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Área - Neurologia
POS118- Consulta de Neurogenética. Experiência do Hospital de Dona Estefânia
Ana Cristina Esteves1, Rui Gonçalves2, Teresa Lourenço2, Eulália Calado1. 1-
Ser viço de Neurologia Pediátrica do Hospital de Dona Estefânia; 2- Serviço de Genética Médica do Hospital de Dona Estefânia; Lisboa.
Introdução: Muitas doenças neurológicas, pela sua baixa prevalência, são de difícil reconhecimento pelo neurologista pediátrico experiente, mesmo após investigação neurometabólica e genética básica. Dada a importância de se encontrar um diagnóstico etiológico, de modo a poder estabelecer-se o prog - nóstico e um aconselhamento genético adequado, surgiu a necessidade de se criar uma consulta de neurogenética, realizada conjuntamente por um neuro - logista pediátrico e um geneticista com experiência em dismorfologia. Material e Métodos: Com o objectivo de caracterizar a população de doentes observada na consulta de neurogenética tendo em conta: o sexo, a existência de história familiar de doença neurológica, a patologia de base/motivo de referenciação à consulta, o diagnóstico final e o seguimento, procedeu-se à aná lise retrospectiva do processo clínico de todos os doentes observados nesta consulta, desde o início da sua criação em Janeiro de 2006, até Maio de 2007. Resultados: Foram observados um total de 71 doentes com idades com preendidas entre os 0 e os 20 anos, 42 do sexo masculino e 29 do sexo feminino. Quarenta e sete doentes apresentavam dismorfias, dos quais 23 tinham outras anomalias associadas. Em 22 doentes havia história familiar de doença neurológica. O atraso mental/atraso de desenvolvimento psicomotor, foi caracterizado como grave, em 22 doentes dum total de 57 com esta patologia. Em 41 doentes foram propostos e/ou efectuados estudos genéticos adicionais. Em três casos foi efectuado um diagnóstico de novo com confir - mação laboratorial e em outros 6 foi proposto um diagnóstico clínico. Dois doentes tiveram alta definitiva da neurologia pediátrica, e outros dois transi - ta ram para uma consulta de neurologia de adultos. A totalidade dos doentes mantém-se na consulta de genética. Conclusões: Com este estudo pretende- se salientar a importância da actuação multidisciplinar no procedimento diag - nós tico e posterior acompanhamento longitudinal de doentes com doença neu ro lógica crónica, tendo em conta os avanços cada vez maiores na área da genética clínica e molecular.
Palavras-chave: Neurogenética, pediatria, dismorfologia, atraso mental.
POS119- Ataxia de Friedreich
Joana Rios1, Carla Meireles2, Sónia Figueiroa3, Teresa Temudo3. 1- Centro
Hospitalar Alto Minho, EPE, Viana do Castelo; 2- Hospital Nossa Sra Oliveira, EPE, Guimarães; 3- Hospital Geral Santo António, EPE, Porto. Introdução: A ataxia de Friedreich, apesar de rara, é a ataxia hereditária mais frequente. É uma doença neurodegenerativa, autossómica recessiva. A altera - ção genética subjacente é a expansão do tripleto GAA localizado no 1º intron do gene frataxina no Cr9q13, resultando em diminuição de frataxina e asso - cia damente de aconitase (mitocondrial e citoplasmática), que origina uma perturbação do metabolismo do ferro intramitocondrial e consequente lesão intracelular induzida por oxidação. Clinicamente caracteriza-se por ataxia progressiva com perda de marcha cerca de 7 anos após o inicio da doença. Progressivamente surge arreflexia dos 4 membros, ausência de sensibilidade vibratória e proprioceptiva, reflexo cutâneo-plantar em extensão e fraqueza muscular dos membros inferiores. O prognóstico é mau sendo a principal causa de morte a cardiomiopatia hipertrófica concêntrica. Existem poucas evidências objectivas relativas ao tratamento sendo muito importante uma abordagem multidisciplinar. Actualmente existem vários estudos em curso relativamente ao uso de Idebenona. Casos clínicos: Apresentam-se 2 casos de Ataxia de Friedreich, actualmente com 9 e 14 anos de idade. Ambos foram orientados para a consulta por alteração da marcha. As alterações do exame neurológico (marcha atáxica de base alargada, tremor acção, dismetria, ROT’s não despertáveis, reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateral, Tan - dem impossível, Romberg positivo) eram semelhantes em ambos. Apre sen - tavam grave compromisso funcional das vias somatossensitivas tibiais poste - riores, nos cordões posteriores da medula ou estruturas mais rostrais nos
