4. Desenvolvimento

4.2. Traços de personalidade e perturbações do comportamento alimentar

4.2.4. Modelo dos cinco fatores de personalidade

O modelo dos cinco fatores de personalidade55corresponde a uma representação da estrutura da personalidade altamente validada e amplamente utilizada na prática clínica. Neste modelo, a personalidade é descrita através de cinco dimensões globais ou fatores que por sua vez compreendem diversas facetas representativas de características específicas do fator correspondente : neuroticismo (facetas de ansiedade, hostilidade, depressão, autoconsciência, impulsividade e vulnerabilidade), extroversão (facetas de acolhimento, gregariedade, assertividade, atividade, procura de excitação e emoções positivas), conscienciosidade (facetas de competência, ordem, obediência, luta pela aquisição, autodisciplina e deliberação), abertura à experiência (facetas de fantasia, estética, sentimentos, ações, ideias e valores) e amabilidade (facetas de confiança, retidão, altruísmo, complacência, modéstia e sensibilidade).55

De acordo com a literatura, os indivíduos com anorexia nervosa e bulimia nervosa apresentam consistentemente níveis mais elevados de neuroticismo e níveis mais baixos de extroversão comparativamente com indivíduos saudáveis do grupo de controlo, o que se traduz em dificuldades na regulação emocional e na presença de problemas interpessoais .56–58 Embora os indivíduos com BED sejam menos estudados, estes também parecem apresentar níveis de neuroticismo significativamente mais elevados que os elementos de controlo.15

Quanto ao domínio da conscienciosidade, alguns estudos demonstram que de uma forma geral, os doentes com PCA (anorexia e bulimia nervosa) comparativamente com indivíduos saudáveis, apresentam níveis inferiores neste domínio.56,57Adicionalmente, de acordo com Tasca et al (2009)58 mulheres saudáveis e com anorexia nervosa apresentam níveis mais elevados de

17 conscienciosidade que mulheres com bulimia nervosa, sendo que a conscienciosidade é mais elevada no subtipo restritivo da anorexia nervosa do que no subtipo purgativo. 58

Um estudo longitudinal (Allen et al, 2020)59 realizado com adolescentes australianas evidenciou que raparigas com baixos níveis de conscienciosidade aos 12 anos e diminuição da conscienciosidade e aumento do neuroticismo entre os 12 e os 14 anos apresentavam um risco aumentando de desenvolver síndrome parcial de bulimia nervosa aos 14 anos. Para a inclusão nesta síndrome era necessário que as adolescentes cumprissem dois dos três seguintes critérios de diagnóstico: (1) reportarem que o peso corporal apresentava um papel muito relevante no modo como se sentiam acerca de si próprias; (2) reportarem perda de controlo na ingestão alimentar ou ingestão excessiva pelo menos uma vez por semana nos últimos 3 meses e (3) reportar pelo menos um dos seguintes comportamentos nos últimos 3 meses: (a) indução do vómito para controlo do peso pelo menos uma vez por semana, (b) consumo de fármacos para controlo de peso pelo menos uma vez por semana, (c) passar o dia sem comer para controlo do peso em quatro ou mais dias da semana ou (d) exercitar para controlar o peso seis ou sete dias por semana durante duas ou mais horas.59

No que concerne à abertura à experiência, Podar et al (2007)56 demonstrou uma associação entre baixos níveis neste domínio e a presença de distúrbios alimentares, mas Tasca et al (2009)58 e mais tarde Garrido et al (2018)57não encontraram uma associação significativa entre os dois fatores.

Com base nos resultados obtidos nestes quatro domínios, Podar et al (2007) caracteriza os pacientes com PCA como sendo neuróticos, introvertidos, pouco conscientes e fechados à experiência, concluindo ainda que é expectável que indivíduos sem aptidão para o controlo das reações emocionais (neuroticismo) , que não aprenderam a lidar com os seus desejos (baixa conscienciosidade ), que são mais tímidos ( baixa extroversão) e que tendem a ser convencionais no seu comportamento (baixa abertura à experiência) sejam mais propensos ao desenvolvimento de perturbações alimentares.56

