte da ideia de que o ser humano é constituído de dois elementos básicos e inseparáveis: soma e psique; considera que toda doença humana é psicossomática, pois, sabendo-se que a mente tem grande influência sobre os processos biológicos, deve-se sempre pensar numa possível influência psicológica na origem de qualquer doença.52

A Psicossomática trata a divisão entre as doenças físicas e as mentais como uma mera classificação de formas clínicas, uma vez que todas as doenças físicas são influenciadas pela mente e vice-versa. Isto significa que os processos mentais e físicos ocorrem simultaneamente e vão se exteriorizar predominantemente em uma dessas áreas.52

Atualmente, a concepção psicossomática, além de considerar os aspectos descritos acima (psique-soma), inclui também “todo o conjunto de fenômenos relacionados com o adoecer”; isto é, abrange os fatores biopsicossociais ou “psico-sócio-somáticos”.52

Assim como a Psicossomática, a Psicologia Médica também surge em contraposição à Medicina “somática”, excessivamente biológica.53

A Psicologia Médica seria “a representante legítima da Psicossomática”.54

Ela pode ser definida como “o estudo científico dos dados psicológicos colocados em ação ao se criar uma situação de relação ligada à demanda de cuidados médicos”.53 _{Ou então: “o}

estudo sistemático da relação médico-paciente”.54

A Psicologia Médica considera o funcionamento mental do paciente e de todos os profissionais de saúde que possuem uma função terapêutica. Trata-se de estudar o ser humano doente, o ser que sofre e que está em desequilíbrio. Neste caso, a doença é a expressão manifesta deste desequilíbrio, afetando o conjunto da personalidade de uma pessoa. Então, a medicina passa a centrar-se na pessoa doente e não na doença em si. A Psicologia Médica obriga uma reflexão sobre as necessidades dessa personalidade e sobre a natureza da relação estabelecida entre paciente, familiares e profissional de saúde.53

A Psicologia Médica permite usar outra abordagem direcionada ao mundo psíquico interno do indivíduo, de modo a compreender suas motivações, considerar sua história, sua relação com os outros e o que ele espera destas relações. Tais informações são obtidas por diferentes formas de linguagens, verbais ou não, e o indivíduo usa estes mecanismos para estabelecer sua comunicação.53

Estas informações também podem ser comunicadas por meio de uma “oferta reiterada de sintomas e queixas diversas, nos quais se escondem um pedido de ordem afetiva e de relacionamento, que necessita igualmente de uma decodificação, a fim de permitir uma resposta adequada”.52

Portanto, o ser humano precisa ser visto como um “conjunto expressivo”, pois suas manifestações, durante situações de saúde ou de doença, comunicam algo sobre o que está nas profundezes do ser.54

Não por acaso, a Psicologia Médica teve grande influência do método psicanalítico, cujo campo de trabalho era, principalmente, a relação analista/analisando, com destaque para o jogo da transferência. Foi neste sentido que, em 1949, o trabalho desenvolvido pelo psicanalista Michael Balint permitiu, aos profissionais médicos, de uma clínica em Londres, uma nova compreensão dos seus pacientes e, consequentemente, ampliar suas possibilidades clínicas e terapêuticas, por meio do estudo de casos clínicos vivenciados na prática desses profissionais e da análise da demanda dos seus pacientes.55-56

Utilizei também, como modelo de referencial teórico, alguns conceitos básicos extraídos da teoria psicanalítica – que são compostos por inconsciente, desejo, transferência, mecanismos de defesa do ego, ganho secundário, atos falhos, perdas e lutos, entre outros.57

Tais opções deveram-se ao método escolhido (clínico-qualitativo), não somente por ser adequado ao tema da pesquisa, mas também por considerá-lo o ideal para os sujeitos do estudo, pois eram pacientes internados numa UPHG com os mais diversos diagnósticos, sinais e sintomas, além de familiares que, de algum modo, podiam apresentar um sofrimento devido à internação de seu parente.

Além disso, como já exposto, os modelos teóricos da Psicologia Médica e da Psicossomática utilizados possuem relações notórias com a Psicanálise e, por conseguinte, com seus conceitos básicos. Portanto, mostraram-se adequados e coerentes com uma população-alvo constituída de pessoas cujas características

poderiam gerar verbalizações que exigiriam o uso destes conceitos para a análise dos dados.

