DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS AVANÇADAS
NA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA E FAMÍLIA
Relatório de Estágio apresentado à Universidade Católica Portuguesa para
obtenção do grau de mestre em enfermagem, com especialização em
Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Enfermagem à Pessoa em Situação
Crítica
Por
Carina Maria Pereira Vieira
DESENVOLVIMENTO DE COMPETÊNCIAS AVANÇADAS
NA PESSOA EM SITUAÇÃO CRÍTICA E FAMÍLIA
DEVELOPMENT OF ADVANCED SKILLS IN THE CRITICAL
PATIENT AND FAMILY
Relatório de Estágio apresentado à Universidade Católica Portuguesa para
obtenção do grau de mestre em enfermagem, com especialização em
Enfermagem Médico-Cirúrgica na Área de Enfermagem à Pessoa em Situação
Crítica
Por
Carina Maria Pereira Vieira
Sob a orientação de Prof.ª Doutora Ana Sabrina Sousa
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RESUMO
No âmbito da Unidade Curricular – Estágio Final e Relatório do XII Curso de Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica na área de Enfermagem na Pessoa em Situação Crítica do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa do Porto, foi-me proposta a realização de um relatório de estágio no sentido de explanar o percurso de aquisição/desenvolvimento de competências nos contextos de estágio, para a obtenção do grau de mestre, nesta área de especialidade. Os estágios foram realizados no Instituto Nacional de Emergência Médica – Delegação do Norte e num serviço de urgência de um hospital central e universitário de uma cidade da região norte, respetivamente, no período compreendido entre 09 de setembro de 2019 a 04 de janeiro de 2020.
Com recurso a uma metodologia descritiva, analítica e reflexiva, este documento teve como objetivos dar visibilidade ao desenvolvimento de competências específicas conseguidas na assistência avançada à pessoa em situação crítica, com vista à excelência do cuidar de enfermagem e consequentemente a otimização do ambiente da prática de enfermagem, além de servir como instrumento de avaliação da unidade curricular.
Estruturalmente este trabalho foi dividido em quatro capítulos: introdução, onde foi feito o enquadramento do relatório e dos estágios, relacionando-os com os objetivos específicos previamente delineados no projeto de estágio; caracterização dos contextos de prática clínica, onde foi descrita e justificada a pertinência e reconhecimento dos contextos de estágio e local onde exerço a minha atividade profissional para o desenvolvimento das competências especializadas; domínios das competências desenvolvidas, onde foram descritas as principais atividades/reflexões vivenciadas no ensino clínico para a aquisição de competências específicas, tendo por base a consecução dos objetivos específicos, e por último, a conclusão, onde foi feita uma análise transversal do percurso formativo, bem como as implicações e os principais contributos para o desenvolvimento profissional e pessoal.
Durante o processo de discência dei ênfase ao papel do enfermeiro especialista na promoção de prática de cuidados que respeitem os direitos humanos e as responsabilidades profissionais; na prestação de cuidados baseados na qualidade, num ambiente terapêutico e seguro, com vista a melhoria contínua da assistência; na gestão de cuidados e ainda na fundamentação dos processos de tomada de decisão e juízo crítico baseado nas mais recentes evidências científicas. Considerei pertinente a realização de uma ação de formação intitulada: ”Envolvimento da Família no Cuidar da Pessoa em Situação Crítica”, dirigida aos enfermeiros do INEM – Delegação do Norte, depois de identificadas as necessidades de formação; bem como a realização de uma revisão da literatura, divulgada através de um trabalho científico, em formato de póster, designada por: “Importância dos Cuidados de Enfermagem na Preservação da Privacidade/Intimidade do Doente/Família no Serviço de Urgência”, pelas experiências vivenciadas no serviço de urgência. Elaborei ainda um outro trabalho científico, em formato de póster, intitulado: “O Papel do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica na área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica em Situações de Catástrofe”, como contributo para a evolução da disciplina de enfermagem.
Palavras-chave: Pessoa em Situação Crítica; Enfermeiro Especialista; Competências; Privacidade; Família.
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ABSTRACT
Within the scope of the Course Unit - Final Internship and Report of the XII Master's Course in Nursing with Specialization in Medical-Surgical Nursing in the area of Nursing for Critical Patient of the health science institute of “Universidade Católica Portuguesa”, from Oporto, I was proposed the realization of an internship report in order to explain the path of acquisition/development of skills in the internship context, to obtain the master's degree, in this area of specialty. The internship was carried out at the “Instituto Nacional de Emergência Médica” - Northern Delegation and in an emergency department of a central and university hospital in a city in the northern region, respectively, in a time frame between September 9th, 2019 and January 4th, 2020.
Using a descriptive, analytical and reflective methodology, the aim of this document is to provide visibility to the development of specific skills achieved in the advanced care for critical patient, with a view to the excellence of nursing care and, consequently, the optimization of the nursing practice environment in addition to serving as an assessment tool for the course. This work is structurally divided into four chapters: introduction, where the report and internships were based on, relating them to the specific objectives previously outlined in the internship project; context characterization of the clinical practice, where the pertinence and recognition of the context of the internship and place where I exert my professional activity for the development of specialized skills was described and justified; domains of the developed competences, where the main activities/reflections experienced in clinical teaching for the achievement of specific skills were described, based on the achievement of specific objectives, and finally, the conclusion, where a transversal analysis of the training path was made, as well as the implications and main contributions for professional and personal development.
During the learning process, I emphasized the role of the specialist nurse in promoting care practices that respect human rights and professional responsibilities; in providing quality-based care, in a therapeutic and safe environment, with a view to continuous improvement; in care management and also in the foundation of decision-making and critical judgment processes based on the most recent scientific evidence. I considered it to be pertinent to carry out a training action entitled: "Family Involvement in Caring for the Critical Patient", addressed to nurses at the “Instituto Nacional de Emergência Médica”- Northern Delegation, after the training needs were identified; as well as conducting a literature review, disseminated through a scientific paper, in poster format, designated by: “Importance of Nursing Care in the Preservation of Privacy/Intimacy of the Patient/Family in the Emergency Service”, for the experiences lived in the emergency department. I also elaborated and another scientific work, in poster format, entitled: “The Role of the Specialist Nurse in Medical-Surgical Nursing in the area of Nursing for People in Critical Situation in Catastrophic Situations”, as a contribution to the evolution of nursing discipline.
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“Para ser grande, sê inteiro: nada Teu exagera ou exclui.
Sê todo em cada coisa. Põe quanto és no mínimo que fazes.
Assim em cada lago a lua toda Brilha, porque alta vive.”
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AGRADECIMENTOS
À Prof.ª Doutora Ana Sabrina Sousa pela excelente orientação, apoio na aprendizagem e sugestões bem como pela disponibilidade, tolerância e compreensão demonstrada.
Aos enfermeiros tutores de estágio que me acompanharam neste percurso, pelos momentos de partilha, espírito de interajuda e sugestões pertinentes, bem como pelo tempo disponibilizado. Às equipas que me acolheram nos contextos de estágio, pela disponibilidade demonstrada e pela partilha de conhecimentos e cooperação.
Aos meus colegas de trabalho pela enorme ajuda, incentivo e compreensão, em particular à Margarida, ao Abílio e ao Tiago.
Aos meus colegas da especialidade, em particular à Cláudia e à Mafalda, pelo apoio e suporte, bem como pela amizade que fica para a vida.
Às minhas amigas, em particular à Marta e Ana Isabel, pelo apoio incondicional e motivador desde o princípio até ao fim deste percurso formativo.
À minha família, em particular, ao Rodrigo, pelo carinho, compreensão e tolerância nas minhas ausências e dificuldades, pelo incentivo, pela confiança e pela presença constante.
