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AGRADECIMENTOS
À Professora Manuela Madureira pela orientação, disponibilidade e motivação dada no decorrer deste processo. Aos meus pais e sogros, pelo apoio permanente. Ao Luís, pela compreensão e por estar sempre ao meu lado. Ao meu filho, ao qual não pude despender todo o tempo que desejaria. A todos aqueles que durante este percurso, foram importantes para o meu desenvolvimento pessoal e profissional.
RESUMO
A elaboração deste relatório pretende retratar o percurso realizado, através da análise crítica e reflexiva da prática, descrevendo as atividades realizadas com base nos conhecimentos teóricos e técnicos, apoiados nos valores deontológicos e éticos para a aquisição de competências de enfermeira especialista.
O presente relatório emerge de um processo de aprendizagem decorrente do Estágio do Curso de Mestrado em Enfermagem Médico-Cirúrgica, que foi desenvolvido em três módulos: Módulo I – Serviço de Urgência, Módulo II – Unidade de Cuidados Intensivos e o Módulo III – Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos.
O objetivo da realização deste estágio é o desenvolvimento de competências de Enfermeira Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica, aplicando conhecimentos e capacidade de compreensão e de resolução de problemas em determinadas situações novas, em contextos alargados e multidisciplinares, relacionados com a área de Especialização.
No decorrer do estágio, prestaram-se cuidados especializados ao doente e família de médio/alto risco, promoveu-se a formação em serviço, favorecendo o crescimento pessoal e profissional de outros enfermeiros. Privilegiando a área da investigação, foi efetuada uma revisão integrativa da literatura dando resposta às intervenções de enfermagem que maior eficácia demonstram na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador. Com o resultado desta pesquisa foi elaborada uma formação, para apresentação dos resultados, criando momentos de reflexão entre a equipa de Enfermagem, tendo em vista a melhoria da qualidade de cuidados de enfermagem.
A temática da prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador foi abordada em todos os módulos de estágio. Este tema, enquadrado na área de controlo de infeção, foi o fio condutor por ser transversal a todos os contextos do estágio.
Palavras-chave: Enfermeira especialista, Enfermagem Médico-Cirúrgica, Competências,
ABSTRACT
The preparation of this report seeks to portray the accomplished route, through critical and reflective analysis of the practice, describing the activities carried out on the basis of theoretical and technical knowledge, supported in ethics and ethical values to acquire specialist nurse competences.
This report is the result of a learning process in a training program, were aimed at developing competences as Specialist in Medical-Surgical Nursing, who was developed in three modules: Module I – Emergency Service, Module II – Intensive/Intermediate Care Unit and Module III – Local Coordination Group of Prevention and Infection Control and Antimicrobial Resistance.
The accomplishment of this stage was aimed at the development of Specialist Nurse competences in Medical-Surgical Nursing, applying knowledge and ability to understand and solve problems in certain new situations in wide multidisciplinary situations, related to the specialization area.
During the clinical training, specialized care to the patient and family of medium/high risk was given and training in service was promoted, enhancing personal and professional growth of other nurses. Privileging the area of research, was performed an integrative literature review in response to nursing interventions that more effectively in preventing Associated Pneumonia. With the result of this research a formation was elaborated, for presentation of the results, creating moments of reflection between the Nurse team, to improve the quality of nursing care.
The theme of the prevention of ventilator-associated pneumonia was discussed in all training modules. This theme, framed in the infection control area, was the common thread to be across all stage settings.
Keywords: Specialist Nurse, Medical-Surgical Nursing, Competences,
LISTA DE ACRÓNIMOS E SIGLAS
DGS – Direção Geral de Saúde GCL – Grupo de Coordenação Local
GCL-PPCIRA – Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos
IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde IHI – Institute of Healthcare Improvement
OE – Ordem dos Enfermeiros
PAV – Pneumonia Associada ao Ventilador PEC – Posto de Estadia Curta
POR – Posto de Observação Rápida
PPCIRA – Programa de prevenção e controlo de infeção e de resistência aos antimicrobianos
SO – Sala de Observação SR – Sala de Reanimação
SUG – Serviço de Urgência Geral UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
VMER – Viatura Médica de Emergência e Reanimação VMI – Ventilação Mecânica Invasiva
VNI – Ventilação Não Invasiva WHO – World Health Organization
ÍNDICE GERAL
Pág.
0. INTRODUÇÃO………...……..17
1. REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA – Intervenções de enfermagem na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador……….………...23
2. DESCRIÇÃO E ANÁLISE CRÍTICA DO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS……….………...…….33
2.1. Módulo II – Unidade de Cuidados Intensivos………..33
2.2. Módulo I – Serviço de Urgência Geral……….…………....………40
2.3. Módulo III – Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos..…….……..………..…..48
3. CONCLUSÃO………..……….……….…55
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS……….………57
ANEXOS……….………63
ANEXO I – Questionário de Avaliação Final de Formação……….……..64
ANEXO II – Pedido de autorização para aplicação dos questionários no SUG……….…….67
ANEXO III – Certificado das 1as Jornadas PPCIRA………..……….…..69
ANEXO IV – Norma nº 021/2015 de 16/12/2015……….71
APÊNDICES……….………..…84
APÊNCICE I – Sessão de Formação: Intervenções de Enfermagem na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador………85
APÊNCICE II – Divulgação da sessão de formação: Intervenções de Enfermagem na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador…….………...90
APÊNCICE III – Questionário: Avaliação de conhecimentos sobre Ventilação Não Invasiva (VNI)………...92
APÊNCICE IV – Análise dos dados do Questionário: Avaliação de conhecimentos
sobre Ventilação Não Invasiva (VNI)………...……97
APÊNCICE V – Divulgação da sessão de formação: Ventilação não invasiva para enfermeiros………..………..106
APÊNDICE VI – Sessão de Formação: Ventilação não invasiva para enfermeiros………108
APÊNDICE VII – Tapete do rato – Prevenção da PAV………..……….118
APÊNDICE VIII – Reflexão: Laboratório de Microbiologia……….….………120
APÊNDICE IX – Reflexão: Central de Esterilização……….….……...…..124
APÊNDICE X – Operacionalização da Grelha de auditoria ao feixe de intervenções (Bundle) da PAV……….……..…129
APÊNDICE XI – Apresentação: Implementação do Feixe de Intervenções da PAV na UCI – Avaliação diagnóstica………...………134
ÍNDICE ESQUEMAS
Pág. Esquema I – Fluxograma de selecção dos artigos………27
ÍNDICE TABELAS
Pág. Tabela 1 – Critérios de inclusão segundo o método PICOS………...25 Tabela 2 – Resumo dos estudos da amostra………...………..………27
0 - INTRODUÇÃO
A enfermagem é uma profissão rigorosa e exigente, para a qual é exigida uma forma de ser compassiva, saberes teóricos e técnicos e aptidão para a tomada de decisões em qualquer situação, por mais complexa que seja, estando o enfermeiro em permanente relação com as pessoas (Vieira, 2008).
