Módulo I – Serviço de Urgência Geral

O Serviço de Urgência ao longo dos anos transformou-se na principal porta de entrada no Sistema Nacional de Saúde, caraterizado por um contexto de intervenção onde impera a imprevisibilidade e a adaptação constante, exigindo aos enfermeiros especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica uma resposta precisa, eficaz, eficiente e em tempo útil visando permanentemente a qualidade dos cuidados de enfermagem. Um contributo para garantir esta qualidade pode estar nas sete categorias dos enunciados descritivos: satisfação do cliente, promoção da saúde, prevenção de complicações, bem-estar e auto cuidado, readaptação funcional, organização dos cuidados e prevenção e controlo da infeção associada aos cuidados (OE, 2011).

A realidade do Serviço de Urgência é repleta de situações graves e complexas, onde é exigido aos profissionais de saúde, destreza, empatia, competência e rapidez na atuação, pois disso depende, muitas vezes, a eficácia do cuidado e em última análise a vida do doente. Apesar de aparentemente, o processo profissional de cuidar parecer ser um processo lógico, este requer o desenvolvimento e aperfeiçoamento de competências. Segundo Pontes et al. (2008, p.12) “aos enfermeiros da urgência são exigidos procedimentos perfeitos, consciência dos riscos, respeito máximo pelas normas de segurança e alto nível de responsabilidade no cumprimento das funções que lhe são atribuídas, as quais devem ser exercidas em clima de cooperação e complementaridade”. Desta forma, para além da motivação profissional, a formação é de suma importância de forma a interligar a teoria e a prática. O investimento na formação, traduz-se numa maior segurança na prestação de cuidados, pois a competência é desenvolvida na ação, quando a formação é aplicada devidamente e com conhecimento de causa, nas situações de trabalho concreto. Neste contexto, a formação desempenha um papel determinante em relação à evolução dos cuidados de enfermagem, no sentido em que é geradora de condutas, de

comportamentos e atitudes. Também a comunicação entre a equipa multidisciplinar em contexto de emergência assume um papel importante.

O módulo I do estágio decorreu no Serviço de Urgência Geral (SUG) de um Hospital integrado na Rede Nacional de Urgências Hospitalares, no período de 1 de Setembro a 23 de Outubro de 2015. Esta é uma urgência Médico-Cirúrgica, que presta cuidados a doentes com grande diversidade de patologias, acolhe pessoas em contexto de urgência, obedecendo a uma série de requisitos legais em termos de área populacional, proximidade e tempos de deslocações da população e distância entre outros serviços de urgência. Este serviço dá resposta nas áreas da Medicina Interna, Cirurgia-Geral e Ortopedia e dispõe também de uma Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER), integrada na Emergência Médica Pré-hospitalar.

Tendo em conta a especificidade do SUG e as competências a desenvolver, foi delineado um objetivo geral: desenvolver competências científicas, técnicas, éticas e relacionais

na prestação de cuidados especializados ao doente urgente/alto risco e sua família, nos

diversos setores do serviço de urgência.

Os serviços de urgência permitem o desenvolvimento de competências na atuação em primeira linha de situações de doença aguda, em pessoas que têm um contato inesperado com o serviço de saúde, tendo em conta a ansiedade que esta situação pode gerar. Muitas vezes, este momento é o início de um percurso em unidades de saúde, na busca de um processo de cuidados e de cura de forma a restabelecer o padrão de saúde que tinha previamente ao episódio.

Para a realização deste estágio foram delineados três objetivos específicos:

1- Prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa doente, com necessidade de cuidados urgentes/emergentes e sua família.

2- Contribuir para a continuidade da melhoria da qualidade e da segurança dos cuidados de enfermagem prestados ao doente internado no serviço de Urgência Geral submetido a Ventilação Não Invasiva (VNI).

3- Contribuir para a continuidade da melhoria dos cuidados de enfermagem ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo nas intervenções de enfermagem para a prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador.