Seguem abaixo explicações sucintas dos conceitos básicos retirados da teoria psicanalítica e que foram utilizados na pesquisa clínico-qualitativa “enquanto particularização de refinamento do método”.57

O inconsciente é um ato psíquico frequente que apenas é explicado

pela pressuposição de outros. O desejo é o elemento que busca satisfação, sendo uma força interna que motiva a pessoa a atingir seus objetivos.57

A transferência é o investimento afetivo de alguém que está parcialmente insatisfeito e, neste caso, também se dirige para o entrevistador no ambiente de pesquisa. Os mecanismos de defesa do ego são os diversos recursos que o ego utiliza para evitar o perigo, a ansiedade e o desprazer.57

O ganho secundário é quando o instinto de autopreservação da pessoa se aproveita de todas as situações para obter vantagens para si; neste caso, o ego pode transformar inclusive doenças em ganhos secundários; ou seja, é uma vantagem obtida em decorrência de um evento verídico, mas cuja origem é secundária e não a principal.57

A perda e o luto relacionam-se diretamente; ou seja, luto é uma reação à perda de um ente querido ou de algo muito investido, como sua terra, sua liberdade, seu ideal, sua saúde e outros. Os atos falhos ou parapraxias são ações não visadas explicitamente, mas que são substituídas por outras pelo inconsciente e têm objetivo próprio com conteúdo e significado.57

Tendo por base o levantamento bibliográfico realizado, encontrei alguns estudos científicos que abordavam assuntos relacionados à temática deste trabalho. Assim, foi possível elaborar alguns pressupostos para esta pesquisa:

 As expectativas dos familiares e pacientes em relação ao cuidado recebido na unidade psiquiátrica estão restritas à perspectiva biológica, ou seja, limitam-se à possibilidade de eliminar os sintomas relativos à doença mental.20

 Os familiares dos pacientes internados apresentam necessidades passíveis de cuidado, porém são percebidos pela equipe do serviço como visitas ou têm sua presença solicitada quando a equipe necessita de informações sobre o paciente. Apenas esporadicamente os familiares são requisitados para participar de reuniões individuais para receberem orientações sobre o cuidado de seu parente e até mesmo sobre o cuidado dirigido aos próprios familiares- cuidadores.20

 Existem outras necessidades de saúde e de cuidado manifestadas por pacientes e familiares, além das fisiológicas, que podem não estar sendo percebidas pela equipe de saúde da unidade psiquiátrica ou que podem não estar sendo adequadamente traduzidas pelos profissionais de modo a resultarem em ações de cuidado mais efetivas que atendam às expectativas dos usuários deste serviço.44,48.

5. OBJETIVOS

5.1 GERAL

 Conhecer a percepção de pacientes e familiares sobre o atendimento em saúde de uma unidade psiquiátrica de hospital geral.

5.2 ESPECÍFICOS

 Compreender a percepção de pacientes, internados em unidade psiquiátrica de hospital geral, e de familiares sobre o cuidado em saúde mental recebido da equipe de saúde.

 Analisar a percepção de pacientes e familiares sobre as necessidades para os seus respectivos cuidados em saúde no contexto de uma unidade psiquiátrica de hospital geral.

Este é um estudo de abordagem qualitativa, descritivo-exploratório. A pesquisa qualitativa é multimetodológica quanto ao foco, envolvendo abordagens interpretativas e naturalísticas sobre um tema em estudo. Ela é investigada em seu cenário natural e busca interpretar os fenômenos segundo o significado que as pessoas atribuem a ele.58

Trata-se de um método útil para descrever fenômenos de uma perspectiva êmica, ou seja, sob a perspectiva do sujeito da pesquisa.59 Não se pretende compreender os fenômenos pela ótica do pesquisador; por isso, este deve despir-se de preconceitos ou ideias pré-concebidas para tentar evitar possíveis vieses no estudo.60

A pesquisa qualitativa tem algumas características importantes a serem consideradas. Primeiro, os dados são obtidos do ambiente natural em que estão ou em que ocorrem, sendo que o principal instrumento para a coleta das informações é o próprio pesquisador, cuja preocupação é relacionar as ações, os comportamentos e as falas dos sujeitos de pesquisa com o contexto onde estão inseridos para ter compreensão profunda dos significados.60

