Prazo decorrente desde o dia em que o beneficiário esgota o direito à prestação até aquele em que de novo o

Estruturas dos cuidados de Saúde e escalões da contribuição medicamentosa em Portugal até à institucionalização do SNS

7 Prazo decorrente desde o dia em que o beneficiário esgota o direito à prestação até aquele em que de novo o

sendo concedido pelo prazo que comprendesse os primeiros seis dias úteis em cada impedimento, deixando de haver a possibilidade de má interpretação da lei em relação a dias não úteis (45)_{. O mesmo princípio, formulado embora por forma diferente e restrito a}

três dias, existia já na lei em vigor (46, 47)_{. O alargamento para seis dias tinha como}

objectivo a necessidade de evitar a simulação de doenças, cuja verificação imediata nem sempre era possível, e a conveniência de não favorecer um excessivo sentimento de segurança que aliviasse os beneficiários de toda a responsabilidade económica, sendo certo que a função própria do subsídio era a de compensar o trabalhor pela perda do seu sustento quando a doença se prolongasse para além do mínimo de tempo durante o qual se presumia que a economia familiar pudesse suportar o prejuízo (45)_{. Este período de espera mantinha-}

se restrito ao subsídio, não existindo para a assistência médica e medicamentosa (45, 46)_.

Nesta fase da evolução do sistema, foi também reconhecida a conveniência da definição de certos princípios gerais sobre os limites e as condições de atribuição da assistência médica e medicamentosa no seguro de doença, uma vez que a assistência médico-farmacêutica era função do seguro e revelava, também, um custo associado, que, cada vez mais, desempenhava um papel de maior relevo do que o próprio subsídio pecuniário.

O objectivo primacial do seguro de doença deixou de ser a indeminização pela perda do salário para passar a traduzir-se na recuperação da capacidade de trabalho do beneficiário doente e na defesa da saúde do seu agregado familiar, conquistando-se, paralelamente, maiores benefícios sociais, e uma substancial economia na concessão de subsídios, na medida em que, através da assistência médica e medicamentosa, se reduzia a duração da doença e se melhorava o estado sanitário do meio em que o trabalhador vivia

(45)_.

Para além da sua acção curativa, o seguro social procurava, paralelamente, empregar os meios de prevenção das enfermidades através da difusão e aplicação dos métodos de profilaxia e das condições de sanidade individual e colectiva, visando o princípio de racionalidade económica, fundamental para a organização e o funcionamento eficientes dos serviços médicos e farmacêuticos postos à disposição dos segurados. Juntamente com uma determinação mais clara dos objectivos e escolhas dos meios mais

racionais para os alcançar, esperava-se excluir todo o gasto supérfluo, ou seja, tentava-se alcançar o máximo de eficiência com o mínimo de dispêndio (45)_.

A legislação em vigor até à data limitava-se a reconhecer o direito do beneficiário doente à assistência médica, incluindo visitas domiciliárias. Não havia, porém, qualquer limitação legal relativamente às prestações em espécie, desde a simples clínica geral e concessão de medicamentos até aos serviços de internamento, o que, na prática, originava diversidade nos esquemas de assistência, dependendo da instituição em que o beneficiário estivesse inscrito e da maior ou menor capacidade financeira de resposta dessa mesma instituição (45)_{. Verificava-se, assim, ao lado de uma disparidade flagrante nos meios de}

tratamento, uma multiplicidade de instalações, um acréscimo de burocracia e, sobretudo, uma diversidade de critérios nas soluções que não podiam deixar de viciar a administração económica e racional do seguro. As exigências dos princípios de economia e da racionalidade dos serviços e prestação de assistência sanitária, obrigaram, consequentemente, à reorganização e concentração das instituições num serviço comum, procurando-se, por essa forma, e na medida do possível, a urgente uniformização dos esquemas de assistência, uma melhor hierarquização dos quadros técnicos e a indispensável especialização dos administradores (45)_.