A Enfermagem é reconhecida desde a segunda metade do século que XIX quando Florence Nightingale acrescenta atributos a um campo de atividades de cuidado à saúde desenvolvidas, milenarmente, por indivíduos ou grupos com diferentes qualificações e em diferentes cenários. Com Florence, o cuidado ganha especificidade no conjunto da divisão do trabalho social, é reconhecido como um campo de atividades especializadas, necessárias e úteis para a sociedade e que, para o seu exercício, requer uma formação especial e a produção de conhecimentos que fundamentem o agir profissional (Pires, 2009). Para Nunes (2004) a Enfermagem é vista como uma disciplina em célere transformação norteada para a sua afirmação enquanto ciência e profissão, tratando-se de evoluções e exigências profundas relativamente ao nível da formação, prestação de cuidados, investigação e gestão. Com a crescente exigência da sociedade, a enfermagem vê-se coagida a estar um passo à frente. O avanço da tecnologia impõe cada vez mais a prestação de cuidados complexos, obrigando a tomadas de decisões fundamentadas. Deste modo, o enfermeiro tem de acompanhar a evolução necessitando de manter os seus conhecimentos atuais (Sheehy, 2010). Assim sendo, atualmente é fundamental investir na formação especializada com vista a dar resposta às crescentes necessidades de prestação de cuidados de Enfermagem de maior complexidade.
É através da formação que o enfermeiro adquire competências para compreender determinados fenómenos e a partir daí tomar decisões e intervir de forma assertiva, desencadeando processos de empreendedorismo e proatividade, atingindo-se assim cuidados de Enfermagem de Excelência. Segundo o Código Deontológico, inserido no estatuto da Ordem dos Enfermeiros, artigo 88º, alínea c), o enfermeiro para atingir a
excelência do exercício deverá “manter a atualização contínua dos seus conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a formação permanente e aprofundada nas ciências humanas” (OE, 2009a).
Segundo a Ordem dos Enfermeiros o “Enfermeiro especialista é o profissional de Enfermagem que assume um entendimento profundo sobre as respostas humanas da pessoa aos processos de vida e problemas de saúde, e uma resposta de elevado grau de adequação às necessidades do cliente” (OE, 2007, p.16). Ele representa um papel basilar na prestação de cuidados à pessoa ao longo do seu ciclo de vida.
A Pessoa e a sua Família surgem como foco de atenção dos enfermeiros, assumindo-se a saúde como um projeto individual e coletivo, em constante interação com o ambiente em que estão inseridos e em que a enfermagem se apresenta como resposta às necessidades de promoção da saúde, prevenção e recuperação da doença e alívio do sofrimento (Vieira, 2008). A pessoa em situação crítica é aquela que está sujeita a várias mudanças no seu ciclo vital provocando alterações na Pessoa e na Família (OE, 2009b). Neste sentido, como suporte teórico ao trabalho desenvolvido, adoptou-se a Teoria das Transições de Afaf Meleis. O princípio desta teoria na Enfermagem surgiu no sentido de conceptualizar o potencial problema que a Pessoa pode sofrer numa experiência de transição e descrever medidas de prevenção e intervenções terapêuticas a desenvolver pelo enfermeiro. Ela serve de suporte para compreender o fenómeno das transições e providenciar linhas orientadoras específicas para a prática de enfermagem (Meleis et al., 2000).
A Pessoa e sua Família vivenciam situações particulares de transições, nomeadamente processos de saúde/doença devido a acontecimentos como a agudização de doenças crónicas, o aparecimento súbito de doenças agudas, ou complicações durante o seu internamento que obrigam ao seu prolongamento, que as colocam num estado de transição provocando-lhes mudanças abruptas na sua vida. No contexto da saúde/doença da pessoa e sua família, o impacto das transições tem sido explorado em vários contextos de doença (Schumacher & Meleis, 1994), como tal, o serviço de urgência e a unidade de cuidados intensivos são locais onde são prestados múltiplos cuidados especializados a doentes nas mais variadas situações saúde-doença, e por serem serviços que provocam normalmente angústia, medo, ansiedades e insegurança, tornando o doente e sua família ainda mais vulneráveis. Cabe mais uma vez ao enfermeiro assumir-se como um elemento fundamental no superar dessa transição.
A opção pela área de especialização Médico-Cirúrgica relaciona-se com o interesse pessoal na aquisição, desenvolvimento, aprofundamento e solidificação de competências para a prestação de cuidados de enfermagem diferenciados e complexos ao doente crítico e sua família e na área do controlo de infeção, primordial à segurança do doente, procurando a excelência dos cuidados de enfermagem. Outro dos motivos que conduziu à realização deste curso foi a necessidade pessoal de aquisição e atualização de conhecimentos que, na Enfermagem, como profissão, devem ser constantes.
O presente relatório de estágio surge no âmbito do Curso de Mestrado em Enfermagem de Natureza Profissional, na Área de Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica da Universidade Católica Portuguesa, Instituto das Ciências da Saúde.
O estágio compreendeu três módulos, designadamente, Módulo I - Serviço de Urgência, Módulo II - Unidade de Cuidados Intensivos/Intermédios e o Módulo III opcional. Todos os módulos de estágio decorreram na mesma instituição, num hospital público da periferia de Lisboa, objeto de um contrato de parceria público-privada, integrado no Serviço Nacional de Saúde, com abertura recente, Janeiro de 2012. A opção por este local de estágio baseou-se no conhecimento prévio da instituição, local atual de exercício de funções, com base no potencial de oportunidades de aprendizagem que esta podia proporcionar para a aquisição de novos conhecimentos e aprendizagens, sendo um meio promissor no desenvolvimento de competências do enfermeiro especialista em Enfermagem Médico Cirúrgica.
Os estágios têm como finalidade contribuir para o desenvolvimento de competências na prestação de cuidados, conferindo visibilidade ao enfermeiro especialista. No decurso do mesmo, foi elaborado um projeto de estágio de acordo com as competências específicas e fundamentais para a prática de enfermagem médico-cirúrgica.
Este período revelou ser de grande riqueza, pois como afirma Benner, a aprendizagem experiencial em ambientes de alto risco requerem o desenvolvimento de um sentido de estrutura moral e de responsabilidade (2001). Indo de encontro ao Enfermeiro Especialista, este é um profissional reflexivo, capaz de mobilizar a informação científica, técnica e relacional baseada na prática. Ele deve proporcionar cuidados de alta qualidade em situações imprevistas e complexas, utilizando um método de trabalho eficaz na assistência ao doente e sua família, incluindo a deteção precoce de complicações.
De forma a facilitar a elaboração e a consequente leitura do relatório, optou-se pela sequência temporal dos vários Módulos, onde todos eles apresentaram uma carga horária total de 180 horas de contacto.
O Módulo II decorreu na Unidade de Cuidados Intensivos realizado no período de 13 de Abril a 6 de Junho de 2015.
O Módulo I teve lugar no Serviço de Urgência Geral no período de 1 de Setembro a 23 de Outubro de 2015.
O Módulo III (opcional) decorreu no Grupo de Coordenação Local do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (GCL-PPCIRA) no período 26 de Outubro a 23 de Dezembro de 2015. A opção em realizar este módulo no GCL-PPCIRA prendeu-se com o facto de ser uma área de interesse pessoal e profissional, uma vez que no exercício da minha atividade profissional desempenho funções de membro dinamizador do serviço, assim como a necessidade de desenvolver competências na área da prevenção e controlo das infeções, enfatizando as infeções associadas aos cuidados de saúde. A escolha desta área de formação tão específica teve como fator primordial a contribuição de acréscimo de competências que valorizam a minha prática profissional. Como futura enfermeira especialista é conjeturada a excelência do cuidar porque, como defende Nunes (2004), o doente tem direito a ser cuidado com os mais elevados níveis de qualidade científica, técnica e humana, de forma singular e humanizada, com justiça e respeito.