Esta abordagem tem caráter essencialmente descritivo. Os dados coletados não são numéricos e sim obtidos na forma de palavras ou situações. A apresentação das informações é feita por narrativa, com descrições minuciosas, para permitir analisar toda a riqueza dos dados. Nenhuma informação é considerada trivial, tudo tem potencial para ser utilizado na compreensão do objeto de estudo.60

Os pesquisadores qualitativos dão ênfase ao processo e nem tanto ao produto; ou seja, o importante é compreender as situações ou as questões que geram um determinado resultado. Outro aspecto fundamental é que os dados qualitativos são analisados de forma indutiva. As abstrações se constroem à medida que os dados são coletados, examinados e agrupados para elaborar uma teoria que possa subsidiar a discussão do objeto de estudo.60

Por fim, esta metodologia relaciona-se à importância do significado. A apreensão sobre as diferentes perspectivas dos participantes permite outro olhar para a dinâmica interna das situações, o que é difícil de ser realizado por um observador externo. O pesquisador estabelece estratégias e procedimentos para considerar as experiências sob a ótica do sujeito de pesquisa e não a sua própria.60

Portanto, a pesquisa qualitativa deve ser compreendida nas dimensões situadas do objeto estudado.58 Nesta abordagem, não há preocupação com o controle das variáveis externas ou as situações que ocorrem no local do estudo. O importante é estudar todos os aspectos do problema. A metodologia qualitativa se concentra na experiência humana em cenários naturalísticos; assim, é necessário que as variáveis estejam livres para melhor estudar o sentido atribuído pelos participantes sobre o fenômeno estudado.61

O pesquisador deve compreender a lógica interpretativa de senso comum dos sujeitos de pesquisa, para depois, através da conversação ou da observação, descrever as opiniões e as contradições dos sujeitos, a fim de realizar a análise aprofundada das informações obtidas.60

6.1 MÉTODO

A abordagem qualitativa possui vários métodos. Para este estudo, optei especificamente pelo método clínico-qualitativo. Segue um trecho sobre sua definição:

[...] este método científico de investigação, [...] busca dar interpretações a sentidos e a significações trazidos por tais indivíduos sobre múltiplos fenômenos pertinentes ao campo binômio saúde- doença, com o pesquisador utilizando um quadro eclético de referenciais teóricos para a discussão no espírito da interdisciplinaridade.57

Este método possui três bases de sustentação. A atitude existencialista, que valoriza as angústias e as ansiedades do sujeito em estudo. A atitude clínica em que o pesquisador – movido pelo desejo de oferecer ajuda terapêutica – acolhe, por meio da escuta e do olhar, os sofrimentos existenciais e emocionais da pessoa. E a terceira base é a atitude psicanalítica, na qual o pesquisador usa concepções psicodinâmicas para interpretar os significados trazidos pelo indivíduo.57

Atitude clínica implica disposição para olhar e ouvir, qualificadamente, os sofrimentos do outro a fim de compreendê-lo existencialmente.57 Saliento que a atitude clínica que exerci relacionou-se ao ato da escuta, que, por si só, tem caráter terapêutico importante e é recomendada pelo método clínico-qualitativo. Ela visa o acolhimento da angústia daquele que sofre e expressa tal sofrimento em sua fala, no

seu modo de agir, nos seus gestos, na sua expressão facial e em toda forma possível de comunicação.

Por outro lado, a atividade clínica refere-se a uma ação planejada de assistência utilizando os conhecimentos científicos e recursos tecnológicos da área da saúde com finalidade terapêutica. O desejável é que os profissionais tenham atitude clínica em suas atividades clínicas.57 Entretanto, nesta pesquisa, a atitude clínica não foi acompanhada da atividade clínica; ou seja, eu não tive a pretensão de realizar um plano de cuidados aos participantes da pesquisa nem executar qualquer ação relacionada ao cuidado de saúde ou de enfermagem. Minha atitude clínica esteve presente na minha atividade científica: atuar como pesquisadora para obter informações relevantes que pudessem responder às questões deste estudo.