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LISTA DE ACRÓNIMOS
CODU – Centro de Orientação de Doentes Urgentes DGS – Direção Geral da Saúde
ECG – Eletrocardiograma
ECTS – European Credit Transfer Sistem
IACS – Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde INEM – Instituto Nacional de Emergência Médica O2 – Oxigénio
PCR – Paragem Cardiorrespiratória
PEUS – Plano de Emergência das Unidades de Saúde
REPE - Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros SAV – Suporte Avançado de Vida
SIEM – Sistema Integrado de Emergência Médica SU – Serviço de Urgência
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LISTA DE SIGLAS
EMC – Enfermagem Médico-Cirúrgica GPT – Grupo Português de Triagem
ICS-UCP – Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa
MEEEMC – Mestrado em Enfermagem com Especialização em Enfermagem Médico-Cirúrgica MS – Ministério da Saúde
OE – Ordem dos Enfermeiros
PBCI – Precauções Básicas de Controlo de Infeção PSC – Pessoa em Situação Crítica
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ÍNDICE
0. INTRODUÇÃO ………...………..… 17
1. CARATERIZAÇÃO DOS CONTEXTOS DA PRÁTICA CLÍNICA ……..…… 23
1.1. INSTITUTO DE EMERGÊNCIA MÉDICA ………..… 25
1.2. SERVIÇO DE URGÊNCIA ……….... 27
2. DOMÍNIOS DAS COMPETÊNCIAS DESENVOLVIDAS ………... 33
2.1. DOMÍNIO DA RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL, ÉTICA E LEGAL . 34 2.2. DOMÍNIO DA MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE …………...…… 40
2.3. DOMÍNIO DA GESTÃO DOS CUIDADOS ……….. 62
2.4. DOMÍNIO DO DESENVOLVIMENTO DAS APRENDIZAGENS PROFISSIONAIS ………..…………... 65
3. CONCLUSÃO ……… 75
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ……… 79
APÊNDICES ………..……… 85
APÊNCIDE I - “Importância dos Cuidados de Enfermagem na Preservação da Privacidade/Intimidade do Doente/Família no Serviço de Urgência - Revisão da Literatura” ………. 87
APÊNDICE II - Suporte Teórico da Apresentação da Ação de Formação realizada no INEM intitulada: “Envolvimento da Família no Cuidar da Pessoa em Situação Crítica” ………... 119
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APÊNDICE III - Apresentação da Ação de Formação em Formato PowerPoint realizada no INEM intitulada: “Envolvimento da Família no Cuidar da Pessoa em Situação Crítica” …….….……… 141 APÊNDICE IV - Apresentação do Trabalho Reflexivo em Formato PowerPoint
apresentado no Seminário: “Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica na área de Enfermagem à Pessoa em Situação Crítica” ………….… 169 APÊNDICE V - Resumo do Póster Intitulado: “Importância dos Cuidados de
Enfermagem na Preservação da Privacidade/Intimidade do Doente/Família no Serviço de Urgência - Revisão da Literatura” . 191 APÊNDICE VI - Resumo do Póster Intitulado: “O papel do enfermeiro especialista
na área da enfermagem médico-cirúrgica de enfermagem à pessoa em situação crítica em situações de catástrofe” ……… 197 ANEXOS ……… 203
ANEXO I - Fotocópia do Certificado de Presença na Ação de Formação em Serviço realizada no SU Intitulada: “Abordagem Sistematizada à Vítima de Trauma” ……….. 205
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0. INTRODUÇÃO
A prestação de cuidados de enfermagem à pessoa em situação crítica (PSC), tem conhecido enormes avanços nos últimos anos. As pressões epidemiológicas e demográficas, bem como a legítima exigência dos cidadãos, têm colocado aos enfermeiros a necessidade de investir na sua qualificação permanente, de modo a dar resposta a uma população mais envelhecida, com mais comorbilidades, que recorre aos serviços de saúde com problemas mais complexos, em algumas situações em situação crítica.
É neste contexto particularmente exigente que a enfermagem, através das especializações nas diferentes áreas, procura prestar cuidados de excelência, contribuindo para a melhoria do ambiente da prática de enfermagem através de uma assistência avançada, baseada na qualidade, eficiência, eficácia e segurança.
O enfermeiro especialista, decorrente do aprofundamento dos domínios de competências do enfermeiro de cuidados gerais e relativamente a um determinado contexto de intervenção, é aquele que alicerça o seu exercício profissional na elevada capacidade de conceção, gestão e supervisão de cuidados, suportando também a formação, a investigação e a assessoria, em conformidade com a sua área de especialização (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2019).
O enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica (EMC) em resposta às necessidades das pessoas e famílias alvo dos seus cuidados, exerce as suas competências especializadas com vista à deteção precoce, estabilização, manutenção e recuperação nas situações que requeiram meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica e desenvolve a sua prática baseada nas mais recentes evidências, orientada para os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem (OE, 2018). Pela imperatividade de especificar as competências de acordo com o destinatário dos cuidados e o contexto de intervenção, a EMC na área de enfermagem à PSC, centra a sua atenção na PSC. Esta por definição “(…) é aquela cuja vida está ameaçada por
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falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais e cuja sobrevivência depende de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica” (OE, 2018, p. 19362).
Perante a complexidade de conhecimentos e exigência crescente na diferenciação dos cuidados prestados aos doentes/família, no sentido de responder adequadamente às suas necessidades e expectativas, decidi prosseguir com a minha formação especializada, de modo a alargar o âmbito das competências nos domínios científico, técnico, na formação e na gestão com base na evidência científica, tendo em vista a excelência e a qualidade no cuidar. A escolha pelo mestrado em enfermagem com especialização em enfermagem médico-cirúrgica (MEEEMC), na área enfermagem à PSC, advém da minha experiência profissional de cerca de dezassete anos em contexto de cuidados intensivos que foi determinante nesta escolha.
De modo a desenvolver uma prática de enfermagem especializada e a sustentar a tomada de decisão clínica, considerei como linha de orientação o modelo de aquisição de competências de Patrícia Benner, de forma a atingir o nível de perito na prestação de cuidados à PSC, família/cuidadores. O enfermeiro perito define-se como aquele que suporta a sua ação a partir de uma enorme experiência, e compreende de forma intuitiva cada situação, apreendendo diretamente o problema sem deixar de considerar num vasto leque de diagnósticos e de soluções possíveis. Pelo seu desempenho altamente complexo e eficaz, baseado no conhecimento clínico, o enfermeiro é reconhecido pelos seus pares e demais profissionais de saúde ao fazer a diferença no cuidar e nos resultados obtidos nos doentes/família (Nunes, 2010).
O relatório que aqui se introduz, nasce como requisito de avaliação pedagógica da unidade curricular (UC) - Estágio Final e Relatório, parte integrante do 3º semestre do XII Curso de MEEEMC, na área de enfermagem à PSC, do Instituto de Ciências da Saúde da Universidade Católica Portuguesa (ICS-UCP) do Porto e culmina com um percurso onde tive a oportunidade de realizar um conjunto abrangente de experiências em dois contextos de estágio distintos, essenciais para o desenvolvimento de competências especializadas nucleares na área de especialização elencada, conjugadas com a minha experiência prévia nesta área de intervenção. O primeiro contexto de estágio ocorreu no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) – Delegação do Norte; já o segundo desenvolveu-se num serviço de urgência (SU) de um hospital central e universitário da região norte, no período compreendido entre 09 de setembro de 2019 a 04 de janeiro de 2020, num total de 360 horas de contacto, a que se somaram 20 horas de
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frequência em seminários e 20 horas de orientação tutorial, num total de 400 horas, correspondente a 30 European Credit Transfer System (ECTS). As atividades desenvolvidas nos contextos de estágio foram orientadas e supervisionadas por um enfermeiro tutor, definido nos locais respetivamente, com o título profissional de especialista na área de especialização do curso e o grau académico de mestre ou competência em supervisão clínica, reconhecida pelo Conselho Científico do ICS -UCP; por sua vez, a realização dos estágios e a elaboração deste relatório final foi orientado por um professor doutorado, com o título profissional de enfermeiro especialista no ramo de especialização do curso.