A normalização dos esquemas de prestações teve um grande alcance social, pois permitiu eliminar as desigualdades de meios terapêuticos, dentro do mesmo núcleo profissional ou zona geográfica, o que não parecia ter justificação aceitável. Se por um lado, era simples admitir que as prestações em dinheiro estivessem relacionadas e variassem com o ordenado ou salário, as quais se destinavam a substituir, já não era tão fácil encontrar fundamento para o facto de, por mudança de profissão ou de actividade económica e inscrição numa determinada instituição, o mesmo indivíduo deixasse de ter, por exemplo, privilégio de acesso a medicamentos ou a tratamento por especialistas para passar a ter direito apenas a consultas de clínica geral, uma vez que a inscrição dos beneficiários nas instituições era obrigatória e que, de uma maneira geral, todos descontavam idêntica percentagem sobre os seus salários (38, 45)_.

Assim, com a enunciação legislativa de 1950 (45)_{, ficaram definidos os princípios}

fundamentais que, no futuro, deveriam reger a organização e o funcionamento da assistência sanitária nas instituições de previdência, por forma a possibilitar o estabelecimento de bases para o cálculo financeiro do seu custo. Ficaram definidos, também, os locais onde seria prestada a assistência médica aos beneficiários do seguro, passando a não serem legítimos, de futuro, os receios de duplicação de esforços entre os serviços de previdência e os da assistência social, devendo recorrer-se aos serviços dos estabelecimentos de assistência sempre que daí adviessem vantagens para as instituições de previdência ou para os seus beneficiários através de acordos a celebrar entre os dois sectores (45)_{. Fora desses casos, manter-se-ía o princípio de que a assistência sanitária aos}

inscritos nas caixas competia aos serviços médico-sociais das instituições ou à sua Federação. Semelhante orientação foi a que resultou da própria lei em vigor à data, que afirmava, na sua base III, o princípio de que os serviços de assistência pública tinham

carácter supletivo e, na sua base VI, o de que as actividades de assistência seriam exercidas em coordenação com as de previdência, por forma a favorecer o desenvolvimento desta (45, 49)_{. A previdência social assentava directamente na organização}

do trabalho, e os repectivos benefícios eram proporcionais ao ordenado ou salário dos beneficiários, sendo os recursos financeiros do seguro obtidos exclusivamente à custa de contribuição dos trabalhadores e das empresas (44)_{. A assistência médico-social à população}

trabalhadora ficou, assim, essencialmente ligada à organização da previdência e à regulamentação do trabalho, destinando-se a controlar a concessão dos subsídios na doença e a diminuir a duração destes, sendo os referidos subsídios directamente relacionados com os ganhos do trabalhador, cuja perda visavam compensar (40, 45, 46)_.

O conteúdo genérico do esquema de assistência clínica a prestar aos beneficiários das instituiçõs de previdência, dentro das condições variáveis de cada núcleo profissional ou zona geográfica e conforme as circunstâncias o permitissem, englobava, na base desse esquema, os serviços de medicina geral, compreendendo as consultas, as visitas domiciliárias, as intervenções de pequena cirurgia (cirurgia ambulatória), os partos e os tratamentos ambulatórios. Nas zonas de reconhecida importância industrial ou comercial, e à medida que as circunstâncias o fossem permitindo, previa-se a instalação de serviços

especializados, designadamente os serviços dentários, a ginecologia e a obstetrícia, a pediatria, a enfermagem e outros que fossem julgados convenientes (45)_{. Procurou-se}

assegurar, adicionalmente, e também conforme as possibilidades o permitissem, a concessão dos elementos auxiliares do diagnóstico – análises clínicas, radiografias, radioscopia, electrocardiograma, entre outros. Os serviços de grande cirurgia e os de internamento passariam a ser, em geral, prestados, de acordo com as normas de coordenação entre a previdência e a assistência social, pelos estabelecimentos de assistência pública e particular (45)_{. E, a concessão de outras prestações em espécie, como}

era o caso, por exemplo, de próteses, óptica e semelhantes, ficaria condicionada às possibilidades das instituições, dentro das orientações aprovadas pelo Instituto Nacional do

Trabalho e Previdência (INTP) (45)_.

