Obesidade, estigma do peso e comportamentos de risco para transtornos alimentares

alinhados com as ações de prevenção da obesidade para que os impactos das iniciativas “antiobesidade” não sejam responsáveis pelo desenvolvimento de transtornos alimentares (CAMPBELL; PEEBLES, 2014). A necessidade dessa integração da prevenção da obesidade e de transtornos alimentares é destacada por experiências internacionais (WANG et al, 2011).

No âmbito dos estudos de prevenção dos transtornos alimentares, foram identificadas diferentes terminologias para predisposição a esses agravos: comportamento alimentar anormal, suspeita de transtornos alimentares, risco de transtornos alimentares, comportamentos de risco para transtornos alimentares, sintomas de transtornos alimentares, atitudes alimentares anormais, padrões alimentares anormais e comer transtornado. Todas essas envolvem práticas não saudáveis para controle do peso, como dietas restritivas, prática de jejum, comer pouca comida, pular refeições, usar substitutos de alimentos como suplementos ou shakes, tomar remédios para emagrecer ou fumar cigarros (LEAL et al, 2013).

Sabe-se, por exemplo, que episódios de compulsão alimentar e purga - utilização de laxantes e vômitos – em mulheres de todas as idades relacionam-se a práticas frequentes de dietas restritivas, a tentativas de parecer pessoas da mídia e à história materna de distúrbio alimentar. Nos homens, comentários negativos sobre o peso por parte dos pais apresentaram-se como fator preditivo para o início de episódios de compulsão alimentar semanais (FIELD et al, 2008).

Além disso, entre adolescentes do sexo masculino, a preocupação excessiva com a “muscularidade” é comum e pode acarretar o uso de produtos potencialmente prejudiciais à saúde na busca por mudanças da estética corporal. Tais modificações podem desencadear resultados negativos à saúde, os quais, por acontecerem com o sexo masculino, muitas vezes, não são considerados por profissionais de saúde como um distúrbio relacionado ao peso (FIELD et al, 2014; NEUMARK-SZTAINER; EISENBERG, 2014). Deve-se ter atenção, portanto, com a utilização de formulações para fins estéticos sem acompanhamento profissional, as quais são cada vez mais comuns nesse público.

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 48 Ressalta-se que os adolescentes são um grupo prioritário devido ao desenvolvimento neurológico e os contextos de formação de identidade que vivenciam. Um estudo longitudinal destacou que esses indivíduos apresentam uma tendência de internalização mais acentuada do ideal magro, preocupação com o peso/forma e alimentação restrita no sexo feminino. E maior preocupação com a “muscularidade”, internalização ideal atlética e comportamento orientado à “muscularidade” naqueles do sexo masculino (HOFFMANN; WARSCHBURGER, 2019).

A adolescência é, portanto, um momento de vulnerabilidade para o estabelecimento de transtornos alimentares, justificado pelas mudanças físicas e cognitivas que ocorrem durante esse período. Deve-se ressaltar que a suspeita de um transtorno alimentar independe do peso do paciente. Episódios de perda de peso, atraso no crescimento ou atraso puberal inexplicável, comportamentos alimentares restritivos ou anormais, vômitos recorrentes, exercícios excessivos, problemas para ganhar peso ou problemas com a imagem corporal precisam ser considerados no processo de cuidado em saúde de adolescentes (CAMPBELL; PEEBLES et al, 2014). Todos esses são comportamentos de risco para transtornos alimentares ou para o desenvolvimento ou agravamento de excesso de peso. Não devem ser normalizados como parte das ações de tratamento da obesidade ou como indicativo de preocupação com a saúde.