Relativamente à escolha dos contextos de estágio, a opção pelo INEM, deveu-se ao meu gosto e interesse pessoal pela prestação de cuidados à PSC no ambiente extra-hospitalar. Trata-se de uma área que exige uma equipa muito diferenciada com formação e treino na abordagem ao doente crítico, que requer uma atuação célere e decisiva, mas com consciência das condicionantes, riscos e especificidades próprias do ambiente extra-hospitalar. A escolha relativamente ao contexto de urgência incidiu sobre o local de estágio, uma vez que faz parte do plano curricular a realização de estágio no âmbito desta unidade de prática clínica, mas também por considerar que possui as condições essenciais para o desenvolvimento e aperfeiçoamento dos meus conhecimentos e competências no âmbito da área de especialização de enfermagem à PSC, pois trata-se de um serviço que visa a excelência dos cuidados prestados, proporcionando um atendimento eficiente e em tempo útil aos doentes/família, numa perspetiva global e integrada da saúde.
Através de uma exposição e análise crítico-reflexiva das atividades realizadas ao longo dos estágios, pretendo dar visibilidade ao desenvolvimento de competências conseguidas na assistência avançada em EMC, na área da enfermagem à PSC, tendo por base os objetivos gerais e competências a desenvolver pelo titular de grau de mestre do curso de mestrado em enfermagem do ICS-UCP, os objetivos gerais propostos no plano de estudos da UC – Estágio Final e Relatório, bem como os objetivos específicos delineados no projeto de estágio realizado para a UC – Estágio Final e Relatório, que passo a enumerar:
- Conhecer a estrutura física, a dinâmica organizacional e funcional dos contextos de estágio, de modo a possibilitar a melhor integração possível;
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- Intervir nas situações que requeiram cuidados especializados na área de enfermagem médico/cirúrgica à pessoa, família/cuidadores a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica;
- Cuidar da pessoa, família/cuidadores em situação de emergência ou exceção;
- Assistir a pessoa, família/cuidadores nas perturbações emocionais consequentes da situação crítica e/ou falência orgânica;
- Participar na gestão e organização do serviço, nos recursos materiais e humanos, tendo em vista a otimização da qualidade e segurança dos cuidados;
- Demonstrar conhecimentos na prevenção, intervenção e controlo da infeção e resistência a antimicrobianos, no cuidado à PSC e/ou falência orgânica, com vista à sua segurança e qualidade dos cuidados;
- Participar na formação em serviço na equipa de saúde com base no diagnóstico de necessidades;
- Compreender o papel do enfermeiro especialista em enfermagem médico-cirúrgica, na área de enfermagem à PSC para o desenvolvimento da profissão de enfermagem.
Com a realização deste relatório almejo alcançar os seguintes objetivos:
- Refletir acerca das atividades desenvolvidas ao longo deste período formativo, tendo como ponto de partida os objetivos específicos traçados no projeto de estágio;
- Desenvolver a minha capacidade de reflexão crítica; - Servir de instrumento de avaliação.
Estruturalmente, o trabalho encontra-se dividido em três capítulos para que seja de fácil compreensão. No primeiro capítulo faço uma breve caraterização dos contextos da prática clínica, nomeadamente do local onde exerço as minhas funções como enfermeira, por ter tido creditação da experiência profissional neste contexto profissional, seguida pela descrição do INEM e posteriormente do SU. No segundo capítulo, intitulado domínios das competências desenvolvidas, descrevo as atividades realizadas, através de uma análise crítico-reflexiva, com vista a alcançar os objetivos específicos traçados previamente no projeto de estágio, tendo por base os domínios de competências comuns do enfermeiro especialista, nomeadamente o domínio da responsabilidade profissional, ética e legal; a melhoria contínua da qualidade; a gestão de cuidados e o desenvolvimento das aprendizagens profissionais, por considerar que
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espelham com mais fidelidade o trabalho desenvolvido durante o processo de formação. No terceiro capítulo, elaboro a conclusão, que constitui a síntese final deste trabalho. Por fim enumero as referências bibliográficas que serviram de suporte a este trabalho.
A elaboração deste relatório segue as normas de referenciação da American Psychological Association. (APA, 6th).
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1. CARATERIZAÇÃO DOS CONTEXTOS DA PRÁTICA CLÍNICA
O desenvolvimento profissional para a aquisição de competências especializadas pressupõe a realização da formação em contextos de estágio diferentes, de modo a que se possa conjugar os conhecimentos teóricos adquiridos com uma diversidade de experiências vivenciadas nos locais de prática clínica.
Assim, segundo Esteves, Cunha, Bohomol, & Negri (2018), os estágios constituem momentos essenciais de aprendizagem pois possibilitam a articulação dos conhecimentos, habilidades e atitudes, bem como fomentam o desenvolvimento de raciocínio crítico e tomada de decisão fundamentais para um desempenho autónomo e eficaz.
No que concerne ao meu percurso formativo, a experiência profissional de aproximadamente dezassete anos que detenho em contexto de cuidados intensivos tem assumido um papel preponderante no meu desenvolvimento pessoal e profissional, pela oportunidade de cuidar da pessoa, família/cuidadores, em diferentes domínios de intervenção, nomeadamente na área de enfermagem à PSC, nas vertentes multidisciplinar e interdisciplinar e na preocupação permanente baseada na segurança, qualidade e prática baseada nas mais recentes evidências científicas. Por exercer a minha atividade profissional num contexto de prática clínica semelhante ao exigido para a UC: “A pessoa em situação crítica e família - vigilância e decisão clínica”, incluída no 2º semestre do curso que estou a frequentar, a mesma foi creditada, por reunir as condições de creditação nos termos do “Regulamento de creditação” do ICS-UCP UCP, publicado em Diário da República pelo Aviso nº 3127/2016 de 1 de março.
Concretamente, o serviço onde exerço a minha atividade é uma unidade polivalente, classificada como uma unidade de nível III que corresponde aos denominados serviços de medicina intensiva/unidades de cuidados intensivos, que entre outras características pressupõe uma assistência médica qualificada através de quadros próprios ou equipas funcionalmente dedicadas (médica e de enfermagem) e que possibilita o acesso aos meios de monitorização, diagnóstico e
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terapêutica necessários a doentes que apresentam falência de uma ou mais funções vitais, eminente(s) ou estabelecida(s) (Ministério da Saúde [MS], 2013).
No seguimento desta classificação, o serviço em causa presta cuidados altamente diferenciados a doentes provenientes da sala de emergência, do bloco operatório ou da enfermaria e que carecem de meios avançados de vigilância, monitorização e terapêutica indispensáveis para a manutenção da vida. Os motivos de admissão são variados, mas por norma por falência respiratória e/ou cardiovascular, politraumatizados, doentes com patologia neurocrítica, falência multiorgânica, pós-operatório, incluindo transplante hepático e reno-pancreático. Além disso, dá apoio aos serviços limítrofes no âmbito da emergência interna.
