Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
2. Desenvolvimento Normal
3.2. Problemas de comportamento
Os estudos sobre problemas socio-emocionais e de comportamento nos primei-
ros anos de vida têm utilizado metodologias diversas e sistemas de diagnóstico diferen-
tes, encontrando uma prevalência de problemas que varia entre os 14 e os 26.4%, que é
muito semelhante para problemas socio-emocionais e de comportamento (Egger &
Angold, 2006). A prevalência de problemas encontrada é equivalente ao encontrado
noutras etapas da vida, mas o padrão de perturbações revelou algumas especificidades:
taxas mais elevadas de perturbação de ansiedade de separação e de oposição e mais bai-
xas de depressão (Egger & Angold, 2006). Por outro lado, verifica-se uma grande
comorbilidade na ocorrência de problemas socio-emocionais e de comportamento
durante esta etapa do desenvolvimento (Egger & Angold, 2006).
Os problemas socio-emocionais e de comportamento mais frequentes durante os
primeiros anos de vida relacionam-se com a perturbação de hiperatividade e défice de
atenção, perturbação de oposição, perturbações de ansiedade e perturbação depressiva.
A maior parte da investigação sobre a psicopatologia da criança pequena tem focado os
comportamentos disruptivos ou de externalização, nomeadamente os problemas de opo-
sição e de atenção. Os comportamentos disruptivos representam a forma mais frequente
de problemas de comportamento nesta fase do desenvolvimento (Tremblay, 2010;
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
“De Pequenino…” Uma abordagem ao desenvolvimento e comportamento da criança pequena
73 73 73 73 ças de idade pré-escolar constitui um preditor significativo de problemas de comporta-
mento em fases posteriores (Pierce, Ewing, & Campbell, 1999).
Segundo dados internacionais, o diagnóstico de Perturbação de Hiperatividade e
Défice de Atenção (PHDA) parece ser o mais frequentemente atribuído a crianças
pequenas atendidas em serviços de saúde mental, mas apenas cerca de 3 a 6% das crian-
ças cumpre os critérios de diagnóstico para esta perturbação (Egger & Angold, 2006;
Wilens et al., 2002). Muito embora alguns sintomas de PHDA sejam considerados nor-
mativos na criança pequena, os estudos sugerem que os critérios de diagnóstico do
DSM serão apropriados para a identificação do problema e distinção de variações nor-
mativas nesta etapa do desenvolvimento (Egger & Angold, 2006; Egger, Kondo, &
Angold, 2006). Por outro lado, existe alguma evidência de que as manifestações desta
perturbação tenderão a manter a sua forma básica ao longo do desenvolvimento (Angold
& Egger, 2007).
No que se refere às perturbações de oposição e da conduta, tem havido grande
discussão em torno destes diagnósticos em crianças pequenas, nomeadamente pela natu-
reza diferente das manifestações e incapacidade da criança pequena para exibir alguns
dos comportamentos que integram os critérios de diagnóstico (Keenan & Wakschlag,
2000). A evidência disponível aponta que os critérios de diagnóstico do DSM-IV identi-
ficam grupos de crianças com comportamentos clinicamente significativos e que a
maioria dos sintomas pode ser avaliada nesta etapa do desenvolvimento, embora sejam
sugeridas algumas adaptações (Keenan & Wakschlag, 2002, 2004; Keenan et al., 2007).
A prevalência encontrada para estas perturbações é muito variável, indo de 4 a 16.8%
para a perturbação de oposição e de 0 a 4.6% para a perturbação da conduta (Egger &
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
“De Pequenino… Uma abordagem ao desenvolvimento e comportamento da criança pequena”
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Relativamente aos problemas de internalização, tem havido muito menos inves-
tigação, nomeadamente pela dificuldade da criança pequena em comunicar as suas emo-
ções ou pela dificuldade dos adultos para as identificarem como problemáticas. Contu-
do, alguns trabalhos apontam que os sintomas e perturbações de ansiedade e depressão,
tal como definidos no DSM, podem ser identificados em crianças pequenas, embora
com algumas especificidades em termos de organização (Kashani, Allan, Beck,
Bledsoe, & Reid, 1997; Spence, Rapee, McDonald, & Ingram, 2001). Na idade pré-
escolar, são descritas taxas de cerca de 10% para os problemas emocionais, especifica-
mente de 0-2% para a perturbação depressiva major e de 9.4% para perturbações de
ansiedade (Egger & Angold, 2006). De qualquer forma, a falta de evidência sobre a
estabilidade temporal dos problemas emocionais da criança pequena mantém em aberto
a discussão quanto à validade das categorias de diagnóstico correspondentes (Egger &
Angold, 2006).
