Módulos Horizontais A (MHAs) – “Prático-integrativos”

Segundo o PPP, os Módulos Horizontais A (MHAs) “têm por objetivo constituir um espaço de integração de todas as atividades curriculares” (UFPB, 2007, p.26). Além disso, eles “estão formulados, em seus diversos momentos, a partir da problematização de situações clínicas ou sociais específicas, surgidas em cada cenário” (idem, ibidem). Eis aqui, em princípio, o componente curricular que se propõe fazer o procedimento de reconstrução integrativa do caráter sócio-político do adoecimento, ameaçado de fragmentação na disposição dos MIVs: de um lado, seu objetivo está voltado para a integração curricular, e de outro, a metodologia da problematização parece ser a mais adequada para realizar este objetivo, pois constitui uma metodologia de ensino-aprendizagem ativa, que parte de situações concretas, buscando aprofundar a reflexão teórica para depois voltar à prática com propostas de intervenção. A problematização substitui a ênfase no PBL expressa nos

fundamentos curriculares. A escolha desta metodologia indica a influência da Educação Popular em Saúde sobre o MHA, já indicada por Vasconcelos (2011b, p. 356):

[...] o Módulo Horizontal Prático Integrativo [...] foi pensado tendo como referência a experiência dos Projetos de extensão universitária em Educação Popular da UFPB. [...] Baseia-se na inserção dos estudantes em diferentes cenários de prática médica com a discussão teórica sendo feita, principalmente, pela problematização e o estudo de questões emergidas da atuação dos estudantes e professores nesses cenários. O primeiro e o segundo períodos letivos desse Módulo foram montados, buscando-se aplicar a metodologia desenvolvida no Pepasf13_.

Assim, nos MHAs, percebe-se mais fortemente, pela primeira vez até aqui, a influência da EPS e da Extensão Popular sobre o currículo. Como se avalia que a EPS possibilita, ao lado de outras fontes, a construção e operação praxeológica de um conceito dialético de Saúde, é da maior importância, portanto, aferir-se como se processaria a organização de um módulo que registre sua influência. Assim, quanto à organização, o PPP dispõe o seguinte (p. 27):

Esse módulo tem uma formulação progressiva em que o estudante percorre vários cenários e vai passando, paulatinamente, da saúde para a doença, de temas gerais a temas específicos, do atendimento à comunidade ao atendimento individual, do social à clínica.

Passar-se gradualmente da saúde para a doença, do geral para o específico, da comunidade ao indivíduo e, finalmente, do social à clínica. Esta sequência propõe uma dicotomia entre alguns polos. Isto pode ter uma finalidade pedagógica, mas, além disso, parece evocar também uma determinada concepção de saúde. Estas dicotomias saúde/doença, comunidade/indivíduo e social/clínico repetem aquela dicotomia “medicina da saúde” versus “medicina da doença” mencionada na introdução deste trabalho e discutida nos capítulos 1 e 2. Entretanto, tais dicotomias não são apresentadas, neste módulo, como “duas medicinas”, ou duas concepções antagônicas de saúde, como era comum ocorrer nos currículos anteriores às reformas curriculares das décadas de 90, com as disciplinas ligadas à “medicina da saúde”, heterodoxas e minoritárias, e as disciplinas hegemônicas, o núcleo duro do currículo, identificado com a prática médica tradicional, a “medicina da doença” (LAMPERT, 2002; VASCONCELOS, 2006). Nos MHAs, estas dicotomias são apresentadas como um caminho que o estudante irá percorrer no interior do próprio módulo. Esta organização parece bastante pertinente, pois não parte de uma concepção idealista de humanização, mas sim, procura construir este algo a que se pode chamar humanização através de um caminho que passa por

13 _{PEPASF: Projeto de Extensão Educação Popular e Atenção à Saúde da Família, projeto de extensão, orientado} pela Educação Popular, da UFPB, que atua desde 1997 na Comunidade Maria de Nazaré, entre os Bairros Grotão e Funcionários, na periferia de João Pessoa/PB.

