NO SU – ENQUADRAMENTO TEÓRICO

O SU é o rosto e a porta de entrada para a maioria da população no sistema nacional de saúde, verificando-se uma afluência crescente e um aumento das exigências de qualidade e segurança nos cuidados prestados (Silva, 2012; Brazão, Nóbrega, Bebiano, & Carvalho, 2016).

Em Portugal, em 2017, foram realizados 7,6 milhões de atendimentos no SU dos hospitais, sendo que 81,9% estiveram relacionados com situações de doença e 10,6% foram motivados por lesões provocadas por acidentes (Instituto Nacional de Estatística, 2017).

Trata-se, portanto, de uma área do hospital em que o acesso é irrestrito e cuja finalidade centra-se na receção, diagnóstico e tratamento de doentes acidentados ou com doenças súbitas que necessitem de atendimento imediato em meio hospitalar (Administração Central do Sistema de Saúde [ACSS], 2015). Por outras palavras trata-se de um serviço que não prevê uma prestação de cuidados duradoura, mas antes a estabilização, tratamento e encaminhamento dos doentes para outros serviços, conforme as suas necessidades.

De acordo com o Despacho n.º 10319/2014, os serviços de urgência, a nível nacional, mediante as suas características ou capacidades, são classificados do seguinte modo:

- Serviço de urgência básica – é o primeiro nível de acolhimento das situações de urgência, de maior proximidade das populações, com um nível de abordagem e resolução das situações mais simples e mais comuns de urgência e existe onde se considere justificado para garantir o acesso, a serviços de urgência, quando a população de uma determinada área territorial não tenha assegurado um nível de SU superior num tempo máximo de acesso de sessenta minutos.

- Serviço de urgência médico-cirúrgica – corresponde ao segundo nível de acolhimento das situações de urgência, que deve localizar-se estrategicamente, como forma primordial de apoio diferenciado à rede de serviço de urgência básico, bem como referenciar para o serviço de urgência polivalente situações que necessitem de cuidados mais complexos ou apoio de especialidades não existentes neste local.

8 - Serviço de urgência polivalente – é o nível mais diferenciado de resposta à situação de emergência/urgência, localizando-se em regra num hospital geral central e que deve oferecer resposta de proximidade à população da sua área.

No âmbito da atividade assistencial, a Comissão de Reavaliação da Rede Nacional de Urgência/Emergência (CRRNEU) (2012), distingue urgência e emergência, definindo a primeira como uma situação clínica “que exige intervenção de avaliação e/ou correção em curto espaço de tempo (curativa ou paliativa)”(p. 8), e por emergência uma situação em que “existe um risco de perda de vida ou de função orgânica, necessitando de intervenção em curto espaço de tempo; a situação é crítica se não for rapidamente reversível, isto é, sempre que se prolonga no tempo, e necessitar de metodologias de suporte avançado de vida e de órgão” (p. 8).

Pela exigência e complexidade de cuidados, o SU é considerado um dos serviços mais importantes de qualquer hospital e a maneira como operam pode ter uma forte influência no funcionamento do resto do hospital e também na satisfação dos doentes (Nayeri & Aghajani, 2010).

Segundo Limbourn & Celenza (2011) a satisfação do doente com o SU vai influenciar o seu próprio outcome, bem como o dos profissionais, uma vez que pode facilitar a comunicação, a abordagem dos problemas, a adesão à terapêutica e contribuir para a satisfação profissional, autoestima, sentimento de reconhecimento e melhoria do ambiente no trabalho.

Independente da classificação e/ou da atividade assistencial do SU, a evidência científica sustenta que os enfermeiros desempenham um papel essencial no seu funcionamento em geral, uma vez que são os profissionais que mais tempo despendem na prestação direta aos cuidados ao doente/família (McCarthy, Cornally, Mahoney, White, & Weathers, 2013).

A equipa de enfermagem no SU distingue-se pela sua disponibilidade, acessibilidade, nível de conhecimento e comprometimento na prestação de cuidados, bem como pela exigência de combinação de competências e conhecimentos clínicos, associados à capacidade de adaptação a situações e ambientes mutáveis, em virtude das características específicas do serviço, uma vez que presta assistência a todas as pessoas que recorrem a ele com alterações no seu estado de saúde, situações urgentes ou emergentes e que necessitam de um tratamento eficaz, eficiente e equitativo (CRRNEU, 2012; McCarthy, Cornally, Mahoney, White, & Weathers, 2013).