Em todas as situações, a minha assistência tem-se focado na satisfação das necessidades de saúde da pessoa doente/família, a vivenciar processos complexos de doença, no sentido de promover, manter ou restaurar a saúde da mesma, através da avaliação diagnóstica constante e implementação de processos complexos de tratamento e terapêutica, estabelecendo sempre uma relação de ajuda e confiança, nunca descurando o apoio à família/pessoa significativa, parte integrante e alvo de cuidados. Em suma, o desenvolvimento da minha atividade assenta num conjunto de conhecimentos e competências adquiridas e demonstradas ao longo dos anos nesta área de intervenção com vista no cuidado holístico de enfermagem.
Contudo, a exigência crescente e a complexidade dos cuidados, bem como a procura permanente da excelência no exercício profissional na área de enfermagem à PSC, motivaram-me a prosseguir com a formação especializada nesta área de especialidade, pelo que para a aquisição de competências específicas, a diversidade de experiências vivenciadas nos diferentes contextos de estágios conjugadas com os conhecimentos teóricos adquiridos, foram essenciais neste processo formativo especializado.
Neste sentido, pela importância que os contextos de estágio assumem no processo de aprendizagem, por forma a contextualizar o trabalho desenvolvido nos locais onde decorreu a minha formação, tendo por base a consecução dos objetivos específicos traçados, passo a descrever sumariamente as características orgânicas e funcionais dos dois ambientes de prática clínica que me acolheram nesta fase de discência.
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1.1. INSTITUTO NACIONAL DE EMERGÊNCIA MÉDICA
O primeiro contexto de estágio ocorreu no INEM – Delegação do Norte. Esta é uma entidade que, em conjunto com a Polícia de Segurança Pública, a Guarda Nacional Republicana, os Bombeiros, a Cruz Vermelha Portuguesa, os Hospitais e Centros de Saúde formam o Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM), que existe desde 1981 e que no seu todo cooperam com o objetivo de prestar assistência às vítimas de acidente ou doença súbita. Concretamente, o INEM é o organismo do MS responsável por coordenar o funcionamento no território de Portugal Continental do SIEM e foi criado com a missão de dar resposta a uma necessidade nacional de forma a garantir aos sinistrados ou vítimas de doença súbita, a pronta e correta prestação de cuidados de saúde (INEM, 2013).
O INEM através do número europeu de emergência (“112”) dispõe de vários meios para responder com eficácia a qualquer hora a situações de emergência médica. Entre os vários meios de socorro disponíveis, saliento as ambulâncias de suporte imediato de vida (SIV) e as viaturas médicas de emergência e reanimação (VMER), uma vez que foram os locais onde decorreu o estágio. Especificamente, realizei 96 horas correspondentes a 16 turnos na ambulância SIV e 66 horas correspondentes a 11 turnos na VMER. Além disso, participei em ações de sensibilização e de masstraining de suporte básico de vida dinamizadas pelo INEM e para compreender a dinâmica e funcionamento do centro de orientação de doentes urgentes (CODU) realizei um turno de 3 horas numa central.
As chamadas de emergência efetuadas através do número “112” são atendidas em centrais de emergência da Polícia de Segurança Pública. Em Portugal Continental, as chamadas de emergência que dizem respeito às situações de saúde são encaminhadas para os CODU do INEM, que são centrais de emergência médica, cujo funcionamento é assegurado ao longo das 24 horas por uma equipa de profissionais qualificados (médicos e operadores) com formação específica para efetuar o atendimento, triagem, aconselhamento, seleção e envio de meios de socorro. O primeiro CODU foi criado em 1987 em Lisboa. Atualmente existem quatro CODU em funcionamento (Porto, Coimbra, Lisboa e Faro). A esta equipa compete atender e avaliar no mais curto espaço de tempo os pedidos de socorro recebidos, com o objetivo de determinar os recursos necessários e adequados a cada caso (INEM, 2013).
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Estas centrais dispõem de um conjunto de equipamentos na área das telecomunicações e informática, que permitem coordenar e rentabilizar os meios humanos e recursos técnicos existentes. É ainda da sua responsabilidade assegurar o acompanhamento das equipas de socorro no terreno, através de informações clínicas recebidas e selecionar e preparar a receção hospitalar dos doentes, com base em critérios clínicos, geográficos e de recursos da unidade de saúde de destino (INEM, 2013).
No que diz respeito à VMER, esta foi criada em 1989 e concebida para o transporte rápido de uma equipa médica diretamente ao local onde se encontra o doente. São tripuladas por um médico e um enfermeiro, ambos com formação específica (ministrada pelo INEM) em emergência médica, nomeadamente em suporte avançado de vida (SAV) e dispõem de equipamento adequado. Estas viaturas encontram-se nas bases hospitalares e atuam 24 horas na dependência direta do CODU, podendo ser ativadas para efetuar rendez-vous com outros meios, quando se verifica que o meio acionado inicialmente é insuficiente. Os seus objetivos são a estabilização pré-hospitalar e o acompanhamento médico durante o transporte de vítimas de acidente ou doença súbita em situações de emergência (INEM, 2013).
No início de 2007, com a reestruturação da rede de urgências, surgiram as ambulâncias SIV que se destinam a garantir cuidados de saúde diferenciados, designadamente manobras de reanimação, até estar disponível uma equipa com capacidade de prestação de SAV. Localizadas em unidades de saúde, algumas integradas no SU, a tripulação é composta por um enfermeiro e um técnico de ambulância de emergência e visa a melhoria dos cuidados prestados em ambiente extra-hospitalar à população. O enfermeiro tem a possibilidade de administrar fármacos e realizar atos terapêuticos invasivos, mediante protocolos aplicados sob supervisão clínica (CODU). Ao nível dos recursos técnicos dispõe de equipamento igual às ambulâncias de suporte básico de vida, atualmente designadas de ambulâncias de emergência médica, acrescida de um monitor-desfibrilhador e diversos fármacos. O monitor-desfibrilhador permite a transmissão de eletrocardiograma e sinais vitais ao CODU para respetiva orientação da assistência do enfermeiro no local da ocorrência.
Relativamente aos turnos realizados na VMER, optei por desenvolver o meu estágio maioritariamente na VMER alocada a um centro hospitalar numa área urbana, mas para vivenciar outras casuísticas de ativações, nomeadamente comparar o meio urbano com o meio
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mais suburbano, ou até mesmo rural, realizei também alguns turnos numa VMER alocada a uma área suburbana, no sentido de enriquecer o meu conhecimento e desenvolvimento de competências especializadas em diferentes locais de atuação, já que dependendo do contexto geográfico, o tipo de ativações difere e a experiência dos profissionais também.
Nas ambulâncias SIV, ao contrário da VMER, realizei toda a minha formação sob orientação do mesmo enfermeiro tutor, o que considerei uma enorme valia pela ajuda, orientação, segurança e partilha de conhecimentos e experiências. Por questões organizacionais do INEM, o mesmo não se verificou na VMER.
1.2. SERVIÇO DE URGÊNCIA
O segundo contexto de estágio decorreu num SU integrado num centro hospitalar e universitário de uma cidade da região norte. Trata-se de um serviço polivalente, de acordo com os níveis de responsabilidade definidos no Despacho n.º 10319/2014 do MS, o que significa que corresponde ao nível mais diferenciado de resposta à situação de emergência/urgência, atendendo, em média, entre 350 a 400 doentes por dia, na sua maioria, provenientes das freguesias ocidentais da cidade, mas também referenciados de outros hospitais da região, quando os serviços dessas entidades não conseguem responder de forma adequada e mais especializada à doença. Adicionalmente, é o serviço de referência na área metropolitana do norte do país para a especialidade de gastrenterologia (Serviço Nacional de Saúde, 2017).
O esforço permanente deste serviço na procurada excelência em todas as atividades realizadas, com vista à melhoria contínua dos cuidados prestados, suportado por um conjunto de profissionais competentes, motivados e mobilizados, tem obtido o devido reconhecimento pelo seu desempenho, através da certificação do serviço, segundo a norma ISSO 9001: 2008, desde 2009, com recertificação desde 2017 pela norma ISSO 9001:2015.
