Poluição do ar e mortalidade perinatal

As mortes por causas perinatais, quando comparadas com outras causas, são mais difíceis de serem reduzidas, fazendo-se necessário conhecer quais os fatores determinantes para que se possa intervir, adotando-se medidas preventivas adequadas e efetivas. O peso ao nascer e sua relação com desfechos adversos no período perinatal têm sido objeto de muitas investigações na área de saúde pública. Algumas vezes o peso do recém-nascido pode ser o próprio desfecho, ou ainda, ser um indicador de risco para mortalidade. O grupo mais vulnerável e que gera maior preocupação é o de baixo peso ao nascer (peso < 2500g) (GCEP, 1996).

O peso e as condições de saúde do recém-nascido são determinados por diversos fatores complexos e inter-relacionados, os quais têm origem nas condições biológicas, sociais e ambientais em que a mulher está exposta no período gestacional. Segundo Barros et al (1987a), o baixo peso ao nascer está fortemente associado à mortalidade perinatal. Partindo-se desse ponto, ao se levar em consideração os principais fatores que influem sobre o peso ao nascer, estes também poderão contribuir na mortalidade perinatal, como:

variáveis relativas ao recém-nascido como ser pré-termo (idade gestacional <37 semanas; sexo masculino (mais meninos do que meninas nascem no mundo (105-106 meninos / 100 meninas), sendo bem conhecido

que as taxas de óbitos no 1º mês de vida é mais freqüente entre o sexo masculino; (WHO, 2006a; MENEZES et al, 1998);

− variáveis relativas à mãe como peso <49kg ou >=61Kg, estatura <1,50m, idade materna >=35 anos, tabagismo, escolaridade <=4 anos e condições sócioeconômicas desfavoráveis (renda <= um salário mínimo) (MENEZES et al, 1998; COSTA; GOTLIEB, 1998; MONTEIRO et al, 2000a; NASCIMENTO; GOTLIEB, 2001; ALMEIDA et al, 2002; FONSECA, 2005; AQUINO et al, 2007);

− variáveis relativas à história reprodutiva como cuidados pré-natais (< 5 consultas), gestações múltiplas (estão associadas com um maior risco de morte para ambos, mãe e feto; mais da metade dos gêmeos e a maioria dos trigêmeos são pré-termos e têm maiores taxas de óbito do que as crianças nascidas a termo) e multiparidade (>4 filhos) (VICTORA et al, 2000; MENEZES et al, 1998; COSTA; GOTLIEB, 1998; KRAMER et al, 2000; KRAMER et al, 2001; WHO, 2006a).

A preocupação com relação aos fatores ambientais, em especial, à poluição atmosférica, tem sido enfatizada como uma das prioridades em saúde pública, já que a qualidade do ar onde vivem as pessoas pode interferir na saúde delas, mesmo antes de nascerem (BOBAK, 2000). Entre os estudos, que identificaram a poluição do ar como um dos determinantes do baixo peso ao nascer, estão os realizados na China (WANG et al, 1997) e em Seul (HA et al, 2001).

Apesar da relação direta ar-pulmão que muitas vezes se faz, a literatura tem demonstrado que os efeitos adversos à saúde relacionados à poluição do ar não se restringem apenas ao aparelho respiratório. Em estudo realizado na China, observou-se que a poluição atmosféricacontribui para um maior risco de BPN (WANG et al, 1997). Nesse estudo, todas as gestantes morando em quatro áreas residenciais de Beinjing foram analisadas entre os anos de 1988 e 1991, obtendo-se informações

individuais tanto das mães quanto dos recém-nascidos, bem como, dos valores das concentrações dos poluentes nos respectivos trimestres de gestação. Um resultado estatisticamente significante foi encontrado na relação entre a exposição materna no 3º trimestre aos poluentes e a ocorrência de BPN. Já em Seul, na Coréia do Sul, a exposição no 1º trimestre de gestação aos poluentes foi fator de risco para o BPN (HA et al, 2001).