Pelas múltiplas exigências e pressões, por funcionar num ambiente de alta cadência e stress, muitas vezes com sobrelotação de doentes, onde se observam situações de PSC, são condições que exigem dos enfermeiros uma avaliação permanente, competências técnicas e capacidades, como destreza,

9 sintonia e rapidez na atuação, mas por outro lado podem traduzir-se numa assistência impessoal e mecanizada ao focarem a atenção na doença em detrimento do cuidado holístico do doente/família (Silva, 2007; Pupulim & Sawada, 2012).

A componente técnica, as tarefas e a destreza manual são requisitos valorizados neste ambiente em particular, contudo, a utilização de técnicas e tecnologias de cuidado só fazem sentido se estiverem integradas no processo ético e relacional entre o enfermeiro e o doente/família (Bettinelli, Pomatti, & Brock, 2010).

Concretamente no que diz respeito à PSC, que importa aqui destacar, por ser o foco da minha formação especializada, esta é definida por aquela em que a sua vida se encontra ameaçada quer por falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais exigindo cuidados de enfermagem altamente qualificados, prestados de forma contínua e imediata, e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2018).

“Os cuidados à PSC podem derivar de uma situação de emergência, exceção e catástrofe que colocam a pessoa em risco de vida” (OE, 2018, p. 19362), pelo que a formação especializada em enfermagem médico-cirúrgica, na área de enfermagem à PSC, assume assim um papel fulcral no SU, uma vez que o enfermeiro especialista nesta área de especialidade, exerce as suas competências específicas na prestação de cuidados diferenciados à pessoa, família/cuidadores a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica, mobilizando conhecimentos e habilidades múltiplas para responder em tempo útil e de forma holística, face as necessidades de resposta aos problemas de saúde e complexidade da situação. Além disso norteia a sua ação em situações de emergência, exceção e catástrofe, através de um elevado grau de adequação (OE, 2018), situações passíveis de ocorrer a qualquer momento e em que o SU, pelas suas características é considerado o local de eleição para responder a este tipo de acontecimentos.

Acredita-se que profissionais mais qualificados e conscientes da sua prática profissional, com capacidade crítica e de resolução problemas, são fundamentais para a melhoria do nível da qualidade da assistência em saúde (Carbogim, Santos, Alves, & Silva, 2010).

No SU a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados assume uma importância máxima, pois dela dependem muitas vidas, nomeadamente em situações de urgência/emergência como, doentes politraumatizados, com intoxicações, vítimas de acidentes de viação, paragens cardiorrespiratórias, entre muitas outras. Assim, o enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica na área de enfermagem à PSC é visto como uma peça fundamental da equipa de saúde num SU, uma vez que agindo com responsabilidade, autonomia e eficácia, procura prestar cuidados baseado nas melhores evidências

10 científicas e atua tendo em conta o equilíbrio entre o conhecimento científico, a técnica e a humanização da assistência, ou seja, respeitando os seus valores, esperança, aspetos culturais, bem como, mantendo a sua privacidade/intimidade e individualização dos cuidados (Souza & Brandão, 2013; Soeiro, 2015). Orientados por estas premissas a prática de enfermagem avançada está alinhada com a excelência da assistência, com a melhoria contínua da qualidade e consequentemente com uma maior satisfação por parte dos doentes/família, o que resulta em obtenção de ganhos em saúde (Soeiro, 2015).

Embora estes princípios de assistência ao doente/família estejam sempre presentes no exercício profissional dos enfermeiros, no que concerne à preservação da privacidade/intimidade do doente/família no SU, alvo da minha reflexão e indagação, parafraseando Silva (2007), o elevado número de doentes e, consequentemente, a permanência nos mesmos espaços no SU, com uma multiplicidade de patologias de gravidades distintas, separados por cortinas/biombos, em que as informações dos doentes podem ser partilhadas facilmente por outras pessoas, constitui um fator crucial para a perda da privacidade/intimidade do doente neste contexto de atuação, materializando-se no desrespeito pela condição de pessoa doente.

Por outro lado, perante um processo de transição saúde/doença, nomeadamente em situações em que a pessoa se encontra em situação crítica, justificada pela necessidade de manipular o corpo e facilitar a assistência em situações de emergência, a privacidade/intimidade do doente pode estar igualmente comprometida, o que pode contribuir para desumanização dos cuidados (Pupulim & Sawada, 2012). Assim, o esforço dos enfermeiros no sentido de humanizar o cuidado prestado, requer atitudes individuais e coletivas para que sejam respeitadas a privacidade, a individualidade e a dignidade dos doentes no SU (Baggio, Pomatti, Bettinelli, & Erdmann, 2011).

