Modelos de prestação de cuidados em demência

Como em muitas outras áreas de prestação de cuidados, a discussão em torno dos modelos a adotar mantém-se dicotomizada entre o Modelo Biomédico e o Modelo Biopsicossocial. Segundo Engel (1977), as origens do modelo biomédico remontam ao século XVI, momento em que a Igreja Católica Ortodoxa permitiu a dissecção de cadáveres, esta permissão para estudar o corpo humano incluía a tácita interdição contra a correspondente investigação científica da mente e comportamento humanos. Aos olhos da igreja, estes tinham mais a ver com religião e com a alma e assim deveriam permanecer.

23 abraçou o conceito do corpo – máquina, e a doença enquanto uma “avaria” na máquina. Esta abordagem biomédica da doença alcançou um sucesso inimaginável, mas com custos. É a partir das limitações observáveis do modelo médico, que Engel (1977) propõe um novo modelo de compreensão da doença.

Assim, o modelo biopsicossocial emerge através do reconhecimento das limitações dos modelos biomédicos em fornecerem uma visão integrada do funcionamento humano no quadro das suas relações com os contextos de vida.

Desde esse momento, a abordagem biopsicossocial tem tentado focalizar o seu objetivo de estudo na compreensão do funcionamento humano, à luz das interações entre as dimensões biológica, psicológica e social.

“Engel postulou que cada sistema (biológico, psicológico e social) pode afetar e ser afetado por qualquer um dos outros sistemas, o que pressupõe uma abordagem sistémica e interdisciplinar na interpretação do funcionamento humano”. (Engel, 1977, p. 130)

O modelo biomédico tornou-se então num imperativo cultural, em suma “ adquiriu o estatuto de dogma” (Engel, 1977), isto é verdade para todas as áreas da nossa sociedade, e a do envelhecimento, não é exceção.

Nesta área, e até aos anos 60, as pessoas mais velhas eram referidas como inválidas ou senis, e é em 1973, em França, que o termo dependente surge para as classificar. O médico Delomier, que trabalhava numa instituição de pessoas idosas, afirmou: “O velho dependente tem por conseguinte necessidade de alguém para sobreviver, porque não pode, devido a alterações nas suas funções vitais, realizar de maneira efetiva ou prolongada, os gestos necessários à vida.” A definição médica da dependência, com conotações negativas, tais como, a incapacidade de viver só e a sujeição em detrimento da conotação positiva de solidariedade e de relação necessária ao outro, fica definitivamente ligada à velhice, tendo sido reforçada ao longo do tempo, pela legislação e pelas políticas sociais. (Ennuyer, 2004). A dependência acompanha-nos ao longo de todo o nosso ciclo de vida, da infância à velhice, somos dependentes de alguém e alguém dependerá de nós. Segundo Memmi (in Ennuyer, 2004), A dependência é um facto e uma verdade da co_{ndição humana: “ Nós não podemos} não ser dependentes”. Contudo o conceito de dependência tem sido utilizado nas últimas

24 décadas apenas pelo ponto de vista negativo e medicalizado, estando intrinsecamente ligado à incapacidade de realizar atividades de vida diária.

Em oposição a esta dependência incapacitante, Ennuyer “batiza” a dependência definida por Memmi (1979), como “ a dependência – relação social”. Segundo o mesmo autor, a dependência incapacitante remete-nos para um estado de velhice, essencialmente individual e biológico, enquanto a dependência – relação social remete-nos para uma velhice que é um resultado de um percurso social e biológico “dans une forme sociale determinee”.

De acordo com a visão que a sociedade tem da velhice, as respostas dadas pelas políticas sociais serão totalmente diferentes. Respostas mais curativas, mais médicas, mais individuais, na primeira situação, respostas mais preventivas, mais coletivas, mais corretivas de desigualdades recorrentes dos percursos sociais, no segundo caso.

Na década de 60 começa a desenhar-se o modelo social da deficiência, igualmente em oposição ao modelo médico. A premissa básica do modelo social é de que a deficiência não deve ser entendida como um problema individual, mas como uma questão eminentemente social, transferindo a responsabilidade pelas desvantagens das pessoas com deficiências para a incapacidade da sociedade em prever e ajustar--se à diversidade (Oliver, 1990). Em torno do modelo social da deficiência surge, na década de 1970, a UPIAS (The Union of the Phisically Impaired Against Segregation), uma das primeiras organizações de pessoas com deficiências com objetivos eminentemente políticos, e não apenas assistenciais, como era o caso das instituições criadas nos dois séculos anteriores (UPIAS, 1976). O ponto de partido teórico do modelo social é o de que a deficiência é uma experiência resultante da interação entre características corporais do indivíduo e as condições da sociedade em que ele vive, isto é, da combinação de limitações impostas pelo corpo com algum tipo de perda ou redução de funcionalidade (lesão) a uma organização social pouco sensível à diversidade corporal. Perante a urgência de uma nova conceitualização e classificação das doenças e deficiências, que ultrapassem os limites impostos pelo modelo médico vigente, a Organização Mundial de Saúde (OMS), criou em 1976, a ICDH _{– Classificação Internacional de Deficiências,} Incapacidades e Desvantagens. Este manual foi sofrendo alterações até chegar à CIF - Classificação Internacional do funcionamento, da deficiência e da saúde (OMS,2001).