As condições gerais de prestação da assistência medicamentosa no seguro social, condições essas particularmente difíceis de abordar, foram, pela primeira vez, definidas em 1950 (45)_{. À data, não havia nenhuma equivalência entre o custo da assistência}

medicamentosa e as contribuições em percentagem do salário. Na distribuição de medicamentos corria-se o duplo risco de onerar demasiadamente a organização com o funcionamento de um sistema sujeito a um controlo complexo e de estar a conceder medicamentos a pessoas estranhas ao seguro, agravando por forma incomportável os encargos do sistema. Além disso, os médicos viam-se limitados, dentro de um receituário simultaneamente eficiente e económico, na prescrição medicamentosa. Considerava-se, igualmente, a necessidade de evitar as possibilidades de fraude na obtenção dos medicamentos. A fim de, na medida do possível, ultrapassar estas dificuldades, os serviços federados das instituições de previdência restringiram a concessão de medicamentos aos que teriam de ser aplicados nos postos ou no domicílio por pessoal dos mesmos serviços, ou seja, aos injectáveis, às sulfamidas e às vacinas (45)_{. A experiência revelou, porém, que}

tal sistema, embora o mais simples sob o ponto de vista das possibilidades de fiscalização, apresentava vários inconvenientes. Para além de exigir pessoal auxiliar muito numeroso encarregado de administrar tais medicamentos, o que sobrecarregava a organização, implicava ao mesmo tempo a deslocação do doente em regime de ambulatório aos

serviços, todas as vezes em que fosse necessário proceder a nova administração do medicamento, acarretando o incómodo para o beneficário particularmente quando essa deslocação fosse longa ou difícil, e o acréscimo sensível no movimento dos postos clínicos ou dos consultórios dos médicos. Verificava-se, também, que, em certo número de enfermidades, era possível obter o mesmo resultado terapêutico com medicamentos não injectáveis, normalmente administrados per os, com custos, em regra, sensivelmente inferiores aos dos medicamentos injectáveis correspondentes. Havia ainda casos em que não era possível ou conveniente dispensar o tratamento per os. No intuito de prevenir os inconvenientes mencionados, estabeleceu-se o princípio de que a assistência medicamentosa seria assegurada tendo em vista o máximo de eficiência e de economia, dentro das possibilidades das instituições, não se restringindo o tratamento a determinada categoria de medicamentos, permitindo-se, também, a terapêutica per os além da de injectáveis (45)_{. Todavia, previa-se a limitação do receituário aos medicamentos (injectáveis}

ou não) constantes de uma lista ou formulário adequado, cuja elaboração e actualização eram confiadas a uma comissão especializada de nomeação governamental (45)_{. A}

experiência deste sistema, em algumas instituições de previdência, parecia recomendá-lo como económica e tecnicamente preferível ao sistema previamente praticado na generalidade dos casos, nomeadamente através dos serviços médicos federados.

Era evidente que o máximo de economia sem prejuízo da eficiência terapêutica não apenas na concessão de medicamentos mas em todo o restante esquema de assistência (consultas, visitas domiciliárias, elementos de diagnóstico, e outros) dependia, fundamentalmente, da colaboração inteligente e conscienciosa dos médicos ao serviço das instituições (45)_{. A obra de larga projecção social a que se propunha a organização da}

previdência somente poderia alcançar os seus fins na medida em que dispusesse de servidores inteiramente votados à realização do bem-comum e conscientes dos elevados objectivos que inspiravam essa tarefa grandiosa, nunca sendo demasiadamente encarecida a alta função social que cabia aos médicos das instituições de previdência. O médico ao

serviço das instituições não se limitava a tratar as doenças dos segurados, mas cabia-lhe, além disso, aconselhar os doentes nos seus problemas morais e materiais, divulgar entre eles os conhecimentos de higiene e procurar prevenir as doenças mais do que curá-las ...;

52 as instituições tinham o direito de pedir aos médicos que conhecessem a estrutura e a organização administrativa do seguro e aplicassem o princípio de economia como regra geral da sua acção...; e as instituições esperavam que o médico ponderasse devidamente a responsabilidade das prestações do seguro e se recussasse a proporcionar toda e qualquer utilização abusiva dessas prestações (45)_.