A prevenção e controlo da infeção e a qualidade dos cuidados que se prestam ao doente e sua família, depende, em grande medida, da aplicabilidade de práticas seguras por parte dos profissionais de saúde. Sendo esta uma temática de interesse e sobre a qual surge a necessidade de aprofundar conhecimentos, constitui-se como o fio condutor deste relatório, o tema da prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador, dada a sua pertinência, a sua transversalidade em todas as áreas de cuidados e o impacto que tem nas taxas das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde.
Na elaboração do relatório pretende-se descrever o percurso e o crescimento profissional e pessoal pelo que foram delineados como objetivos:
- Descrever os objetivos e as atividades desenvolvidas e as aprendizagens que delas resultaram ao longo do estágio;
- Refletir sobre os momentos de aprendizagem vivenciados, promovendo o processo de ensino/aprendizagem;
- Demonstrar as competências adquiridas de forma a melhorar a qualidade dos cuidados;
- Refletir criticamente sobre as atividades e competências desenvolvidas.
A realização deste relatório patenteia o culminar do estágio, que visou o desenvolvimento e a aquisição de competências científicas, técnicas e relacionais e que permitem prestar cuidados de enfermagem especializados ao doente de médio e alto risco e sua família, na área de especialização médico-cirúrgica. A análise reflexiva efetuada ao longo deste percurso foi fundamental para a tomada de consciência das vulnerabilidades e consolidação de conhecimentos, contribuindo para o desenvolvimento do sentido crítico e capacidade de auto-avaliação.
A metodologia utilizada neste relatório é descritiva, reflexiva e baseada na revisão da literatura fundamentando os objetivos e as atividades desenvolvidas durante o estágio como meio facilitador da perceção das potencialidades e vulnerabilidades pessoais, identificadas situações problema e apresentadas estratégias para a sua resolução, procurando-se certificar o desenvolvimento e aquisição de competências de enfermeira especialista.
A sistematização estrutural deste relatório compreende a Introdução, onde é efetuado o enquadramento do relatório no curso, identificação dos módulos realizados, com uma breve caracterização do local de estágio e justificação da sua escolha, as áreas a desenvolver e, por fim, os objetivos propostos. No primeiro capítulo, é apresentada a revisão integrativa da literatura acerca das intervenções de enfermagem que mais interferem na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador. No segundo capítulo são apresentados os três módulos de estágio, por ordem cronológica, sendo efetuada uma caracterização mais pormenorizada de cada campo de estágio, nele são também apresentados os objetivos delineados para cada módulo de estágio seguidos da descrição das atividades desenvolvidas com as estratégias utilizadas para desenvolvimento das mesmas e efetuada uma reflexão fundamentada das competências adquiridas. Na Conclusão é realizada uma análise crítica reflexiva do processo ensino/aprendizagem, descrita a importância e mudanças que este percurso promoveu enquanto pessoa/enfermeira. Em Anexos são apresentados documentos que suplementam a
compreensão do relatado. Por último, em Apêndices são expostos os trabalhos realizados nos estágios de modo a complementar a compreensão do descrito no relatório.
1. REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA - Intervenções de enfermagem na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador
Introdução
As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) assumem cada vez maior importância no mundo. Estas definem-se pela ocorrência de infeção em consequência dos cuidados e procedimentos de saúde prestados, podendo também, afetar os profissionais de saúde durante o exercício da sua atividade (DGS, 2007). As IACS são infeções adquiridas em ambiente hospitalar, não estão presentes na admissão do doente, surgem no decorrer do internamento ou poderão também surgir após a alta hospitalar. As suas consequências são dramáticas, pois a nível individual, o doente fica sujeito a um internamento mais prolongado, tratamentos mais invasivos e o seu papel na família e sociedade fica afetado. Tudo isto acarreta um aumento da morbilidade, da mortalidade, aumentando também os custos associados (WHO, 2011).
A ocorrência deste tipo de eventos, que colocam em risco a vida dos doentes, tem merecido uma atenção especial por parte dos enfermeiros nos últimos anos. Deste modo, é relevante a procura constante de informação atualizada e de conhecimentos científicos para o aperfeiçoamento dos cuidados de enfermagem que assegurem o mínimo destes riscos para o doente.
O aumento da incidência das IACS traz cada vez mais responsabilidades a nível das organizações de saúde, nas quais os Grupos de Coordenação Local Do Programa de Prevenção e Controlo de Infeção e Resistência aos Antimicrobianos (GPL-PPCIRA) assumem um papel fundamental na divulgação, implementação e verificação de medidas/procedimentos para prevenir e controlar o seu aumento.
A Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV) é uma infecção respiratória adquirida em ambiente hospitalar que se desenvolve como consequência da entubação traqueal e ventilação mecânica invasiva (Amaral et al, 2009). A sua prevenção é um objetivo de
maior relevância nas Unidades de Cuidados Intensivos, tanto pela mortalidade, morbilidade, como pelos seus custos associados (Froes, 2009).
No sentido de minimizar ou eliminar os riscos do doente submetido a ventilação mecânica invasiva (VMI) desenvolver uma PAV durante o internamento, foram investigadas e criadas guidelines por grupos de peritos de diferentes entidades nacionais e internacionais, que, quando devidamente implementadas reduzem as taxas de PAV.
Nos últimos anos, tem surgido, na literatura científica, um número crescente de referências a intervenções baseadas em conjuntos de medidas dirigidas a determinado objetivo (bundles ou feixes de intervenção), aplicadas de forma coordenada, monitorizadas sistematicamente com recurso a listas de verificação (checklists), acompanhadas de iniciativas de mobilização e formação dos profissionais envolvidos. Este tipo de abordagem tem conseguido resultados muito positivos, traduzindo-se na diminuição das taxas de incidência das infeções alvo e tem sido globalmente replicada em múltiplas instituições de saúde (IHI, 2008). Há Hospitais que utilizam o conjunto de medidas proposto pelo Institute of Healthcare Improvement (IHI), dos Estados Unidos, elaborado a pensar na redução do risco no doente ventilado e não especificamente na PAV. Outros, adotam conjuntos próprios, adaptados à sua realidade e aos seus objetivos in situ. Atendendo a que o conjunto de medidas mais indicadas não é consensual, é lógica a defesa de um conjunto que traduza a realidade local, à luz das recomendações da literatura, integrado por medidas dirigidas à prevenção da PAV, quando é esse o objetivo da intervenção.
No decorrer do estágio foram observados, analisados comportamentos e através de partilha de informação com a equipa de enfermagem, verificou-se que a prevenção da PAV é ainda um tema de suma importância e que suscita interesse a toda a equipa. Um dos objetivos do Hospital para 2015 é reduzir a taxa de PAV e pretende-se, assim, contribuir para este feito ao partilhar a informação obtida através desta revisão da literatura com a equipa de enfermagem.
Os enfermeiros são constantemente incitados para a procura de conhecimento científico para alcançarem a melhoria dos cuidados ao doente. Um dos propósitos da Prática Baseada na Evidência é a estimulação da utilização de resultados de pesquisa junto à assistência à saúde prestada nos diversos níveis de atenção, reforçando a importância da pesquisa para a prática clínica.
Metodologia
A presente revisão integrativa da literatura tem como principal finalidade a exploração das principais intervenções de enfermagem que contribuem para a diminuição da PAV. Deste modo, a questão de investigação a que se pretende dar resposta, no contexto deste estudo, foi formulada através do método designado de PICOS de acordo com o CENTRE FOR REVIEWS AND DISSEMINATION (2009), aferindo os critérios de inclusão (Tabela 1).