Independentemente da abordagem de classificação utilizada, existe evidência de
que a partir do segundo ano de vida se regista um aumento da estabilidade nos proble-
mas de comportamento. Embora uma percentagem importante de crianças ultrapasse
estes problemas, os estudos longitudinais sugerem que 50 a 60% das crianças que mos-
tram comportamentos disruptivos entre os 3 e os 4 anos continuarão a manifestar esses
problemas na idade escolar (Campbell, Pierce, Moore, Marakovitz, & Newby, 1996;
Campbell, Shaw, & Gilliom, 2000; Campbell, 1995; Lavigne et al., 1998; Lavigne,
Gibbons, et al., 1999; Pierce et al., 1999; Shaw, Gilliom, Ingoldsby, & Nagin, 2003;
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
“De Pequenino…” Uma abordagem ao desenvolvimento e comportamento da criança pequena
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4. O Caso dos Problemas de Sono
Tradicionalmente, os problemas de sono não têm sido abrangidos nos trabalhos
sobre perturbações mentais da criança pequena. Contudo, não só os problemas de sono
estão contemplados nas diferentes classificações diagnósticas, como um sono adequado
tem sido cada vez mais reconhecido como um pilar da saúde física e mental (Dahl,
1996; Taylor, Lichstein, & Heith, 2003). Aliás, adotando a abordagem holista da saúde
pública à saúde mental, o sono infantil constitui um aspeto transversal ao bem-estar da
criança e um dos domínios tradicionais de intervenção em Psicologia Pediátrica. Para
além disso, algumas iniciativas dirigidas à promoção do desenvolvimento da criança
pequena incluem objetivos e estratégias focados na melhoria dos hábitos e padrões de
sono (e.g., Healthy People 2020, U.S. Department of Health and Human Services,
http://www.healthypeople.gov/2020/topicsobjectives2020/objectiveslist.aspx?topicId=1 0). Estes aspetos justificam a abordagem do sono infantil nesta secção.
O sono constitui uma necessidade básica dos indivíduos, assumindo uma impor-
tância particular durante os primeiros anos de vida, pelo seu papel no crescimento e
desenvolvimento da criança (Stein & Barnes, 2002). Por outro lado, as tarefas associa-
das ao sono constituem fundamentos importantes para o desenvolvimento da auto-
regulação (Stein & Barnes, 2002). Ao mesmo tempo, algumas especificidades desta fase
de desenvolvimento trazem um conjunto de desafios ao estabelecimento e manutenção
de bons hábitos e padrões de sono.
Durante os primeiros anos de vida, a alteração dos ciclos de sono e a diminuição
progressiva do sono diurno contribuem para a consolidação do sono noturno. Contudo,
aspetos como a ansiedade de separação, os medos noturnos, o aumento da mobilidade e
interesse pelo mundo e o desenvolvimento de competências cognitivas e de linguagem
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
“De Pequenino… Uma abordagem ao desenvolvimento e comportamento da criança pequena”
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deitar e os despertares noturnos (Centre for Community Child Health, 2006a; J. Owens
& Witmans, 2004). Na verdade, as dificuldades relacionadas com o sono contam-se
entre as preocupações mais frequentes dos pais de crianças pequenas (Arndorfer, Allen,
& Aljazireh, 2000; Mindell, 1999; J. Owens & Witmans, 2004).
Durante a primeira infância e idade pré-escolar, os problemas de sono são
comuns e universais (Owens, 2004). Embora tradicionalmente se tenha considerado que
os problemas de sono ocorriam com maior frequência em bebés (Thunström, 1999;
Wake et al., 2006), alguns estudos têm descrito uma prevalência elevada na idade pré-
escolar (Anders & Eiben, 1997; Kerr & Jowett, 1994; Petit, Touchette, Tremblay,
Boivin, & Montplaisir, 2007). De acordo com estimativas internacionais, 20 a 30% das
crianças experiencia um problema de sono em algum momento durante a infância
(Owens, 2008).