Adolescentes que desenvolveram algum transtorno alimentar não estavam acima do peso. Esses problemas comumente iniciam com a tentativa do adolescente “comer saudável”. Em alguns casos, adolescentes com excesso de peso, ao tentarem perder peso, podem adotar comportamentos de risco para transtornos alimentares. O histórico da doença aponta para uma perda de peso inicial reforçada por familiares, amigos e profissionais de saúde. Esse processo é acompanhado por preocupação excessiva com a perda de peso acarretando isolamento social, irritabilidade, dificuldade de concentração, medo profundo de recuperar o peso perdido e distorção da imagem corporal. Com base nos danos desses comportamentos de risco, a Academia Americana de Pediatria publicou recomendações abordando a interação entre prevenção da obesidade e dos transtornos alimentares em adolescentes. Essa instituição enfatiza que a prevenção da obesidade não deve promover o desenvolvimento de transtornos alimentares nessa fase da vida e apresenta orientações sobre a importância da promoção de ações baseadas em hábitos de vida saudáveis e não no peso (quadro 2) (GOLDEN et al, 2016).

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 49 Quadro 2: Observações sobre a prevenção da obesidade e de transtornos alimentares

em adolescentes. Academia Americana de Pediatria.

1. Desencorajar as dietas restritivas, a omissão de refeições ou o uso de pílulas dietéticas; em vez disso, incentive e apoie a implementação de comportamentos saudáveis de alimentação e atividade física que possam ser mantidos continuamente. O foco deve estar em uma vida saudável e em hábitos saudáveis, e não no peso.

2. Promover uma imagem corporal positiva entre os adolescentes. Não incentive a insatisfação corporal nem se concentre na insatisfação corporal como motivo para fazer dieta ou modificar hábitos. 3. Incentivar refeições familiares mais frequentes.

4. Incentivar as famílias a não falarem sobre peso, mas sobre alimentação saudável e sobre ser ativo para permanecer saudável. Crie estratégias para facilitar a alimentação saudável e a atividade física. 5. Informe-se sobre o histórico de maus-tratos ou bullying em adolescentes com sobrepeso e obesidade e resolva esse problema com os pacientes e com suas famílias.

6. Monitore cuidadosamente a perda de peso em um adolescente que precisa emagrecer para garantir que o adolescente não desenvolva outras complicações de saúde.

Fonte: Adaptado de Golden et al (2016, p.E6-E7).

O cuidado em alimentação e nutrição do adolescente com algum diagnóstico nutricional (baixo peso, sobrepeso ou obesidade) deve se basear no apoio e nos vínculos. O maior risco de isolamento social devido ao peso é um marcador importante para dificuldade do tratamento (JACOBS et al, 2020). Esse isolamento e a dificuldade de vínculo podem ser monitorados pela família, a qual precisa estar consciente do seu papel no processo de cuidado. A família pode estar relacionada, algumas vezes, ao maior risco para o adolescente desenvolver ou agravar sua condição nutricional.

Um estudo qualitativo com adolescentes com obesidade de Fortaleza/CE, por exemplo, ressaltou o papel da família em suas vidas. Foi identificado que “os alimentos reforçavam a dependência dos adolescentes em relação aos pais; e a comida parecia ser uma fonte de conflito dentro de todo o grupo familiar” (RAMALHO et al, 2016). Além da alimentação como fonte de dependência, as conversas com os pais focadas no peso/tamanho foram associadas ao aumento de comportamentos alimentares de risco na adolescência, enquanto conversas focadas na alimentação saudável foram protetoras para o desenvolvimento desses comportamentos (BERGE et al, 2013).

O contexto familiar, além de outros como serviço de saúde, escola e amigos podem reforçar estigmas com relação ao peso, independente do estado nutricional (magreza ou excesso de peso). Discute-se que o estigma do peso, e não a obesidade em si, pode ser prejudicial à saúde mental de adolescentes, a qual se associa a sintomas depressivos, níveis mais altos de ansiedade, menor autoestima, maior isolamento social, maior estresse percebido, maior uso de

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 50 substâncias ilegais, alimentação e peso prejudiciais à saúde, além de comportamentos como compulsão alimentar e excessos emocionais (RUBINO et al, 2020).