A privacidade/intimidade é uma necessidade e um direito de todo ser humano, sendo indispensável para a manutenção da sua dignidade – uma qualidade que é intrínseca a todos os seres humanos, independentemente da sua condição, um valor absoluto que é referido em muitos documentos, como um fundamento, um ponto-chave na definição dos direitos humanos e da sua salvaguarda, no sentido de assegurarem o respeito pela pessoa humana (Silva, 2007).

A preservação da privacidade/intimidade permite um sentimento de expressão de liberdade, da autonomia, do domínio pessoal da saúde e do corpo, além de ser essencial no desenvolvimento e na manutenção da vida humana (Souza & Brandão, 2013).

11 Neste sentido, a enfermagem, no exercício das sua profissão, do ponto de vista deontológico, no Artigo 107.˚ do Código Deontológico do Enfermeiro, “atendendo aos sentimentos de pudor e interioridade inerentes à pessoa, (…) assume o dever de: respeitar a intimidade da pessoa e protegê-la de ingerência na sua vida privada e na da sua família, e salvaguardar, sempre, no exercício das suas funções e na supervisão de tarefas que delega, a privacidade e intimidade da pessoa” (Lei n.º 156/2015, p. 8080). Isso significa que o compromisso de preservar a privacidade/intimidade do doente/família está contemplado nos deveres inerentes ao exercício profissional do enfermeiro. Todavia, convém ressalvar que a conceção individual destes conceitos podem divergir em função do meio sociocultural onde a pessoa se insere, bem como das suas experiências de vida, podendo ser alvo de mutações ao longo do seu ciclo vital, pelo que a enfermagem deve ter em consideração as diferentes perspetivas e dimensões que estes conceitos podem ter pela pessoa/família.

Em termos de definição dos conceitos, o termo privacidade tem origem na palavra latina privatus que significa pertencer a alguém, consistindo num valor fundamental que pertence à pessoa, que é dela própria, oposição entre o que é privado e o que é público (Silva, 2007). No dicionário da língua portuguesa a privacidade é definida como um direito à reserva da informação pessoal, um ambiente afastado da vida pública, resguardado e tranquilo, enquanto que intimidade é designada por interioridade, qualidade de íntimo de que proporciona bem-estar e privacidade. Segundo a International Council of Nurses (ICN) a privacidade é descrita como “direito do cliente” (2017, p. 104).

Deste modo, a privacidade refere-se ao particular, isto é, que se mantém afastado do público e que deve estar livre de intromissão. Já no que diz respeito à intimidade esta é designada como o “(…) conjunto de sentimentos, pensamentos e inclinações mais internos, como a ideologia, a religião ou as crenças, as tendências pessoais que afetam a vida sexual, os problemas de saúde que desejamos manter secretos ou outras inclinações” (Ortiz, 2005; citado por Silva, 2007, p. 34).

Nesta linha de pensamento, a privacidade é considerada como um conceito amplo, genérico, que engloba tudo aquilo que não se pretende que seja do conhecimento geral. Simultaneamente, dentro deste conceito, existe um núcleo que é protegido com mais intensidade, com mais força, que é considerado essencial para a configuração da pessoa humana, e que se designa por intimidade (Silva, 2007). Assim o âmbito da intimidade forma parte da privacidade, pelo que os conceitos, por terem o mesmo desígnio, são abordados de forma indistinta no trabalho, apesar das dissemelhanças na operacionalização de cada termo.

12 Pela complexidade e multidimensionalidade que o conceito de privacidade está associado, o mesmo tem sido objeto de estudos, discussões e reflexões por autores versados ao longo dos anos, pelo que privacidade é perspetivada de diferentes maneiras.

Assim para Nayeri & Aghajani (2010), a privacidade pode ser distinguida em privacidade física, que consiste no espaço pessoal que cada indivíduo possui; privacidade associada à informação, na qual cada pessoa transmite informação pessoal e clínica àqueles que deseja; e privacidade psicossocial definida como o respeito pela personalidade, preferência e autonomia de cada pessoa. Já no entender de Pupulim & Sawada (2010), a privacidade abrange o direito do doente em preservar o seu corpo da exposição e manipulação por outrem, considerando por invasão o desrespeito por esse direito. Para Baggio, Pomatti, Bettinelli, & Erdmann (2011) a privacidade é distinguida apenas em duas dimensões: a privacidade da pessoa e a privacidade associada à informação.