Os problemas de sono infantis têm um impacto negativo na saúde e bem-estar da
criança e da família (Cao & Guilleminault, 2008; Fallone, Owens, & Deane, 2002;
Gregory, Van der Ende, Willis, & Verhulst, 2008; Thunström, 1999, 2002; Wake et al.,
2006) e parecem persistir em etapas posteriores da vida da criança (Pollock, 1994). Tais
problemas têm sido associados a um aumento dos problemas de comportamento (Bates,
Viken, Alexander, Beyers, & Stockton, 2002; Fallone et al., 2002; Gregory & Sadeh,
2012; Gregory et al., 2008; Komada et al., 2011), a dificuldades no funcionamento cog-
nitivo e aprendizagem (Touchette et al., 2007) e a maior risco de acidentes e obesidade
infantil (Bell & Zimmerman, 2010; Koulouglioti, Cole, & Kitzman, 2008; Touchette et
al., 2008). Estes problemas têm também sido associados à ocorrência de perturbações
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
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77 77 77 77 4.1. Classificação dos problemas de sono de natureza comportamental
Os problemas de sono infantis podem ser classificados em três categorias princi-
pais: insónia, sonolência diurna excessiva e parassónias. Durante os primeiros anos de
vida, os problemas de sono de natureza comportamental mais comuns relacionam-se
com a consolidação do sono, assumindo manifestações como dificuldades para adorme-
cer, resistência ao deitar e despertares noturnos (J. Owens & Mindell, 2011). Aproxi-
madamente 20 a 30% das crianças com 1 a 3 anos e 10 a 15% das crianças com 4 a 5
anos apresentam dificuldades significativas para adormecer e despertares noturnos (Kerr
& Jowett, 1994; Meltzer & Mindell, 2008; Mindell, Meltzer, Carskadon, & Chervin,
2009; Sadeh, Mindell, Luedtke, & Wiegand, 2009). Nesta secção, iremos abordar ape-
nas estes problemas.
Considerando apenas os problemas de consolidação do sono de natureza com-
portamental (i.e., dificuldades no início do sono e despertares noturnos), a sua definição
na literatura empírica tem sido orientada por diferentes abordagens. Alguns autores uti-
lizam definições a priori dos problemas de sono, outros baseiam-se em comparações
com amostras normativas, outros baseiam-se na perceção parental do problema (J.
Owens & Witmans, 2004; J. Owens, 2008). As tentativas mais recentes para desenvol-
ver uma classificação dos problemas relacionados com a consolidação do sono em
crianças pequenas têm recorrido a comportamentos específicos em função do grupo
etário. Gaylor, Burnham, Goodlin-Jones e Anders (2005) propuseram uma classificação
desenvolvimentista dos problemas de sono das crianças pequenas, distinguindo os crité-
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
“De Pequenino… Uma abordagem ao desenvolvimento e comportamento da criança pequena”
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Tabela 1
Classificação das protodissonias extrínsecas na criança pequena (24 meses ou mais)
Problema Critérios Severidade
Dificuldade no adormecer
(2 ou mais critérios)
> 20 minutos para ador-
mecer
Adulto presente no quarto
para adormecer
> 1 situação de resistência
(e.g., chama, protesta, debate-se)
a) Alteração (Perturbation)
(1 episódio por semana durante 1 mês)
b) Problema (Disturbance)
(2-4 episódios por semana durante 1 mês)
c) Perturbação (Disorder)
(5-7 episódios por semana durante 1 mês)
Despertares noturnos ≥ 1 despertar por noite ≥ 20 minutos acordado
durante a noite
Adaptado de “A longitudinal follow-up study of young children's sleep patterns using a developmental classification system”, por E. Gaylor, M. Burnham, B. Goodlin-Jones e T. Anders, 2005, Behavioral
Sleep Medicine, 3 (1), p. 47. Copyright 2005, Lawrence Erlbaum Associates, Inc.