Somada a isso, a exposição de indivíduos ao estigma do peso pode desencadear o aumento da ingestão alimentar, independentemente do IMC, níveis mais baixos de atividade física, maior evitação ao exercício, o consumo de alimentos não saudáveis, o aumento de comportamentos sedentários, o aumento da obesidade, maior ganho de peso ao longo do tempo e risco aumentado de transição do sobrepeso para a obesidade em adolescentes e adultos. Indivíduos com sobrepeso e obesidade que sofreram discriminação de peso podem apresentar níveis mais altos de proteína C reativa circulante, cortisol, risco cardiometabólico a longo prazo e aumento da mortalidade em comparação àqueles que não sofreram discriminação de peso (RUBINO et al, 2020).

A estigmatização de pessoas com obesidade causa danos, mas isso também pode ser percebido na prática em adolescentes com magreza ou eutrofia. Com base nisso, a Academia Americana de Pediatria publicou uma declaração para aumentar a conscientização dos profissionais pediatras sobre a prevalência e os efeitos negativos do estigma do peso em pacientes e em suas famílias. Em síntese, essas recomendações discorrem sobre a melhoria do cenário clínico a partir de práticas para o emprego de comportamentos e linguagem não reforçadores do estigma; o uso de técnicas de aconselhamento empáticas e empoderadoras, utilizando entrevistas motivacionais, abordagem do estigma do peso e do bullying durante os atendimentos; a inclusão de treinamento e educação sobre estigma do peso em escolas médicas, em programas de residência e em programas de educação médica continuada; e a capacitação das famílias para o enfrentamento do estigma do peso nos diversos ambientes, principalmente no doméstico e no escolar (PONT et al, 2017).

Considerando, portanto, a publicação da OMS (2005) que destacou a autoestima como uma estratégia nutricional de promoção da saúde, e as duas publicações da Academia Americana de Pediatria que tiveram suas ideias apresentadas anteriormente, as questões de satisfação e imagem corporal ganham destaque como temas fundamentais ao processo de vigilância e cuidado alimentar e nutricional dos adolescentes. Essas recomendações são evidências para necessidade de fomentar a satisfação corporal como parte do processo de engajamento em comportamentos saudáveis de controle de peso. As intervenções com adolescentes devem trabalhar, portanto, para o aumento da satisfação corporal, evitando as mensagens que visem insatisfação (NEUMARK-SZTAINER et al, 2006).

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 51 Meta-análise que incluiu 18 estudos de todo o mundo sobre satisfação corporal identificou prevalências de insatisfação que variaram de 32,2% a 83% entre adolescentes (CÔRTEZ et al, 2013). Um estudo com adolescentes de Pelotas/RS identificou prevalências de insatisfação corporal de 51,0% para meninos e 65,6% para meninas. Estas foram mais insatisfeitas com o excesso de peso e os meninos, com a magreza (DUMITH et al, 2012). Outro inquérito com adolescentes do Sul do Brasil estimou 71,4% de insatisfação corporal. A insatisfação pelo excesso de peso teve como preditores a gordura abdominal aumentada, o excesso de peso e o sexo feminino; e a insatisfação pela magreza, o sexo masculino e a idade mais avançada (PELEGRINI et al, 2014). E resultados de um estudo com adolescentes de Campinas/SP, cuja insatisfação foi medida pelo desejo de ganhar ou perder peso, identificou maiores prevalências de insatisfação com o peso em meninas e em adolescentes de 15-19 anos. Apesar de a prevalência de insatisfação nesse estudo ter aumentado com o estabelecimento da obesidade, 52,0% das meninas e 34,5% dos meninos eutróficos eram insatisfeitos com o corpo (MARTINI et al, 2020). Tais resultados chamam atenção para o fato que a insatisfação corporal não necessariamente está ligada à vivência de desvios nutricionais nessa fase da vida.