Continuando a apresentação do método clínico-qualitativo, além de ele seguir as características gerais da pesquisa qualitativa descritas anteriormente, há algumas especificidades neste método, como: a valorização dos significados dos fenômenos de saúde; a valorização das angústias e das ansiedades existenciais do pesquisador e dos sujeitos de pesquisa; a valorização de elementos psicanalíticos básicos; e a atuação do pesquisador como bricoleur, ou seja, o uso de fragmentos de outros objetos para construir um novo objeto; assim, o investigador pode produzir sua teoria utilizando vários recursos de coleta e múltiplos referenciais teóricos para interpretar os resultados.57

Outras características são: o pesquisador inicia seus trabalhos a partir de conhecimentos teóricos e de suas próprias experiências e percepções; utiliza raciocínios indutivo e dedutivo para construir o conhecimento científico; busca o fortalecimento do método por meio da validade dos dados; além de ser necessário apresentar e interpretar os dados de forma simultânea.57

O método clínico-qualitativo utiliza uma perspectiva psicodinâmica, que não emprega ampla e profundamente a Psicanálise propriamente dita, mas alguns dos seus conceitos fundamentais, aos quais seja possível acrescentar outros referenciais teóricos congruentes à psicodinâmica.

Este é um ponto importante do método, pois permite realizar a discussão dos resultados da pesquisa visando a compreensão necessária do tema para que, posteriormente – e a médio e longo prazos –, as revelações encontradas possam

ser utilizadas na assistência da área da saúde, contribuindo para sua efetividade e resolutividade.

A utilização da perspectiva psicodinâmica deve apreender alguns conceitos que podem auxiliar a análise do material coletado, sendo imprescindível para fazer as inferências e as interpretações dos dados.57 Os conceitos básicos da Psicanálise considerados necessários para uso no método clínico-qualitativo foram apresentados no capítulo “Referencial teórico”.

6.2 LOCAL DE ESTUDO

Na pesquisa qualitativa, a escolha do cenário de estudo não tem a intenção de generalizá-lo para toda a população, mas estudar um grupo ou um ambiente que tenha grande possibilidade de demonstrar fenômenos importantes e relevantes à pergunta da pesquisa.62

O local do estudo abrangeu a unidade de internação psiquiátrica de um hospital geral, situado em um município do interior do Estado de São Paulo, cuja população era 1.080.113 habitantes.60

A referida unidade psiquiátrica (UP) foi implantada no final de 1986, sendo concebida para a internação de pacientes que apresentavam quadros agudos de doença psiquiátrica. Inicialmente, a área da UP estava destinada a 18 leitos, mas foi aberta com quatro.64

Segundo informações obtidas nesta UP, em 2016, o setor possuía 14 leitos, distribuídos entre pacientes dos sexos feminino e masculino. Os pacientes eram encaminhados à enfermaria pela unidade de emergência referenciada (UER) – antigos prontos socorros (PS) – e pelos ambulatórios do hospital geral. A internação podia ser voluntária, com a autorização formal do paciente, mediante assinatura do termo de consentimento de internação voluntária, ou involuntária, com autorização por escrito do familiar e/ou do responsável legal. Caso o paciente não permitisse, mas tivesse indicação/necessidade de internação, solicitava-se judicialmente um mandado de internação compulsória. Além disso, quando o paciente não tinha condições clínicas de optar conscientemente pela internação e a família e/ou o

responsável autorizasse a internação, era necessário comunicar a decisão de internação ao Ministério Público em 72 horas.

Ainda de acordo com dados obtidos na UP, havia o total de 22 funcionários distribuídos em três plantões. Sendo 6 enfermeiros e 12 técnicos de enfermagem, além de outros membros que compunham a equipe multiprofissional – formada por médicos (docentes e residentes), terapeuta ocupacional, psicólogo, assistente social e nutricionista. As visitas aconteciam todos os dias, durante o período diurno (das 7:00 às 19:00 horas), com permanência de 1 hora, mas, dependendo da necessidade, o familiar era autorizado a ficar mais tempo.

A UP localizava-se no quarto andar do hospital geral – andar que era subdividido em duas grandes áreas, sendo que cada uma dessas áreas possuía um pátio central com alguns bancos, jardineiras e recebia luz solar indireta. Tratava-se de uma área comum do edifício, por onde circulavam diversas pessoas (profissionais, alunos, pacientes e outros). No entorno do pátio, além da UP, havia outras enfermarias de outras especialidades médicas. Portanto, o pátio não era de uso exclusivo da psiquiatria.64

A porta de acesso à UP ficava trancada, sendo que havia um dispositivo eletrônico para abri-la, utilizado predominantemente pelos profissionais, sendo que,