poten ciais evocados somatosensitivos. O diagnóstico foi confirmado por estudo molecular. Relativamente à evolução, um dos casos apresenta actual - mente evidências de cardiomiopatia e já perdeu a marcha autónoma, enquan - to que no outro caso verifica-se uma deterioração progressiva do qua dro clíni - co no entanto ainda com marcha autónoma. Em ambos foi reali zado aconse - lha mento genético aos pais com necessidade de interrupção de gestações. Con clusões: Realça-se a importância do diagnóstico desta doença que, embora rara, tem um prognóstico muito desfavorável. O seu diagnóstico per - mite aconselhamento genético. Actualmente estão em curso vários estudos de investigação de forma a encontrar uma terapêutica eficaz nesta patologia. Palavra-chave: Ataxia.
POS120- Enxaqueca hemiplégica familiar: descrição de uma família S Sousa1, I Valente2, R Chorão3. 1- Serviço de Pediatria, Centro Hospitalar de
Trás-os-Montes e Alto Douro EPE, Vila Real; 2- Serviço de Pediatria, Hospital Maria Pia, Porto; 3- Serviço de Neuropediatria, Hospital Maria Pia, Porto.
Introdução: A enxaqueca hemiplégica familiar (EHF) é um subtipo raro de enxaqueca com aura, de transmissão autossómica dominante, que tipicamente inclui hemiparésia durante a fase de aura e pelo menos um familiar do primeiro ou segundo grau atingido. Trata-se de uma canalopatia, com varia - bili dade fenotípica: cefaleia, epilepsia, ataxia ou coreia. O diagnóstico é clínico, baseado nos critérios da International Headache Society. Até ao mo - mento existem três loci identificados. Casos clínicos: O probando é uma meni na de 11 anos, com episódios desde os sete anos de parestesias e fra - queza do hemicorpo direito, acompanhados de alterações visuais, por vezes seguidos de cefaleia bilateral ou frontal direita, com fotofobia, de frequência bimensal. Realizou angio-ressonância cerebral e EEG que foram normais. Iniciou medicação com topiramato, com melhoria na frequência dos episódios. O pai tinha história semelhante, de início na adolescência, em re - mis são com carbamazepina. A avó paterna tinha episódios de défice motor unilateral, seguido de cefaleia pulsátil com vómitos, desencadeados por trau - matismos cranianos ligeiros. Uma prima em primeiro grau, de sete anos, com antecedentes de TCE aos quatro anos de idade, apresentava desde essa altura crises convulsivas nocturnas com generalização, seguidas de cefaleia pulsátil bilateral matinal; a frequência variava entre várias por semana a meses livres de crises. Raramente referia episódios de parestesias e fraqueza do hemicorpo direito, seguidos de cefaleia com fotofobia. Efectuou EEG que revelou acti - vidade epileptiforme anterior bilateral e generalizada na baixa de vigília e RM encefálica que foi normal. Foi medicada com carbamazepina, com mel - hor ia de toda a sintomatologia. Discussão: A família apresentada, da qual seguimos as duas crianças, preenche os critérios universalmente aceites de enxa queca hemiplégica familiar. Salientamos a história característica, bem como a variabilidade na apresentação clínica nas duas crianças. O despontar da clínica por um traumatismo craniano, mesmo que ligeiro, é sugestivo. Tra - tando-se de uma patologia ligada aos canais iónicos, a resposta farmacológica difere das outras situações de enxaqueca, com eficácia dos antiepilépticos que actuam sobre estes canais. Famílias como a que apresentamos, com atin gi - mento de três gerações, podem ser muito informativas na determinação dos loci envolvidos, estando em curso o estudo genético.