A posição do médico do seguro, que tinha por dever funcional observar o princípio de economia na acção terapêutica que preconizava, era, afinal, essencialmente idêntica à do médico de clínica livre que tinha por norma deontológica adaptar não só os honorários mas também os meios de tratamento às possibilidades económicas do paciente. O médico do seguro não devia perder de vista os recursos limitados das instituições nem que esses recursos eram constituídos exclusivamente por contribuições sobre os salários, cujo nível, de um modo geral, era modesto (45)_{. Essas contribuições não poderiam exceder}

determinado limite sem pôr em risco a satisfação de necessidades vitais dos trabalhadores ou o equilíbrio financeiro das empresas, com prejuízo, em qualquer dos casos, dos interesses da economia nacional. A prescrição de acção terapêutica por forma anti- económica comprometia a boa administração dos dinheiros das instituições e podia colocar estas na impossibilidade de cumprir o esquema assistencial a que se tinham obrigado, ou levá-las a restringir outros benefícios igualmente valiosos, com todo o cortejo de perturbações sociais daí resultantes (45)_.

No regime de concessão da assistência médica e medicamentosa proposto foram introduzidas algumas regras que se podiam considerar inteiramente novas pois incluiam a participação do doente nos encargos dessa assistência através das modalidades de pagamento de senhas de consulta para a admissão aos serviços de consultas e visitas domiciliárias, e a participação no custo dos medicamentos, nos elementos de diagnóstico, nos serviços de grande cirurgia, nos internamentos e noutros meios de tratamento (45)_{. A}

experiência dos anos precedentes, sobretudo após o alargamento do campo de acção e ampliação do esquema de prestações médico-sociais, tinha demonstrado a necessidade de reprimir a tendência do beneficiário menos escrupuloso para utilizar abusivamente os serviços colocados gratuitamente à sua disposição. A inexistência de obstáculos contra esses abusos repercutia-se directa e imediatamente sobre o movimento dos serviços, a

dimensão das instalações, o volume de pessoal, ou seja, sobre a organização (45)_{. Admitia-}

se que, no referente aos medicamentos e meios auxiliares de diagnóstico, a concessão gratuita permitia, igualmente, o abuso, o desperdício, o desvio ilegal para estranhos à organização, a simulação e a fraude. Por isso, seria necessário limitar, pelos serviços médicos das instituições, a concessão de medicamentos a determinadas categorias terapêuticas, a fim de possibilitar uma fiscalização mais eficiente (45)_.

Reconhecida a conveniência de alargar essa concessão a medicamentos aplicáveis directamente pelo próprio beneficiário, tornava-se indispensável tomar as medidas julgadas convenientes para garantir, dentro das possibilidades, a utilização económica de tais prestações. Por conseguinte, foi necessário estabelecer o princípio da participação do

beneficiário no custo das consultas e dos meios de tratamento, com vista a obter,

simultaneamente, um freio para o abuso e uma forma de diminuição dos encargos do

seguro, e determinar, através dos regulamentos internos de cada instituição, o modo e

quantitativo da participação do doente no custo dos serviços e dos meios de tratamento, permitindo, paralelamente, e na medida do possível, a adaptação do sistema às variáveis condições de cada actividade ou núcleo profissional (45)_.

Foram, também, estabelecidos os limites de tempo para direito à assistência medicamentosa, cujo custo só parcialmente era suportado pelo doente, compreendendo-se que, fora de tais limites, o doente devesse pagar a totalidade desse custo, embora beneficiando do preçário reduzido que a organização lhe proporcionasse (45)_.

Para além do descrito, foi regulamentada a extensão da assistência médica e medicamentosa ao agregado familiar a cargo do beneficiário, com a necessária prudência, tendo em atenção as possibilidades das instituições (45)_{. Paralelamente, foi também ajustada}

a forma de coordenação entre os serviços de previdência e os serviços de saúde do Estado ou de outras entidades estranhas ao seguro social, tendo sempre em especial evidência que às instituiçoes de previdência interessava directamente o desenvolvimento da medicina preventiva, em todas as modalidades de acção, e que aos médicos dessas instituições cabia um papel de primeiro plano no conhecimento e execução das medidas de profilaxia e sanidade individual e colectiva (45)_{. Foram, adicionalmente, esclarecidas algumas regras}

para execução prática da nova regulamentação proposta e verificação do equilíbrio financeiro do seguro. Simultaneamente, os fundos de assistência das caixas foram reconduzidos à sua função própria, ou seja, foram reconduzidas para a concessão de prestações extraordinárias à margem de compromissos regulamentares, sendo as receitas constituídas por valores não provenientes das contribuições ordinárias (40, 45)_.

