4. SISTEMAS DE ALARMES PARA EMBARCAÇÕES E ERROS HUMANOS
5.2. Proposta de um modelo de acidentes com sistema de alarmes
Dos modelos de acidentes apresentados no Capítulo 2, para os propósitos deste trabalho, considera-se que o modelo da Figura 19 (pág. 53), de Mosleh e Dias (2004), seja o que mais bem abrange as fase de um acidente em um navio. Isso
porque o modelo explicita os papéis do evento iniciador, condições perigosas e das barreiras, os quais são fases que podem ser claramente identificáveis na sequência de um acidente com uma embarcação. Além disso, o modelo também é disposto de forma sequencial, forma pela qual se desejará analisar o problema, conforme proposição de Ward et al. (2007) discutida no parágrafo anterior. No entanto este modelo não deixa explícito o papel do sistema de alarmes.
Para contemplar as funções do sistema de alarmes, propõe-se o modelo da Figura 42, o qual expande o modelo de Mosleh e Dias, posicionando o sistema de alarmes na sequência do acidente. Primeiramente, deve-se compreender que o sistema de alarmes, assim como os demais equipamentos de segurança, atua como uma barreira que busca impedir que o evento iniciador se propague. Nesse modelo, as barreiras estão posicionadas antes e depois do incidente. Isso porque, dado um evento iniciador e uma condição de perigo, deve-se tentar evitar que a combinação de ambos provoque um incidente. E, dado o incidente, deve-se também evitar que este cause perdas.
Utiliza-se como premissa que um evento iniciador cause uma situação anormal detectável pelo sistema de alarmes. Ou seja, assume-se que uma função importante da embarcação é necessariamente monitorada pelo sistema, conforme a exigência das normas das sociedades certificadoras. Os sensores e máquinas não monitoradas não são relevantes para a avaliação do risco da embarcação. O evento iniciador fará com que um ou mais sensores atinjam seus valores limites, fazendo com que o sistema de alarmes anuncie o problema. A análise dos eventos iniciadores tem o objetivo de prever e avaliar situações que possivelmente podem “dar errado” (ocasionar um problema). No contexto da análise probabilística de risco, os eventos iniciadores são geralmente falhas de equipamentos.
No entanto, nota-se, pelo diagrama da Figura 42, que o sistema de alarmes está posicionado na área tracejada da barreira. Isso porque se deseja representar a ideia de que o sistema de alarmes e monitoramento não é uma barreira por si só, já que não exerce controle nenhum nas máquinas ou atuadores. A barreira será a combinação entre o sistema de alarmes e a tripulação, ou melhor, a barreira será efetivamente a atuação da tripulação reagindo ao alarme, e tomando ações que recuperem a situação anormal no sistema. Para o evento iniciador se propagar, este deve ultrapassar todas as barreiras pelos buracos do queijo suíço, conforme o modelo de Reason da Figura 25.
Figura 42 – Modelo de acidente para embarcação com sistema de alarmes CAUSAOU CONDIÇÃO CONDIÇÃO PERIGOSA EVENTO INICIADOR
+
Incidente
Perdas
BURACOSDO QUEIJO-SUIÇO BARREIRAS OUTRAS BARREIRAS BARREIRAS AÇÕESDE RECUPERAÇÃO DATRIPULAÇÃO SENSOR(ES) ATINGEMLIMITE DEALARME SIST. ALARMES OUTRAS BARREIRAS BARREIRAS AÇÕESDE RECUPERAÇÃO DATRIPULAÇÃO SENSOR(ES) ATINGEMLIMITE DEALARME SIST. ALARMESSe por algum motivo, a tripulação não conseguir recuperar o estado normal, e todas as barreiras forem ultrapassadas, o incidente ocorre. Dado o incidente, o sistema (no caso, a embarcação) pode ainda possuir mecanismos para evitar ou mitigar as perdas. Neste caso, outras barreiras estão posicionadas entre o incidente e as perdas. O sistema de alarmes pode também participar das ações de mitigação das perdas.
O que pode ocorrer é que, após o incidente, outros sensores monitorados podem ser afetados. Neste caso, os novos alarmes indicarão as consequências imediatas do incidente nas máquinas e sistemas monitorados da embarcação. Novamente, dependerá da tripulação e demais barreiras agir na recuperação do problema.
É importante frisar que as barreiras não são apenas barreiras físicas, mas também procedimentos, treinamento, manuais, normas, etc. A primeira barreira está relacionada à prevenção de incidentes. A segunda barreira está relacionada com o plano da contingência, ou seja, com a gestão do incidente, que pode estar ligada apenas ao caso da perda da função do sistema, ou também à ocorrência de danos.
Também há de se deixar claro que o evento iniciador ou condição perigosa podem ser gerados por um erro humano. Desta forma, entende-se que o ser humano não está apenas ligado à prevenção de incidentes ou mitigação das perdas, mas também diretamente às causas do acidente.
O modelo de acidentes aqui proposto na Figura 42 representa, de forma clara, os eventos e fases em uma embarcação com sistema de alarmes até a propagação do evento iniciador ao acidente. O papel do sistema de alarmes se torna bem definido no modelo, o que reforça sua importância na segurança da embarcação. Entende-se, portanto, que este seja o modelo que mais bem representa a realidade de um acidente marítimo, dado o cenário de interesse, o que poderá ficar evidenciado no estudo de caso que será apresentado adiante.
Como última observação, a Figura 42 pode ser interpretada como o modelo de acidente com consequências apenas para o navio. Ou seja, as perdas consideradas são as perdas para o próprio navio. Em um contexto amplo de análise de risco, como já discutido anteriormente, podem existir danos e perdas não apenas para o navio, mas também para o ambiente externo ao sistema navio. Ou seja, as consequências do acidente podem ser ainda mais abrangentes. Essas perdas e danos podem ocorrer na imagem da empresa, perdas de contratos, impacto
ambiental, impacto na opinião pública, entre outros. A Figura 43 mostra a continuação ou expansão do modelo de acidente, incluindo as consequências para o armador, por exemplo. Barreiras de mitigação de consequências também podem ser previstas, como seguros, multas em contratos, e planos de contingência.
Figura 43 – Expansão do modelo de acidentes