Em suma, o conceito de privacidade, que engloba também a intimidade, é um conceito dinâmico, complexo que se relaciona com exposição corporal, espaço pessoal e físico, informação e interações sociais, podendo uma ou várias destas dimensões estar comprometida no SU no contacto do doente/família com a equipa assistencial, nomeadamente com a equipa de enfermagem.

Reconhece-se que a pessoa doente tem a sua privacidade/intimidade comprometida ao dar entrada no hospital, nomeadamente no SU, situação que se acentua consoante a gravidade da doença e a dependência dos cuidados (Pupulim & Sawada, 2012). O doente apesar de dar mais importância à sua situação de doença e ter consciência que na prestação de cuidados, o toque e manipulação do corpo por parte dos profissionais é necessário, a exposição física e emocional a que está sujeito gera sentimentos de vergonha, temor e nervosismo (Bettinelli, Pomatti, & Brock, 2010).

O enfermeiro é o profissional de saúde que mais tempo permanece em contato direto com o doente e, consequentemente, é o que mais expõem e manuseia o corpo dos mesmo para realizar cuidados (Santos, Viana, Silva, Trezza, & Leite, 2010), pelo que deve estar ciente dessas fragilidades e agir com base no respeito do ser humano, na individualidade, em suma, no cuidado holístico.

O enfermeiro especialistas na área de enfermagem à PSC, sendo reconhecido como um elemento chave na resposta à necessidade de cuidados seguros da PSC e/ou falência orgânica, na preocupação permanente da excelência no exercício profissional, empenha-se em intervir de forma precisa, eficiente, em tempo útil e de forma holística, ao mesmo tempo que se preocupa em minimizar o impacto negativo na PSC, causadas pelas mudanças de ambiente e necessidades do processo de cuidar, com vista a alcançar os mais elevados níveis de satisfação da mesma, um enunciado descritivo que consta dos

13 padrões de qualidade dos cuidados especializados em enfermagem médico-cirúrgica, na área de enfermagem à PSC, definidos pelo colégio da especialidade de enfermagem médico-cirúrgica (OE, 2017). Reunidos os conhecimentos básicos referentes a esta temática, segue-se a apresentação da metodologia à qual recorri e que sustenta a preocupação de alguns autores sobre este assunto.

14 2. METODOLOGIA

Como já tem sido referido ao longo deste trabalho, a preservação da privacidade/intimidade no cuidado à pessoa doente/família no SU constitui um princípio fundamental a ser respeitado pelos profissionais de saúde, nomeadamente pelos enfermeiros, pois além de contribuir para a dignidade da pessoa doente, possibilita a criação de um ambiente de confiança entre esta e a equipa de saúde, indispensável para a melhoria da qualidade dos cuidados prestados, bem como para a satisfação do doente/família face aos cuidados recebidos pela equipa de assistência.

Para a elaboração deste trabalho, elaborei uma questão orientadora para a recolha de dados: qual a importância da preservação da privacidade/intimidade dos doentes/família na prestação de cuidados de enfermagem no SU?

Assim, foi realizada uma pesquisa através da base de dados, nomeadamente: CINAHL® Plus with Full Text, MEDLINE® with Full Text, presentes na EBSCOHost web; SciELO - Scientific Electronic Library Online, B-on e no RCAAP - Repositórios Científicos de Acesso Aberto de Portugal. Os termos utilizados foram “emergency department”, “emergency medical service”, “nursing” e “privacy patient” (descritores classificados). Como critérios de inclusão: período temporal 2013-2019, publicados na Europa, Ásia, Estados Unidos da América, Canadá e Brasil e texto completo escrito em português, espanhol ou inglês. O diagrama Prisma (Figura 1) ilustra como foi realizada a pesquisa, incluindo como foi feita a seleção nas diferentes fases.

15 Aplicando os critérios de inclusão (período temporal 2013-2019, publicados na Europa, Ásia, Estados Unidos da América, Canadá e Brasil, texto completo escrito português, espanhol ou inglês) obtive 193 artigos. Após a leitura do título e do resumo e remoção dos artigos duplicados foram excluídos 182 artigos.

Após a leitura integral do estudo, dos 11 artigos em análise, foram excluídos 8, pois não respondiam ao meu objeto de estudo, ficando com 3 artigos para o estudo.

