Módulo II – Unidade de Cuidados Intensivos

As Unidades de Cuidados Intensivos são serviços com características próprias, recursos materiais e humanos com capacidade de dar resposta às necessidades do doente em estado crítico ou de risco, dispondo de assistência contínua de enfermagem e médica, com equipamentos específicos e próprios. Acolhem doentes que necessitam de cuidados de saúde complexos e especializados.

O estágio Módulo II foi realizado numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) de um hospital da periferia de Lisboa, no período compreendido entre 13 de Abril a 6 de Junho de 2015.

Esta UCI é constituída por duas alas, tem a lotação de 10 unidades de intensivos e 12 unidades de intermédios. Das 10 unidades de intensivos, 2 dos quartos estão preparados para funcionar de isolamento com pressão negativa e existem 6 postos com instalação preparada para realizar tratamento de hemodiálise.

Neste serviço polivalente são admitidos doentes provenientes do Serviço de Urgência, do Bloco Operatório e dos Serviços de Internamento Médico e Cirúrgicos do hospital. Com muita frequência há doentes em pós-operatório imediato vindos do Bloco.

O estágio desenvolvido na UCI permitiu desenvolver competências científicas, técnicas,

éticas e relacionais na prestação de cuidados especializados à pessoa com estado de saúde crítico ou com potencial risco e sua família, tendo sido este o objetivo geral

delineado para este estágio. Tendo em conta as competências a desenvolver neste módulo de estágio, foram traçados os seguintes objetivos específicos:

1 - Prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa com estado de saúde crítico ou com potencial risco e sua família;

2 - Contribuir para a melhoria e qualidade dos cuidados ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV).

Para a consecução dos objetivos propostos foi necessário um conhecimento efetivo da realidade do serviço. No entanto, o facto de trabalhar na mesma instituição foi facilitador na fase de integração.

O início de um estágio, num serviço desconhecido, é sempre acompanhado de algum constrangimento, que só pôde ser ultrapassado com um período de adaptação. Foi evidente a recetividade tanto da equipa de enfermagem, de assistentes operacionais e da equipa médica para qualquer necessidade de esclarecimento de dúvidas, permitindo o desenvolvimento de conhecimentos e competências. A integração no próprio serviço e na equipa multidisciplinar foi realizada de forma gradual que consideramos como bem sucedida.

Na fase inicial do estágio, o cuidar de um doente crítico era sinónimo de uma constante pressão, por medo de não dispor de um conjunto alargado de conhecimentos que permitissem dar resposta às necessidades dos doentes e sua família e por falta de experiência na área. Este receio de não corresponder às expectativas foi ultrapassado no decorrer do estágio, havendo uma evolução gradual sedimentada na análise dos casos, reflexão crítica, discussão dos cuidados dom o enfermeiro orientador, procura de evidência científica confrontando-a com a realidade, questionando os resultados observados na prática e uma enorme vontade de aprender.

Segundo a OE (2003), o enfermeiro na sua prática profissional deve ter a responsabilidade de consultar peritos em enfermagem, quando os cuidados de enfermagem requerem um nível de perícia que está para além da sua competência atual ou que saem do âmbito da sua área de exercício. Foi importante a reflexão com o enfermeiro orientador sobre as intervenções de enfermagem realizadas no serviço, no sentido de promover o desenvolvimento profissional e assim se conseguirem desenvolver as competências na área da prestação de cuidados ao doente em estado crítico e sua família no contexto de cuidados intensivos.

Para dar início à construção deste percurso, recorreu-se à pesquisa bibliográfica de forma a aprofundar conhecimentos no que diz respeito à ventilação mecânica invasiva, técnicas de substituição renal, cuidados imediatos pós cirurgicos, sépsis, terapêutica sedativa e técnicas de monitorização invasivas realizadas na UCI, para conseguir uma adequada contextualização nesta área de cuidados intensivos e, consequentemente, na estruturação das atividades a desenvolver.

Ao enfermeiro especialista, exige-se que detenha competências técnicas e científicas especializadas, alicerçadas em conhecimentos científicos, incorporando na prática resultados de investigação válidos, na sua área de especialização, que realce e fomente a prática baseada na evidência, assim como seja detentor de competências relacionais e éticas, aplicando técnicas comunicacionais na sua prática e discuta problemas complexos com importante fundamentação científica e ética.

