R EGRAS PARA UM M ANUAL

4.1 O

O objetivo é explicar que um manual de métodos laboratoriais, aplicável a toda a Rede Nacional de Laboratórios (RNL), é essencial ao PNCT. Um manual (ou uma parte do manual) pode ser preparado para laboratórios que fazem a microscopia e outro para os níveis mais complexos. Os pontos básicos que devem ser cobertos pelo manual são dados a seguir.

4.2 O

É uma ferramenta básica para a rede de laboratórios. As técnicas padronizadas são descritas de forma simples, com gráfico e desenhos ou fotografias que ajudam a entender e a aplicar facilmente os procedimentos.

Os métodos incluídos no manual são selecionados de acordo com as condições do país onde será utilizado e as dos laboratórios. Geralmente, e especialmente em países com alta prevalência e poucos recursos, a seleção de métodos bacteriológicos é baseada na disponibilidade de recursos. Eles devem ser simples de ser adotados, devem ter custo relativamente baixo e devem fornecer resultados rapidamente.

O exame microscópico de amostras de escarro obtidas dos pacientes com sintomas respiratórios que consultam os serviços de saúde gerais é a principal estratégia para a descoberta de casos de TB nesses países. É o método essencial para o diagnóstico de TB pulmonar, devido às suas características mencionadas anteriormente e também porque esse exame detecta as fontes de infecção mais importantes na comunidade.

O objetivo primário de um PNCT em um país com alta prevalência e escassos recursos é o de obter uma alta taxa de cura entre os pacientes diagnosticados com TB pulmonar com baciloscopia positiva. A porcentagem ideal de cura deve atingir pelo menos 85%.

Outro objetivo dos PNCT, em países em desenvolvimento, é diagnosticar pela baciloscopia pelo menos 70% dos casos infecciosos existentes (com BK positivo).

Uma vez que essas metas tenham sido atingidas, a cobertura de descoberta de casos será expandida de modo a tam- bém detectar aqueles que estão nos estágios iniciais da doença e que são menos infecciosos. Outras técnicas de diagnós- tico, mais sensíveis do que a baciloscopia, devem ser usadas para atingir o mesmo objetivo, principalmente a cultura.

Mas a principal meta do diagnóstico é conseguir detectar 70% dos casos de BK positivo existentes nos países que têm uma infra-estrutura de atendimento de saúde básico razoavelmente boa.

A descoberta passiva de casos é feita usando-se o exame microscópico de escarro para pessoas com sintomas respiratórios que visitem qualquer serviço de saúde, que ali são definidos como suspeitos de TB (ST) ou pessoas com sintomas respiratórios. Um suspeito de TB é definido como uma pessoa que tem uma tosse persistente e progressiva por três semanas ou mais. Essa definição operacional é muito útil para a detecção de TB, porque a coleta de amostras de escarro dessas pessoas, que será usada em pesquisa para BAAR, deve ser solicitada sem qualquer outra forma de seleção.

Nota: o médico também examinará clínica e radiologicamente os pacientes suspeitos de TB e poderá solicitar duas amostras de escarro para diagnóstico por baciloscopia, independentemente da duração dos sintomas.

A bacteriologia da TB é um elemento fundamental do PNCT e deve ser conduzida em harmonia com os componentes administrativos, epidemiológicos e clínicos do programa. Os serviços de diagnóstico bacteriológico devem ser desenvolvidos simultaneamente com outras atividades do programa e estar integrados ao serviço de saúde geral do país, para garantir uma cobertura máxima.

Curso Nacional – Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose

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A RNL deve consistir de três níveis: central ou de referência, intermediário ou regional e periférico ou local (distrital), que incluem unidades de coleta de amostras. O gerente da rede de laboratórios e os membros da equipe de gerenciamento dos níveis central e regional precisam ter a capacidade de supervisionar e acompanhar (monitorar) todas as atividades de descoberta de casos e controle de tratamento baseadas na baciloscopia.

Isso significa que o pessoal do laboratório deve estar envolvido (participando), em seus respectivos níveis, em epidemiologia prática, em organização e treinamento dentro do PNCT e nos processos de tomada de decisão.

Além disso, os gerentes do PNCT devem estar familiarizados com os fundamentos dos métodos laboratoriais. O conteúdo do manual laboratorial reflete essas necessidades. Não é somente um manual técnico, mas também inclui aspectos administrativos e organizacionais, assim como procedimentos de registro e de relatórios.

O manual básico de técnicas de bacteriologia é o manual de microscopia. Deve conter uma introdução sobre a organização da rede laboratorial, como parte integrante do PNCT. Métodos de supervisão e avaliação podem fazer parte de um manual separado (ou módulo) ou ser incluídos no manual de microscopia, para o mesmo tipo de laboratório. Nesse caso, os métodos de supervisão para outros níveis, tais como para cultura e para teste de sensibilidade, deverão estar incluídos no manual ou no módulo correspondente.

Os testes de proficiência para segurança biológica no laboratório devem ser incluídos no manual.

4.3 L

TB

Componentes básicos:

• Coleta de amostras de escarro – formulário de requisição de exame. Identificação do paciente. O coletor. A amostra. Número de amostras necessárias. Registro dos exames de escarro. Local onde as amostras são coletadas. Técnicas para coleta da amostra. Material necessário.

• Armazenamento e transporte da amostra de escarro – condições para o transporte da amostra. Biossegurança. Identificação da origem.

• Recepção e registro da amostra de escarro.

• Preparação do esfregaço – requisitos mínimos de biossegurança. Desinfetantes. Identificação da lâmina. Qualidade da amostra. Seleção da partícula útil para o esfregaço. Secagem. Fixação. Desinfecção de materiais contaminados.