No estudo da relação entre a amabilidade e as PCA verificaram-se mais uma vez algumas incongruências, pois segundo Garrido et al (2018)57 os indivíduos com AN e BN apresentam níveis inferiores comparativamente com o grupo controlo, mas Podar et al (2007)56 não conseguiu encontrar uma associação significativa entre este domínio e a presença de PCA. Já Tasca et al (2009)58 mostrou que mulheres saudáveis e com AN-R apresentam níveis de amabilidade superiores comparativamente com mulheres com AN-P e mulheres com BN.58

Um estudo publicado em 2015 (Levallius et al)60 procurou explorar as diferenças entre indivíduos com PCA que não a AN e os elementos do grupo controlo ao nível das facetas do modelo dos cinco fatores de personalidade, observando que os pacientes com PCA diferiam

18 significativamente dos controlos em várias facetas diretamente relacionadas com o bem-estar emocional. Tipicamente, os pacientes com PCA apresentavam uma elevada tendência para experienciar afetividade negativa, vulnerabilidade e instabilidade emocional (facetas do neuroticismo) e uma baixa tendência para viver emoções positivas e procurar a companhia dos outros (facetas da extroversão). Adicionalmente, apresentavam dificuldades em confiar noutras pessoas, modéstia elevada (facetas da amabilidade), tendência para duvidar da sua capacidade em lidar com os desafios da vida e para procrastinar (facetas da conscienciosidade) e pouca abertura para explorar novas ideias e ações (facetas da abertura à experiência).60

Outro estudo publicado mais recentemente (Calland et al, 2020)61 propôs-se a identificar que domínios e facetas da personalidade se encontravam associados a comportamentos alimentares patológicos (exercício excessivo, jejum e comportamentos purgativos), numa amostra constituída por homens e mulheres. Os resultados evidenciaram que o envolvimento num maior número de comportamentos alimentares patológicos se associava a níveis elevados de neuroticismo e abertura à experiência e níveis reduzidos de amabilidade em ambos os sexos. A presença de níveis elevados de extroversão associou-se ao envolvimento em exercício físico excessivo tanto em homens como em mulheres e à presença de comportamentos purgativos apenas em homens. A associação entre níveis elevados de abertura à experiência e de extroversão e a presença de patologia alimentar em mulheres, é inconsistente com a literatura, o que, de acordo com os autores, pode ser devido ao facto de os dados deste estudo refletirem apenas comportamentos auto-reportados e não ter sido feito nenhum seguimento de forma a inferir se as participantes chegaram a desenvolver alguma PCA. Ao nível das facetas, a impulsividade foi aquela que mais se associou com a presença de comportamentos alimentares patológicos, o que reflete a incapacidade destes indivíduos em controlar desejos e impulsos e o potencial para se envolverem numa variedade de atos prejudiciais. Por fim, os resultados deste estudo demostraram que a associação entre os vários domínios e facetas da personalidade e a patologia alimentar era modulada pelo género, o que pode ter um papel relevante na identificação de elementos com risco acrescido de desenvolver PCA.61

No que diz respeito ao papel dos cinco fatores da personalidade no tratamento das PCA, um estudo publicado em 2016 (Levallius et al)62 demonstrou que os pacientes recuperados da doença apresentavam níveis de extroversão, particularmente na faceta da assertividade, significativamente mais elevados no início do tratamento do que os indivíduos não recuperados, o que alerta para o valor deste traço enquanto preditor da recuperação dos pacientes e da sua resposta ao tratamento.62

19 4.2.5. Sensibilidade à recompensa e sensibilidade à punição

Uma porção crescente da literatura tem vindo a utilizar a teoria de sensibilização do reforço na distinção entre as várias perturbações do comportamento alimentar. Esta teoria defende que o comportamento humano é motivado por dois sistemas distintos: o sistema de inibição comportamental, responsável pela evicção de comportamentos ou situações que poderiam levar a consequências adversas e o sistema de ativação comportamental que motiva a abordar situações suscetíveis de resultar em recompensas.63

Os traços de sensibilidade à recompensa e sensibilidade à punição derivam desta teoria e de acordo com a literatura, os indivíduos com PCA apresentam níveis de sensibilidade à punição mais elevados do que os elementos do grupo de controlo. No que diz respeito à sensibilidade à recompensa, observa-se que indivíduos com AN-R apresentam níveis reduzidos neste traço, ao passo que indivíduos com AN-P e bulimia nervosa demonstram níveis elevados. Estes resultados sugerem que a confluência da elevada sensibilidade à punição com a baixa sensibilidade à recompensa pode tornar a restrição alimentar mais fácil para os indivíduos com AN-R comparativamente com os pacientes com AN-P e bulimia nervosa.63

