Período, local e população de estudo com suas respectivas

A coleta de dados ocorreu entre 1 de agosto de 2000 e 31 de janeiro de 2001, na Região Sul do Município de São Paulo, que foi escolhida por apresentar indicadores de exclusão e vulnerabilidade social situados entre os piores do município (SPOSATI, 2000; MONTERO, 2004). A Região do estudo foi constituída por 14 distritos (Parelheiros, Grajaú, Jardim Ângela, Jardim São Luís, Socorro, Cidade Dutra, Pedreira, Cidade Ademar, Jabaquara, Campo Grande, Vila Andrade, Campo Limpo e Capão Redondo) que representam 23,4% da população e 43,7% da área geográfica do

município (ALMEIDA et al, 2004). Trata-se de área de expansão da cidade com taxa de crescimento populacional positivo, com perfil de desigualdade semelhante ao restante do município (MONTERO, 2004). No ano 2000, o coeficiente de mortalidade infantil e perinatal foram, respectivamente, 16%o e 8,4%o nascimentos (inclusive os natimortos).

Um dos distritos, o de Marsilac, não foi incluído por ser uma região predominantemente rural, em uma área relativamente grande, com uma população muito pequena e dispersa (FIGURA 6). Sua exclusão não comprometerá significativamente o atual estudo já que essa área tem poucos habitantes e uma rede viária mínima.

FIGURA 6. Município de São Paulo – seleção dos distritos estudados.

A população de estudo foi composta por todos os nascimentos provenientes de mulheres residentes na Região Sul do Município de São Paulo, independente do local de nascimento. A inclusão de nascimentos em maternidades de outras Regiões do Município de São Paulo e de outros municípios da Região Metropolitana se deve à escassez de serviços hospitalares na região de estudo.

O cálculo do tamanho da amostra sugeriu a obtenção de 250 a 300 casos, com previsão de 3 a 4 meses de estudo. A presente pesquisa

considerou um controle não pareado para cada caso. Com poder de 80% e uma precisão de 95% para detecção de um odds ratio de 2,0 dada uma exposição de 15% para os controles para, por exemplo, baixo peso ao nascer, seriam necessários 225 casos. Ao se considerar a presença de outras variáveis que apresentam distintos níveis de exposição em relação a esse, por exemplo, o baixo nível sócioeconômico, para uma exposição de 80% dos controles, sugeriu-se a obtenção de 250 a 300 casos. Esse número de eventos podia ser obtido em um período de três meses de estudo, já que no primeiro semestre de 1995 foram registrados 589 óbitos perinatais de mães residentes na área de estudo e considerando não existir evidências de sazonalidade dos óbitos perinatais.

A definição de casos e controles foi a seguinte:

Casos: todas as mortes perinatais, de filhos de mulheres residentes na Região Sul, ocorridas no período de estudo. O período de morte perinatal corresponde aos óbitos entre 22 semanas de gestação e 6º dia de vida. Esses eventos foram identificados pela Declaração de Óbito (DO) do Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM).

Controles: são os filhos de mães residentes na área, que tenham sobrevivido ao 28º dia de vida. A seleção dos controles foi realizada mediante um sorteio sistemático, a cada 63 do total de 23.185 sobreviventes ao período neonatal da coorte de nascidos vivos. Eles foram identificados a partir das declarações de nascidos vivos (DN) do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC).

Os bancos de dados do SIM e do SINASC foram obtidos na Fundação Sistema Estadual de Análise de Dados (SEADE). Além da identificação dos eventos, alguns dados presentes na DN e na DO foram colhidos por um protocolo. A localização dos endereços dos casos e controles foi obtida da Declaração de Nascido Vivo e da Declaração de Óbito que são enviadas mensalmente pelos cartórios de Registro Civil à Fundação SEADE.

Realizou-se a junção dos bancos de dados, identificando-se o mesmo indivíduo nas DNs e DOs, bem como, o endereço e hospital de nascimento,

os quais são essenciais para sua confirmação devido à possibilidade da ocorrência de homônimos.

A coleta de dados primários foi realizada mediante entrevistas domiciliares por um formulário contendo variáveis referentes às características sócioeconômicas das famílias, história reprodutiva da mãe, fatores de risco maternos, evolução da gravidez e parto, a utilização e o acesso aos serviços de saúde. Algumas considerações sobre determinadas variáveis merecem ser descritas pelo fato de não serem auto-explicativas:

a) características demográficas, sócio-econômicas das famílias e da mãe:

- cor da pele materna: auto-referida

- ocupação do chefe da família: adaptada da classificação britânica (BORREL et al, 2003).

- tipo de habitação: material de construção

b) características psicossociais maternas:

- percepção do estado de saúde pré-gestacional: auto-referido pelas mães

- presença de violência doméstica durante a gestação: medida pelo Abuse Assessment Screening (REICHENHEIM et al, 2000).

c) características biológicas e história reprodutiva materna:

- intercorrências durante a gestação: considerando-se pelo menos uma das condições: ameaça de parto pré-termo, doença renal e diabetes (relato das mães), sangramento vaginal e hipertensão durante a gestação (registros hospitalares)

- cuidado pré-natal: adequado (quando a primeira consulta ocorreu no primeiro trimestre da gestação, com no mínimo quatro consultas e em pelo menos uma das consultas foi medida a pressão arterial materna e auscultado os

batimentos cardio-fetais, além da realização de exames de urina e de sangue pelo menos uma vez)

d) características do parto:

- problemas durante o parto: auto-referido pelas mães

e) características do recém-nascido:

- idade gestacional: obtida por meio do seguinte algoritmo (data da última menstruação (DUM) registrada no prontuário obstétrico (79,7%); DUM obtida na entrevista domiciliar (12,6%) e idade gestacional do prontuário pediátrico definida por diferentes métodos (Dubowitz, Ballard e Capurro) hospitalares (7,7%)

- malformação congênita: registros hospitalares

- retardo do crescimento intra-uterino: baseado na Curva de crescimento fetal Williams (WILLIAMS et al, 1982).

Tanto para os casos quanto para os controles, utilizou-se também de um protocolo para a coleta de dados dos prontuários médicos nos hospitais em que ocorreu o parto. Para os óbitos que ocorreram em outro hospital, não aquele onde foi o parto, os dados também foram obtidos dos prontuários médicos desses serviços.

As características do serviço de saúde, onde ocorreu o evento, foram obtidas por meio de um protocolo específico. Assim, três instrumentos foram utilizados, dois protocolos (referentes aos dados secundários) e um formulário (referente aos dados primários) (ANEXOS 4, 5 e 6).