Tabela 1 – Critérios de inclusão segundo o método PICOS
Critérios de selecção
Critérios de inclusão
P
(Participantes)
Estudos com participantes adultos, submetidos a ventilação mecânica invasiva, internados em UCI.
I
(Intervenção)
Intervenções de enfermagem relacionadas com a Pneumonia Associada ao Ventilador.
C
(Comparação)
Comparação entre os diferentes estudos obtidos na pesquisa.
O
(Outcomes – resultados)
Identificação das intervenções de enfermagem autónomas que maior eficácia demonstram na Pneumonia Associada ao Ventilador.
S
(Study – tipo de estudo)
Estudos empíricos (no período temporal entre 2010 e 2015).
Face à questão inicial: “Quais as intervenções de enfermagem autónomas que maior
eficácia demonstram na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador?”,
efetuou-se uma recolha de artigos de 23 de Maio a 2 de Junho de 2015, excluindo artigos anteriores que não estão incluídos no período temporal compreendido entre 2010 e 2015, textos que não se conseguia aceder na íntegra, artigos repetidos, artigos que no seu título se referiam a outros tipos infecção, artigos relativos a doentes neonatais e pediátricos e artigos fora do âmbito das unidades de cuidados intensivos de adultos.
Pela abrangência e a amplitude da temática foi efetuada uma vasta pesquisa bibliográfica, seleção e leitura de artigos atuais, teses de mestrado e doutoramentos, dando ênfase a assuntos relacionados com a pneumonia associada à ventilação mecânica invasiva, sua prevenção e identificação das intervenções de enfermagem mais significativas na prevenção da PAV. Foi também analisada documentação do Center Diseases Control and Prevention (CDC), da Direcção Geral de Saúde (DGS) e do Institute for Healthcare Improvement (IHI), de modo a promover a partilha de conhecimentos atualizados. Da literatura consultada, considera-se que os cuidados de enfermagem são de grande importância e responsabilidade na prevenção da PAV (Silva et al, 2013).
Para o processo de pesquisa recorreu-se às bases de dados electrónica EBSCOhost e RCAAP (Repositório Científico de acesso aberto de Portugal) utilizando preferencialmente a primeira pela funcionalidade e modalidades de pesquisa. Foram utilizados os descritores associados: Pneumonia associada ao ventilador, intervenções de enfermagem, prevenção e “pneumonia ventilation”, “nursing”, “prevention”, em qualquer campo textual com o operador boleano “and”.
Apresentação, análise e discussão dos resultados
Da combinação dos descritores obtiveram-se 9 artigos (Esquema I). Destes, após leitura do título e por duplicação de artigos foram rejeitados 2. Dos 7 selecionados, após uma análise dos resumos, foi rejeitado 1 artigo. Face a aplicação dos critérios de inclusão, foram selecionados 5 artigos, após a sua leitura integral, que preencheram todos os requisitos mencionados (Quadro I).
Através da análise dos artigos selecionados percepciona-se que nos anos de 2009, 2010, 2011, 2013 e 2014 foram os anos em que houve produção científica considerando que em cada ano foi publicado 1 artigo. Por outro lado, verificou-se que os anos de 2012 e 2015 não houve produções com a temática em questão.
Esquema I – Fluxograma de selecção dos artigos
Os artigos finais encontram-se sintetizados na tabela 2, e foi através da sua análise que se constituíram a discussão dos resultados e a conclusão desta revisão integrativa.
Tabela 2 – Resumo dos estudos da Amostra Estudo Autor/ Ano Título
Tipo de Estudo
Resultados gerais / Intervenções de Enfermagem identificadas
E 1
SILVA, Olvani Martins WEINHAL, Gardi ASCARI, Regina Rosana Amora ASCARI, Tania Maria 2013
Brazilian Journal of Surgery & Clinical Research. Jun/Ago 2013, Vol. 3 Issue 1, p. 49-53. 5p Pneumonia associada à ventilação mecânica: cuidados de enfermagem Revisão integrativa
A alternância de decúbitos, aspiração de secreções oro-traqueias, elevação da cabeceira 30-40º, a mudança dos circuitos do ventilador, a pressão do cuff, a higiene oral com clorexidina são cuidados básicos de enfermagem de grande importância para o doente, uma vez que ajuda na prevenção de várias agravantes, principalmente a pneumonia na ventilação mecânica, problema comum em unidades de cuidados intensivos. Referências identificadas Ebsco N ‐9 Rejeitados por duplicação Ebsco N ‐1 Títulos avaliados Ebsco N ‐8 Resumos avaliados Ebsco N ‐7 Rejeitados pelo título Ebsco N ‐1 Rejeitados pelos resumos Ebsco N ‐1 Textos completos Ebsco N ‐6 Artigos incluídos na Revisão N ‐ 5 Rejeitados pelo texto Ebsco N ‐1
E 2
SILVA, Leandra Terezinha Roncolato da
LAUS, Ana Maria CANINI, Silvia Rita Marin da Silva
HAYASHIDA, VIiyeko 2011
Revista Latino-Americana de Enfermagem (RLAE). Nov/Dec 2011, Vol. 19 Issue 6, p1329-1336. 8p.
Avaliação das medidas de prevenção e controle de pneumonia associada à ventilação mecânica Pesquisa descritiva exploratória
Neste estudo a elevação da cabeceira e a cinesioterapia respiratória, revelaram ser as intervenções com menor adesão por parte dos enfermeiros, sendo estas relevantes na prevenção da PAV. A mudança dos circuitos do ventilador revela ser uma intervenção com elevada taxa de adesão por parte da equipa de enfermagem.
E 3
SILVA, Sabrina Guterres SALLES, Raquel Kuerten NASCIMENTO, Eliane Regina Pereira do BERTONCELLO, Kátia Cilene Godinho CAVALCANTI, Cibele D'Avila Kramer 2014 http://dx.doi.org/10.1590/010 4-07072014002550013 Texto & Contexto - Enfermagem. Vol.23. Nº.3 Florianópolis July/Sept. 2014 Avaliação de uma Bundle de prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica em unidade de terapia intensiva Estudo descritivo, transversal e quantitativo
Estudo em que se verificou a adesão dos enfermeiros à Bundle da PAV. Esta Bundle apresenta quatro práticas de enfermagem: cabeceira elevada 30-45°; aspiração endotraqueal; pressão do cuff entre 20-30 cmH2O; e, higiene oral com clorohexidina 0,12%. A eleição desses cuidados pelos profissionais foi norteada por evidências que comprovassem sua eficácia e pela viabilidade da sua aplicação. A bundle por si só não garante a prevenção da PAV. A elevação da cabeceira revelou baixa adesão. A aspiração por rotina aumenta o risco de eventos adversos (alteração hemodinâmica, da saturação de oxigénio e traumatismo), deste modo esta técnica não deve ser efetuada por rotina.
Na pressão do cuff (20-30 cm/H2O) a adesão foi de 61,8%, verificando-se que em não conformidade o cuff se encontrava com elevada pressão, acima do que está preconizado.