Um estudo publicado em 2010 (Claes et al)64 demonstrou que indivíduos com sintomas restritivos apresentam níveis mais elevados no sistema de inibição comportamental do que os indivíduos com sintomas compulsivos-purgativos.64

Turner et al (2014)65 incluiu os pacientes com PCA em três grupos tendo em conta os níveis no sistema de inibição comportamental, os níveis no sistema de ativação comportamental e os níveis no controlo ( traduzido pela capacidade para regular os comportamentos e pela reatividade emocional): o grupo hipercontrolado/ inibido, o grupo com défice de controlo/ desregulado e o grupo resiliente. Observou-se que os pacientes pertencentes ao grupo desregulado apresentavam sintomas mais severos de bulimia nervosa comparativamente com os outros grupos, ao passo que os indivíduos alocados no grupo resiliente exibiam menor psicopatologia. 65

4.2.6. Temperamento

As características temperamentais foram reconhecidas como um fator relevante no desenvolvimento e manutenção das PCA, sendo o inventário de temperamento e carácter (ITC) amplamente utilizado no seu estudo.63 Este inventário contempla quatro dimensões do temperamento (evicção de danos, busca pela novidade, persistência e dependência da recompensa), que correspondem a respostas emocionais moderadamente hereditárias e estáveis ao longo da vida, bem como três dimensões de carácter (autodiretividade, cooperatividade e

20 autotranscendência) que consistem em autoconceitos e diferenças individuais em valores e objetivos que se desenvolvem através da experiência.66

De acordo com vários estudos, em geral, os indivíduos com PCA apresentam níveis de evicção de danos superiores a elementos do grupo de controlo, evidenciando uma preocupação extrema, medo da incerteza e inibição comportamental no sentido de evitar a possibilidade de punições.6,14,67,68Adicionalmente, segundo uma meta-análise publicada em 2015 (Atiye et al)67, dentro das perturbações do comportamento alimentar, os indivíduos com AN são aqueles que apresentam níveis mais elevados nesta dimensão do temperamento, demostrando que correspondem aos pacientes mais medrosos e preocupados.67 No que toca às diferenças entre géneros Núñez-Navarro et al (2012)69 demonstrou que os homens apresentavam níveis de evicção de danos significativamente mais baixos que as mulheres, o que, de acordo com os autores, pode ser devido a um verdadeiro viés de género, a um erro de amostragem ou a características inerentes aos itens dos questionários, que podem ser mais salientes para participantes do sexo feminino do que para participantes do sexo masculino.69 Várias investigações sugeriram a presença de uma correlação positiva moderada entre a evicção de danos e o neuroticismo e uma correlação negativa entre a evicção de danos e a extroversão, o que salienta não só a sobreposição entre o neuroticismo e a evicção de danos, como também a presença de timidez e introversão em indivíduos com níveis elevados neste domínio.67

A busca pela novidade é significativamente superior na bulimia nervosa.67Em contrapartida, os pacientes com AN-R tendem a apresentar níveis mais baixos do que os elementos controlo neste domínio, o que enfatiza a sua tendência para evitar o risco e a sua relutância na inclusão em novas atividades.14,67 Krug et al (2009)70 sugere ainda que níveis elevados de busca pela novidade em indivíduos com anorexia nervosa podem predizer uma conversão futura em bulimia nervosa e que esta dimensão do temperamento se associa ao uso de substâncias em indivíduos com PCA.70

Ao nível do domínio da persistência, de acordo com uma metanálise publicada em 2015 (Atiye et al, 2015)67 os indivíduos com PCA, à exceção daqueles com diagnóstico de BED apresentam níveis mais elevados do que os elementos controlo saudáveis. Em adição, os pacientes com AN-R apresentam níveis significativamente superiores comparativamente com os indivíduos com outras PCA, sendo que a elevada persistência se associa com o perfecionismo, a rigidez e a obsessividade.14,67

A dependência da recompensa não parece apresentar uma correlação positiva com as PCA.16,67

Em relação às dimensões do carácter, a literatura sugere que indivíduos com PCA apresentam níveis de autodiretividade significativamente mais baixos do que elementos do grupo de controlo71–73 e que os comportamentos purgativos e compulsivos se associam de forma

21 independente a baixos níveis de autodiretividade15,72, sendo que, indivíduos que se envolvem neste tipo de comportamentos apresentam menor autodiretividade que os elementos com AN-R.15 No que toca às dimensões da autotranscendência e cooperatividade, grande parte dos estudos realizados não demonstrou uma associação significativa com as PCA67, contudo Núñez-Navarro et al (2012)69 sugere que os homens com perturbações do comportamento alimentar apresentam níveis mais baixos de cooperatividade em comparação com as mulheres.