Artigos identificados nas pesquisas das bases de dados (n=7052) Tr ia ge m In cl u íd os E le gi b ili d ad e Id en ti fica ç ão Artigos (n=193)

Artigos analisados segundo o título (n=154)

Artigos analisados segundo o resumo (n=42)

Artigos excluídos – por não responderem ao

objeto de estudo (n=112)

Estudos incluídos na revisão (n=3)

Critérios de inclusão: • Janela temporal (2013-2019) • Acesso livre

• Texto completo escrito em português, espanhol ou inglês • Continentes/países: Europa; Ásia; Estados Unidos da América; Canadá; Brasil.

Figura 1 – Diagrama PRISMA

Artigos duplicados (n= 39)

Artigos incluídos durante a leitura

(n=11) Artigos excluídos – por não responderem ao

objeto de estudo (n=8)

16 Assim os artigos escolhidos para integrar a presente revisão, a serem desenvolvidos numa tabela de evidências, são os seguintes:

- Artigo 1: “Derecho a la intimidad en un servicio de urgências” – Crusellas-Lou et al. (2013);

- Artigo 2: “Building an ethical environment improves patient privacy and satisfaction in the crowded emergency department: a quasi-experimental study” – Lin et al. (2013);

- Artigo 3: “Effect of nursing staff training on respecting the privacy of patients in the emergency department” – Eyni, Hasani, Fereidouni, & Andi (2017).

17 2.1. TABELA DE EVIDÊNCIAS

Título do artigo/Referência

“Derecho a la intimidad en un servicio de urgências” (2013)

Autores Crusellas-Lou, Lidia; López-Petchame, Alfons; Sánchez-Monzó, Gemma; Obea-Escuder, Vanessa; Fernández-Aparicio, _{Mª José; García-Matías, Jordi; Díaz-Valverde, Carme; Vidal-Boadella, Francesca.} Palavras-chave Intimidad, Imagen del cuerpo, Confidencialidade en los registros, Confidencialidad en la información oral.

Objetivos

Objetivo principal: Conhecer o grau de intimidade de acordo com a apreciação dos doentes, familiares, cuidadores e equipa assistencial no SU;

Objetivo Secundário: Comparar as diferentes apreciações dos doentes, familiares, cuidadores e equipa assistencial sobre a violação da intimidade do corpo, a confidencialidade da informação oral e a confidencialidade dos registos médicos e de enfermagem e conhecimento da existência dos Direitos e Deveres dos Doentes.

Metodologia Realização de um estudo descritivo transversal baseado numa pesquisa fechada com uma média de 15 a 18 items, dirigida aos doentes, familiares, cuidadores e equipa assistencial de um SU do nível II, que presta assistência a 421.077 cidadãos, com um total de 2211 trabalhadores, 497 camas e 425 urgências/dia.

Resultados/Discussão Os doentes consideram em 86% que a sua privacidade é assegurada e partilham essa opinião com a família, cuidadores em 70%; mas ambos diferem dos profissionais, uma vez que 81% dos profissionais afirma que a privacidade do doente não é assegurada no SU. Quanto à violação da imagem corporal durante a permanência no SU: 71% dos doentes afirma que a sua imagem não é violada, compartilhando da mesma opinião com a família e cuidadores em 61% e 58% dos profissionais de saúde. Da mesma forma, no que diz respeito à violação da confidencialidade das informações orais: 60% dos doentes e 59% dos familiares e cuidadores afirmam que esta não é violada, em contraste com a equipa de assistência que considera em 78% que há violação da confidencialidade. Em relação aos registos médicos e de enfermagem, os doentes, familiares e cuidadores estimam há violação em 67% e 48%, respetivamente; contrastando com 91% da equipa de assistência.

18 Implicações Com a realização deste estudo, foi possível concluir que no SU do nível II, existem diferenças entre as opiniões dos

usuários e da equipa de assistência. Para além disto, existe alguma variabilidade nos resultados em relação à mudança de opinião quando finalizada a pesquisa e reformulada a questão: “Como valorizam os cuidados do pessoal em relação à intimidade do doente no SU do nível II”. Tendo-se verificado que os doentes, familiares e cuidadores expressam uma notável falta de conhecimento sobre os Direitos e Deveres dos Doentes, tal facto pode influenciar uma menor exigência pelo direito à privacidade, confidencialidade e violação da imagem corporal.

Título do