Este serviço está estruturado em setores distintos: admissão, serviço informativo, posto de triagem de prioridades, sala de emergência, sala laranja, área de trauma e pequena cirúrgia, área de ortopedia, unidade de curta duração de medicina interna, sala de observações 1, sala de observação clínica 1, 2 e 3, inaloterapia, oftalmologia e otorrinolaringologia. Tem um horário
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de funcionamento de 24 horas por dia, de segunda a domingo, assegurado por médicos, enfermeiros e assistentes operacionais em caráter permanente, assim como secretários da unidade. Além disso, é assegurado também com apoio de técnicos de eletrocardiografia e imagiologia, técnicos de patologia clínica e hemoterapia 24 horas para esta unidade hospitalar. É constituído por várias valências de atendimento, nomeadamente medicina interna, neurologia, cardiologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, gastrenterologia, urologia, nefrologia, cirúrgia geral, ortopedia, neurocirúrgia, cirúrgia maxilo-facial, cirúrgia vascular, cardiologia de intervenção, com o bloco operatório em apoio permanente, que dão resposta a uma população com idade igual ou superior a 18 anos, já que o atendimento pediátrico é realizado noutro local distinto do centro hospitalar.
O SU está integrado no departamento de anestesiologia, cuidados intensivos e emergência do centro hospitalar e através de uma equipa multiprofissional tem como missão o rápido diagnóstico de doentes urgentes e seu encaminhamento para a alta ou internamento. Em termos de funcionamento e no que concerne à equipa de enfermagem, o serviço é assegurado por um total de 96 enfermeiros, dos quais apenas 17 detêm a especialização em EMC, na área da PSC, o que fica aquém do recomendado, dada a especificidade dos cuidados prestados neste serviço, bem como o que está preconizado pelo Despacho nº 10319/2014 do MS que indica que cerca de 50% dos enfermeiros da equipa deve ter competências específicas atribuída pela OE nesta área de especialidade.
A equipa de enfermagem é liderada por um enfermeiro chefe e na ausência deste por dois enfermeiros coordenadores e desenvolve a sua atividade nos diferentes setores, mediante um horário rotativo, ao longo das 24 horas do dia, distribuídos da seguinte forma: no turno da manhã estão destacados 17 elementos e nos turnos da tarde e noite 16 elementos, existindo um enfermeiro responsável em cada turno. Apesar da imprevisibilidade da afluência dos doentes que acorre a este serviço, toda a equipa desenvolve o seu trabalho num contínuo compromisso de prestação de cuidados baseados na qualidade e segurança do doente, família/cuidadores. No SU, o primeiro contacto que o enfermeiro tem com o doente é no posto de triagem, uma vez que a admissão do doente é realizada pela equipa de administrativos. Nesta área o enfermeiro realiza a primeira avaliação do doente, baseado no sistema de Triagem de Manchester, que tem como objetivo priorizar os doentes conforme a gravidade clínica com que se apresentam no
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serviço. Após essa avaliação é atribuído um nível de prioridade identificado por cores que corresponde a um tempo alvo de observação inicial (emergente = vermelho = 0 minutos; muito urgente = laranja = até 10 minutos; urgente = amarelo = até 60 minutos; menos urgente = verde = até 120 minutos; não urgente = azul = até 240 minutos) (Grupo Português de Triagem [GPT], 2015).
De acordo com as queixas apresentadas pelo doente, o enfermeiro seleciona o fluxograma mais específico e através dos diferentes discriminadores, colocados deliberadamente na forma de perguntas para facilitar o processo, inclui o doente numa das cinco prioridades clínicas que podem ser gerais ou específicos (GPT, 2015).
A recolha de informação na triagem deve ser rápida e focada na atribuição do nível de prioridade e a avaliação do doente deve ser sistematizada, sendo que todos os elementos dessa avaliação devem ser reunidos para conhecer situação clínica do doente (GPT, 2015).
Após a triagem de prioridades, os doentes são encaminhados para as diferentes áreas de atendimento: área médica, área cirúrgica, área de ortopedia, área de clínica geral, oftalmologia e otorrinolaringologia de acordo com as queixas apresentadas. A minha formação especializada incidiu em quase todos esses setores, à exceção da área de ortopedia, oftalmologia e otorrinolaringologia, por não ter sido destacado para esses locais o enfermeiro tutor com quem estava sob orientação no estágio.
No SU, no sentido de otimizar o atendimento a doentes com determinados problemas de saúde existe um sistema de orientação de vias verdes, nomeadamente via verde AVC, via verde coronária, via verde trauma e via verde sépsis. Concretamente, estes protocolos, elaborados pela Direção-Geral da Saúde (DGS), têm por objetivo acelerar o fluxo dos doentes com essas patologias para que se inicie o estudo de diagnóstico e o tratamento com a maior celeridade possível.
Neste SU encontram-se em funcionamento os quatro sistemas de vias verdes. Os doentes que reúnam essas condições, bem como qualquer doente que se encontre em falência ou eminência de falência de uma ou mais funções vitais, vindo do exterior ou encaminhado pelas equipas do extra-hospitalar ou proveniente de outros serviços de internamento/atendimento do centro hospitalar e das áreas de atendimento do SU, que por instabilidade necessite de cuidados de
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emergência entra diretamente na sala de emergência (SE), para estabilizar a sua situação clínica. A SE está localizada estrategicamente junto à porta de entrada do SU e destina-se ao atendimento de doentes urgentes e emergentes, permitindo a assistência imediata e diferenciada à PSC (Correia, 2013).
A SE deste SU tem capacidade funcional para dois doentes em simultâneo, podendo ser alargado a mais dois doentes, em situações excecionais. A equipa é composta por um médico, dois enfermeiros, um do SU e outro de um serviço de cuidados intensivos e um assistente operacional, que trabalham em conjunto e são responsáveis pelo atendimento à pessoa em situação urgente/emergente. Nem todos os enfermeiros do SU prestam cuidados nesta sala pois é necessário ter formação, em pelo menos, SAV e SAV em trauma, conforme está contemplado no Despacho n.º 10319/2014 do MS e nem todos possuem.
A admissão de um doente na SE é notificada através de um sinal sonoro audível em todo o SU. Na eventualidade de conhecimento prévio da entrada de um doente na sala, o médico destacado para o efeito, que se assume como o responsável pela organização do serviço, comunica esse facto aos restantes elementos da equipa.
Os cuidados à PSC podem derivar de uma situação de emergência, o que requer que a assistência seja realizada de forma imediata (OE, 2018). Assim, a admissão na SE é uma condição essencial para a estabilização desse doente, pela possibilidade de mobilizar uma série de meios humanos qualificados, equipamento altamente sofisticado e materiais diversos, bem como de uma abordagem sistemática através de algoritmos de atuação baseados e atualizados nas mais recentes evidências científicas e que são fundamentais para dar resposta adequada às necessidades que a situação exige (Martins, 2013).
Relativamente ao registo da informação clínica, desde 2004, este SU foi dos primeiros SU a utilizar uma aplicação informática, acabando com os registos em papel. Os registos dos cuidados prestados aos doentes, bem como o seu processo clínico, são efetuados utilizando o sistema informático – Sclínico – que possibilita que tudo o que é registado sobre determinado doente fique gravado numa base de dados, de modo a que possa ser acedido posteriormente, incluindo os meios complementares de diagnóstico. Este processo garante uma confidencialidade inequívoca aos registos efetuados.