O tratamento das PCA parece estar associado a reduções nos níveis de evicção de danos, e autotranscendência e aumento nos níveis de autodiretividade, o que sugere que as terapias cognitivo comportamentais sejam direcionadas para quebrar os comportamentos de evicção, assumir a responsabilidade sobre os próprios atos e promover atitudes positivas em relação à mudança74,75. Apesar disso, os pacientes com PCA mantém níveis de evicção de danos74,76,77 e persistência76,77 superiores aos elementos saudáveis do grupo controlo e níveis de autodiretividade74,77 inferiores evidenciando que estes traços podem corresponder a um fator de vulnerabilidade para o desenvolvimento de PCA.

As dimensões do temperamento também apresentam um papel relevante na adesão ao tratamento das PCA com dois estudos a reportar um associação entre níveis elevados de busca pela novidade78,79 e o abandono precoce do tratamento instituído, o que pode ser justificado pelo facto destes indivíduos tomarem decisões de forma impulsiva e apresentarem uma tendência para evitar a frustração e o cumprimento das normas e regras instituídas. Um desses estudos (Gómez del Barrio et al, 2019)78 demonstrou ainda que indivíduos com baixos níveis de dependência da recompensa também apresentavam um abandono terapêutico prematuro, o que pode estar relacionado com o facto de níveis reduzidos neste traço se associarem a indiferença, independência e insensibilidade a pressões sociais, características que podem dificultar a adesão dos pacientes a tratamentos que impliquem um certo grau de envolvimento com os outros e que exijam o comparecimento em compromissos e o desempenho de determinadas tarefas.78 Por último, relativamente às dimensões do carácter, o abandono prematuro do tratamento parece estar associado a níveis reduzidos de autodiretividade80–82 e de cooperatividade80,81,83

22

5. Conclusão

Esta dissertação tinha como principal objetivo estabelecer a relação existente entre os traços de personalidade e as perturbações do comportamento alimentar, observando-se que traços como o perfeccionismo, a urgência negativa, o neuroticismo, a introversão, a sensibilidade à punição e a evicção de danos são comuns entre indivíduos com perturbações alimentares.

As diferenças de personalidade entre indivíduos com diferentes diagnósticos de perturbações do comportamento alimentar também emergiram, sendo notória uma predominância de traços obsessivo-compulsivos em indivíduos com anorexia nervosa e a existência de níveis significativamente superiores de impulsividade em pacientes com bulimia nervosa. A evidência sugere ainda que os traços de personalidade se podem associar de forma mais consistente com sintomas alimentares específicos do que com diagnósticos de perturbações do comportamento alimentar. Por exemplo, ao nível da falta de perseverança, uma faceta da impulsividade, constatou-se que os indivíduos com bulimia nervosa apresentavam níveis significativamente mais elevados do que os indivíduos com anorexia nervosa do tipo restritivo, mas não diferiam de forma significativa dos indivíduos com anorexia nervosa do tipo purgativo, evidenciando que os anoréticos que se envolvem em comportamentos purgativos podem ter mais em comum com os pacientes bulímicos do que com os anoréticos restritivos.

Com a progressão da investigação nas últimas décadas, tornou-se cada vez mais claro que as dimensões da personalidade podem ter um papel preponderante na explicação de várias áreas de importância clínica, nomeadamente a abordagem, expressão sintomática e tratamento das perturbações do comportamento alimentar.

