Principais desafios e obstáculos para trabalhar com o campo de saúde sexual e

Boa parte do que é relatado e discutido nessa seção toma como base conversas com membros do Ministério da Saúde e funcionários do UNFPA que atuam no Haiti. A imagem que emerge dessas conversas confirma o que já foi tratado anteriormente com base na literatura. Segundo essas fontes, além dos problemas operacionais, existem desafios e obstáculos importantes para trabalhar com o tema de saúde sexual e reprodutiva no país. Um primeiro desafio tem a ver com a falta de conhecimento dos direitos. Isso é um problema grave de educação. Como foi mostrado no capítulo 1, a sociedade haitiana gera um percentual significativo de pessoas que não são instruídas. Isso afeta particularmente as mulheres e as meninas, isso justamente está vinculado ao alto grau de desigualdade de gênero existente na sociedade haitiana.

Outro desafio tem a ver com o financiamento do sistema de saúde. Enquanto a Organização Mundial de Saúde (OMS) preconiza um mínimo de 15% de orçamento em saúde, o Haiti investe menos de 5% do seu orçamento no seu sistema de saúde. A média da região latino-americana é de 10%. Como resultado, a saúde depende muito da ajuda

27 _{Mas outro ponto me chamou a atenção. É o rigor com geometria variável dos atos médicos. Pois a impressão}

maior que eu senti depois do terremoto é que o mais importante para muitos era vender a ideia de atos médicos administrados à uma população em necessidade, sem colocar importância na qualidade dos serviços prestados. Se intervenções extraordinárias fossem feitas, elas não eram muitas. Fora os israelenses que vieram com bons equipamentos, a maioria dos outros grupos trabalhavam com o mínimo para fazer curativos e amputações. Foi aí quando eu entendi que existe para os estrangeiros que vêm para ajudar, dois tipos de Medicina: Uma que é poderosa, cara que é reservada para os países daqueles que vieram ajudar, e outra do Terceiro Mundo, para países como o nosso. Aqui, as amputações são feitas em previsão de uma infecção que não pode ser controlada. Aqui, não operam fraturas fechadas de medo de infecções pós-operatórias, mas não dizem ao paciente que ele não teve o melhor tratamento e ele vai para casa mutilado para o resto da vida. Aqui, a esterilização de uma sala de cirurgia não é respeitada e os médicos circulam em qualquer lugar com o uniforme da sala de cirurgia, sem nenhum remorso. (Tradução literal).

internacional, que depende por sua vez da conjuntura internacional. Durante uma conversa com Vavita Leblanc responsável do setor de saúde reprodutiva do UNFPA no Haiti, ela afirmou que o financiamento para o Haiti diminuiu significativamente nos últimos anos, porque há outras partes do mundo como a Síria e todo o Oriente Médio que exigem muito mais assistência. Este é um grande desafio para um país que não investe suficientemente no seu sistema.

A remuneração dos profissionais de saúde também faz parte da lista dos desafios para trabalhar com esse campo. Eles não são pagos adequadamente, o que gera uma fuga de cérebros importante, e quem fica oferece um serviço “au rabais” (com desconto). Outro desafio ainda importante é a coordenação da ajuda internacional:há muitas ONGs que trabalham no país. É preciso ter uma coordenação de tudo isso para que os recursos possam ser melhor usados.

Também falta infraestrutura em geral. Nas instituições de saúde nas áreas rurais, em outros departamentos fora da capital, os centros de saúde são muito distantes. Em algumas comunidades, a pessoa precisa caminhar entre 2 e 3 horas para ir ao centro de saúde mais próximo. Não há nenhuma estrada, há problema de evacuação quando um rio transborda depois de uma chuva pesada por exemplo. Esses são problemas estruturais que não estão estritamente relacionados à saúde, mas estão ligados à arquitetura geral do país, que é muito precária. Como consequência, a saúdee especialmente a saúde de mulheres e meninas é muito vulnerável.