25 incapacidade (disability) era vista como um estado da pessoa causado diretamente por doença, deficiência (impairment) ou outra condição de saúde, passou-se a um novo sistema de classificação multidimensional e interativo que não classifica a pessoa, mas sim, as características da pessoa, as características do meio ambiente e a interação entre essas mesmas características, permitindo, assim, descrever o estatuto funcional da pessoa. (OMS, 2001)

A CIF, quadro de referência da OMS para a saúde e incapacidade, que conceptualmente assenta na interação pessoa - meio ambiente, introduz a classificação dos fatores ambientais e utiliza uma linguagem comum que permite clarificar e uniformizar conceitos.

Mais do que tudo o que foi dito, introduz uma mudança radical de paradigma, do modelo estritamente médico para um modelo biopsicossocial. (SNR, 2005). Igualmente a CIF ass_{ume um papel determinante “na definição, planeamento, medida e avaliação das políticas,} serviços e recursos, não apenas no sector da saúde, mas sim em diferentes domínios sectoriais visando políticas sociais abrangentes, direta ou indiretamente, relacionadas com a funcionalidade e a incapacidade humana.” (SNR, 2005;pag.3)

De acordo com o modelo de Necessidades Humanas (Doyal, L. & Gough, I, 1991) a participação e liberdade constituem os objetivos universais do ser humano. Quem um indivíduo é – como é visto por si e pelos outros, é em parte, um reflexo do que faz com regularidade e de forma recorrente.

Segundo os mesmos autores, a autonomia humana integra a oportunidade de participar em algum tipo de atividade social significativa. Negar a capacidade de participação social potencialmente bem-sucedida, é negar a humanidade de alguém.

Ao compreender o processo de envelhecimento à luz do modelo biopsicossocial, não negamos a deterioração biológica natural decorrente desse mesmo processo, que por vezes conduz a uma maior dependência de terceiros para a realização de atividades de vida diária, e reconhecemos a importância de que se reveste a oportunidade de participação social, isto é, apesar das perdas que poderão estar associadas ao processo de envelhecimento, a capacidade de participação de cada indivíduo no seu contexto social pode sempre ser promovida, incentivada e facilitada.

26 Os primeiros sinais de que a área de prestação de cuidados em demência iria adotar as abordagens biopsicossociais surgem com a teoria da Orientação na Realidade. Segundo Spector at al (2000), esta teoria remonta ao ano de 1966 e é da autoria de Taulbee & Folsom (1966) e apresentava-se como uma técnica para melhorar a qualidade de vida dos idosos confusos, embora originalmente tenha sido usada na reabilitação de veteranos de guerra com distúrbios de saúde mental. (Spector, Davies, Woods, & Orrell, 2000)

Naomi Field desenvolveu a Terapia da Validação entre 1963 e 1980 e descreve-a como uma terapia para comunicar com pessoas mais velhas que têm Doença de Alzheimer ou outras demências, que pode ser claramente distinguida de outras formas de intervenção, a validação envolve um elevado grau de empatia e uma tentativa de compreender o quadro de referência da pessoa, por mais perturbada que esta possa estar. (Neal & Wright, 2003)

O trabalho de Sabat (1994) mostrou a importância que o ambiente social tem na qualidade de vida da pessoa com demência e também sobre a manutenção do self, que afirma que, apesar das perdas cognitivas que a pessoa com demência tem, ainda é capaz de: Experimentar vergonha e embaraço; orgulho e dignidade e de sentir preocupação sobre o seu bem-estar e de outros. Nos anos 90 o “Eden Alternative” e um pouco mais tarde “Green House Model” criaram instituições para pessoas mais velhas e para pessoas com demência onde se dá à experiência da pessoa com demência um lugar central, centralidade esta, que estava ausente de outras abordagens que vêm os cuidados em demência com um conjunto de problemas a gerir. (Brooker, La Fontaine, De Vries, Porter, & Surr, 2011)Igualmente, Mike Nola et al (2001,2008) demonstrou, através do “Senses Framework” que a qualidade dos cuidados é dependente da relação entre as pessoas cuidadas, o staff e os cuidadores familiares. Uma relação de qualidade foi conceptualizada com incluindo uma sensação de segurança, continuidade, pertença, finalidade, realização e significado para ambas as partes. (Brooker, La Fontaine, De Vries, Porter, & Surr, 2011)

Estes são apenas alguns dos exemplos de modelos que se baseiam numa filosofia humanista e biopsicossocial de cuidados em demência e que de certa forma influenciaram e foram influenciados pelo trabalho de Tom Kitwood.

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