dicotomias sobre as quais se assenta o conhecimento sanitário. Se isto se realizar sem perder de vista a coerência com a opção metodológica escolhida, que envolve determinados conceitos de Saúde, Educação e uma integração praxeológica entre a teoria e a prática, então o objetivo de integração curricular desempenhado pelos MHAs pode ser alcançado em maior grau. A preocupação com a coerência metodológica fica clara na exposição da compreensão a respeito da “inserção precoce do estudante” (p. 27):

Esse modelo de evolução do Módulo atende a uma compreensão no que se refere à “inserção precoce do estudante”. Essa inserção não é, como muitos têm compreendido, expor o estudante a uma relação com o paciente nos primeiros dias. Inseri-lo, primeiro, na compreensão da realidade de vida da comunidade, levá-lo a compreender os determinantes das doenças para, só então, com maior maturidade emocional, ser exposto à relação com o doente e todas as angústias que daí advêm: o contato com a mutilação, com a morte, com os limites terapêuticos da profissão.

De fato, o que aparece aqui é a tentativa de superação das dicotomias apresentadas, ao mesmo tempo em que se faz uma crítica à reprodução de uma relação não-praxeológica entre teoria e prática, discutida no capítulo 1 a partir das contribuições de Gramsci (1978) e Vásquez (1977), materializada na compreensão sobre a inserção precoce do estudante. Como já discutido no capítulo 2, é antiga e recorrente no debate da educação médica a idéia de que o estudante deve ser exposto ao contato com os doentes tão cedo quanto possível no curso de medicina. Entretanto, muitas vezes este contato tem apenas a finalidade de iniciar precocemente o desenvolvimento de habilidades técnicas, de forma acrítica, reproduzindo práticas opressoras e reducionistas de cuidado, “com a atenção focada apenas no órgão de nosso corpo considerado avariado” (VASCONCELOS, 2006, p. 265). Pode-se qualificar esta práxis de imitativa e não reflexiva, conforme a tipificação de Vásquez (1977). Contra esta concepção não dialética de inserção precoce, o PPP estabelece como diretrizes a necessidade de primeiro compreender a realidade de vida das comunidades, os determinantes (sociais) das doenças, para depois, ao longo de um processo de amadurecimento emocional, entrar em contato com o doente, a mutilação, a morte, os limites da profissão. Aqui há, pela primeira vez no PPP, uma referência direta aos limites da profissão médica. Para ser mais exato, há outra referência a limites, na página 22. Entretanto, a referência não é aos limites da profissão, do conhecimento ou da prática médica como um todo, mas “da formação geral” (p.22), devendo o egresso reconhecer o momento em que as situações extrapolam a sua capacidade de resolução, “encaminhando-os adequadamente a serviços e profissionais especializados” (p.22). Neste caso, a imagem da medicina onipotente não é abalada, já que se mantém a ilusão

de que tudo se pode “resolver” de uma ou outra forma. Além disso, fica implícita uma relação hierárquica entre o médico generalista e o médico especialista, pois este tem a potência de realizar o que aquele não é capaz: na verdade, o generalista também tem a potência de realizar o que o especialista não pode. O que a referência aos limites feita nos MHAs introduz é uma consciência crítica quanto à natureza da prática médica como um todo. Coerentemente com o referencial teórico-metodológico da EPS, esta consciência da insuficiência prepara o terreno para a abertura verdadeira para a construção compartilhada do cuidado. Desta forma, na organização dos MHAs, a figura do “super-homem de jaleco” parece ceder lugar ao curador ferido, que entrará em contato com a mutilação e a morte, sem deixar-se conduzir pela ilusão da “irrestrita confiança” e da potência dos atos médicos, mas consciente dos “limites terapêuticos da profissão”.

Este profissional, por ser consciente de seus limites, deve desenvolver a habilidade de construir projetos terapêuticos em aliança com os usuários, pois caso contrário, a consciência da limitação pode converter-se em simples inoperância. Assim, é preciso examinar os objetivos dos MHAs com a finalidade de perceber se há neles referência ao desenvolvimento de tais habilidades, para que haja coerência entre a teoria e a prática curricular.