Não se pode esquecer que há cada vez mais meninas entre 12 e 13 anos que ficam grávidas. O IHE (2018) mostra que 10% das adolescentes já começaram a sua vida reprodutiva. Isso também é um grande desafio no sentido que essas garotas que engravidam muitas vezes sofrem com a exploração sexual, isto é, muitos delas estão em redes de prostituição, o que também é outro problema importante, afirmou Vavita Leblanc.

Outro grande desafio que tem a ver com a governança é a organização do sistema de saúde no nível ministerial, nos níveis central e departamental. A descentralização dos poderes de decisão não é feita corretamente. Existe, portanto, um grande problema de supervisão e gestão ao nível de todo o sistema de saúde.

Junto com esses desafios, existem obstáculos legais e culturais encontrados pelas instituições de saúde que afetam o seu desempenho. O principal obstáculo é a lei relacionada ao acesso a Planejamento Familiar pelos adolescentes. Os adolescentes não podem ir a uma consulta sem estar acompanhados de uma pessoa responsável, o que restringe muito o acesso

a contraceptivos para esse grupo. O quadro legal precisa evoluir em relação aos profissionais de saúde, para que eles possam oferecer um melhor acolhimento aos adolescentes.

Quanto às barreiras culturais, algo que deve ser melhor trabalhado é o receio que as mulheres haitianas têm de usar métodos contraceptivos e terem problemas para engravidar no futuro. No entanto, para avançar nesse campo é preciso superar primeiro os problemas políticos, de gestão e orçamento, que a educação sexual seja uma prioridade, e para isso, é necessário haver muita vontade política.

Outro fator enquadrado como um obstáculo em relação à essa questão é que não existe uma lei específica sobre saúde sexual e reprodutiva no Haiti. Existem os chamados textos de políticas públicas e políticas de saúde, como o Plano Nacional de Saúde Reprodutiva (PNSR), que trata desse tópico. Há também um plano nacional sobre saúde dos adolescentes e dos jovens que também trata desse assunto. Ou seja, o tema é tratado nas políticas nacionais de saúde, mas na estrutura legal em si, não existem necessariamente leis que regulem o campo. Se for desenvolver uma, é importante assegurar que essa lei não impeça o acesso a cuidados para uma determinada categoria da população. Também é fundamental que essa lei dê um tratamento adequado aos profissionais de saúde para que possam trabalhar com segurança.

Merece atenção o fato de que nem todas as mulheres estão conscientes dos seus direitos sexuais e reprodutivos. Há todo um trabalho educacional a ser feito, pois para poder reivindicar, a mulher precisaestar informada.

Por fim, a questão do acesso e acessibilidade é fundamental no Haiti, já que existem desigualdades que são muito claras entre os departamentos. Tudo está concentrado no departamento do Oeste (a capital). Os demais departamentos são muito mal equipados. Os profissionais de saúde não querem ir para outros departamentos porque não são desenvolvidos, não há infraestrutura, portanto, a qualidade de vida não é boa. Pensando que a acessibilidade também depende do nível econômico da pessoa. As pessoas não têm dinheiro, não têm trabalho. A taxa de desemprego é alta, e entre as mulheres é ainda maior. As mulheres não podem pagar 100.000 gourdes28 para dar à luz em uma maternidade. Elas preferem dar à luz em suas comunidades com pessoas pouco qualificadas.

Há também a questão de aceitabilidade, isto é, nos centros de saúde, o cuidado que é dispensado não é necessariamente aceitável. Existe toda uma série de problema em relação aos direitos humanos nas instituições de saúde. Existem profissionais que, às vezes,

28 _{Moeda do Haiti.}

maltratam pacientes. Portanto, existe um conjunto de problemas sociais e sociológicos que tornam as mulheres muito vulneráveis. Por todos esses problemas, um número significativo de mulheres prefere ficar em sua comunidade para dar à luz. Assim, elas não têm necessariamente acesso à informação sobre questões de planejamento familiar. Às vezes recorrem a situações de aborto clandestino em situações de saúde muito precárias. O que coloca o aborto como a terceira maior causa de mortalidade materna no Haiti.