Tendo em conta a especificidade da UCI e as competências a desenvolver, foi delineado o objetivo de prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa com estado de

A admissão do doente numa unidade de cuidados intensivos é normalmente um acontecimento inesperado tanto para este como para a sua família, alterando dinâmicas estabelecidas. A gravidade da situação e o próprio ambiente hospitalar, em particular da UCI, evocam uma resposta de stress tanto nos doentes como na família. Uma visita quando entra pela primeira vez na unidade, depara-se com o doente rodeado de equipamento técnico, tornando-o quase irreconhecível e intocável. Sem a devida orientação, a família tem dificuldade de se aproximar, de tocar e até de falar com o seu familiar. De facto, cuidar do doente crítico não se limita apenas à manutenção das suas funções vitais e prevenção das complicações advindas da doença, mas também se deve ter em conta o envolvimento da família em todo o processo que pode ser transitório e simultaneamente transicional (DGS, 2003; OE, 2010; Meleis, 2010).

O internamento numa unidade de cuidados intensivos, representa o acontecimento de um importante comprometimento no bem-estar e na saúde da pessoa, e que este está a passar por uma transição significativa (Schumacher & Meleis, 1994). Espera-se do enfermeiro que este interceda de forma a facilitar essas transições. A sua atuação está no apoio prestado à pessoa e sua família, compreendendo o significado da situação e disponibilizando os meios preventivos ou terapêuticos, tendo em conta as prioridades da pessoa e a forma única como vive a transição (Kérouac et al., 2002).

Durante o estágio procurou-se sempre dar resposta às solicitações do doente e família de forma a garantir o seu maior conforto, reagindo de forma calma e esclarecedora, detetando necessidades de informação. O Enfermeiro tem neste campo um papel fulcral desmistificando e acolhendo tanto o doente como a sua família, ato que deverá estar incluído na prática de cuidados. Assim, como refere Frizon et al. (2011), o enfermeiro deve ser acessível, percetivo, disponível e estar preparado para responder às necessidades da família relacionadas com a vivência do internamento em ambiente crítico. A família não pode ser considerada um apêndice do doente, mas antes um foco do cuidado. O acolhimento dos familiares no momento do internamento, nas unidades de cuidados intensivos, permite um contacto individualizado e, desta forma, a prestação de cuidados de enfermagem humanizados.

Ao longo do período de estágio foi demonstrada capacidade de trabalhar em equipa multidisciplinar e interdisciplinar, com respeito pelo trabalho de todos os profissionais, colaborando ativamente na prestação de cuidados ao doente em situação crítica. Assim,

durante o decorrer deste percurso foi gerida e interpretada, de forma adequada, informação proveniente da formação inicial, da experiência profissional e de vida, e da formação pós- graduada. Na prática de cuidados foram incorporados os conhecimentos adquiridos no Curso de Licenciatura em Enfermagem, no percurso da experiência profissional e na área de Especialização, mobilizando-os em situações apropriadas, efetuando tomadas de decisão apropriadas, identificando as necessidades de cuidados de enfermagem de cada doente e sua família, executando atividades que visaram a resolução ou a colmatação dos problemas reais ou potenciais destes. Progressivamente foram hierarquizados os problemas identificados e planeadas as ações adequadas às necessidades do doente, pois o não desperdício de tempo, contribui para ganhos para o doente, podendo mesmo antever consequências/complicações.

Os doentes em situação crítica, internados numa UCI, por falência ou eminência de falência das suas funções vitais, são frequentemente submetidos a VMI. Esta opção terapêutica quando instituída visa o controlo de sintomas graves. Neste sentido, a prestação de cuidados foi direccionada para os doentes que se encontravam ventilados.

Deste percurso na UCI foram identificadas as necessidades de intervenção/sensibilização para a problemática das IACS, concretamente da PAV. Esta temática suscitou interesse uma vez que na atividade profissional atual é exercida a função de Membro Dinamizador do GCL-PPCIRA. De salientar que as aulas de Enfermagem Médico-Cirúrgica I - Módulo III, Prevenção e Controlo de Infeção Hospitalar, foram também fundamentais e incitadoras, para o desenvolvimento de competências nesta área.

O enfermeiro especialista assume um papel ativo na prevenção das complicações para a saúde da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica, devendo maximizar a sua intervenção na prevenção e controlo da infecção e procurar a excelência no seu exercício profissional (OE, 2010).

As IACS são uma realidade nas instituições de saúde e uma preocupação constante para todos aqueles que prestam cuidados, uma vez que para além de afetar a qualidade dos mesmos, afeta sobretudo a qualidade de vida dos doentes, a sua segurança e a dos próprios profissionais de saúde. A pessoa em situação crítica necessita de um conjunto de procedimentos e técnicas invasivas para o restabelecimento e manutenção das suas funções vitais, tornando-a mais predisposta e vulnerável a adquirir uma infeção em consequência dos cuidados prestados. Nos locais como as UCI, a percentagem de pessoas em situação

crítica que podem adquirir uma IACS é de cerca de 30%, estando também associada elevadas taxas de morbilidade e mortalidade nestes doentes (WHO, 2011).