Resultados de estudos nacionais que avaliaram esse tema, como os da PeNSE 2012, apontaram que 38% dos adolescentes não consideravam sua imagem corporal como normal e mais de 15% dos escolares afirmaram realizar práticas extremas para controle do peso (perda ou ganho de peso). É preocupante ter sido identificada uma frequência do uso de medicamentos ou fórmulas para perda de peso igualmente elevada entre os que se consideravam magros (6,6%) ou gordos (8,1%), comparado aos estudantes que se consideravam normais (4,7%). Outra informação interessante foi a maior frequência de todas as práticas extremas entre os meninos que se consideravam magros e normais quando comparados às meninas desse mesmo grupo. Além disso, entre escolares que se consideravam gordos, os meninos apresentaram uma maior frequência no uso de medicamentos para ganho de peso ou massa, enquanto as meninas, maiores frequências de realização de medidas extremas para perda de peso (CLARO et al, 2014).

Verifica-se que a prevalência dessas atitudes extremas (comportamentos de risco para transtornos alimentares) aumentou ao longo dos três inquéritos da PeNSE, passando de 6,4% em 2009, 9,0% em 2012 e 10,1% em 2015. As maiores prevalências desses comportamentos foram em adolescentes com maiores idades, com percepção da imagem corporal como gordo e com o sexo masculino; e foram menores entre adolescentes com mães de maior escolaridade e com maior suporte familiar (mora com os pais, responsáveis informados e refeição com

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 52 responsáveis) (FERREIRA; ANDRADE, 2020). Esses achados destacam que tais comportamentos alimentares disfuncionais devem ser priorizados na vigilância alimentar e nutricional, e os adolescentes do sexo masculino são um público que também precisa ser incluído nesse processo.

Outro estudo com dados da amostra 1 (estudantes do 9º ano do Ensino Fundamental) da PeNSE 2015 identificou 28,0% de insatisfação corporal entre adolescentes brasileiros. Aproximadamente, 60% deles estavam tentando perder, ganhar ou manter seu peso corporal. Quando combinadas à insatisfação do peso corporal e à atitude em relação ao peso corporal, verificou-se que 12,6% estavam simultaneamente insatisfeitos com o corpo e tentando perder peso; e que 5,1% eram insatisfeitos e tentavam ganhar peso (MATIAS et al, 2020).

Relacionado a essa insatisfação corporal e às tentativas de mudança de peso, uma análise com dados da amostra 2 (estudantes do Ensino Fundamental e Médio) da PeNSE 2015 verificou que 7,4% dos adolescentes tinham relatado medida purgativa (vômito ou uso de laxantes). O uso de remédio e fórmulas foi maior entre meninos (7,8%). Não foi identificada associação significativa entre estado nutricional e comportamentos de risco para transtornos alimentares, mesmo com a prevalência de vômito ou uso de laxantes tendo sido 2,3 vezes maior em meninos e 5,3 vezes maior em meninas que se sentiam muito gordos(as), e o uso de remédios e fórmulas ter sido 4,0 vezes maior em meninas que sentiam muito gordas. Os resultados desse estudo sugerem que “a percepção da imagem corporal parece ter maior influência na prática dos comportamentos extremos do que o estado nutricional” (SILVA et al, 2018). Esse fato corrobora os achados que destacam a insatisfação com a imagem corporal como a variável independente de maior risco para a manifestação dos sintomas relacionados à anorexia nervosa - transtorno alimentar de maior taxa de mortalidade (ALVES et al, 2008).