Palavra-chave: Enxaqueca hemiplégica familiar, canalopatia.
POS121- Infecções do sistema nervoso central: revisão de cinco anos Sónia Pimentel1, Ana Leça2, Eulália Calado1, Gonçalo Cordeiro-Ferreira2. 1-
Hospital de Dona Estefânia, Unidade de Neurologia Pediátrica; 2- Hospital de Dona Estefânia, Unidade de Infecciologia. Lisboa.
Introdução: As infecções do sistema nervoso central (SNC) são ainda patologias frequentes e importantes na pediatria apesar de muitos avanços na prevenção. Objectivo: Estudar a sua epidemiologia, características clínicas e prognóstico. Material e Métodos: Local - Hospital pediátrico de nível III. População – Crianças internadas com diagnóstico de infecção do SNC entre Janei ro de 2001 e Dezembro de 2005. Desenho do estudo – Revisão casuís - tica. Resultados: Encontraram-se 148 casos de diagnóstico de infecção do SNC (7% do total de internamentos por doença infecciosa). A meningite viral foi a mais frequente (n=71, 47%), seguida da meningite bacteriana (n=37, 25%), meningite purulenta sem agente identificado (n=8, 5%), encefalite (n=15, 10%), cerebelite (n=11, 7%) e empiema (n=3, 2%). Os principais agen tes de meningite bacteriana foram Neisseria meningitidis (n=16) e Strep -
to coccus pneumoniae (n=14). A meningite bacteriana afectou crianças mais
morbilidade e mortalidade (2%). As complicações mais prevalentes foram o derrame subdural, a hipertensão intracraneana e as convulsões. A principal sequela foi a surdez neurossensorial. Os vírus ECHO foram os principais agentes de meningite viral (n=15). As crianças com meningite viral eram mais velhas, com apresentação clínica mais específica e bom prognóstico. Os agentes mais frequentes de encefalite foram os vírus Herpes simplex (n=3) e
Herpes varicela zoster (n=3). As complicações mais frequentes foram as con -
vul sões e o coma. O prognóstico foi bom, embora o seguimento mostrasse um caso de atraso do desenvolvimento e um caso de epilepsia grave. A cerebelite foi uma situação benigna principalmente associada ao vírus Herpes varicela
zoster. Os casos de empiema estiveram associados a patologia predisponente,
com resolução arrastada. Conclusões: Na população estudada, as infecções bacterianas e encefalites permanecem uma causa de morbilidade significativa e, nalguns casos, resultam em incapacidade duradoura. As causas preveníveis têm ainda um papel epidemiológico importante.
Palavras-chave: Meningite, encefalite, cerebelite.