A VMI é uma das técnicas de suporte à manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica e enquanto procedimento invasivo, pela necessidade de introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas, este método de ventilação pode acarretar alguns riscos, tais como a PAV (Koening & Truwit, 2006).

Pelo facto do Enfermeiro ser o profissional que, passa mais tempo com o doente, é ele o elemento crucial de atuação na prevenção e controlo da infeção. Cientes de que os enfermeiros desempenham um papel fundamental na implementação de boas práticas de modo a prevenir as IACS, nomeadamente a PAV em doentes submetidos a ventilação mecânica, após pesquisa dos procedimentos existentes constatou-se que, apesar de algumas das medidas de prevenção da PAV estarem presentes em alguns procedimentos como: aspiração de secreções, manutenção dos circuitos ventilatórios, higienização das mãos, não existia nenhum procedimento setorial nem multissetorial no âmbito das intervenções de enfermagem na prevenção da PAV assim como não havia nenhuma Bundle/Feixe de Intervenção implementada na UCI.

Em entrevistas não estruturadas com a equipa de enfermagem, com o Grupo de trabalho das PAV’s da UCI e com o enfermeiro orientador, verificou-se que a PAV é uma realidade neste serviço, sendo das IACS com uma taxa superior à meta estabelecida e a atingir no ano corrente, sendo um dos objetivos do serviço e do hospital a diminuição da Taxa da PAV.

Através da observação/supervisão, análise de comportamentos e partilha de informação com elementos da equipa de enfermagem verificou-se que há práticas de enfermagem que poderão ser aperfeiçoadas. Apurou-se também a existência de carência formativa na área da prevenção.

Conscientes desta problemática, com o intuito de minimizar os seus efeitos, e sob orientação do enfermeiro orientador, foi formulado o objetivo: contribuir para a

melhoria e qualidade dos cuidados ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV). Para dar início

às atividades que conduziram à concretização do objetivo, foi efetuada uma pesquisa bibliográfica, seleção e leitura de artigos atualizados sobre ventilação mecânica invasiva e

sua prevenção. Demonstrando consciência crítica nos problemas da prática foi desenvolvida uma revisão integrativa da literatura, cujo objectivo visou identificar quais as intervenções de enfermagem que maior eficácia demonstram na prevenção da PAV, e que se encontra descrita no primeiro capítulo deste trabalho.

Dos resultados obtidos incorporou-se resultados relevantes e válidos do processo de investigação. No sentido de contribuir para a melhoria dos cuidados prestados ao doente ventilado e promover a reflexão sobre as práticas diárias de enfermagem para a prevenção da PAV, foi elaborada uma sessão de formação no serviço que se encontra exposta no APÊNCICE I. Para a divulgação desta sessão de formação foi exposto em placar de informação, um exemplar do convite (APÊNDICE II), em concordância prévia com o enfermeiro orientador. Esta formação foi realizada através do método expositivo, com apresentação em Power Point que decorreu na sala de reuniões da UCI, com a duração de 20 minutos. Estiveram presentes cinco enfermeiros e não foi possível mais assistência devido à permanente lotação máxima de doentes na UCI. Através da reflexão conjunta, a equipa demonstrou interesse e motivação pela sessão formativa e os enfermeiros ficaram mais sensibilizados para a adoção de estratégias para prevenção da PAV.

A sessão foi avaliada através da aplicação de um questionário (ANEXO I), normalizado para avaliação final da formação no Hospital onde decorreu o estágio. Desta avaliação pode considerar-se que a formação correspondeu às expectativas dos formandos, estava bem organizada e os seus conteúdos foram adequados e relevantes para a prática dos cuidados de enfermagem inerentes ao doente com VMI sendo os mesmos apresentados de forma coerente.

Tendo em conta o número de participantes, a relevância do tema e o debate gerado durante a sua exposição, considerou-se que a formação deveria ter sido repetida.

Esta experiência contribuiu para o processo de ensino/aprendizagem atual e futuro, assim como a melhoria das práticas diárias dos enfermeiros do serviço com vista a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados ao doente ventilado. É de salientar a sua contribuição para o desenvolvimento das seguintes competências: identificação das necessidades formativas na área de especialização, participação e promoção da investigação em serviço, promoção da formação em serviço na área das intervenções de enfermagem para a prevenção da PAV e promoção para o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros

enfermeiros, zelando sempre pela melhoria dos cuidados prestados ao doente crítico e sua família.

Foi demonstrada capacidade para emitir discurso fundamentado, tendo em consideração diferentes perspetivas sobre os problemas de saúde com que se depara e demonstrou-se um nível assinalável de aprofundamento de conhecimentos na área de especialização.