Na higiene oral a adesão revelou ser de qualidade adequada. E 4 VINCENT, Jean-Louis; BARROS, Dalton; CIANFERONI, Silvia. 2010 Drugs (DRUGS), 2010; 70 (15): 1927-44. (124 ref). http://dx.doi.org/10.2165/115 38080-000000000-00000 Diagnosis, management and prevention of ventilator-associated pneumonia: an update. Revisão sistemática de artigos publicados nos últimos 5 anos acerca do diagnóstico e prevenção da PAV
Higienização das mãos;
Posicionamento do doente/elevação da cabeceira: verifica-se que nem sempre se encontra elevada de acordo com o que se preconiza;
Aspiração de secressões orofaringe e endotraqueais;
Higiene oral com anti-séptico: mínimo 3 vezes por dia. E 5 TORRES, Antoni EWIG, Santiago LODE, Harmut CARLET, Jean. 2009
Intensive Care Medicine; Jan 2009, Vol. 35 Issue 1, p9-29, 21p, 3 Charts.
Defining, treating and preventing hospital acquired pneumonia: European perspective
Meta-análise
Higienização das mãos (medida geral no controlo da infeção);
Aspiração das secressões da orofaringe por risco de aspiração;
Pressão do Cuff;
Circuitos externos do ventilador (a frequência da sua mudança não afeta a incidência da pneumonia); Higiene oral com anti-septicos (está cientificamente comprovado que esta medida reduz significativamente a incidência da PAV);
Elevação da cabeceira (denotou-se que é crucial para o desenvolvimento da PAV);
Profilaxia da gastropatia de stresse;
Desinfeção ou substituição dos equipamentos do ventilador entre doentes.
A educação contínua dos profissionais de enfermagem nesta área traduz-se em ganhos para a saúde e o alcance da qualidade e segurança do doente submetido a ventilação mecânica invasiva, assumindo também uma importância relevante na prevenção da PAV.
A técnica de entubação endotraqueal reduz significativamente as defesas das vias aéreas superiores e inferiores do doente pelo que a equipa de enfermagem deve agir e atuar, adotando medidas preventivas à infeção nosocomial. Para prevenir este tipo de infeções todas as intervenções efetuadas ao doente submetido a ventilação mecânica invasiva têm que ter por base a técnica asséptica, incluindo a correta lavagem e higienização das mãos. O cumprimento das regras de higiene das mãos é uma norma básica, fortemente recomendada como forma de prevenir a PAV.
Nos últimos anos têm surgido algumas estratégias que visam a prevenção da PAV. Destaca-se o conceito proposto pelo Institute for Healthcare Improvement de Bundles of Care (IHI, 2007), que são um pequeno conjunto de intervenções de cuidados multidisciplinares, baseadas na evidência científica. Estas medidas, atualizadas em 2010, são:
- Elevação da cabeceira da cama a 30-45°;
- Interrupção diária da sedação com avaliação da possibilidade de extubação; - Profilaxia da úlcera péptica;
- Profilaxia da trombose venosa profunda; - Higiene oral diária com clorexidina.
Estas intervenções são consideradas pelo IHI como núcleo da estratégia para a prevenção da PAV. A aplicação deste conceito tem vindo a demonstrar resultados muito positivos neste âmbito (IHI, 2008).
A abordagem das Bundles é do tipo “tudo ou nada”, aplicadas em conjunto, em que o mais importante é o princípio subjacente a uma abordagem integrada e multifactorial, do que o valor individual de cada uma destas intervenções.
Para além das intervenções explícitas na Bundle da Ventilação, ao longo dos anos têm vindo a surgir uma série de evidências com bons resultados, e que complementam as intervenções anteriormente descritas, nomeadamente: utilização de tubos endotraqueais com aspiração subglótica contínua, não substituição de circuitos respiratórios e filtros humidificadores por rotina, não instilação por rotina de soro fisiológico no tubo
endotraqueal para aspiração de secreções, manutenção da pressão do cuff do tubo endotraqueal entre 20 e 30 mmHg e avaliação do resíduo gástrico.
Centrando-nos nas intervenções de enfermagem, de seguida serão descritas aquelas que, de acordo com a evidência científica, demonstram maior eficácia na prevenção da PAV. A alternância de decúbitos é uma das intervenções de enfermagem que revela uma grande importância na prevenção da PAV pela otimização da expansão pulmonar (Silva et al., 2013). O mesmo autor refere que a posição semi-fowler de 45° diminui o refluxo gastro-esofágico e a aspiração pulmonar. A elevação da cabeceira é um critério fortemente recomendado para a prevenção da PAV, principalmente em doentes com alimentação entérica (Silva et al., 2014 e Torres et al., 2009). O posicionamento do doente, mais especificamente o ângulo da cabeceira da cama, está associado a um maior ou menor risco de desenvolvimento da PAV, na medida em que pode interferir com o refluxo gastro-esofágico e com a drenagem das secreções da orofaringe.
Estudos revelam que a elevação da cabeceira nem sempre é cumprida pela equipa de enfermagem e apresenta uma baixa adesão (Silva et al. 2011, Silva et al., 2014 e Vincent et al., 2010). Este facto pode ser explicado pela falsa percepção que o enfermeiro tem no posicionamento da cabeceira, não utilizando um método mensurável para confirmar o ângulo da cabeceira, mesmo que a cama esteja equipada com um medidor de ângulo. A higiene oral com um anti-séptico contribui também para a redução da incidência da PAV (Vincent et al., 2010 e Torres et al, 2009). A higiene oral com clorexidina é um cuidado de enfermagem que colabora na prevenção da PAV, pois reduz a carga bacteriana diminuindo a colonização da mucosa oral, e para além disso, proporciona ao doente conforto, redução da sensação de sede e secura da boca e preserva a integridade da mucosa oro-faríngea (Silva et al., 2013). Este cuidado é apresentado como tendo uma adesão significativa por parte dos enfermeiros (Silva et al., 2014).
Para Silva et al. (2013) a aspiração de secreções da orofarínge, principalmente imediatamente antes de retirar o reposicionar o tubo endotraqueal, é uma intervenção relevante evitando as microaspirações de secreções orofaríngeas. A acumulação de secreções na orofaringe contribui para o aumento do risco de aspiração (Torres et al., 2009). Esta técnica deve ser sempre efetuada com assépsia evitando uma possível contaminação. Esta prática revelou uma elevada adesão por parte dos enfermeiros (Silva et
al., 2014). Contudo, ela não deve ser realizada por rotina, pois esta prática aumenta consideravelmente o risco de complicações/eventos adversos (Silva et al., 2014). Das complicações podem ser nomeadas: as alterações hemodinâmicas e a diminuição das saturações de oxigénio/dessaturação. Esta técnica deve ser realizada apenas quando é necessário, o que é uma questão complexa, mas pode-se definir indicação para aspiração em casos de acessos de tosse, aumento do trabalho respiratório, dessaturação, presença de secreções audíveis ou visíveis, sons respiratórios grosseiros na auscultação, diminuição do volume corrente e após cinesioterapia respiratória para eliminação das secreções mobilizadas (Silva et al., 2014).
A pressão do cuff adequada é também uma medida importante na prevenção da PAV
(Torres et al., 2009). A insuflação do cuff visa assegurar a vedação da traqueia, impedindo microaspirações e garantindo uma ventilação adequada (Silva et al., 2014). Considera-se importante a confirmação/verificação da pressão do cuff, dentro da pressão 20 a 30 mmHg, várias vezes ao dia (Silva et al., 2013). Esta prática deverá ser incluída dos cuidados prestados ao doente ventilado, sendo que se deve verificar a pressão do cuff quando necessário (em SOS) e mais do que uma vez por dia. Esta prática, fica aquém do que seria de esperar, pois estudos revelam que as pressões dos cuffs muitas vezes são mantidas acima dos valores recomendados (Silva et al., 2014). Esta má prática pode resultar em complicações para o doente uma vez que pode provocar risco de comprometimento da perfusão tecidular da traqueia, podendo causar: isquemia local, estenose, cicatrizes subglóticas e fístulas traqueais.
