Protocolos Terapêuticos

Protocolos Terapêuticos constituem-se em posicionamentos ou recomendações sistematicamente desenvolvidos para orientar médicos, profissionais da saúde e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas, conforme ilustra a figura 4 (BRASIL, 2004).

Figura 4: Delineamento dos Protocolos Clínicos

Fonte: NUCLEO BRASILEIRO DE ONCOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. Diretrizes baseadas em evidências. Disponível em: < www.evidencias.com.br/aulas>. Acesso em 20 out. 2004.

Eles contemplam indicações e contra-indicações, bem como benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diagnósticos, medicamentos, etc) para grupos de pacientes definidos. Podem ser utilizados com os propósitos de garantia de qualidade e subsídio para a definição de políticas medicamentos e de reembolso ou cobertura (BRASIL, 2004).

A literatura médica está repleta de artigos demonstrando que a variabilidade da prescrição médica tem enorme impacto, tanto na qualidade da atenção prestada às comunidades, quanto nos crescentes custos desta atenção, representando em algumas situações verdadeiro risco aos usuários. Identificando a força da evidência para certas práticas médicas, os Protocolos Terapêuticos podem subsidiar a determinação de prioridades para a melhoria e padronização de cuidados específicos, bem como determinar a necessidade de estudos específicos relativos à efetividade de intervenções (BONAFONT, 2002).

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s Experiência Clínica Desejo dos Pacientes PROTOCOLOS CLÍNICOS

A Organização Mundial da Saúde tem desenvolvido vários esforços no intuito de estimular a criação de políticas de saúde baseadas em evidência científica e dirigidas especificamente ao uso racional de medicamentos (WHO, 2000).

Neste contexto, a construção de Protocolos Terapêuticos tem como principais objetivos:

a) Limitar as variações da prática clínica que podem afetar a qualidade dos serviços;

b) Eliminar ou reduzir os custos desnecessários derivados da variabilidade das condutas terapêuticas;

c) Conduzir os serviços médicos e farmacêuticos à decisões científicas, contribuindo para o desenvolvimento da cultura da evidência;

d) Facilitar aos profissionais o acesso às melhores práticas embasadas em evidências científicas.

Os protocolos podem promover impacto em todo o ciclo da assistência farmacêutica, desde a seleção dos medicamentos até os momentos de dispensação e de uso. Considerando a seleção de medicamentos, o desenvolvimento de Protocolos Terapêuticos representa uma atividade complementar que visa aumentar os ganhos pretendidos com a utilização da Relação de Medicamentos e do Formulário Terapêutico (MARÍN, 2003).

Para elaborar Protocolos Terapêuticos é recomendável contar com um comitê multidisciplinar, que dará primazia às enfermidades que mereçam ter protocolos, e considerará, em sua escolha, a complexidade, o caráter endêmico e o difícil manejo destas moléstias (ROZENFELD E PEPE, 1993; MOSEGUI, 2002). Por vezes, a elaboração de protocolos conta com o trabalho interativo, desde a escolha dos tópicos, passando pela pesquisa na literatura e pela consulta a especialistas, até se chegar aos

rascunhos, à revisão externa, à aprovação, a proposta de atualização em dois anos e avaliação. Em geral, a aprovação dá-se junto às sociedades médicas (BRITISH COLUMBIA MEDICAL ASSOCIATION, 2002).

Petitta (2000) estudou o papel dos Protocolos Terapêuticos nos cuidados à saúde inseridos no contexto de racionalização do uso de medicamentos em hospitais nos Estados Unidos. Os fatores que aumentaram a adesão aos Protocolos Terapêuticos foram analisados e entre estes se destacaram a origem do desenvolvimento, técnicas de divulgação e estratégias de implementação.

Na Colômbia, em 1988, foram estabelecidos, nos serviços oficiais do sistema de saúde, alguns protocolos, ou esquemas de tratamento para malária, doenças sexualmente transmissíveis, hipertensão arterial e outras. E houve resultados muito positivos na racionalização da prescrição (MOSEGUI, 2002). No Reino Unido, a preocupação com a efetividade das práticas médicas levou à disseminação de diretrizes clínicas nacionais, o que facilita e melhora a atuação de médicos (GOMES, 2003).

Os protocolos Terapêuticos quando bem elaborados, trazem vantagens para todos envolvidos nos cuidados em saúde. Promovem práticas médicas eficazes, seguras e homogêneas, melhoram a qualidade da decisão clínica, servem como referência para programas de qualidade em saúde e auxiliam na otimização de recursos. Entretanto, a explosão da criação de protocolos terapêuticos pode muitas vezes significar problemas. Estas ferramentas deveriam servir como padrão para a prescrição, mas acabam perdendo sua função, quando centenas de diretrizes, formuladas por organizações distintas, nem todas com a mesma finalidade, estão disponíveis (BRASIL, 2004).

Com tantas referências, o prescritor sempre terá um guideline no qual poderá basear-se para justificar sua escolha terapêutica e pode, inclusive, ele mesmo criar seus padrões prescritivos, baseados em sua experiência clínica. Os problemas mais diretamente ligados à existência de tantos guidelines estão relacionados ao uso irracional dos medicamentos e ao próprio tratamento (BRASIL, 2004).

A análise de custo-efetividade destes protocolos pode ser uma forma eficaz e rápida de selecionar quais podem ser usados com maior segurança. Propor um método de cálculo de custo do uso direto dos medicamentos constantes de guidelines é um primeiro e importante passo para realizar-se este tipo de análise (OPAS, 2004).

Além disso, a qualidade da análise das informações utilizadas para a construção dos protocolos terapêuticos é essencial, e verifica-se que, quando baseadas em evidências científicas tendem a trazer melhores resultados para os objetivos propostos. No quadro 4, estão descritas as principais diferenças entre os protocolos baseados em evidências e aqueles realizados por consenso.

Quesitos Baseados em Evidências Baseados em Consensos Assunto Situação clínica específica Abrangente

Qualidade Superior Variável

Recomendações Claras e específicas Generalizadas Desenvolvimento Sistematizado Aleatório Análise Critica de Estudos Obrigatória Não é realizada

Síntese estatística Sempre que necessária Não é realizada

Grupo de Desenvolvimento Multi-profissional Especialistas de uma mesma área Reprodutibilidade Sempre possível Questionável

Grau de dificuldade para realização

Alto Baixo

Quadro 4 - Principais diferenças entre os tipos de Protocolos Clínicos

Fonte: NUCLEO BRASILEIRO DE ONCOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS. Diretrizes baseadas em evidências. Disponível em: < www.evidencias.com.br/aulas>. Acesso em 20 out. 2004.

A pesquisa das fontes de evidência para construção de Protocolos Terapêuticos requer habilidade para avaliar a qualidade das informações publicadas e os desenhos de estudos mais adequados para responder questões de tratamento são os estudos clínicos randomizados, metodologia que evita que o pesquisador ou o próprio paciente introduzam alguma tendenciosidade nos grupos que serão estudados (NUCLEO BRASILEIRO DE ONCOLOGIA BASEADA EM EVIDÊNCIAS, 2004).

Uma vez desenvolvido o Protocolo Terapêutico, a divulgação ativa do documento em ambiente hospitalar é essencial para a sua implantação e esta fase é considerada a mais difícil, uma vez que a existência de protocolos não assegura o seu uso na prática diária dos profissionais da saúde (BONAFONT, 2002).