POS122- Síndrome de Guillain-Barré em adolescente com homo cis ti - núria clássica
Patrícia Lopes, Sandra Jacinto, Maria do Carmo Pinto, Leonor Sassetti, Ana Moreira, Gonçalo Cordeiro Ferreira. Hospital de Dona Estefânia, Lisboa. Introdução: A homocistinúria clássica é uma doença metabólica multissis - témica, autossómica recessiva, provocada pelo défice de cistationina beta- sin te tase, cujos principais órgãos afectados são o olho, sistema nervoso central, esqueleto e sistema vascular. Caso clínico: Adolescente de 13 anos, sexo feminino, natural da Guiné-Bissau, internada por quadro álgico na colu - na lombo-sagrada e membros inferiores (MI), diminuição da força muscular proximal (grau IV) nos quatro membros e reflexos osteo-tendinosos ausentes nos MI. Realizou punção lombar, que revelou dissociação albumino-citoló - gica, compatível com Síndrome de Guillain-Barré e estudo electro mio - gráfico, que confirmou polineuropatia sensitivo-motora desmielinizante. Apresentava igualmente anemia megaloblástica por défice de vitamina B12 secun dária a hábitos alimentares baseados em crenças tradicionais, com restri ção de carne e leite. Após instituição de terapêutica com gamaglobulina e vitamina B12 verificou-se uma recuperação gradual da força muscular dos MI. Assistiu-se, no entanto, a um agravamento muito significativo do quadro álgico com duração de cerca de seis semanas, com necessidade de terapêutica com morfina e tramadol em doses elevadas, gabapentina e amitriptilina. Con - co mitantemente constatou-se habitus marfanoide, aracnodactilia, opacidade ocular à direita e osteopénia difusa no radiograma do esqueleto, sem aumento de elasticidade cutânea ou hipermobilidade articular, pelo se colocou a hipótese de homocistinúria. Neste contexto destaca-se: pais primos em pri - meiro grau, saudáveis e ectopia lentis bilateral, com amaurose unilateral. O desenvolvimento psico-motor era aparentemente normal. A cromatografia de aminoácidos no plasma e ácidos orgânicos na urina foram compatíveis com a doença, não permitindo, no entanto, discriminar o defeito enzimático, possivelmente devido ao défice concomitante de vitamina B12. Foi realizado doseamento da actividade enzimática em fibroblastos (biópsia cutânea), que confirmou o défice de cistationina beta-sintetase. Iniciou terapêutica com vitamina B6 e ácido fólico, com resposta parcial (redução da homocistei - némia em 60%). Não iniciou, no entanto, suplementação com betaína por impossibilidade de manter esta terapêutica após regresso à Guiné-Bissau, como era sua vontade. Comentário: Trata-se de um caso clínico ilustrativo das complicações oculares e esqueléticas decorrentes do diagnóstico tardio de homo cistinúria clássica, surpreendentemente sem défice cognitivo aparente ou história de eventos trombo-embólicos. A associação com Síndrome de Guillain-Barré não está descrita na homocistinúria clássica, tendo tido uma evolução invulgarmente dolorosa e prolongada.
Palavras-chave: Síndrome Guillain-Barré, homocistinúria classica.
POS123- Pandas – Mito ou Realidade?
Júlia Galhardo1, Ana Leça1, Eulália Calado2, Ana Moreira2. 1- Unidade de
Infecciologia, Serviço1 de Pediatria (Director: Dr. Gonçalo Cordeiro Ferreira); 2- Serviço de Neuropediatria (Directora: Dra. Eulália Calado). Hospital de Dona Estefânia, Lisboa.
Introdução: O Streptococcus Grupo A (SGA) origina largo espectro de mani - festações supurativas e auto-imunes. Pensa-se que também possa induzir a produção de auto-anticorpos com afinidade para os gânglios da base, em crian ças geneticamente susceptíveis que condicionaria o súbito aparecimen - to/agu dização de sintomas obcessivo-compulsivos e/ou esteriotipias. Apesar
de não definitivamente comprovado, este mecanismo etiopatológico tem sido corroborado pela evidência neuroimagiológica de inflamação ganglionar, pre sença de auto-anticorpos neuronais e resposta à terapêutica imunomo dula - dora. Material e Métodos: Estudo retrospectivo baseado nos registos dos doen tes internados na Unidade de Infecciologia, de 2000 a 2006, com diagnóstico provável de PANDAS. Resultados: Observadas quatro crianças das quais três raparigas, com idade média de 11 anos (5-13 anos). História fami liar: epilepsia (1), artrite idiopática juvenil (1). Antecedentes pessoais: humor depressivo com crises de ansiedade (1), amigdalectomia e perturbação afec tiva (1), défice psicomotor moderado (1). Diagnóstico de faringite aguda 7-14 dias antes, três medicadas com