Para melhor entendimento da concepção sobre a promoção da saúde, considerou-se relevante expor uma apresentação desta, a partir da descrição de seus conceitos e das conferências realizadas no mundo. Assim, compreende-se sua aplicabilidade no ensino e na prática assistencial em enfermagem, a fim de viabilizar e reforçar as ações de promoção da saúde nos serviços e sistemas de saúde e educação.
Ao analisar o termo "promoção da saúde", de imediato pode-se associar a uma prática que se dispõe a promover saúde. Entretanto, a promoção da saúde constitui-se como um campo próprio de práticas e ações específicas, que se desenvolveram ao longo dos anos. Promoção é um conceito tradicional, definido por Leavell e Clarck (1976), como um dos elementos do nível primário de atenção em medicina preventiva (CZERESNIA, 2009).
Ao longo dos anos o conceito da promoção da saúde, assim como sua prática, foi evoluindo, processo que se deu principalmente em países desenvolvidos como Canadá, Estados Unidos e na Europa ocidental (BUSS, 2009). A revalorização do conceito de promoção da saúde resgata, através de um discurso novo, o pensamento da medicina social do século XIX encontrado na obra de autores como Virchow e Villermée, para o qual a saúde depende das condições de vida (CZERESNIA, 2009).
Para se chegar ao conceito atual de promoção da saúde, ao longo dos anos ocorreram diversas discussões importantes, as quais suscitaram vários documentos e concepções acerca do tema.
O movimento da promoção da saúde teve início no Canadá com a publicação do Informe Lalonde em 1974, que se expressou como o primeiro documento de motivação política a considerar a promoção da saúde como uma maneira de reduzir custos e conter os agravos das doenças crônico-degenerativas. Foi marcante neste momento histórico o enfoque eminentemente preventista de mudança de estilo de vida e de comportamento, através de propostas de intervenção fortemente moralizadoras , nas quais prevalecem a responsabilização e culpabilização dos indivíduos pelo processo de adoecimento (HEIDEMANN et al., 2006).
O Relatório Lalonde propunha algumas dimensões a serem consideradas relevantes para a elaboração das políticas de saúde relacionadas ao ambiente, a biologia humana, os estilos de vida das pessoas e o sistema de saúde (WESPHAL, 2008).
Diversas discussões foram realizadas após o Relatório Lalonde e, na década de 80, começaram a surgir discursos alternativos acerca da promoção da saúde. Em 1984, a OMS/Europa elaborou um documento contendo os elementos-chave da nova promoção da saúde, reforçando a noção da determinação social da saúde. Nesse mesmo ano realizou-se na cidade de Toronto, no Canadá, a Conferência Beyond Health Care, que divulgou as bases do movimento das cidades saudáveis. Em 1985, a OMS/Europa divulgou as 38 metas para a saúde na região europeia e,em 1986, tornou público o documento Health City Movement, este discurso encontrando expressão no Canadá (BUSS, 2009).
O documento supracitado propõe um marco referencial para a promoção da saúde, o qual busca manter uma estreita ligação com a Carta de Ottawa. Através desta motivação, foi delineada a I Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde, realizada em Ottawa, no Canadá, em novembro de 1986, a qual teve a participação de trinta e cinco países e resultou na Carta de Ottawa, que define a promoção da saúde como o processo de capacitação da comunidade para atuar na melhoria da qualidade de vida e saúde, incluindo uma participação maior no controle deste processo, fixando-se, assim, no grupo de conceito mais ampliado, reforçando (empowerment) a responsabilidade e os direitos dos indivíduos, famílias e comunidade pela sua própria saúde (BRASIL, 2002a).
Buss (2010) destaca que, para atingir um estado de completo bem-estar físico, mental e social, os indivíduos e grupos devem saber identificar aspirações, satisfazer necessidades e modificar favoravelmente o ambiente natural, político e social. A saúde é, portanto, um conceito positivo, que enfatiza os recursos sociais e pessoais, bem como as capacidades físicas. Assim, não é responsabilidade exclusiva do setor da saúde e vai além de um estilo de vida saudável, na direção de um bem-estar global. A referida carta ainda afirma que as condições ideais e indispensáveis para ter saúde são: paz, habitação, educação, alimentação, renda, ecossistema estável, recursos sustentáveis, justiça social e equidade, com toda a complexidade que implicam alguns desses conceitos. A promoção da saúde é o resultado de um conjunto de fatores sociais, econômicos, políticos e culturais, coletivos e individuais, que se
combinam de forma particular em cada sociedade e em conjunturas específicas, resultando em sociedades mais ou menos saudáveis (BUSS, 2010).