O circuito do ventilador não deve ser mudado por rotina, mas sim quando este se encontra visivelmente sujo (Silva et al., 2013). O mesmo pode tornar-se um espaço composto por microrganismos patogénicos. Segundo Torres et al. (2009) e Silva et al. (2013), um número significativo de estudos científicos demonstrou que a mudança frequente dos circuitos ventilatórios não afeta a incidência da PAV. Esta intervenção revelou ter uma elevada taxa de adesão por parte da equipa de enfermagem (Silva et al., 2011).
Conclusão
A PAV é uma infeção hostitalar recorrente nas Unidades de Cuidados Intensivos, com elevada morbilidade e mortalidade, por isso deve ser prevenida através de ações e
intervenções de toda a equipa multidisciplinar. Esta infeção piora o prognóstico do doente, aumenta a possibilidade de complicações, aumenta o tempo de permanência nos hospitais e, por conseguinte, os custos para o tratamento.
A prática baseada na evidência científica, conduz à tomada de decisões com base no conhecimento emanado da investigação e na experiência clínica, conceptualizações relativas à enfermagem descrevem que a prática, a disciplina e a investigação estão intimamente relacionadas. O enfermeiro deve dar resposta às novas necessidades do cuidado do doente, integrando na sua prática os resultados da investigação. A enfermagem baseada na evidência deve ser implementada para gerar conhecimentos, melhorar a educação e a prática profissional.
A eficácia e a melhor estratégia de aplicação de diversas medidas destinadas à sua prevenção são ainda considerados temas em aberto, mantendo-se elevada a incidência desta infeção. A realização de novos estudos sobre a sua prevenção é justificada. Estes contribuem para esclarecer quais as medidas preventivas mais eficazes e qual a melhor forma de as aplicar, diminuindo a incidência das infeções e melhorando o prognóstico dos doentes internados em Unidades de Cuidados Intensivos.
Da análise destes artigos, verificou-se que, a implementação de intervenções como as bundles, associada à formação dos profissionais de saúde sobre a temática da prevenção da pneumonia associada à ventilação, são eficazes na redução das taxas de PAV e muitas vezes geradoras de mudanças de comportamentos.
2. DESCRIÇÃO E ANÁLISE CRÍTICA DO DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS
A participação num estágio de enfermagem envolve sempre a mobilização de um conjunto de competências e conhecimentos dirigidos a um serviço específico. Neste percurso surgiu a necessidade de conhecer os aspetos essenciais relacionados com cada serviço onde decorreram os três módulos do estágio, aproveitando a oportunidade de exercer, enquanto estudante, contactando com diferentes realidades e filtrando pontos de formação, uns novos e outros que conjugam com situações da prática e experiência profissional.
Tendo em conta a especificidade de cada serviço e as competências a desenvolver, o objetivo geral delineado para este estágio passa por desenvolver competências científicas, técnicas, éticas e relacionais na prestação de cuidados de enfermagem especializados à pessoa em situação crítica e sua família.
Neste capítulo os Módulos são apresentados de acordo com a ordem cronológica pela qual foram realizados. Esta reflexão realça o que foi realizado durante o período de estágio, tendo por base os objetivos delineados para cada módulo, pretendendo-se ilustrar o desenvolvimento e aquisição das competências na área de especialização em Médico-Cirúrgica. Ao longo deste processo descritivo é feita alusão a Afaf Meleis, dando enfoque à teoria da transição, quando tal se justificar pertinente para a compreensão das competências especializadas desenvolvidas.
2.1. Módulo II – Unidade de Cuidados Intensivos
As Unidades de Cuidados Intensivos são serviços com características próprias, recursos materiais e humanos com capacidade de dar resposta às necessidades do doente em estado crítico ou de risco, dispondo de assistência contínua de enfermagem e médica, com equipamentos específicos e próprios. Acolhem doentes que necessitam de cuidados de saúde complexos e especializados.
O estágio Módulo II foi realizado numa Unidade de Cuidados Intensivos (UCI) de um hospital da periferia de Lisboa, no período compreendido entre 13 de Abril a 6 de Junho de 2015.
Esta UCI é constituída por duas alas, tem a lotação de 10 unidades de intensivos e 12 unidades de intermédios. Das 10 unidades de intensivos, 2 dos quartos estão preparados para funcionar de isolamento com pressão negativa e existem 6 postos com instalação preparada para realizar tratamento de hemodiálise.
Neste serviço polivalente são admitidos doentes provenientes do Serviço de Urgência, do Bloco Operatório e dos Serviços de Internamento Médico e Cirúrgicos do hospital. Com muita frequência há doentes em pós-operatório imediato vindos do Bloco.
O estágio desenvolvido na UCI permitiu desenvolver competências científicas, técnicas,
éticas e relacionais na prestação de cuidados especializados à pessoa com estado de saúde crítico ou com potencial risco e sua família, tendo sido este o objetivo geral
delineado para este estágio. Tendo em conta as competências a desenvolver neste módulo de estágio, foram traçados os seguintes objetivos específicos:
1 - Prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa com estado de saúde crítico ou com potencial risco e sua família;
2 - Contribuir para a melhoria e qualidade dos cuidados ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV).
Para a consecução dos objetivos propostos foi necessário um conhecimento efetivo da realidade do serviço. No entanto, o facto de trabalhar na mesma instituição foi facilitador na fase de integração.
O início de um estágio, num serviço desconhecido, é sempre acompanhado de algum constrangimento, que só pôde ser ultrapassado com um período de adaptação. Foi evidente a recetividade tanto da equipa de enfermagem, de assistentes operacionais e da equipa médica para qualquer necessidade de esclarecimento de dúvidas, permitindo o desenvolvimento de conhecimentos e competências. A integração no próprio serviço e na equipa multidisciplinar foi realizada de forma gradual que consideramos como bem sucedida.
Na fase inicial do estágio, o cuidar de um doente crítico era sinónimo de uma constante pressão, por medo de não dispor de um conjunto alargado de conhecimentos que permitissem dar resposta às necessidades dos doentes e sua família e por falta de experiência na área. Este receio de não corresponder às expectativas foi ultrapassado no decorrer do estágio, havendo uma evolução gradual sedimentada na análise dos casos, reflexão crítica, discussão dos cuidados dom o enfermeiro orientador, procura de evidência científica confrontando-a com a realidade, questionando os resultados observados na prática e uma enorme vontade de aprender.
Segundo a OE (2003), o enfermeiro na sua prática profissional deve ter a responsabilidade de consultar peritos em enfermagem, quando os cuidados de enfermagem requerem um nível de perícia que está para além da sua competência atual ou que saem do âmbito da sua área de exercício. Foi importante a reflexão com o enfermeiro orientador sobre as intervenções de enfermagem realizadas no serviço, no sentido de promover o desenvolvimento profissional e assim se conseguirem desenvolver as competências na área da prestação de cuidados ao doente em estado crítico e sua família no contexto de cuidados intensivos.