antibioterapia. Instalação intempestiva de: esteriotipias motoras- balanço cefálico com elevação do ombro ipsilateral (2); ecolália (1); movimentos coreiformes (1); taquipsiquismo- irritabilidade, agita ção, agressividade e insónia (4); humor depressivo- labilidade emocio - nal, ansiedade de separação (4); desorientação e discurso incoerente (4); incontinência urinária (1); alucinações visuais (1). Sem défices neurológicos focais, alterações cardíacas ou articulares. TASO, anti-DNAseB e anti-hialu - ro nidase elevados (4). Isolado SGA na criança sem antibioterapia. Liquor: estéril, sem distúrbios dos aminoácidos (4), com modificação da razão HVA/5-HIAA (3), IgM±IgG elevadas (2) e isolamento de anticorpos anti- neuronais (1/2). Foram excluídas outras etiologias infecciosas, inflamatórias, metabólicas e intoxicações. Terapêutica: haloperidol+biperideno+cloropro - ma zina (2), gamaglobulina+risperidona (2), penicilina (4), com melhoria pro - gressiva. Seguimento médio de 2 anos: períodos assintomáticos interrom pi - dos por recorrências súbitas, com diminuição e subida dos anticorpos, respectivamente. Penicilina profilática mensal num caso. Conclusões: Todos apresentaram quadro neurológico excitatório, sem compulsões. O início intempestivo das esteriotipias distinguiu-se claramente da síndrome clássica. Con trariamente à coreia de Sydenham, não foram observados movimentos coreiformes em repouso, fraqueza muscular ou atingimento multi-sistémico. Parece tratar-se de uma entidade clínica distinta, com atingimento específico do sistema nervoso central. Ainda que não possamos estabelecer uma relação causal, afigura-se inequívoca a sua associação a SGA, deixando em aberto a eventual necessidade de profilaxia antibiótica.
Palavras-chave: PANDAS, Streptococcus Grupo A, auto-anticorpos, gân - glios da base, distúrbio obcessivo-compulsivo, esteriotipias.
POS124- Neuropatias hereditárias: variabilidade genética numa população pediátrica
Isabel Valente1, Rita Cequeira2, Alexandra Fernandes2, Teresa Coelho3, Álva-
ro Machado1, Purificação Tavares2, Manuela A Santos1. 1- Consulta de Neuro -
musculares, Hospital Maria Pia, Porto; 2- Centro de Genética Clínica; 3- Serviço de Neurofisiologia, Hospital Santo António, Porto, Portugal. Introdução: As neuropatias hereditárias são doenças neuromusculares comuns (cerca de 30/100.000) mas raramente são diagnosticadas na idade pediátrica. As neuropatias desmielinizantes (CMT1) são mais prevalentes do que as axonais (CMT2). O defeito genético mais comum é a duplicação do gene PMP22. Desde há alguns anos é possível efectuar os estudos de genética molecular em Portugal. Objectivos: Descrever os nossos casos e correla cio - nar os dados clínicos e genéticos. Material e Métodos: Revisão dos dados clínicos e genéticos dos doentes com neuropatia hereditária, seguidos na Consulta de Neuromusculares do Hospital Maria Pia. Foram seleccionados apenas aqueles que tinham efectuado estudo de genética molecular. Resulta - dos: Dos 13 doentes com neuropatia, apenas nove realizaram estudos genéti - cos, correspondendo a oito famílias. As suas idades variaram entre os 3 e os 18 anos. Quatro eram do sexo feminino e cinco do sexo masculino. Seis doentes tinham história familiar. Oito doentes tinham neuropatia desmie lini - zante: três com duplicação no gene PMP22 (CMT1A), dois com mutação no gene MPZ (CMT1B). Um doente tinha uma neuropatia axonal com mutação no gene MFN2 (CMT2A2). Em três doentes com neuropatia desmielinizante, dois dos quais irmãos com uma história autossómica dominante, não se encontraram duplicações ou mutações pontuais no gene PMP22, MPZ ou LITAF. Sete doentes eram sintomáticos antes dos 3 anos de idade, 3 dos quais (os dois com CMT2B e um com CMT1A) com atraso no início de marcha. Um dos doentes com CMT1A apenas teve sintomas aos 12 anos. Em todos os casos, os sintomas eram de predomínio distal e nos membros inferiores. Num dos casos de CMT1A havia igualmente fraqueza proximal. Todos os doentes têm marcha, mas dois dos doentes, um com CMT1A e o outro com CMT2A2, necessitam de usar talas. Comentários: As neuropatias hereditárias são doen - ças raras na criança e mesmo numa consulta específica, representam cerca de 5% dos doentes. Contudo muitos doentes poderão não estar diagnosticados. Neste pequeno grupo de doentes existe uma heterogeneidade genética, sem
predomínio de CMT1A, como acontece na população em geral, podendo reflec tir uma realidade diferente na população pediátrica.