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Este serviço possui ainda um plano de emergência/catástrofe atualizado e bem definido, tendo em conta a localização geográfica e as infraestruturas limítrofes, que no decorrer do estágio tive a oportunidade de o consultar, por forma a estar preparada para um evento desta natureza, pois é uma das competências específicas do enfermeiro especialista em EMC, na área de enfermagem à PSC.
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2. DOMÍNIOS DAS COMPETÊNCIAS DESENVOLVIDAS
O enfermeiro especialista é entendido pela OE (2019, p. 4744) como “aquele a quem se reconhece competência científica, técnica e humana para prestar cuidados de enfermagem especializados nas áreas de especialidade em enfermagem”.
Seja qual for a área de especialidade, todos os enfermeiros especialistas partilham de um grupo de domínios de competências, designadas de competências comuns: responsabilidade profissional, ética e legal; melhoria contínua da qualidade; gestão de cuidados e o desenvolvimento das aprendizagens profissionais (OE, 2019).
O termo competência apesar de não ser um conceito novo é usado quase indiscriminadamente em muitas áreas distintas da sociedade, pelo que a enfermagem não é exceção. Neste caso particular, o interesse pela competência dos enfermeiros pode estar relacionado com a qualidade dos cuidados e a segurança dos doentes associado à escassez global de profissionais qualificados (Oliveira & Queirós, 2015). Tal como noutras áreas, também na enfermagem, o conceito de competência tem sido amplamente debatido, não havendo até ao momento um consenso ou uma definição comum. Benner (1984) citada por Oliveira & Queirós (2015, p. 78) “definiu competência do enfermeiro como a capacidade de executar uma tarefa com o resultado desejável, sob condições variadas no mundo real”. Já no entender de Correia (2012), a competência pode estar relacionada com a responsabilidade, a flexibilidade e na reconversão permanente e implica desenvolver a autonomia, a iniciativa, a inovação e reconhecimento no trabalho realizado.
De acordo com estas definições, a OE (2019) define domínio de competência como esfera de ação abrangendo um conjunto de competências, que no caso do enfermeiro especialista são distinguidas em competências comuns e competências específicas. Assim, a atribuição do título de especialista pressupõe que os profissionais de enfermagem “(…) partilhem um conjunto de competências comuns aplicáveis a todos os contextos de prestação de cuidados de saúde,
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demonstradas através da sua elevada capacidade de conceção, gestão e supervisão de cuidados” (OE, 2019, p. 4744). Adicionalmente “(…) decorrentes das respostas humanas aos processos da vida e aos problemas de saúde e do campo de intervenção definido para cada área de especialidade, demonstradas através de um elevado grau de adequação dos cuidados às necessidades de saúde das pessoas” (OE, 2019, p. 4744), são definidas as competências específicas. Seguindo estas orientações organizei este capítulo tendo por base os domínios das competências comuns, por considerar que refletem com mais fidelidade o trabalho desenvolvido durante este processo formativo.
Refletir criticamente sobre o meu desempenho e postura como futura enfermeira especialista em EMC na área de enfermagem à PSC, tendo em conta esses domínios de competências foi uma atividade sistemática em cada dia nos contextos de prática clínica, o que se revelou fundamental não só para enriquecer e aperfeiçoar o meu desempenho profissional, como também se tornou num ato facilitador para a elaboração deste relatório.
Pretendo com este capítulo, efetuar uma apreciação crítico-reflexiva da minha formação no contexto do INEM e SU, de forma a tomar consciência das experiências vividas que contribuíram para a aquisição de competências especializadas e consequentemente para o meu crescimento profissional e pessoal, tendo por base a consecução dos objetivos específicos traçados no projeto de estágio inicialmente elaborado.
2.1. DOMÍNIO DA RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL, ÉTICA E LEGAL A promoção de prática de cuidados que respeitem os direitos humanos e as responsabilidades profissionais (OE, 2019), permite que se ofereça ao doente a melhor resposta no que concerne à entrega de cuidados de enfermagem de qualidade, pelo que o conhecimento da estrutura física e dinâmica organizacional dos contextos de estágio numa perspetiva crítica, contribuiu para melhoria da qualidade dos cuidados prestados, em linha com esses princípios.
Assim, no âmbito deste domínio, propus a concretização do seguinte objetivo específico:
Conhecer a estrutura física, a dinâmica organizacional e funcional dos contextos de estágio, de modo a possibilitar a melhor integração possível, pelo que passo a descrever e a refletir sobre
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Em ambos os contextos de estágio o desenrolar dos primeiros turnos foram dedicados à exploração do espaço físico, para entender os circuitos e os espaços existentes, assim como a identificação nos locais dos diversos materiais e equipamentos; consulta de normas e protocolos de atuação existentes específicos em cada local e familiarização com a dinâmica das equipas interdisciplinares e multidisciplinares que me acolheram durante o processo de formação, por forma a desenvolver capacidades de adaptação, que me facilitaram na prestação de cuidados, salvaguardando a qualidade e a segurança do doente, bem como me permitiram refletir criticamente sobre as práticas realizadas.
Concretamente, no que diz respeito ao primeiro contexto de estágio, na assistência extra-hospitalar conhecer bem o local dos materiais, bem como ter todo o material disponível foi um exercício facilitador e importante para uma atuação mais rápida e eficaz. Como estive em meios diferentes, tive a preocupação de me inteirar das dissemelhanças de cada meio. Assim, nas ambulâncias SIV, pude constatar que, independente do local onde me desloquei, as ambulâncias são munidas do mesmo material, organizado da mesma maneira no mobiliário da mesma, para uso quando o doente é assistido no seu interior. O mesmo acontece nos dois sacos portáteis de abordagem inicial e de trauma/pediatria respetivamente, que também integram a ambulância. Para a sua reposição, existe uma lista predefinida do material que deve constar, bem como a quantidade do mesmo e que deve ser verificada diariamente. A existência de uma check list é uma estratégia facilitadora, uma vez que além de permitir a verificação de todo o material existente, incluindo a sua validade, assegura a localização e funcionamento dos equipamentos de acordo com as necessidades previstas, assim como tem um papel fulcral no combate ao erro, na gestão de interrupções e distrações e na uniformização de procedimentos (Martins, 2014). Neste sentido, a sistematização e padronização dos materiais e equipamentos, bem como as quantidades necessárias para responder às exigências das diferentes ativações, são fatores determinantes para uma abordagem segura e eficiente. A oportunidade de ter colaborado na realização desse procedimento, além das vantagens enumeradas, também contribuiu para uma melhor integração ao local.
No caso da VMER, o material está todo organizado por sacos de abordagem: abordagem inicial, trauma, pediatria, equipamento de ventilação artificial e ainda um saco de reserva, mas dependendo do local onde estive, a forma de o dispor e mesmo a quantidade de alguns
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materiais/medicação é diferente. Concretamente no que diz respeito à quantidade dos materiais/medicamentos, a mesma está ajustada à casuística de ativações específicas de cada local. Diariamente, em ambos os locais, é realizada a check list do saco de abordagem inicial e o teste do desfibrilhador; um procedimento que também realizei em parceria com o enfermeiro tutor, o que contribuiu para uma melhor familiarização dos materiais e respetiva distribuição e que se revelou importante para uma melhor abordagem da minha parte.
No que concerne à equipa multidisciplinar, quer no meio SIV quer na VMER, pude observar que o trabalho em equipa e a comunicação eficaz entre os elementos são fundamentais para garantir o melhor cuidado ao doente. As equipas que constituem os meios SIV/VMER exercem a sua atividade baseada em protocolos. A existência de protocolos de atuação bem definidos, do conhecimento de todos os profissionais, atualizados e baseados na evidência científica, tende a aprimorar a assistência de enfermagem, traduzindo numa maior segurança para os doentes e profissionais e consequentemente maior qualidade nos cuidados prestados (Pimenta et al., 2017).