Para dar início à construção deste percurso, recorreu-se à pesquisa bibliográfica de forma a aprofundar conhecimentos no que diz respeito à ventilação mecânica invasiva, técnicas de substituição renal, cuidados imediatos pós cirurgicos, sépsis, terapêutica sedativa e técnicas de monitorização invasivas realizadas na UCI, para conseguir uma adequada contextualização nesta área de cuidados intensivos e, consequentemente, na estruturação das atividades a desenvolver.
Ao enfermeiro especialista, exige-se que detenha competências técnicas e científicas especializadas, alicerçadas em conhecimentos científicos, incorporando na prática resultados de investigação válidos, na sua área de especialização, que realce e fomente a prática baseada na evidência, assim como seja detentor de competências relacionais e éticas, aplicando técnicas comunicacionais na sua prática e discuta problemas complexos com importante fundamentação científica e ética.
Tendo em conta a especificidade da UCI e as competências a desenvolver, foi delineado o objetivo de prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa com estado de
A admissão do doente numa unidade de cuidados intensivos é normalmente um acontecimento inesperado tanto para este como para a sua família, alterando dinâmicas estabelecidas. A gravidade da situação e o próprio ambiente hospitalar, em particular da UCI, evocam uma resposta de stress tanto nos doentes como na família. Uma visita quando entra pela primeira vez na unidade, depara-se com o doente rodeado de equipamento técnico, tornando-o quase irreconhecível e intocável. Sem a devida orientação, a família tem dificuldade de se aproximar, de tocar e até de falar com o seu familiar. De facto, cuidar do doente crítico não se limita apenas à manutenção das suas funções vitais e prevenção das complicações advindas da doença, mas também se deve ter em conta o envolvimento da família em todo o processo que pode ser transitório e simultaneamente transicional (DGS, 2003; OE, 2010; Meleis, 2010).
O internamento numa unidade de cuidados intensivos, representa o acontecimento de um importante comprometimento no bem-estar e na saúde da pessoa, e que este está a passar por uma transição significativa (Schumacher & Meleis, 1994). Espera-se do enfermeiro que este interceda de forma a facilitar essas transições. A sua atuação está no apoio prestado à pessoa e sua família, compreendendo o significado da situação e disponibilizando os meios preventivos ou terapêuticos, tendo em conta as prioridades da pessoa e a forma única como vive a transição (Kérouac et al., 2002).
Durante o estágio procurou-se sempre dar resposta às solicitações do doente e família de forma a garantir o seu maior conforto, reagindo de forma calma e esclarecedora, detetando necessidades de informação. O Enfermeiro tem neste campo um papel fulcral desmistificando e acolhendo tanto o doente como a sua família, ato que deverá estar incluído na prática de cuidados. Assim, como refere Frizon et al. (2011), o enfermeiro deve ser acessível, percetivo, disponível e estar preparado para responder às necessidades da família relacionadas com a vivência do internamento em ambiente crítico. A família não pode ser considerada um apêndice do doente, mas antes um foco do cuidado. O acolhimento dos familiares no momento do internamento, nas unidades de cuidados intensivos, permite um contacto individualizado e, desta forma, a prestação de cuidados de enfermagem humanizados.
Ao longo do período de estágio foi demonstrada capacidade de trabalhar em equipa multidisciplinar e interdisciplinar, com respeito pelo trabalho de todos os profissionais, colaborando ativamente na prestação de cuidados ao doente em situação crítica. Assim,
durante o decorrer deste percurso foi gerida e interpretada, de forma adequada, informação proveniente da formação inicial, da experiência profissional e de vida, e da formação pós-graduada. Na prática de cuidados foram incorporados os conhecimentos adquiridos no Curso de Licenciatura em Enfermagem, no percurso da experiência profissional e na área de Especialização, mobilizando-os em situações apropriadas, efetuando tomadas de decisão apropriadas, identificando as necessidades de cuidados de enfermagem de cada doente e sua família, executando atividades que visaram a resolução ou a colmatação dos problemas reais ou potenciais destes. Progressivamente foram hierarquizados os problemas identificados e planeadas as ações adequadas às necessidades do doente, pois o não desperdício de tempo, contribui para ganhos para o doente, podendo mesmo antever consequências/complicações.
Os doentes em situação crítica, internados numa UCI, por falência ou eminência de falência das suas funções vitais, são frequentemente submetidos a VMI. Esta opção terapêutica quando instituída visa o controlo de sintomas graves. Neste sentido, a prestação de cuidados foi direccionada para os doentes que se encontravam ventilados.
Deste percurso na UCI foram identificadas as necessidades de intervenção/sensibilização para a problemática das IACS, concretamente da PAV. Esta temática suscitou interesse uma vez que na atividade profissional atual é exercida a função de Membro Dinamizador do GCL-PPCIRA. De salientar que as aulas de Enfermagem Médico-Cirúrgica I - Módulo III, Prevenção e Controlo de Infeção Hospitalar, foram também fundamentais e incitadoras, para o desenvolvimento de competências nesta área.
O enfermeiro especialista assume um papel ativo na prevenção das complicações para a saúde da pessoa a vivenciar processos complexos de doença crítica, devendo maximizar a sua intervenção na prevenção e controlo da infecção e procurar a excelência no seu exercício profissional (OE, 2010).
As IACS são uma realidade nas instituições de saúde e uma preocupação constante para todos aqueles que prestam cuidados, uma vez que para além de afetar a qualidade dos mesmos, afeta sobretudo a qualidade de vida dos doentes, a sua segurança e a dos próprios profissionais de saúde. A pessoa em situação crítica necessita de um conjunto de procedimentos e técnicas invasivas para o restabelecimento e manutenção das suas funções vitais, tornando-a mais predisposta e vulnerável a adquirir uma infeção em consequência dos cuidados prestados. Nos locais como as UCI, a percentagem de pessoas em situação
crítica que podem adquirir uma IACS é de cerca de 30%, estando também associada elevadas taxas de morbilidade e mortalidade nestes doentes (WHO, 2011).
A VMI é uma das técnicas de suporte à manutenção das funções vitais da pessoa em situação crítica e enquanto procedimento invasivo, pela necessidade de introdução de um tubo endotraqueal nas vias aéreas, este método de ventilação pode acarretar alguns riscos, tais como a PAV (Koening & Truwit, 2006).
Pelo facto do Enfermeiro ser o profissional que, passa mais tempo com o doente, é ele o elemento crucial de atuação na prevenção e controlo da infeção. Cientes de que os enfermeiros desempenham um papel fundamental na implementação de boas práticas de modo a prevenir as IACS, nomeadamente a PAV em doentes submetidos a ventilação mecânica, após pesquisa dos procedimentos existentes constatou-se que, apesar de algumas das medidas de prevenção da PAV estarem presentes em alguns procedimentos como: aspiração de secreções, manutenção dos circuitos ventilatórios, higienização das mãos, não existia nenhum procedimento setorial nem multissetorial no âmbito das intervenções de enfermagem na prevenção da PAV assim como não havia nenhuma Bundle/Feixe de Intervenção implementada na UCI.
Em entrevistas não estruturadas com a equipa de enfermagem, com o Grupo de trabalho das PAV’s da UCI e com o enfermeiro orientador, verificou-se que a PAV é uma realidade neste serviço, sendo das IACS com uma taxa superior à meta estabelecida e a atingir no ano corrente, sendo um dos objetivos do serviço e do hospital a diminuição da Taxa da PAV.