Os MHAs ocupam, do primeiro ao oitavo semestre, 17% da carga horária do currículo, como se pode ver no gráfico 1. São, portanto, o segundo componente curricular em carga horária, depois dos MIVs, que ocupam 67%, ou seja, mais de três vezes a carga horária dos MHAs. Na prática, isto significa que os estudantes passam seis turnos por semana nos MIVs e um turno e meio nos MHAs. Se os MIVs operarem da forma fragmentada e não- praxeológica que o PPP sugere, será uma tarefa hercúlea o MHA introduzir a práxis como elemento nuclear do currículo da UFPB.

As seis horas semanais estão divididas em quatro horas de prática e duas horas de teoria. Para o momento teórico, deixa-se em aberto os conteúdos, coerentemente com a metodologia da problematização, sendo os conteúdos aprofundados a partir da emergência dos temas das rodas de problematização. A única exceção é o MHA8,

intitulado “Abordagem clínica e social das urgências e emergências”, que apresenta os conteúdos discriminados no ementário anexo ao PPP.

Os cenários de prática e os objetivos dos módulos seguem uma evolução sequencial do primeiro ao oitavo período, como se pode visualizar no quadro 8. Percebe-se o caminho apontado anteriormente: da comunidade (MHA1) para as unidades de saúde locais (as USFs) (MHA2), depois para os serviços de atenção secundária e terciária (MHA3), depois retornando às USFs (MHA4 e 5), e depois para as unidades secundárias e terciárias, focando

em populações e situações específicas: gestantes e recém-nascidos (MHA6), crianças, adultos e adolescentes (MHA7) e, finalmente, situações de urgência-emergência (MHA8). Da comunidade para o indivíduo, da saúde para a doença, do social para o clínico.

Quadro 8. Cenários de prática e objetivos gerais dos Módulos Horizontais A.

Nome do módulo Cenários de prática Objetivo geral

MHA 1 – Saúde da

Comunidade Comunidades Conhecer as famílias, seus modos de vida e suas necessidades de saúde em um determinado território

MHA2 – Sistema de saúde: atenção básica

Unidades de Saúde da Família (USF)

Identificar como as UBS estão organizadas para responder às necessidades de saúde da comunidade

MHA3 – Sistema de saúde:

atenção secundária e terciária Policlínicas, hospitais, serviços especializados e órgãos gestores e de controle social

Conhecer os serviços de saúde de atenção secundária e terciária (média e alta complexidade, respectivamente) MHA4 e MHA5 – Atenção à

saúde da família

Unidades de Saúde da Família (USFs)

Desenvolver habilidades na execução de procedimentos da atenção básica à saúde MHA6 – Atendimento Integral

à saúde da mulher e do neonato Maternidades do hospital universitário e demais maternidades da rede SUS

Não especificado no PPP MHA7 – Atendimento Integral

à saúde do adulto, criança e adolescente

Ambulatórios de atendimento ao adulto, à criança e ao adolescente

Realizar atendimentos ambulatoriais levando em conta o paciente como um Todo, nas suas dimensões biológica, psicológica e do seu contexto sociocultural

MHA8 – Abordagem Clínica e Social nas Urgências e Emergências

Hospitais de Emergência Proporcionar ao estudante oportunidade de vivência no atendimento de situações de urgência e emergência

(Fonte: adaptado de UFPB, 2007).

No que se refere aos objetivos específicos, o MHA1, cujo objetivo geral é “Conhecer as famílias, seus modos de vida e suas necessidades de saúde em um determinado território”, estabelece (p.28):

Objetivos específicos

• Aprender a se relacionar com as famílias e as organizações comunitárias; • Estabelecer vínculos com as famílias, identificando suas estratégias de vida e problemas vivenciados;

• Caracterizar o espaço/ambiente em que vivem as famílias através da técnica de territorialização;

• Conhecer as forças sociais (atores sociais) sobre o processo saúde/doença e suas estratégias de intervenção/participação no setor saúde.