As questões de insatisfação corporal e comportamentos extremos somam-se a marcadores de distorção da imagem corporal no processo de identificação dos adolescentes em situação de risco alimentar e nutricional. Estudo com dados da PeNSE 2009, o qual avaliou adolescentes escolares das capitais brasileiras, estimou 24% de excesso de peso, 62,8% de alguma atitude para controlar o peso e 7% de práticas extremas para redução do peso. De todos os adolescentes com excesso de peso, 47,2% consideraram-se com peso adequado e 2,2%, magro. Entre aqueles com peso adequado, 26,7% consideraram-se magros e 7,6%, gordos. Dos adolescentes com baixo peso, 23,8% consideraram-se com peso adequado e 1,3%, gordo. Verificou-se baixa concordância entre estado nutricional e a autopercepção da imagem corporal (Kappa Ponderado=0,33) sugerindo distorção de imagem corporal entre adolescentes. Outro

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 53 achado importante relatado por essa publicação foi que as atitudes de controle de peso (54,9%) e as práticas extremas para controle de peso (14,7%) foram frequentes mesmo entre indivíduos com estado nutricional adequado (CASTRO et al, 2010). A distorção da imagem corporal e as práticas inadequadas de modificação do peso são frequentes em todos os diagnósticos nutricionais.

Inquérito com adolescentes do Sul do Brasil verificou que as ações de adolescentes com relação ao seu estado nutricional associaram-se mais à percepção que o adolescente tinha do corpo que ao seu real estado nutricional. Foi identificado que a percepção do peso corporal abaixo do peso esperado gerou iniciativas para ganhar peso, e percepção de estar acima do peso se relacionou a mais iniciativas para perder peso. Os comportamentos de tomar medicamentos para perda de peso, comer menos, restringir calorias ou evitar alimentos gordurosos são apontados como indicadores relevantes para avaliação dos adolescentes. Outro resultado evidenciou que adolescentes de ambos os sexos que faziam exercício físico tiveram maior chance de se perceber acima do peso real (FRANK et al, 2018). Essa associação deve ser investigada junto aos demais comportamentos disfuncionais para controle de peso, pois a realização de atividade física deve ser promovida como uma questão de saúde e não apenas como mais uma estratégia para controle de peso.

Outro comportamento de risco para transtornos alimentares e obesidade é presença de episódio de compulsão alimentar. Esses episódios são caracterizados pela ingestão de grande quantidade de alimentos em tempo delimitado acompanhado de perda de controle sobre o que/quanto se come. Estudo com adolescentes do Mato Grosso estimou 24,6% de prevalência de episódios de compulsão alimentar, a qual foi associada ao sexo feminino, à maior idade, ao uso de bebidas alcoólicas e à flutuação de peso (PIVETTA; GONÇALVES-DIAS, 2010). Vale destacar que a compulsão alimentar não está associada diretamente à obesidade. Então, não só os adolescentes com obesidade devem ser avaliados quanto aos episódios de compulsão, os quais podem estar presentes em adolescentes com diagnóstico nutricional de eutrofia ou magreza.

O desenvolvimento da insatisfação corporal e a adoção de comportamentos de risco para transtornos alimentares podem ser preditos por variáveis, como a provocação sobre o peso por terceiros e às pressões midiáticas. Estudo com 253 adolescentes do sexo feminino matriculadas em dez escolas na cidade de São Paulo/SP identificou altas prevalências de provocações relacionadas ao peso, feitas por familiares (38,5%) e colegas (40,6%). Os resultados indicaram “que as provocações por familiares e colegas são aspectos importantes que interferem na

PENSE - COMPORTAMENTOS, FATORES PSICOSSOCIAIS E SUSTENTABILIDADE DA ALIMENTAÇÃO DE ADOLESCENTES BRASILEIROS: DA VIGILÂNCIA AO CUIDADO 54 satisfação com o corpo e com os comportamentos de controle de peso” (PHILIPPI; LEME, 2018). Outros estudos de mediação estimaram que a insatisfação corporal mediou a relação entre as pressões midiáticas, autoestima, estado de humor, IMC, percentual de gordura corporal e os comportamentos de risco para transtornos alimentares, além de destacar a ligação direta entre sintomas depressivos e esses comportamentos de risco (FORTES et al, 2016).