• Método de coloração – local de trabalho. Reagentes. Composição dos corantes. Procedimentos para preparação das soluções de corantes. Conservação. Coloração do esfregaço. Descoloração. Coloração de fundo.

• Exame microscópico – local de trabalho. O microscópio: descrição, limpeza e manutenção. Uso do microscópio. Técnicas de leitura.

• Resultados do exame microscópico.

• Conservação e descarte dos esfregaços lidos. • Emissão de resultados.

• Registros e relatórios dos resultados no laboratório de microscopia.

• O ambiente do laboratório – organização do trabalho. Segurança de procedimentos e equipamentos. Controles de saúde do pessoal. Informações sobre infecção de HIV. A importância da biossegurança no laboratório. Métodos de biossegurança no laboratório de microscopia. A área contaminada. Precauções durante o trabalho. A cabine de biossegurança. Desinfetantes. Medidas a serem tomadas em caso de acidentes.

• Requisitos técnicos para o pessoal.

• Garantia de qualidade da baciloscopia de escarro (aspectos técnicos e administrativos). Objetivos do controle de qualidade e da supervisão.

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Métodos: supervisão direta e indireta.

• Supervisão direta técnica e administrativa. Guia para entrevista, guia para observação do trabalho laboratorial e para preparação do relatório da visita. Controle dos registros e relatórios. Porcentagem dos resultados positivos. Acompanhamento do diagnóstico e do tratamento.

• Supervisão técnica indireta das baciloscopias de escarro. Procedimentos: conservação dos esfregaços. Solicitação pelo laboratório supervisor do envio dos esfregaços do laboratório local. Leitura dos esfregaços no laboratório supervisor. Emissão e avaliação dos resultados.

4.4 O

,

Além dos pontos mencionados, esse manual deve incluir os seguintes itens:

• Prioridades principais para o uso de cultura. Por que, quando e onde a cultura é introduzida na RNL. O uso da cultura no controle do tratamento: quando e por quê. Como interpretar os resultados da cultura quando comparados com os resultados obtidos pela baciloscopia.

• O laboratório de cultura. Equipamentos básicos e condições ambientais. Segurança laboratorial e biossegurança. Prevenção de infecção. Áreas contaminadas. A cabine de biossegurança (CBS). Essa CBS foi descrita no manual de microscopia (classe I). A CBS classe II pode ser descrita neste manual. As principais operações de alto risco, além daquelas mencionadas para microscopia. Precauções especiais. Controle de saúde do pessoal. Desinfetantes.

• Tipos diferentes de amostras para cultura. Qualidade das amostras. Amostras pulmonares e extrapulmonares.

• Os coletores de amostra. Preservação, conservação e transporte das amostras para cultura. Controle no recebimento das amostras.

• Procedimentos de descontaminação. Requisitos básicos para descontaminação, métodos para cultura de amostras; por exemplo, método de Petroff. Descrição. Preparação dos reagentes. Materiais e equipamentos. A centrífuga. Descontaminação sem centrifugação. Descrição. Preparação dos reagentes.

• Meio de cultura. Meios recomendados para isolamento primário (por exemplo, Lowenstein Jensen, Stonebrink). Fórmula dos meios. Reagentes. Procedimento de preparação. Materiais e equipamentos. Conservação do meio. Prazo de validade.

• Controle de qualidade do meio de cultura. Métodos de controle de qualidade internos e externos. Avaliação da contribuição da cultura para o diagnóstico da TB.

• Incubação da cultura. Leitura dos resultados. Emissão dos resultados.

4.5 T

(TS)

• Usos principais do TS: vigilância da resistência (epidemiológica). Casos de retratamento e falência de tratamento. Pacientes com HIV+. Outras situações especiais.

• Condições mínimas necessárias para um laboratório realizar TS. O laboratório de referência. • Materiais e equipamentos. Segurança no laboratório (referir-se ao manual de cultura).

• Métodos de TS: o método das proporções. Outros métodos: concentrações absolutas, taxa de resistência. O método utilizado no país será explicado em detalhes.

• Determinando resistência.

• Meio de cultura. Preparação do meio com adição das drogas. Potência da droga. Preparação de soluções concentradas de cada droga (solução estoque). Preparação de soluções de trabalho. Concentração de drogas.

Curso Nacional – Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose

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Conservação. Adição das drogas ao meio. Prazo de validade dos meios com drogas. • Procedimentos do TS: padrão de turbidez. Preparação da suspensão bacteriana. • Inoculação do meio. Incubação. Leitura do TS. Registro e emissão dos resultados. • Garantia de qualidade do TS.

• Identificação de micobactérias:

- o complexo Mycobacterium tuberculosis; - diferenciação do bacilo da tuberculose;

- diferenciação de micobactérias não-tuberculose (MNT), também chamadas de outras micobactérias que não o bacilo da tuberculose (MOTT).

• Características de desenvolvimento. Morfologia da colônia. Crescimento em Lowenstein Jensen e/ou em Stonebrink. Teste da niacina. Teste da nitratase. Teste da catalase. Teste da pirazinamidase. Testes de inibição de crescimento: p-nitro-acetylamine-beta-hidroxypropiophenone (NAP). Resistência às drogas.

• Possível importância clínica do isolamento de MNT (MOTT).

4.6 R

(

1)

DAVID, H.; LEVY FREBAULT, V.; THOREL, M. F. Méthodes de laboratoire pour mycobactériologie clinique. Paris: Institut Pasteur, 1989.

EUROPEAN society for mycobacteriology: diagnostic and public health mycobacteriology, 2. ed. rev. [S. l.]: United

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