Ressalta-se que a partir da Conferência de Ottawa, em 1986, foram difundidos conceitos básicos que exigem a revigoração da saúde pública em torno do compromisso de saúde para todos. Ao longo dos anos, relevantes conferências internacionais sobre a promoção da saúde foram organizadas pela OMS, entre as quais destacaram-se: a Conferência de Adelaide, na Austrália em 1988, a Conferência de Sundsval, na Suécia em 1991, a de Conferência de Jacarta, na Indonésia, em 1997, e a Conferência do México no ano 2000 (CZERESNIA, 2009).
As Conferências supracitadas procuraram reafirmar a Conferência de Alma- Ata, destacando a necessidade de aceitar propostas de intervenção inovadoras e mais abrangentes na implementação de políticas públicas saudáveis. Definiram, ainda, as políticas públicas saudáveis como o interesse de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e equidade (PELLEGRINI-FILHO; BUSS; ESPERIDIÃO, 2014).
Tratando-se da América Latina a introdução da reconceituação da Promoção da Saúde e o estabelecimento de estratégias de desenvolvimento de ações de promoção da saúde nos países em desenvolvimento tiveram início com a Conferência de Promoção da Saúde realizada em Santa Fé de Bogotá, em 1992. A iniquidade sem precedentes da América Latina, agravada pela crise econômica e pelos programas das políticas de ajuste macroeconômico, a situação política que limita o exercício da democracia e a participação pela cidadania foram consideradas fatores determinantes na deterioração das condições de saúde e vida das populações latino-americanas (HEIDMANN et al., 2006).
Cada conferência citada originou contribuições para o desenvolvimento do conceito da promoção da saúde que propõe a articulação de saberes técnicos e populares e a mobilização de recursos institucionais e comunitários, públicos e privados para enfrentamento dos problemas relacionados ao processo de saúde/doença e seus determinantes (BUSS, 2000).
Descrevem-se, a seguir, as estratégias de promoção da saúde, entre as principais conferências internacionais, iniciando pela Carta de Ottawa, que preconiza cinco campos de ação para a promoção da saúde. O primeiro campo de ação trata- se da elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, no qual a promoção da saúde inclui, além dos cuidados de saúde, outros determinantes como: renda, proteção ambiental, trabalho e agricultura. A saúde deve estar na agenda de
prioridades dos políticos e dirigentes em todos os níveis e setores, que devem tomar consciência de suas decisões e responsabilidades. A Carta de Ottawa sugere a diminuição das desigualdades sociais e a melhoria da qualidade de vida da população. Recomenda, também, a adoção de uma postura intersetorial para a formulação de políticas públicas e sua ação sobre o setor da saúde (BUSS; PELLLEGRINI, 2007).
O segundo campo é a criação de ambientes favoráveis à saúde, propõe a proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais como parte da estratégia de promoção da saúde. O acompanhamento sistemático do impacto que as mudanças no meio ambiente produzem sobre a saúde, em particular, nas áreas de tecnologia, trabalho, produção de energia e urbanização, é essencial e deve ser seguido de ações que assegurem benefícios positivos para a saúde da população. A proteção do meio ambiente e a conservação dos recursos naturais devem fazer parte de qualquer estratégia de promoção da saúde (BRASIL, 2002a).
O terceiro campo é o reforço da ação comunitária, posto que a promoção da saúde trabalha através de ações comunitárias concretas e efetivas no desenvolvimento das prioridades, na tomada de decisão, na definição de estratégias e na sua implementação, visando à melhoria das condições de saúde. O núcleo deste processo é o incremento do poder das comunidades – a posse e o controle dos seus próprios esforços e destino. O desenvolvimento das comunidades é feito sobre os recursos humanos e materiais nelas existentes para intensificar a autoajuda e o apoio social, e para desenvolver sistemas flexíveis de reforço da participação popular na direção dos assuntos de saúde, o empowerment comunitário. Isto requer um total e contínuo acesso à informação, às oportunidades de aprendizado para os assuntos de saúde, assim como o apoio financeiro adequado (BUSS; PELLEGRINI FILHO, 2007). A Reorientação dos serviços de saúde é o quarto campo de ação, no qual recomenda-se que esta reorientação deva voltar-se na direção de um enfoque na saúde e não na doença, que aponte para a integralidade das ações de saúde. Propõe, para isto, mudanças na formação dos profissionais e nas atitudes das organizações dos serviços de saúde (BRASIL, 2002a).
O último campo trata do desenvolvimento de habilidade pessoais, a fim de capacitar pessoas para aprenderem através da vida e se preparar para todos os estágios. Essa é uma das estratégias prioritárias da nova promoção da saúde. Apoia, também, o desenvolvimento pessoal e social mediante a divulgação de informação, educação para a saúde e intensificação das habilidades vitais (BRASIL, 2002a).