No contexto de estágio do INEM tive oportunidade de me inteirar de alguns protocolos nomeadamente o protocolo de abordagem da vítima, alteração do estado de consciência, paragem cardiorrespiratória (PCR) no adulto, PCR na criança, sedação e analgesia, abordagem do traumatizado, cefaleias, convulsões, défice motor/sensitivo, diabetes e alterações da glicemia, dispneia, disritmias, dor torácica, hemorragia, obstrução da via aérea, trauma das extremidades e tecidos moles, entre outros. O estudo e análise dos protocolos instituídos facilitaram a minha abordagem à vítima e contribuíram para uma atuação mais segura e fundamentada ao operacionalizar alguns desses protocolos.
No segundo contexto de estágio realizado no SU, pela multiplicidade e especificidade dos diferentes setores que o integram, uma vez que cada setor possui uma dinâmica particular, quer em termos arquitetónicos, quer em termos organizacionais, atendendo a essas singularidades, tive a preocupação de me inteirar o melhor possível das características e funcionamento próprio de cada local, por forma a desenvolver uma prática autónoma. As dificuldades sentidas no início deste processo de acolhimento, foram facilmente colmatadas com o apoio e a orientação do enfermeiro tutor, bem como da restante equipa multidisciplinar que tiveram um papel preponderante, através de um acompanhamento regular e cooperativo, tal como é preconizado
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num processo de supervisão clínica que pressupõe um profissional especializado, a formação coletiva de profissionais, bem como a melhoria de estratégias para um desempenho profissional cabal (Pedras & Seabra, 2016).
Nos dois contextos de estágio verifiquei que os cuidados de saúde prestados são multidisciplinares e apesar da complexidade, cadência e pressões a que estão sujeitos no seu exercício em ambos os locais, são equipas dinâmicas, proativas, motivadas e mobilizadas, com enorme sentido de responsabilidade, cooperação e competência, pelo que foi quase intuitivo a necessidade da minha parte em adotar uma postura de interesse, iniciativa, disponibilidade, humildade e respeito, bem como colaborar ativamente nas atividades desenvolvidas pela equipa, por forma a demonstrar conhecimentos e habilidades e adquirir competências especializadas, nunca descurando a promoção de práticas de cuidados que respeitem os direitos humanos e as responsabilidades profissionais.
Assim, nos diferentes ambientes de prática de enfermagem desenvolvi sempre a minha atividade de acordo com o Código Deontológico do Enfermeiro e respeito pelos princípios éticos nos cuidados prestados, em que os valores de compaixão, da competência, da justiça e da responsabilidade estiveram sempre presentes.
O respeito pela dignidade humana, a preservação da privacidade/intimidade do doente/família, a confidencialidade da informação, as preferências e a autonomia do doente/família, o respeito pelas suas crenças e valores, bem como a responsabilidade dos meus atos, foram princípios fulcrais que nortearam sempre a minha prestação, no sentido de estabelecer uma relação terapêutica com o doente, família/cuidadores de forma assertiva e empática, independentemente do contexto de atuação.
Perante uma situação de doença, inesperada ou agudizada, ou qualquer evento de saúde que implique o contacto do doente/família com os serviços de saúde, o mesmo pode ser vivenciado por estes como um momento de sofrimento (Abelsson & Lindwall, 2017). Os sentimentos de dependência, de perda de controlo do seu corpo, a insegurança e sentimentos de impotência, podem potenciar a fragilidade e vulnerabilidade inerentes ao processo de transição saúde-doença, pelo que a preservação da autonomia e dignidade humana, além de puder contribuir para o alívio desse sofrimento, são direitos fundamentais consagrados no compromisso deontológico que os enfermeiros devem respeitar (Vieira, 2017).
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O nº 4 do Artigo 20.º do Despacho nº 10319/2014 do MS que alude à estrutura física e recursos materiais de um SU descreve que “devem ser respeitados a privacidade, o conforto, a comunicação e a informação personalizada e humanizada, as condições de visualização e fácil acesso ao doente (…)” (p. 20677). Todavia, no SU onde desenvolvi a minha formação especializada, constatei que, entre outros aspetos, o conforto, a preservação da privacidade/intimidade e a confidencialidade da informação em determinadas circunstâncias nem sempre foram de fácil alcance, pelas características físicas e/ou complexidade de cuidados prestados ao doente, família/cuidadores, apesar dos esforços e sensibilização dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, em respeitar estes princípios.
O SU é um serviço em que a elevada afluência, imprevisibilidade e multiplicidade de condições de saúde dos doentes, exige dos profissionais de saúde, nomeadamente dos enfermeiros, um conjunto ímpar de conhecimentos, destreza e capacidade de resolução de problemas em tempo útil e de forma eficaz (Brazão, Nóbrega, Bebiano, & Carvalho, 2016).
Por outro lado, e de uma forma geral, o SU caracteriza-se por funcionar em espaços despersonalizados, partilhados simultaneamente por muitos doentes e vários profissionais de saúde, num ambiente de permanente agitação onde se observam situações de risco iminente de vida e onde a permanência de doentes dispersos em macas, por longos períodos de tempo, é testemunho frequente de quem recorre a estes serviços (Silva, 2007).
Trata-se, portanto, de um meio cuja prioridade de saúde está focada no tratamento da doença, ficando a individualidade, a dignidade, os direitos dos doentes, bem como as suas preferências, valores, crenças, costumes, privacidade/intimidade e sentimentos para segundo plano (Pupulim & Sawada, 2012).
Contudo, a assistência focada na debelação da doença, não pode descurar esses aspetos fundamentais da pessoa doente, na medida em que são essenciais para a satisfação dos doentes/família para com os serviços prestados, bem como para o respeito da dignidade humana, um valor absoluto intrínseco a todo o ser humano (Pupulim & Sawada, 2012).
A preocupação por esta temática no sentido de fomentar os cuidados que promovam a proteção dos direitos humanos e as responsabilidades profissionais, impulsionou-me a refletir sobre a mesma, ao longo do período formativo especializado no SU, tendo realizado uma revisão da
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literatura para o efeito, intitulada por: “Importância dos cuidados de enfermagem na preservação da privacidade/intimidade do doente/família no SU” e tendo por base uma questão orientadora: Qual a importância da preservação da privacidade/intimidade dos doentes/família na prestação de cuidados de enfermagem no SU? (ver apêndice I).
Na reflexão realizada suportada pelas mais recentes evidências científicas, pude comprovar que a importância da preservação da privacidade/intimidade dos doentes/família na prestação de cuidados de enfermagem no SU é uma realidade incontestável que os profissionais de saúde devem ter sempre em linha de conta, uma vez que constitui uma necessidade e um direito de todo ser humano, indispensável para a manutenção da sua dignidade e que contribui para o estabelecimento de um ambiente de confiança e de tranquilidade no processo de cuidar, vital para uma assistência de saúde de qualidade e eficiente.
Face ao exposto comprovado na literatura e estando também contemplado numa das competências comuns do enfermeiro especialista, nomeadamente no âmbito do domínio da responsabilidade profissional, ética e legal (OE, 2019), apesar dos condicionalismos físicos e organizacionais do SU, que em determinadas situações torna difícil cumprir com rigor o respeito pela privacidade e intimidade do doente/família, demonstrei sempre na prática essa preocupação, ao adotar uma conduta proativa ao prestar cuidados salvaguardando esse princípio e, sempre que possível, incentivei a restante equipa para o mesmo.