Com relação aos trimestres de exposição materna e risco de menor peso ao nascer, nem todos os trabalhos identificaram associação entre a poluição do ar e BPN no mesmo trimestre, bem como nem todos analisaram os três trimestres de gestação. Ao se identificarem as limitações presentes nesses estudos, observou-se que nem todos os trabalhos examinaram todos os poluentes (RITZ; YU, 1999) ou consideraram mais de um poluente no modelo de regressão (WANG et al, 1997).

Nos Estados Unidos, mais especificamente na região nordeste, a exposição ambiental aos poluentes do ar aumentou o risco para BPN nos recém-nascidos a termo no terceiro trimestre (MAISONET et al, 2001), e no sul da Califórnia também foi constatado que a exposição no último trimestre de gravidez está associada com o baixo peso ao nascer (RITZ; YU, 1999). Na Geórgia, Rogers et al (2000) constataram uma associação entre muito baixo peso ao nascer (<1500g) e exposição materna aos poluentes atmosféricos, porém não analisaram os trimestres de gestação.

Na Europa, outros trabalhos abordando essa mesma temática foram também realizados. Na República Tcheca, região central da Europa, uma associação foi identificada entre BPN e prematuridade e a exposição materna no 1º trimestre aos poluentes (BOBAK, 2000). Esse estudo analisou os nascimentos que ocorreram no período de um ano e exposição materna nos três trimestres de gestação. Um outro trabalho na República Tcheca também foi desenvolvido, os autores Bobak e Leon (1999b) realizaram um estudo ecológico, em que a associação observada entre as variáveis de um grupo não representam necessariamente a associação existente em nível individual. Como a unidade de análise foi distrito-ano, os distritos foram

incluídos três vezes durante a análise conforme o período de três anos considerado no estudo. Dessa forma, tanto o desfecho quanto a exposição não foram analisados a partir de medidas individuais, o que foi uma desvantagem desse trabalho em relação aos demais que avaliaram as características individuais de cada recém-nascido. Ainda na República Tcheca, mais especificamente, na região norte da Boêmia, o risco para o retardo de crescimento intra-uterino aumentou conforme o aumento da concentração dos poluentes durante o 1º trimestre de gestação (DEJMEK et al, 1999).

No Brasil, a cidade de São Paulo tem estudos recentes que indicaram um menor ganho de peso do recém-nascido em relação à exposição materna no primeiro trimestre de gestação a poluição do ar (GOUVEIA et al 2004; MEDEIROS; GOUVEIA, 2005). No entanto, os estudos dos efeitos da poluição do ar, especificamente, sobre a mortalidade perinatal ainda são escassos. Uma pesquisa desenvolvida por Pereira et al (1998) analisou a associação entre a poluição do ar e a mortalidade intra-uterina. Nesse estudo encontrou-se associação com perdas fetais tardias (28 semanas ou mais de gestação), evidenciando-se que os níveis de carboxihemoglobina no cordão umbilical estavam correlacionados com os níveis de monóxido de carbono presente no ambiente, indicando exposição fetal à poluição atmosférica. Nishioka et al (2000) obtiveram resultados consistentes da influência direta dos poluentes sobre as mortes fetais tardias (com vinte e oito ou mais de gestação) e neonatal na cidade de São Paulo, no ano de 1998. Lin et al (2004) avaliaram na mesma cidade o impacto dos diferentes níveis diários das concentrações dos poluentes atmosféricos sobre o número diário total de óbitos neonatais (aquele que ocorre entre o 1º e o 28º dia de vida) num estudo de série temporal, porém o período analisado foi maior que a pesquisa de Nishioka et al (2000), ocorrendo entre 1998 e 2000.

Na Grã-Bretanha foi desenvolvido um estudo sobre a mortalidade perinatal e infantil em populações residentes próximo às áreas de maior concentração de fumaça e de dióxido de enxofre (DOLK et al, 2000). Os autores concluíram que não houve evidência no aumento do risco para

ocorrência de baixo peso ao nascer, natimortos, mortalidade neonatal e/ou mortalidade pós-neonatal em regiões próximas às indústrias. No entanto, o limite do poder estatístico da pesquisa, para detectar pequenos riscos, foi apontado.