Em relação ao primeiro objetivo específico, foram planeadas diversas atividades a desenvolver, com o intuito de conhecer as pessoas que recorrem ao SUG e, posteriormente, aplicar as aprendizagens adquiridas noutro contexto de cuidados, nomeadamente nos cuidados urgentes/emergentes, à pessoa em situação crítica. A fim de se conseguir atingir este objetivo, foi necessário, primeiramente, conhecer a estrutura física, organização do serviço, circuitos de pessoas doentes e dinâmica de funcionamento do SUG.

A Equipa do SUG é constituída por um número variável de médicos, enfermeiros, assistentes operacionais, técnicos de saúde, administrativos, entre outros, disponíveis para atender e ajudar os doentes e seus acompanhantes. O Hospital tem implementado um sistema de registos informatizados designado SORIAN, que permite o registo, interligação, reutilização e análise de todos os dados relacionados com a pessoa doente e as atividades dos profissionais de saúde. Quanto à estrutura física, o SUG é composto por diversos setores com áreas de especificidade de acordo com a necessidade de cuidados e tratamentos a realizar à pessoa:

1- Triagem, com duas salas com capacidade para dois postos de triagem fixos; 2- Área de azuis e verdes, com uma sala de tratamentos, cinco gabinetes de atendimento médico, um gabinete de Ortopedia (“Sala de gessos”), duas salas de pequena cirurgia para pequenos traumas e feridas e uma sala de aerossóis;

3- Área de laranjas e amarelos - POR (Posto de Observação Rápida), com uma sala de tratamentos, seis postos de observação rápida (gabinetes médicos), uma sala de espera com cadeirões e uma sala de espera para alocação de macas.

4- PEC (Posto de Estadia Curta), com onze boxes cada uma com capacidade para quatro doentes em maca e uma sala de tratamentos.

5- Sala de reanimação (SR), com capacidade física e material para a abordagem a dois doentes emergentes e ativação de sistemas de resposta rápida – Vias Verdes.

6- Sala de observação (SO), com dez unidades, dois dos quais permitem isolamento de aerossóis por pressão negativa.

Em todos estes setores, a entrada e saída de pessoas torna o ritmo de trabalho impressionante e requer uma capacidade de adaptação por parte dos profissionais. Atendendo às particularidades deste serviço, foram encontradas algumas dificuldades iniciais, que gradualmente foram colmatadas. O cariz de ambiente não controlado, o imprevisto e a grande afluência de doentes e de profissionais, distancia este serviço dos internamentos, onde reside a maior parte do meu percurso profissional. O processo de

integração não se resume a trabalhar de forma correta com a equipa multidisciplinar, ela passa por uma adaptação adequada à dinâmica do serviço e aos métodos de trabalho utilizados na assistência ao doente.

A entrada e saída de pessoas, as situações de urgência/emergência e as contínuas alterações na dinâmica de serviço, exigem ao enfermeiro a capacidade de adaptação, de gestão de prioridades, de recursos físicos e humanos e de situações de stress. Sendo este percurso de grande relevo, fez-se valer todo o conhecimento prático prévio, através do saber fazer, desenvolvido ao longo da experiência clínica vivida (Benner, 2001), gerindo e interpretando, de forma adequada, informações provenientes da formação inicial, da experiência profissional e de vida, assim como da formação pós-graduada, de forma a concretizar os objetivos delineados.