De um modo geral, em 24 de Fevereiro de 1950 (45)_{, ficou definido que:}

− o beneficiário da caixa sindical de previdência e da caixa de reforma ou de

previdência passaria a ter direito, quando doente, a subsídio pecuniário e a assistência médica e medicamentosa, nas condições regulamentadas;

− o subsídio pecuniário e a assistência médica e medicamentosa seriam concedidos

aos beneficiários que tivessem pelo menos um ano de inscrição e ficassem impossibilitados temporariamente para o trabalho em virtude de doença ou acidente que não estivesse a coberto da legislação sobre acidentes de trabalho e não resultasse de actos de terceiros com direito a indeminização, de omissão intencional do beneficiário, nem simulação por parte do beneficiário;

− o subsídio diário por doença seria igual a 60 % do ordenado ou salário; mas se o

beneficiário recebesse da entidade patronal remuneração no decurso da doença que conferisse direito a subsídio, este só seria atribuído se aquela remuneração fosse inferior ao ordenado ou salário de categoria;

− o prazo de pagamento de subsídio não poderia ultrapassar mais de duzentos e

setenta dias seguidos, ou interpolados, em cada período de doença, e atingido esse limite de tempo, o beneficiário só poderia receber de novo subsídio decorridos doze meses, tendo o beneficiário, nesse caso, direito a receber de novo o subsídio até duzentos e setenta dias, ainda que anteriormente tivesse esgotado esse tempo;

− o subsídio não seria concedido pelo prazo que compreendesse os primeiros seis

dias úteis em cada impedimento por doença verificada pelo médico da instituição, não sendo o dia de baixa considerado para efeito se em tal dia o beneficiário tivesse recebido ordenado ou salário, sendo estabelecidos pelos regulamentos das caixas os prazos e as

condições em que, para efeito de pagamento de subsídio, devesse ser feita a participação da doença;

− o beneficiário não teria, em qualquer caso, direito a subsídio nem assistência

médica e medicamentosa se, em seu nome, não tivessem entrado contribuições correspondentes a, pelo menos, oito dias, no terceiro mês anterior ao da pretensa baixa;

− a assistência médica seria prestada em:

∙ postos clínicos das instituições de previdência ou sua federação, sempre

que o número de beneficiários em determinada área o justificasse e não fosse caso de recorrer aos serviços de estabelecimentos ou instituições de assistência;

∙ nos consultórios dos médicos contratados pelas instituições ou sua

federação, em áreas onde não existissem postos privativos ou quando estes não assegurassem determinados serviços, que seriam considerados como delegações dos serviços médicos das instituições, e que para o efeito se subordinavam às normas regulamentares desses serviços;

∙ em serviços de estabelecimentos ou instituições de assistência, quando daí

adviessem vantagens para as instituições ou para os beneficiários, e cujas regras de utilização, incluindo horário de consultas e tratamentos a observar pelos beneficiários e normas regulamentares a observar pelos médicos e pessoal auxiliar e administrativo dos referidos estabelecimentos ou instituições de assistência, eram fixadas por acordo entre a Assistência Social e das Corporações e a Previdência Social ou entre as instituições e os estabelecimentos interessados, ficando, nesse caso, o acordo sujeito à aprovação dessas duas instituições;

∙ no domicílio, quando a doença impossibilitasse os beneficiários de sair; − a assistência médica asseguraria os serviços de medicina geral, compreendendo

consultas, visitas domiciliárias, cirurgia ambulatória, partos e tratamentos;

− nas zonas ou áreas de reconhecida importância industrial ou comercial, e à

medida que as circunstâncias o fossem permitindo, a assistência médica abrangeria, além da clínica médica, outros serviços especializados considerados apropriados, designamente a estomatologia, a ginecologia e obstetrícia, a pediatria e a enfermagem, em harmonia com as orientações aprovada pelo INTP;

56 − os serviços de grande cirurgia e os de internamento em estabelecimentos

hospitalares ou análogos seriam assegurados através da utilização de estabelecimentos ou instituições de assistência pública ou particular, e as condições de admissão e os prazos de internamento seriam estabelecidos em diploma especial, de acordo com as possibilidades

No documento Ética e justiça na comparticipação de medicamentos no âmbito de um Sistema Nacional de Saúde (páginas 46-58)