Nos fundamentos curriculares a ênfase era na capacidade de “transmitir confiança”. Agora, a ênfase passa a ser na capacidade de estabelecer vínculos e aprender a se relacionar. No modelo clássico, a criação de vínculos não é sequer uma questão passível de ser colocada, já que o vínculo é automático, criado numa só direção: o paciente deposita “irrestrita confiança” no “super-homem de jaleco”. Não é necessário ao médico conquistar esta confiança, construi-la, basta “ser digno” dela, como está implícito nos fundamentos

curriculares do PPP. Aqui, da intervenção do médico sobre um paciente ou uma comunidade aberta, passiva e confiante, passa-se à interação entre eles e o profissional de saúde, o que envolve um processo de conquista, para o qual é necessário desenvolver algumas habilidades e estar orientado por um compromisso ético-político inalienável. O compromisso ético não é, como sugere a parte introdutória do PPP, uma condição a posteriori, para que o profissional seja merecedor do vínculo terapêutico; ele é uma condição sem a qual o vínculo, em seu sentido dialético, não se realiza.

É preciso deter-se um pouco mais sobre esta mudança de perspectiva, correndo o risco de magnificar um aparente detalhe do currículo. Este aparente detalhe marca outra diferença entre a concepção dialética de Saúde e a “medicina clássica”, ou biomedicina. Nesta concepção clássica, o usuário/paciente é considerado um ser ativo apenas enquanto responde às perguntas da anamnese ou executa as ordens que lhe são prescritas pelo terapeuta. É uma relação de subordinação, semelhante àquela que Freire apontou na educação bancária. Este padrão de subordinação não é passível de correção a partir do “comportamento ético”, ou da “postura ética”, ou mesmo do “profissional humanizado” que o PPP menciona em seus fundamentos. A subordinação advém da própria concepção de Saúde. Nas concepções mecanicistas/biologicistas e, mesmo, nas concepções social-deterministas, o indivíduo é um receptáculo indiferenciado de uma doença genérica, ou de determinantes genéricos do adoecimento. É o portador de hipertensão, o “caso” de hipertensão, para o mecanicismo, ou o indivíduo que se alimenta de determinada forma, trabalha em tais condições, pertence a tal classe social, etc. O indivíduo, por sua singularidade, é um problema, uma “dor de cabeça” para o profissional da saúde, pois constitui sempre o ponto fora da curva da teoria do adoecimento. Esta concepção que exclui, ou antes, oprime a singularidade individual implica em que, por princípio, o indivíduo ocupe o polo passivo, negativo, de um relacionamento terapêutico. Por isso, suas atitudes autônomas, não por acaso, são consideradas atos de rebeldia ou “acomodação”: o paciente que não segue a dieta prescrita, “não se cuida”, é sedentário, etc. A vida do indivíduo, suas alegrias e tristezas, seu projeto de felicidade e emancipação política não servem à “medicina clássica” senão como aparências fenomênicas cuja essência é a doença orgânica, ou cuja ausência indica, por exclusão, a “saúde”, no paradigma mecanicista da saúde como ausência de doenças. O que ocorre ao utilizar-se o conceito dialético de Saúde é que se incorpora a autonomia do indivíduo enquanto positividade, já que todo o indivíduo concorre para a construção de uma saúde singular, subversiva, no sentido de que não é passível de submissão. Uma saúde rebelde, nômade, poética. Assim, o profissional de saúde habilitado a operar na prática este conceito deve

“conhecer as famílias, seus modos de vida e suas necessidades de saúde em um determinado território”, bem como “conhecer as forças sociais (...) sobre o processo saúde/doença e suas estratégias de intervenção/participação no setor saúde”, pois esta é uma necessidade heurística e não uma “exigência ética” colocada como elemento extrínseco à técnica do cuidado.

Não por acaso, no momento em que de modo mais direto e coerente se alude à concepção dialética de Saúde dentro do PPP, aparece pela primeira vez a palavra “participação”. Uma vez que os indivíduos foram retirados do polo negativo da saúde, uma vez que se descobre que eles têm uma vida não patológica, que é significativa como produtora de saúde, é lícito imaginar que eles participem do setor saúde. Eles têm, por princípio de conhecimento, algo a acrescentar nas ações de saúde. Assim, o conceito de Saúde utilizado influi no conceito de controle social: concepções de Saúde não-dialéticas acabam por esvaziar o sentido da participação popular, bem como concepções dialéticas fortalecem uma participação efetiva, como discutido no capítulo 1.