Palavras-chave: Neuropatias hereditárias; variabilidade genética.
POS125- Galactosemia clássica: evolução clínica e imagiológica de 8 doentes
Telma Barbosa, A Carlos Borges, Clara Barbot, Esmeralda Martins. Hospital Crianças Maria Pia, Porto.
Introdução: A galactosemia clássica é uma doença metabólica autossómica recessiva, que se caracteriza pelo de défice parcial ou total da enzima galactose-1-fosfato-uridiltransferase (GALT). Apesar de, na maioria dos casos, a terapêutica dietética ser instituída numa fase precoce, muitos pacien - tes desenvolvem alterações neuro-degenerativas com tradução imagiológica. Neste estudo, caracterizamos as alterações genéticas, clínicas, laboratoriais e neuro-imagiológicas das crianças com galactosemia clássica, submetidas a um seguimento mínimo de 3 anos. Material e Métodos: Análise retros - pectiva dos processos clínicos dos pacientes com galactosemia clássica, segui das na consulta de metabolismo do nosso hospital. Dos parâmetros ava - liados, salientam-se a idade de diagnóstico, a sintomatologia inicial, a idade de início do tratamento, cumprimento dietético e evolução clínico-imagio ló - gica.Resultados: Total de 8 pacientes (5 do sexo masculino), com idades compreendidas entre 3 e 18 anos, 7 dos quais com apresentação clínica típica no período neonatal e 1 com diagnóstico neonatal efectuado no contexto de familiar directo com a mesma patologia. Todos iniciaram terapêutica dietética precoce, com cumprimento irregular em um deles. O estudo molecular reve - lou que 4 casos são homozigóticos para a mutação Q188R e 2 são hetero zi - gó ticos. Do total de pacientes, 7 apresentam actualmente quociente de desen - vol vi mento inferior à média, 5 desde os primeiros anos de vida e 2 com regres são cognitiva. Três apresentam tremor de aparecimento na segunda déca da de vida e um, paralisia cerebral distónica (kernicterus). A dispraxia verbal está presente em 5 casos, todos cumpridores da terapêutica instituída. Somente a adolescente que não cumpre a dieta de forma adequada é que apre - sentou cataratas adquiridas. Foram notadas alterações a nível da ressonância magnética nuclear em todos os pacientes, caracterizadas por hipersinal difuso da substância branca dos centros semi-ovais e/ou focos de hipersinal peri - ventriculares. A avaliação endocrinológica foi normal em todos os pacientes. A criança com 3 anos de idade mantém-se com quociente de desenvolvimento adequado até à data. Conclusões: Apesar da restrição severa da galactose da dieta, a maioria dos pacientes estudados apresenta alterações neurológicas a médio/longo prazo, caracterizadas essencialmente por atraso cognitivo e dis- praxia verbal, e também alterações características a nível da substância bran ca cerebral. A mutação Q188R está associada a envolvimento neuro ló - gico grave com regressão.
Palavra-chave: telmab.
POS126- Distrofias musculares: Aspectos cardiológicos na criança Conceição Trigo, Anabela Paixão, Ana Soudo, Sashicanta Kaku. Hospital de Santa Marta; Hospital de Dona Estefania.