Essas estratégias da Carta de Ottawa são o principal marco de referência da promoção da saúde em todo o mundo, conforme reconheceram as outras conferências internacionais de promoção da saúde (HEIDMANN et al., 2006).
A referida Carta já apontava não apenas para a multicausalidade na saúde, mas também para o fato de que, ao pensar a saúde como qualidade de vida, sua promoção transcende o setor da saúde, pois abrange a interinstitucionalidade ou intersetorialidade e se constitui, assim, como uma das principais estratégias (DE SETA; REIS; PEPE, 2011).
Na atualidade, a promoção da saúde representa uma estratégia de articulação transversal, que estabelece mecanismos para reduzir as situações de vulnerabilidade, incorporar a participação e o controle social na gestão das políticas públicas e defender a equidade (O´DWYER; TAVARES; DE SETA, 2007).
A II Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde e a Declaração de Adelaide sobre políticas públicas saudáveis foram realizadas em 1988, e tiveram como temática principal as políticas públicas direcionadas para a saúde, fortalecendo cinco campos de ação da Carta de Ottawa e da Declaração de Alma Ata. Referem que as políticas se diferenciam pelo interesse e preocupação de todas as áreas das políticas públicas em relação à saúde e à equidade e pelos compromissos com o impacto de tais políticas sobre a saúde da população. Além disso, identificaram quatro áreas fundamentais para promover ações mais rápidas em políticas públicas saudáveis: apoio à alimentação e nutrição; ao tabaco e álcool; à saúde da mulher, além da criação de ambientes favoráveis (BUSS, 2009).
Com relação à III Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde e à Declaração de Sundsval, tiveram como foco a criação de ambientes favoráveis à saúde. Esta conferência evidenciou que no mundo existe um grande número de pessoas que vivem em situação de extrema pobreza e privação, considerada como ambiente de risco. Assim, foi proposta a ação de diversos equipamentos sociais, para se engajarem no desenvolvimento de ambientes sociais, físicos, econômicos e políticos que sejam mais favoráveis à saúde. Dessa forma, evidenciou a participação de outros segmentos das comunidades, dos governos, das organizações não governamentais (ONGs) e organizações internacionais, como um papel relevante na criação de ambientes favoráveis e de promoção da saúde (FERREIRA; BUSS, 2002). Destaca ainda que, para promover um ambiente saudável, faz-se necessário inserir quatro aspectos importantes: a dimensão social; a dimensão política; a
dimensão econômica, e a necessidade de reconhecer e utilizar a capacidade e o conhecimento das mulheres em todos os setores, inclusive no político e no econômico (BRASIL, 2002a).
A IV Conferência Internacional sobre Promoção da Saúde e a Declaração de Jacarta foram realizadas em Jacarta, na Indonésia, em 1997. Constituiu-se a conferência pioneira a inserir a rede privada no apoio à promoção da saúde. Enfatizou que, com investimentos e ações, a promoção da saúde passa a contribuir de forma significativa para evitar a doença, a assegurar os direitos humanos e a formação do capital social. Seu propósito principal trata de aumentar as expectativas de saúde e de vida (WHO, 2005).
Tratando-se da V Declaração do México na Conferência Internacional de Promoção da Saúde, realizada na cidade do México, de 5 a 9 de junho de 2000, houve o reforço acerca da importância das ações de promoção da saúde nos programas e políticas governamentais no nível local, regional, nacional e internacional. Aprovou a contribuição das ações intersetoriais para assegurar a implementação das ações de promoção e aumentar as parcerias na área da saúde (FERREIRA; BUSS, 2002).
No que tange à VI Conferência Mundial de Promoção à Saúde, com a Carta de Bangkok, realizada na Tailândia, em agosto de 2005, reforçou a necessidade de mudanças no contexto da saúde global, sobretudo devido ao crescimento das doenças transmissíveis e crônicas, nas quais se incluem as doenças cardíacas, câncer e diabetes. Levantou a necessidade de nomear e controlar os efeitos da globalização na saúde, como o aumento das iniquidades, a rápida urbanização e a degradação do meio ambiente. Incentivou um novo direcionamento para a Promoção da Saúde, em busca de encontrar uma saúde para todos, através de quatro compromissos, a saber: o desenvolvimento da agenda global, a responsabilidade para todos os governos, um foco-chave das comunidades e da sociedade civil e a exigência de uma boa prática corporativa (WHO, 2005).
Em relação às Conferências Regionais, Sub-regionais e Específicas de Promoção da Saúde, enfatiza-se que foram elaboradas para discutir problemas específicos dos países latino-americanos e ou determinados países, sempre incorporando as tendências e as experiências internacionais da promoção da saúde de outras regiões do mundo (HEIDMANN et al., 2006).