Segundo avaliação dos profissionais consultados, uma análise aprofundada da situação do aborto no Haiti revela-se difícil porque do ponto de vista legal é crime praticá-lo. Sem dúvida esses dados podem ser subestimados por conta de constrangimentos legais e culturais. De qualquer forma, é óbvio que a taxa de abortos deve ser importante, porque a prevalência contraceptiva no país é relativamente baixa, e o número de gravidezes na adolescêncianão é tão baixo. Vavita Leblanc relatou que existe um projeto proposto no parlamento que visa descriminalizar o aborto. Mas não se sabe se será aprovado, não há certeza de que o país esteja pronto para uma descriminalização total. De toda maneira, umadescriminalização mesmo que parcial poderia ser um bom começo.

Outra estratégia que combateria a mortalidade por conta do aborto seria o uso eficiente de contracepção. Como já ressaltado várias vezes ao longo desse texto, no Haiti 38% das mulheres sofrem com necessidades não satisfeitas de planejamento familiar, enquanto apenas 34% usam um método contraceptivo (IHE, 2018). A demanda total de planejamento (necessidades satisfeitas e não satisfeitas) é igual a 72%. No entanto menos da metade dessa demanda é satisfeita.

A questão de cobertura também é um problema no Haiti. O acesso não é universal porque a saúde não é financiada. Sóhaveria alguma chance de se alcançar um sistema de cobertura universal de saúde se o estado financiasse o atendimento. A maior parte do atendimento, para aqueles que podem fazê-lo, é feito no privado, e mesmo no público, no caso de um atendimento, o paciente deve pagar por sua consulta e deve pagar até mesmo, sua tesoura, seus curativos, seu remédio. TUDO é pago. Portanto, não há cobertura universal de saúde no Haiti. Quem tem acesso à saúde é quem tem meio financeiro para isso. Em outros casos as pessoas recorrem a centros de saúde administrados por ONGs, onde o atendimento é gratuito. Isso explica justamente o porquê a maioria da população vai ao hospital apenas quando está à beira da morte.

Em fim dá para perceber muito claramente a fraqueza do sistema de saúde por conta de um Estado inoperante. Todas as condições são reunidas para o país ter milhares de mortos, e mesmo assim quando alguém morre, a sua vizinhança pensa ainda que inimigos o

mataram. Isso mostra claramente o peso de crenças ancestrais na sociedade haitiana. De qualquer jeito é importante pensar que isso poderia se alterar paulatinamente se a saúde se tornar efetivamente um direito universal e gratuito.

Em síntese, esse relato sobre o sistema geral de saúde do Haiti mostra a incapacidade do Estado de gerenciar o setor. Incompetência da parte do Estado somado a um conjunto de problemas estruturais, no sentido que o Estado é muito fraco para criar iniciativas próprias. No âmbito de sistema misto, o Estado, com pouco poder econômico não tem poder de decisão, e fica à mercê das prestações das instituições internacionais. A Saúde sexual e reprodutiva não escapa dessa situação. Apesar de o tema ser prioritário para o Fundo das Nações Unidas para População (UNFPA), a falta de “management” ao nível nacional impede eventual progresso. Ainda no nível local, as políticas giram mais ao redor do planejamento familiar e menos na esfera dos direitos sexuais e reprodutivos da forma como preconiza o Plano de Ação do Cairo. Na verdade, existe certa ausência da perspectiva do Cairo. Essa ausência está ligada primeiro à falta de pensar as coisas em termos de direitos no sentido mais amplo, de direitos humanos, pois para gozar dos seus direitos, um mínimo de serviços deve estar à disponibilidade da população, e esses serviços devem ser acessíveis. Segundo, mesmo com a disponibilidade dos serviços, a sociedade deve estar ciente dos seus direitos. Como foi visto, em uma sociedade que gera uma população feminina com um nível educacional muito baixo, as mulheres haitianas conhecem muito pouco os seus direitos. Essa falta de conhecimento dos direitos não se restringe aos direitos sexuais e reprodutivos. Todos os direitos ficam ameaçados, especialmente os direitos humanos.

CAPÍTULO 3 – METODOLOGIA E FONTES DE DADOS: O MODELO DOS