A incorporação de elementos sócio-políticos ao MHA1 não evoca apenas os elementos dialéticos da EPS, mas também as contribuições em torno da determinação sócio-política do processo saúde-doença, cujas fontes foram discutidas no capítulo 1. A ênfase do MHA1 no conhecimento do território em que vivem as famílias e indivíduos, e onde se articulam os movimentos sociais, indica isto. Entretanto, discutiu-se no capítulo 1 que em alguns aspectos, estas concepções de Saúde assumem um caráter determinista, já que o conhecimento dos determinantes sociais seria suficiente para programar as ações de saúde e para transformar a sociedade, incorrendo no erro que Freire apontou (sem restringir-se ao caso do setor saúde) como dirigismo das massas (1977) e educação bancária (2005): as concepções de saúde e os atos diagnósticos que emergem neste entendimento são independentes dos indivíduos, são de “propriedade” dos intelectuais e podem ser operados sem a participação efetiva das pessoas, ainda que esta seja conclamada em determinados momentos. Por isso, para fins operacionais, neste trabalho chamaram-se estas concepções de “social-deterministas”. O MHA1 parece não ficar restrito a estas concepções, pois há alguns elementos que demonstram que seu entendimento de Saúde, doença e cuidado repousa sobre a singularidade dos indivíduos, ainda que considerados em seus contexto sócio-político. Em primeiro lugar, há ênfase no aprendizado da interação com as famílias e com o estabelecimento de vínculos; em segundo lugar, há ênfase na identificação das estratégias de vida e de enfrentamento dos problemas; em terceiro lugar, há ênfase na identificação das estratégias de intervenção/participação popular no setor saúde. Estes três elementos mostram que não há, como nos modelos anteriores, a interação apenas no sentido de extrair informações e dirigir as ações, mas sim em

vivenciar o papel ativo que a priori se atribui aos indivíduos, famílias e movimentos sociais ao tocar para frente a sua própria vida e enfrentar os seus problemas, e, além disso, de participar do seu próprio cuidado, seja individual ou coletivo. Frisa-se: o estudante não vai incentivar a participação dos “acomodados” e “rebeldes”, ele vai conhecê-la e aprender a com ela interagir, pois neste momento o PPP pressupõe que esta participação não só já ocorre como também é legítima. Agora, os indivíduos, compreendidos dentro de seu contexto sócio- político, finalmente têm um papel ativo no processo terapêutico e, o que toca a este trabalho, no currículo de Medicina da UFPB.

Como passar da comunidade para os serviços de saúde sem perder esta perspectiva dialética? Este desafio repousa sobre os próximos MHAs, dentro da lógica de progressão dos módulos apontada acima.

O MHA2, cujo objetivo geral é “Identificar como as UBS estão organizadas para responder às necessidades de saúde da comunidade”, estabelece como objetivos específicos (p.28):

Objetivos específicos

• Conhecer as atividades e ações, em nível de atenção básica, implementadas pelas UBS;

• Identificar a capacidade de resposta das UBS às necessidades de saúde da população de forma a garantir a integralidade da atenção;

• Conhecer o processo de trabalho das equipes de saúde das UBS; • Conhecer o processo e instrumentos gerenciais das UBS.

Percebe-se que o objetivo do MHA2 não é apenas, dentro da lógica de progressão dos módulos, passar da comunidade ao serviço de saúde, mas fazê-lo a partir da ótica das necessidades de saúde da comunidade. Parte-se do pressuposto, portanto, que existem maneiras de organizar o serviço, de um lado, e que as necessidades de saúde são um eixo norteador da avaliação destas formas de organização. Esta avaliação crítica não está presente em outros momentos do currículo, mesmo dos MHAs. Por exemplo, no MHA8, o objetivo geral é “proporcionar ao estudante oportunidade de vivência no atendimento de situações de urgência e emergência” (p.30). Esta vivência não coloca em questão a forma de organização do cuidado. É a concepção clássica de “inserção” dos estudantes, já discutida anteriormente, e que tem correlação com uma concepção conservadora de práxis, a práxis imitativa e não reflexiva apontada por Vásquez (1977): o estudante vai vivenciar situações e, “naturalmente”,