Verifica-se que, através da realização das conferências internacionais e regionais, a promoção da saúde tem cumprido uma crescente influência na
organização do sistema de saúde de diversos países e regiões do mundo (BUSS, 2009).
Heidmann et al. (2006) destacam que é importante compreender que a promoção da saúde se constitui em um modo de ver a saúde e a doença, e sua abordagem pode trazer contribuições proeminentes que ajudam a romper com a hegemonia do modelo biomédico.
O grande desafio da promoção da saúde, principalmente no contexto latino- americano, é de mudança de cenário, no qual ainda prevalece uma enorme desigualdade social com a deterioração das condições de vida da maioria da população, associada ao aumento dos riscos para a saúde e a redução dos recursos para enfrentá-los. A luta por saúde equivale à melhoria da qualidade de vida (renda, educação, transporte, lazer, habitação e outros) e deve estar presente nas principais estratégias de promoção da saúde (BUSS, 2009).
Cabe destacar que, no Brasil, a VIII CNS, em 1986, defendeu a descentralização da saúde e a implantação de políticas sociais para melhorar as condições de vida da população. Em seu relatório final, expressaram-se os fundamentos de nova proposta de saúde, em uma perspectiva ampliada e democrática, considerada fundamental para uma sociedade saudável, o que marcou a implantação do SUS, em 1988 (PAIM; ALMEIDA-FILHO, 2014).
De acordo com a LOS nº 8080, de 1990, a saúde tem diversos fatores determinantes, como: alimentação, moradia, saneamento básico, meio ambiente, trabalho, renda, educação, transporte, lazer e acesso a bens e serviços essenciais. De fato, a saúde não é somente a ausência de doença, mas o resultado dos vários fatores que condicionam a vida cotidiana, pelo que demanda um conjunto de políticas públicas direcionadas às necessidades da população. No SUS, a estratégia de promoção da saúde é retomada como uma possibilidade de enfocar os aspectos que determinam o processo saúde/adoecimento no país. Ações sobre violência, desemprego, subemprego, saneamento básico, habitação, acesso à educação, fome, urbanização, qualidade do ar e da água representam estratégias adequadas que potencializam formas mais amplas de intervenção na saúde (BRASIL, 2006a).
Para Casanova, Moraes e Ruiz-Moreno (2010) promover a saúde implica ações mais amplas, integrais e intersetoriais direcionadas a indivíduos, grupos de sujeitos, comunidades e seu entorno, orientadas pelas concepções de sujeito social e de valorização do saber e da cultura popular, do processo saúde/doença relacionado
à historicidade, à cultura e às condições de vida das comunidades. Nessas ações, faz- se necessário considerar a educação como um processo democrático, participativo, dialógico e transformador de estilos de vida.
A criação de espaços saudáveis, como: cidades, comunidades, territórios, famílias, depende dos projetos e ações da promoção da saúde. Neste cenário, em que confluem múltiplos atores, é relevante destacar, ainda, a importância da relação de diálogo, do empowerment entre os profissionais e usuários do sistema de saúde. Os profissionais neste processo têm o importante papel de conhecer o conjunto das premissas e promover o diálogo com a comunidade, resgatando e valorizando sua cultura, seus valores e sua condição de vida (CARVALHO, 2002).
Carvalho (2002) ainda destaca que existem profissionais que desconhecem o verdadeiro significado do tema da promoção da saúde. Há conflitos entre os conceitos de promoção e prevenção. Predomina o enfoque comportamental de mudanças de estilo de vida, sendo a saúde ainda compreendida como ausência de doença. Diante disso, para que os serviços de saúde promovam a saúde é necessário que os profissionais compreendam e ampliem sua visão de promoção da saúde, incluindo-se como atores críticos e participantes do processo de construção e reformulação deste sistema.
Ressalta-se que as ações de promoção da saúde concretizam-se em diversos espaços, em órgãos definidores de políticas, nas universidades e, sobretudo, localmente, nos espaços sociais onde vivem as pessoas. As cidades, os ambientes de trabalho e as escolas são os locais onde essas ações têm sido propostas. Como a saúde é entendida a partir de seus determinantes sociais, há de se promover uma responsabilidade social para com ela (BUSS, 2010).
Se considera que os marcos conceituais da promoção da saúde permitem refletir sobre a atuação dos profissionais da saúde no exercício de uma prática humanizada e interdisciplinar, na tentativa de superar o modelo tecnicista da assistência. A formação desses profissionais tem que estar articulada com as políticas de saúde pública, no sentido de desenvolver competências para atuar no SUS (CASANOVA; MORAES; RUIZ-MORENO, 2010).
3.2 VIGILÂNCIA EM SAÚDE: CONCEPÇÕES RELACIONADAS À PROMOÇÃO DA