Através da observação/supervisão, análise de comportamentos e partilha de informação com elementos da equipa de enfermagem verificou-se que há práticas de enfermagem que poderão ser aperfeiçoadas. Apurou-se também a existência de carência formativa na área da prevenção.
Conscientes desta problemática, com o intuito de minimizar os seus efeitos, e sob orientação do enfermeiro orientador, foi formulado o objetivo: contribuir para a
melhoria e qualidade dos cuidados ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo na prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador (PAV). Para dar início
às atividades que conduziram à concretização do objetivo, foi efetuada uma pesquisa bibliográfica, seleção e leitura de artigos atualizados sobre ventilação mecânica invasiva e
sua prevenção. Demonstrando consciência crítica nos problemas da prática foi desenvolvida uma revisão integrativa da literatura, cujo objectivo visou identificar quais as intervenções de enfermagem que maior eficácia demonstram na prevenção da PAV, e que se encontra descrita no primeiro capítulo deste trabalho.
Dos resultados obtidos incorporou-se resultados relevantes e válidos do processo de investigação. No sentido de contribuir para a melhoria dos cuidados prestados ao doente ventilado e promover a reflexão sobre as práticas diárias de enfermagem para a prevenção da PAV, foi elaborada uma sessão de formação no serviço que se encontra exposta no APÊNCICE I. Para a divulgação desta sessão de formação foi exposto em placar de informação, um exemplar do convite (APÊNDICE II), em concordância prévia com o enfermeiro orientador. Esta formação foi realizada através do método expositivo, com apresentação em Power Point que decorreu na sala de reuniões da UCI, com a duração de 20 minutos. Estiveram presentes cinco enfermeiros e não foi possível mais assistência devido à permanente lotação máxima de doentes na UCI. Através da reflexão conjunta, a equipa demonstrou interesse e motivação pela sessão formativa e os enfermeiros ficaram mais sensibilizados para a adoção de estratégias para prevenção da PAV.
A sessão foi avaliada através da aplicação de um questionário (ANEXO I), normalizado para avaliação final da formação no Hospital onde decorreu o estágio. Desta avaliação pode considerar-se que a formação correspondeu às expectativas dos formandos, estava bem organizada e os seus conteúdos foram adequados e relevantes para a prática dos cuidados de enfermagem inerentes ao doente com VMI sendo os mesmos apresentados de forma coerente.
Tendo em conta o número de participantes, a relevância do tema e o debate gerado durante a sua exposição, considerou-se que a formação deveria ter sido repetida.
Esta experiência contribuiu para o processo de ensino/aprendizagem atual e futuro, assim como a melhoria das práticas diárias dos enfermeiros do serviço com vista a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados ao doente ventilado. É de salientar a sua contribuição para o desenvolvimento das seguintes competências: identificação das necessidades formativas na área de especialização, participação e promoção da investigação em serviço, promoção da formação em serviço na área das intervenções de enfermagem para a prevenção da PAV e promoção para o desenvolvimento pessoal e profissional dos outros
enfermeiros, zelando sempre pela melhoria dos cuidados prestados ao doente crítico e sua família.
Foi demonstrada capacidade para emitir discurso fundamentado, tendo em consideração diferentes perspetivas sobre os problemas de saúde com que se depara e demonstrou-se um nível assinalável de aprofundamento de conhecimentos na área de especialização.
2.2. Módulo I – Serviço de Urgência Geral
O Serviço de Urgência ao longo dos anos transformou-se na principal porta de entrada no Sistema Nacional de Saúde, caraterizado por um contexto de intervenção onde impera a imprevisibilidade e a adaptação constante, exigindo aos enfermeiros especialistas em Enfermagem Médico-Cirúrgica uma resposta precisa, eficaz, eficiente e em tempo útil visando permanentemente a qualidade dos cuidados de enfermagem. Um contributo para garantir esta qualidade pode estar nas sete categorias dos enunciados descritivos: satisfação do cliente, promoção da saúde, prevenção de complicações, bem-estar e auto cuidado, readaptação funcional, organização dos cuidados e prevenção e controlo da infeção associada aos cuidados (OE, 2011).
A realidade do Serviço de Urgência é repleta de situações graves e complexas, onde é exigido aos profissionais de saúde, destreza, empatia, competência e rapidez na atuação, pois disso depende, muitas vezes, a eficácia do cuidado e em última análise a vida do doente. Apesar de aparentemente, o processo profissional de cuidar parecer ser um processo lógico, este requer o desenvolvimento e aperfeiçoamento de competências. Segundo Pontes et al. (2008, p.12) “aos enfermeiros da urgência são exigidos procedimentos perfeitos, consciência dos riscos, respeito máximo pelas normas de segurança e alto nível de responsabilidade no cumprimento das funções que lhe são atribuídas, as quais devem ser exercidas em clima de cooperação e complementaridade”. Desta forma, para além da motivação profissional, a formação é de suma importância de forma a interligar a teoria e a prática. O investimento na formação, traduz-se numa maior segurança na prestação de cuidados, pois a competência é desenvolvida na ação, quando a formação é aplicada devidamente e com conhecimento de causa, nas situações de trabalho concreto. Neste contexto, a formação desempenha um papel determinante em relação à evolução dos cuidados de enfermagem, no sentido em que é geradora de condutas, de
comportamentos e atitudes. Também a comunicação entre a equipa multidisciplinar em contexto de emergência assume um papel importante.
O módulo I do estágio decorreu no Serviço de Urgência Geral (SUG) de um Hospital integrado na Rede Nacional de Urgências Hospitalares, no período de 1 de Setembro a 23 de Outubro de 2015. Esta é uma urgência Médico-Cirúrgica, que presta cuidados a doentes com grande diversidade de patologias, acolhe pessoas em contexto de urgência, obedecendo a uma série de requisitos legais em termos de área populacional, proximidade e tempos de deslocações da população e distância entre outros serviços de urgência. Este serviço dá resposta nas áreas da Medicina Interna, Cirurgia-Geral e Ortopedia e dispõe também de uma Viatura Médica de Emergência e Reanimação (VMER), integrada na Emergência Médica Pré-hospitalar.
Tendo em conta a especificidade do SUG e as competências a desenvolver, foi delineado um objetivo geral: desenvolver competências científicas, técnicas, éticas e relacionais
na prestação de cuidados especializados ao doente urgente/alto risco e sua família, nos
diversos setores do serviço de urgência.
Os serviços de urgência permitem o desenvolvimento de competências na atuação em primeira linha de situações de doença aguda, em pessoas que têm um contato inesperado com o serviço de saúde, tendo em conta a ansiedade que esta situação pode gerar. Muitas vezes, este momento é o início de um percurso em unidades de saúde, na busca de um processo de cuidados e de cura de forma a restabelecer o padrão de saúde que tinha previamente ao episódio.
Para a realização deste estágio foram delineados três objetivos específicos:
1- Prestar cuidados de enfermagem especializados à pessoa doente, com necessidade de cuidados urgentes/emergentes e sua família.
2- Contribuir para a continuidade da melhoria da qualidade e da segurança dos cuidados de enfermagem prestados ao doente internado no serviço de Urgência Geral submetido a Ventilação Não Invasiva (VNI).
3- Contribuir para a continuidade da melhoria dos cuidados de enfermagem ao doente sob ventilação mecânica invasiva incidindo nas intervenções de enfermagem para a prevenção da Pneumonia Associada ao Ventilador.