De acordo com a Classificação Internacional dos Problemas de Sono (American
Academy of Sleep Medicine, 2005), a insónia comportamental pode ser dividida em três
subtipos: perturbação de associação do início do sono, perturbação do sono relacionada
com o estabelecimento de limites e perturbação do sono de tipo combinado.
A perturbação de associação do início do sono implica que a criança aprende a
adormecer apenas com determinadas condições ou associações, como a presença ou
envolvimento dos pais, e não desenvolve a capacidade de adormecer sozinha. Esta asso-
ciação tem também impacto no comportamento da criança durante a noite, na medida
em que sempre que acorda solicitará o mesmo tipo de condições para voltar a adorme-
cer. Os critérios de diagnóstico incluem: (1) período de latência do sono prolongado e
requerendo determinadas condições; (2) condições de início do sono exigentes; (3) atra-
so significativo do início do sono na ausência dessas condições; (4) necessidade de
intervenção dos pais para voltar a adormecer na sequência de despertares noturnos
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
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79 79 79 79 mais comum durante os primeiros três anos de vida, afetando 10-30% das crianças
durante esse período (J. Owens & Mindell, 2011; J. Owens & Witmans, 2004).
A perturbação do sono relacionada com o estabelecimento de limites é caracte-
rizada pela dificuldade em adormecer associada a resistência ao deitar e adiamento,
resultando em períodos alargados de latência do sono. A resistência ao deitar manifesta-
se por resistência em preparar-se para ir para a cama, ir para a cama ou manter-se na
cama, sendo muitas vezes acompanhada de birras e protestos. O adiamento manifesta-se
por pedidos repetidos de atividades adicionais (e.g., mais uma história, mais um pro-
grama de televisão), atenção (e.g., mais um abraço) ou satisfação de necessidades (e.g.,
mais um copo de água, mais uma ida à casa de banho). Neste subtipo de insónia com-
portamental, depois de adormecer a criança tem habitualmente um sono de qualidade
normal. Estes problemas estarão associados à tendência normal da criança em testar
limites, à dificuldade dos pais em estabelecer regras e rotinas de deitar consistentes e em
alguns casos a comportamentos de oposição da criança mais marcados (Meltzer &
Mindell, 2008; J. Owens & Witmans, 2004). Os critérios de diagnóstico desta perturba-
ção incluem: (1) dificuldade em iniciar o sono; (2) adiar ou recusar ir para a cama ou
dormir; (3) falta de limites por parte dos pais relativos à hora de dormir e comportamen-
tos de sono (American Academy of Sleep Medicine, 2005). Esta forma de perturbação
do início do sono é mais comum na idade pré-escolar (Meltzer & Mindell, 2008; J.
Owens & Witmans, 2004).
Independentemente da abordagem utilizada para definir os problemas de sono da
infância, é preciso considerar que estes ocorrerão ao longo de um contínuo de severida-
de e cronicidade, incluindo problemas transitórios e perturbações que cumprem critérios
de diagnóstico (J. Owens & Witmans, 2004; J. Owens, 2008). Por outro lado, é essen-
Capítulo I. Desenvolvimento e Adaptação nos Primeiros Anos de Vida
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criança e o impacto dos mesmos na família (Owens, 2008; Owens & Witmans, 2004).
Na verdade, mesmo dificuldades normativas, moderadas ou transitórias podem ser per-
cebidas pelos pais como um problema e implicar um impacto significativo no funcio-
namento familiar. Pelo contrário, problemas de sono clinicamente significativos e diag-
nosticáveis podem não ser avaliados pelos pais como tendo qualquer impacto na famí-
lia.
A evidência empírica sobre o reconhecimento de problemas de sono pelos pais
tem apontado que a perceção dos pais acerca do sono da criança é influenciada pelos
conhecimentos, expectativas, crenças e normas culturais (Sadeh, Mindell, & Rivera,
2011). Por outro lado, o julgamento dos pais acerca do sono da criança tende a ser ligei-
ramente mais tolerante do que os critérios de diagnóstico de problemas de sono
(Thunström, 1999). Os resultados de estudos transculturais mostraram diferenças signi-
ficativas na prevalência de problemas de sono reconhecidos pelos pais, com pais de paí-
ses asiáticos a identificar mais problemas do que os pais de países predominantemente
caucasianos (Sadeh et al., 2011).