É o enfermeiro da sala de triagem que estabelece o primeiro contacto com a pessoa/família que recorre à urgência. Neste acolhimento é identificado o motivo da vinda ao hospital, seguindo o fluxograma do sistema de triagem de Manchester. Este sistema visa a identificação rápida de doentes que necessitam de atendimento e cuidados urgentes dada a situação crítica que compromete a sua vida, de modo a controlar e gerir prioridades relativamente às necessidades de cuidados de saúde. Como afirma Sheehy (2011), num serviço de urgência é importante estabelecer prioridades para reduzir a mortalidade e a morbilidade. O sistema de triagem possibilita o encaminhamento das pessoas para o posto de atendimento mais adequado de acordo com a sua situação, para estes obterem os cuidados de saúde eficazes e de forma organizada. Permite aos enfermeiros a implementação de um processo de enfermagem estruturado e coerente de acordo com as necessidades identificadas. Neste sistema de triagem são contemplados cinco níveis de prioridade que correspondem a diferentes cores. A cor vermelha é a prioridade máxima, a cor laranja corresponde ao doente muito urgente, o amarelo prioriza o doente urgente, o verde o doente não urgente e a cor azul é atribuída à pessoa cuja situação não justifica a deslocação a um serviço de urgência (Sheehy, 2011).

Na prestação de cuidados de enfermagem especializados à pessoa doente e sua família foram mobilizados conhecimentos específicos e desenvolveram-se competências profissionais, transformando os conhecimentos em saberes específicos necessários, ao desenvolvimento profissional, através da incorporação de recursos que permitem a construção das competências e do agir profissional adequado a cada situação. Segundo

Sheehy (2010), cuidar em urgência, implica prestar cuidados de enfermagem à pessoa que apresente alterações físicas ou psíquicas, percecionadas ou reais, não diagnosticadas ou que necessitem de intervenção, exigindo do enfermeiro um saber personalizado.

Em qualquer contexto de atuação no SUG, o agir profissional tem de ser autêntico e humanizado sempre que nos apropriamos das dimensões da pessoa a viver processos de transição, ou seja, a transição súbita da saúde para a doença é uma experiência complexa e altamente individualizada. O processo de saúde-doença que ocorre na vida das pessoas que recorrem à urgência exigem respostas para que estas possam ultrapassar momentos de instabilidade, fragilidade emocional, mudanças de auto estima, mudanças de desempenho de papéis, ansiedade e insegurança para alcançar o equilíbrio perdido. Ao basear o cuidado num modelo de transição, contribui-se para o aumento das possibilidades de ajuda à pessoa/ família, não enfocando apenas a sua cura, mas sim o verdadeiro sentido do cuidar. O modelo de transição de Meleis, assenta na integração em que considera que o enfermeiro cuida de pessoas que experienciam transições, antecipa transições ou completa o ato de transição no que concerne a mudanças no estado de saúde, nas inter relações e nas expetativas ou nas capacidades. Ao longo do estágio surgiram várias as situações em que foi apurado o impacto das transições na pessoa relativamente a situações de saúde-doença, nomeadamente pessoas com doença crónica em fase de agudização dos sintomas, particularmente com necessidades de ajuda na satisfação das necessidades humanas básicas, com grau de dependência elevado, com problemas decorrentes da imobilidade, com quadro de febre, desidratação, entre outros sintomas e manifestações clínicas.

O desenvolvimento de capacidades como enfermeira especialista na área de especialização médico-cirúrgica, advêm de momentos de aprendizagem e consolidação de conhecimentos teórico práticos e pelo facto de se tratar de um ambiente não controlado, em que o imprevisto e a necessidade de estabelecer cuidados prioritários são uma constante.

Procurou-se refletir durante o desempenho efetuado, enquanto futura Enfermeira Especialista, o crescente desenvolvimento técnico e científico, traduzido numa proficiente utilização clínica do mesmo, contribuindo para a melhoria da qualidade e procurando a prestação de cuidados especializados, sendo que, atualmente, num ambiente onde as opções políticas, a entidade reguladora da profissão (OE) e a própria sociedade exigem cada vez mais qualidade aos cuidados de enfermagem.

O segundo objetivo delineado para a concretização deste estágio foi: contribuir para a

continuidade da melhoria da qualidade e da segurança dos cuidados de enfermagem prestados ao doente internado no serviço de Urgência Geral submetido a Ventilação Não Invasiva (VNI).