A prestação de cuidados em locais privados ou a utilização de barreiras físicas como cortinas ou biombos para proteger o corpo do doente, o pedido de permissão e explicação ao doente de todos os procedimentos/tratamentos a realizar, bem como a utilização de um tom de voz baixo na abordagem do doente, tendo o cuidado de outras pessoas não estarem a ouvir informações importantes relativas ao mesmo, foram algumas estratégias utilizadas que nitidamente contribuíram para um ambiente de confiança e consequentemente para uma maior satisfação dos doentes/família para com os cuidados prestados, um indicador de qualidade essencial para obtenção de ganhos em saúde.
Através das atividades realizadas, considero ter alcançado o objetivo específico a que me propus previamente no projeto, pois tive a possibilidade de conhecer a estrutura física e a dinâmica organizacional dos contextos de estágio, essencial para uma prática autónoma e responsável, sempre com uma consciência crítica e tomada de decisões baseadas nos princípios, valores e
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normas deontológicas. A proteção dos direitos humanos, a segurança, a privacidade/intimidade e a dignidade da pessoa doente, família/cuidadores, foram princípios que estiveram sempre na base da minha atuação e que se enquadram nas competências comuns adquiridas fundamentais para promover as melhores práticas, tendo em conta as preferências e a satisfação dos doentes, família/cuidadores. Além disso, a familiarização com a dinâmica organizacional e funcional dos diferentes contextos de estágio permitiu-me desenvolver competências específicas do enfermeiro especialista em EMC, nomeadamente cuidar da pessoa e família/cuidadores a vivenciar processos complexos de doença aguda ou crónica, através da identificação das suas necessidades e implementação de planos de intervenção adequados aos processos de transição saúde-doença, assim como otimizar o ambiente e os processos terapêuticos, numa cultura de segurança e qualidade dos cuidados.
2.2. DOMÍNIO DA MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE
Em ambos os contextos de estágio que me acolheram neste processo de aprendizagem, pude constatar que os enfermeiros exercem a sua atividade profissional frequentemente em cenários de grande exigência e por consequência com uma enorme carga emocional. Os cuidados do enfermeiro especialista em EMC exigem a conceção, implementação e avaliação de planos de intervenção em resposta às necessidades das pessoas e famílias alvos dos seus cuidados (OE, 2018), pelo que a sua prática deve estar sempre baseada na qualidade e de modo a garantir um ambiente terapêutico e seguro, com vista a melhoria contínua dos cuidados prestados.
O conceito de qualidade no âmbito das instituições de saúde é ubíquo e constitui uma exigência e uma prioridade na assistência prestada ao doente e família/cuidadores, pelos ganhos em saúde que daí advêm. O Plano Nacional para a Segurança dos Doentes 2015-2020 (Despacho n.º 1400-A/2015 do MS), garante e reforça o acesso aos doentes/família a cuidados de saúde de qualidade, durante todo o tempo e em todos os níveis da prestação, considerando como um direito fundamental e legítimo, pelo que os cuidados prestados para o cumprimento desse requisito devem-se basear na efetividade, na segurança, na eficiência, na equidade, na adequação e na otimização, que corresponda, tanto quanto possível, às necessidades e expectativas dos cidadãos (DGS, 2015).
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A criação dos padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem em 2001 pela OE já refletia essa necessidade e preocupação com vista à melhoria da assistência prestada pelos enfermeiros, em linha com as Organizações Internacionais, pelo que o mesmo enquadramento concetual é reiterado para a prática especializada de enfermagem definido pelos respetivos colégios da especialidade, pelo reflexo que tem na melhoria dos cuidados de enfermagem especializados a fornecer aos cidadãos, por pressupor uma reflexão sobre o exercício profissional dos enfermeiros especialistas.
Neste sentido, por forma a adquirir competências específicas no âmbito da EMC, na área de enfermagem à PSC, tendo em conta os padrões de qualidade dos cuidados especializados, bem como o estabelecimento de um ambiente terapêutico e melhoria contínua da qualidade, enquadrei quatro objetivos específicos que me propus a atingir, pelo que passo a explanar cada um individualmente com a mesma ordem de importância, com recurso às atividades/reflexões vivenciadas nos contextos de estágio e fundamentada na evidência científica.
Objetivo Específico: Intervir nas situações que requeiram cuidados especializados na área de
enfermagem médico/cirúrgica à pessoa, família/cuidadores a vivenciar processos complexos de doença crítica e/ou falência orgânica.
Quer no ambiente extra-hospitalar, quer no SU onde desenvolvi a minha formação especializada, pela missão e capacidade de resposta diferenciada destes locais à PSC, tive inúmeras oportunidades de cuidar de pessoas e respetiva família neste âmbito de intervenção, pelo que desenvolvi uma diversidade de atividades extremamente enriquecedoras para a minha evolução profissional e consequentemente para a aquisição de competências específicas nesta área de especialidade.
O enfermeiro especialista, na assistência à PSC, família/cuidadores, mobiliza conhecimentos e habilidades múltiplas para responder em tempo útil e de forma holística, considerando a complexidade dos problemas de saúde e as respostas necessárias (OE, 2018), pelo que uma das suas características principais é identificar e responder de forma proativa a focos de instabilidade.
Estar preparado para o inesperado é uma condição inerente aos cuidados à PSC, que exige uma abordagem diferenciada e especializada. Em ambos os contextos de estágio, a minha atuação
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esteve sempre baseada nesta premissa, no sentido de dar a melhor resposta às necessidade dos doentes/família. Pela minha experiência profissional no cuidar de doentes em situação crítica, em ambientes de elevada complexidade, com necessidades de cuidados diferenciados, estar atenta e atuar antecipadamente a focos de instabilidade constitui uma característica que fui aprimorando ao longo dos anos, o que se revelou vantajosa para o meu melhor desempenho no desenvolvimento desta atividade nos ambientes de formação.
Contudo, em particular no contexto extra-hospitalar, apesar da minha experiência me ter proporcionado uma visão mais alargada dos cuidados diferenciados, permitindo uma atitude crítico-reflexiva mais aprofundada nos cuidados prestados à PSC, os condicionalismos e especificidades que pautam a assistência no extra-hospitalar, uma vez que trabalham com equipas reduzidas em ambientes adversos, pouco controlados ou mesmo desconhecidos com recursos limitados, com a prestação de múltiplos cuidados em simultâneo (Ayub et al., 2017), são condições de trabalho totalmente diferentes do ambiente controlado de um hospital e com as quais não estava familiarizada, o que desencadearam alguma insegurança na minha abordagem, principalmente nos primeiros momentos de contacto. Assim, no sentido de colmatar essas dificuldades e retirar o melhor proveito com vista ao aperfeiçoamento nos cuidados prestados à PSC, esforcei-me sempre em ultrapassá-las, através de uma participação ativa na abordagem diferenciada e especializada do doente/família nas diferentes situações em que as equipas de assistência foram acionadas, além do constante apoio, orientação e experiência do enfermeiro tutor e restante equipa multiprofissional em todo o processo de aprendizagem. No sentido da sustentabilidade de uma intervenção precisa, concreta, eficiente e em tempo útil à PSC, à sua família/pessoa significativa, exigida na prática avançada de enfermagem, o planeamento das intervenções e estabelecimento de prioridades no atendimento, foram atividades que vigoraram transversalmente nos dois contextos de estágio. Para o efeito adotei a metodologia “ABCDE ”: (A – Airway, B – Breathing, C – Circulation, D – Disability e E - Exposure), pois como refere Silva (2015), esta forma sistematizada ajuda a identificar os cuidados iniciais da pessoa em situação crítica, bem como a focalizar as prioridades na sua abordagem para que nada escape na sua avaliação.
Além disso no sentido de recolher o máximo de informação essencial acerca da pessoa e da situação, utilizei também uma mnemónica orientadora designada por “CHAMU” – (C)