A criação de novas abordagens terapêuticas que tenham em conta os traços de personalidade presentes nos indivíduos com perturbações do comportamento alimentar parece ter um papel promissor no prognóstico destes doentes. Por exemplo, um paciente com níveis elevados de perfeccionismo pode beneficiar de um tratamento com a versão adaptada da teoria cognitivo-comportamental, já que esta inclui um módulo que se foca especificamente no perfeccionismo. Por outro lado, em pacientes com PCA que apresentem níveis elevados de impulsividade pode ser mais eficiente a utilização da terapia comportamental dialética de forma a capacitar estes indivíduos a tolerar o stress e a regular as suas emoções.

A investigação da personalidade nas perturbações do comportamento alimentar também pode fornecer outras informações clinicamente relevantes nomeadamente a probabilidade de migração entre diferentes diagnósticos, o envolvimento em comportamentos de risco e a severidade da doença. Por exemplo, a presença de níveis elevados de busca pela novidade, uma

23 dimensão do temperamento, em indivíduos com anorexia nervosa parece estar associada não só a uma conversão futura em bulimia nervosa, mas também ao abuso de substâncias. Já o perfeccionismo, tem sido consistentemente associado com uma maior severidade da doença.

Adicionalmente, este traço parece ter um papel relevante na elaboração de programas preventivos, já que em alguns estudos realizados se observou a eficácia de intervenções focadas no perfeccionismo na redução não só de cognições associadas às perturbações do comportamento alimentar (tais como a preocupação com o peso e a forma corporal), mas na também na prevenção de sintomas alimentares patológicos.

É de ressalvar que a maioria dos estudos que investigaram a relação entre a personalidade e as perturbações do comportamento alimentar, focaram-se nos dois tipos de anorexia nervosa e na bulimia nervosa, existindo apenas uma pequena porção da literatura que investigou a personalidade entre os pacientes com perturbação de ingestão alimentar compulsiva (BED). Neste sentido, é necessária a realização de novos estudos que visem investigar a estabilidade e o valor preditivo da personalidade entre os indivíduos com esta patologia.

A natureza transversal da maioria dos estudos, possibilita a existência de dúvidas relativamente à relação de causalidade entre os traços de personalidade e as perturbações do comportamento alimentar, ou seja, não está claro se os traços de personalidade aumentam o risco de desenvolver um distúrbio alimentar ou se simplesmente emergem como uma consequência do mesmo. Se por um lado, é possível que estes traços estejam presentes antes do início da doença, predispondo à sua manifestação, por outro lado, é também possível que o curso clínico das perturbações alimentares bem como os efeitos neurobiológicos da sintomatologia a longo prazo possam contribuir para o desenvolvimento de determinadas características de personalidade. Uma forma de contornar este obstáculo passa pela realização quer de estudos retrospetivos a demonstrar a presença de determinados traços na infância, quer pela realização de estudos longitudinais que acompanhem a evolução de indivíduos com perfis considerados de risco.

Adicionalmente, a realização de estudos familiares, particularmente em gémeos monozigóticos que são geneticamente idênticos apresenta grande utilidade já que permite tirar deduções relativamente à origem genética ou ambiental da suscetibilidade existente.

Convém ainda salientar que uma porção considerável da literatura estudou a associação entre as perturbações alimentares e a personalidade, através da comparação de mulheres caucasianas com anorexia nervosa ou bulimia nervosa que se encontravam a receber tratamento em regime de internamento ou ambulatório com grupos de controlo universitários e sem diagnósticos no âmbito da psiquiatria. Apenas um número reduzido de estudos recrutaram homens, amostras provenientes da comunidade ou grupos de controlo com outros distúrbios

24 psiquiátricos. Desta forma, face à homogeneidade das amostras recrutadas, é questionável se os resultados obtidos podem ser generalizados para a população em geral.

Por último, face à pertinência desta temática, torna-se necessário que os traços de personalidade presentes em indivíduos com perturbações do comportamento alimentar sejam investigados de forma mais extensiva, com recorrência a estudos longitudinais e a amostras amplas de forma a melhor clarificar as relações sugeridas e a identificar mais estratégias de intervenção terapêutica.

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5. Ferguson CJ, Muñoz ME, Winegard B, Winegard B. The influence of heritability, neuroticism, maternal warmth and media use on disordered eating behaviors: A prospective analysis of twins. Psychiatr Q 2012;83(3):353–360.

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No documento MESTRADO INTEGRADO EM MEDICINA. Traços de personalidade e perturbações do comportamento alimentar Mariana Sofia Soares Alves M 2021 (páginas 26-0)