De forma a facilitar o cumprimento deste objetivo, centralizou-se a nossa prática na SO e na SR. A passagem por estes setores decorre da necessidade de conhecer e exercer cuidados perante a pessoa que recorre ao serviço de urgência e a qual se verifica que há necessidade de internamento mais demorado e com necessidade de uma observação mais monitorizada e pormenorizada. Foi observada a dinâmica de funcionamento, a gestão dos espaços disponíveis e inerente capacidade de tomada de decisão, à qual se acrescentou o exercício prático de colaboração com os enfermeiros do serviço.

A abordagem ao tema sobre VNI surge após uma fase diagnóstica que passou pela observação do contexto do serviço de urgência, dos doentes, das patologias mais recorrentes e após um brainstorming entre a Enfermeira orientadora e o Enfermeiro Responsável do SUG. Esta temática foi identificada como uma necessidade formativa justificada pela falta de procedimentos uniformizados na área mencionada. Esta técnica é frequentemente utilizada nos doentes em contexto de urgência/emergência.

A VNI demonstra eficácia nos doentes com vários tipos de insuficiência respiratória aguda ou crónica agudizada (Ferreira et al., 2009). Para a utilização desta modalidade ventilatória, existe evidência científica de que os profissionais de saúde devem estar treinados e serem detentores de conhecimentos, destacando-se um desenvolvimento importante da aplicação da mesma (Esquinas et al., 2011 e Hess, 2013). Por outro lado, a Ordem dos Enfermeiros (2009, p.4) refere que “as competências clínicas a desenvolver pelos enfermeiros para dar resposta às necessidades sentidas pelas pessoas organizam-se com base no desenvolvimento da disciplina e na evidência produzida na enfermagem, o que permite aumentar e padronizar boas práticas que configuram cuidados seguros e de qualidade”.

Os enfermeiros são considerados fundamentais para o aumento da eficácia do VNI e para a redução dos fatores de intolerância a esta técnica, bem como minimizar situações que possam causar IACS. Para tal devem trabalhar de forma eficiente e integrada, sabendo relacionar e executar cuidados na VNI: Adaptação e Manutenção. A falta de experiência/familiaridade dos enfermeiros pode explicar muitas vezes a baixa adesão por

parte do doente à opção terapêutica VNI e consequentemente o agravamento do seu quadro clínico. Para Ferreira et al. (2009), Cordeiro & Menoita (2012), a VNI é uma técnica que exige grande disponibilidade e dedicação do enfermeiro, obrigando a reavaliações frequentes, pois só assim se garante o sucesso.

De acordo com o que foi referido, o enfermeiro é a “chave” para o sucesso desta técnica. Para tal, faz todo o sentido apostar na formação nesta área, contribuindo para o aumento de conhecimentos da equipa de enfermagem, sabendo que o sucesso desta técnica passa por equipas devidamente treinadas e especializadas. Considerando que o doente em situação crítica, neste caso, o doente que necessita de VNI em contexto de urgência, se encontra a vivenciar um processo de transição, compete ao enfermeiro assumir-se como agente facilitador deste processo transacional (Meleis, 2010). Cabe ao enfermeiro apoiar aqueles que se encontram em transição, doente e sua família, compreender os seus processos e desenvolver intervenções apropriadas às suas necessidades e ao seu estado de saúde (Schumacher & Meleis, 1994).

Foi determinante a validação da pertinência da formação nesta área e adequá-la às necessidades formativas expressas pelos enfermeiros da equipa do SUG. Para este efeito foi elaborado um questionário acerca desta temática (APÊNDICE III), garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados recolhidos. A escolha deste instrumento de colheita de dados prende-se com o facto de ser um instrumento de fácil aplicabilidade, pelo tipo de questões fechadas e de simples interpretação dos resultados atendendo ao limite de 180 horas de estágio.

Previamente foi efetivado um pedido de autorização à Comissão de Investigação Clínica/Enfermeira Coordenadora dos Programas Transversais, para aplicação dos questionários à equipa de enfermagem do SUG (ANEXO II). Os questionários foram então aplicados em formato papel, para melhor acessibilidade de todos os enfermeiros, na segunda semana de estágio e foram preenchidos um total de 21 exemplares.

Após a análise e interpretação dos dados dos questionários (APÊNDICE IV) foram identificadas as áreas de maior preocupação, pelo que foi dada prioridade às áreas em que a melhoria do processo era mais necessária.

Da reunião com o enfermeiro chefe e enfermeiro orientador, face à análise das necessidades formativas, definiu-se a concretização da sessão de formação subordinada ao

tema “Ventilação não invasiva para enfermeiros”. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica sobre a temática, abarcando artigos científicos atualizados e foi definido como tema central os cuidados de enfermagem ao doente com necessidade de VNI, na medida em que esta técnica poderá representar para o doente um elemento potenciador de transição, tornando-o vulnerável ao risco, afetando o seu bem-estar e a sua saúde (Meleis et al., 2000).

Para a divulgação das sessões de formação foi exposto em placares de informação, um exemplar do convite (APÊNDICE V), em concordância prévia com o enfermeiro orientador e enfermeiro responsável do SUG.

A sessão decorreu na sala de reuniões do SUG, a apresentação foi em Power Point (APÊNDICE VI) e teve a duração de 40 minutos. Esta foi previamente elaborada em consonância com o enfermeiro orientador e com o enfermeiro responsável do SUG.

Inicialmente foram programadas duas sessões mas apenas foi efetuada uma. A segunda não foi apresentada por motivos de logística do serviço, uma vez que no dia programado para apresentação da formação, o SUG encontrava-se com uma elevada afluência de doentes. Estas situações não se conseguem antever e não sendo possível programar outra sessão devido à limitação do período de estágio, para colmatar, ficou disponível para consulta dos interessados, os slides da apresentação em formato de papel em dossier próprio do serviço. A sessão de formação explanada foi avaliada pelos participantes, relativamente aos conteúdos programáticos, desempenho do formador e à sessão de formação (ANEXO I). De uma forma global, a formação correspondeu às expectativas dos formandos, estava bem organizada e os seus conteúdos foram adequados e relevantes para a prática dos cuidados de enfermagem inerentes ao doente com VNI.

Neste percurso, foram identificadas as necessidades formativas, com participação e promoção da investigação em serviço na área de especialização e através da realização da formação foi promovido o desenvolvimento profissional dos enfermeiros, zelando pelos cuidados prestados ao doente submetidos a VNI e sua família. Pelo atrás descrito, foi demonstrada capacidade para emitir discurso fundamentado e demonstrou-se um nível de aprofundamento de conhecimentos na área de especialização em enfermagem Médico- Cirúrgica.

No contexto de urgência, é exigido ao enfermeiro uma atualização constante e a aquisição de novos conhecimentos de modo a se adaptarem às novas exigências profissionais,

autonomia da profissão e qualidade assistêncial de enfermagem à pessoa em situação crítica e sua família. A área de enfermagem está em constantes atualizações e por vezes, existem lacunas na abordagem ao doente emergente e na formação específica da área de enfermagem que importam identificar e colmatar, sendo que uma das formas de o fazer é através da partilha de conhecimentos.

Tal como no módulo da UCI, o objetivo contribuir para a melhoria e qualidade dos

cuidados de enfermagem ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo nas intervenções de enfermagem para a prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador, surge pelo facto de ter sido identificado como necessidade formativa dos

enfermeiros uma vez que no serviço de urgência são frequentemente ventilados doentes e posteriormente transferidos para a UCI.

Para concretizar a partilha de conhecimentos na área da prevenção da PAV foram personalizados dois tapetes de rato para a bancada do SO (APÊNDICE VII).

2.3. Módulo III – Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e