V IGILÂNCIA DA RESISTÊNCIA ÀS DROGAS ANTITUBERCULOSE

Sabemos que a resistência às drogas antituberculose tem-se tornado um sério problema, limitando o controle efetivo da TB (PNCT). Informações publicadas até recentemente sugerem a existência de níveis relativamente altos de bacilos da tuberculose, resistentes a uma ou mais drogas, em muitas regiões ou países.

Apesar de muitos países contarem com um PNCT atuando desde meados dos anos 60, há pouca informação confiável para avaliar a abrangência e a eficácia dos PNCT por meio dos níveis de resistência a drogas nas várias regiões (entre outros possíveis indicadores).

É preciso enfatizar que, apesar do aumento de cepas resistentes de M. tuberculosis, este deve-se, em parte, a causas externas ao Programa de Controle da Tuberculose. A origem da resistência é a seleção de mutantes naturalmente resistentes na população de bacilos. Essa seleção ocorre como resultado de regimes quimioterápicos inadequados e é quase sempre decorrente de erro humano (médico, paciente ou ambos). Portanto, uma vez que a proporção de casos resistentes é conhecida, é possível enfrentar o problema em sua origem com intervenções apropriadas.

Objetivos (OMS):

1. Determinar a prevalência da resistência inicial (primária) e adquirida (secundária) do bacilo da TB a drogas antituberculose.

2. Estabelecer as bases para um programa regular de vigilância da resistência, seguindo procedimentos padronizados, com o objetivo de monitorar as tendências da M. tuberculosis resistente numa determinada área.

3. Promover o controle de qualidade interno e externo dos procedimentos de laboratório do TS, em colaboração

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com laboratórios de referência internacional. Informações necessárias para conduzir o estudo:

1. O número total de casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva nos anos anteriores. Essa é a população sobre a qual o estudo será feito.

2. Uma estimativa da proporção de casos com bacilos resistentes na região ou na área. Não é preciso saber a porcentagem exata. Qualquer estimativa (mesmo se tomada de países vizinhos com estrutura socioeconômica semelhante) pode ser usada.

3. O intervalo de confiança normalmente usado é de 95%. Isso significa que de 100 observações repetidas, 95 devem-se encontrar dentro do intervalo escolhido.

4. A proporção estimada de casos resistentes será encontrada dentro do intervalo escolhido.

Exemplos: suponha a estimativa de que cerca de 12% dos casos de TB num país, em 1992, foram causados por organismos resistentes. Queremos saber se essa proporção se alterou significativamente nos últimos quatro anos.

O tamanho da amostra vai depender muito do intervalo escolhido: se, por exemplo, tomarmos 12% +/– 5%, ou seja, de 7% a 17%, o tamanho da amostra será menor do que se tivermos escolhido 12% +/– 1%, ou seja, de 11% a 13%. No segundo exemplo, o tamanho da amostra pode ser muito grande e, portanto, mais caro e difícil de se obter. O cálculo exato pode ser feito usando o software Epi-Info, da OMS. Por exemplo, para uma porcentagem de casos resistentes de 12%, com um intervalo de confiança de 95% e um intervalo de 10% a 14%, o tamanho da amostra será de cerca de 700 pacientes com TB com BK positivo.

Além disso, para observarmos o que estamos tentando descobrir, devemos ter uma amostra representativa. Supondo-se que a taxa de transmissão seja maior entre pacientes HIV+, e conseqüentemente haja uma proporção maior de casos de reinfecção exógena, a porcentagem de resistência inicial (primária) pode ser maior entre eles do que entre os pacientes HIV ou aqueles que não têm fatores de risco para HIV.

De igual forma, é provável que haja maior porcentagem de resistência (resistência adquirida) entre os casos de retratamentos do que entre pacientes sem tratamento prévio. Também é possível que porcentagens mais altas de resistência sejam encontradas entre refugiados e imigrantes do que entre os residentes permanentes de uma região.

Outro exemplo: considere que, em um determinado país, 2.000 novos casos de TB pulmonar com baciloscopia positiva foram notificados em 1994. Na capital desse país, foi notificada uma proporção maior de falências terapêuticas do que no interior.

O administrador do PNCT decide realizar uma pesquisa para estimar a prevalência dos casos devido a bacilos resistentes no país. Suponha que a administração do PNCT seja dividida em cinco regionais de saúde: de R1 a R5. O tamanho da amostra foi fixado em 673. As regionais fazem a seleção dos casos do seguinte modo:

Tabela 25. Número de casos na região/2.000 x 673

Escritórios regionais N.° de casos notificados N.° de casos da pesquisa

R1 400 134,6 = 135 R2 600 201,9 = 202 R3 250 84,1 = 84 R4 300 101,0 = 101 R5 450 151,4 = 151 Total 2.000 673

Curso Nacional – Gerência de Rede de Laboratórios de Tuberculose

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Se o PNCT não usou o esquema quimioterápico de curta duração (com DOTS), mas preferiu utilizar o regime de tratamento com H + S + E, uma pesquisa sobre resistência a drogas (RD) pode ser importante para estimar a proporção de resistentes a S e, conseqüentemente, a E.

A amostra de 673 casos pode ser distribuída por regiões levando-se em conta o número de casos notificados em cada uma delas, conforme foi mostrado na tabela anterior.

Na prática, deve haver um número grande de centros com microscopia onde as amostras coletadas dos SR são examinadas. Por razões de economia e tempo, é aconselhável selecionar de 5 a 10 centros capazes de suprir o número necessário de amostras no prazo de dois a três meses. Isso pode gerar uma propensão em favor de grandes centros, o que invalidaria a representatividade da amostra. A proporção de centros grandes incluídos na pesquisa pode ser conferida, para se verificar se houve problema de distribuição. Se ficar comprovado que houve interferência dos grandes centros, a distribuição deve ser reconsiderada para se obter uma representatividade mais adequada.

Também na prática, a proporção global de resistência a H + R + S + E + P tem muito pouco impacto no plano de ações. Deve-se ter em mente que o problema principal é a resistência à H, à R e à H + R (a chamada resistência a múltiplas drogas). Além disso, os resultados de TS às drogas E e S são geralmente menos confiáveis do que para H e R, cujos resultados são relativamente uniformes e confiáveis. Fazer o TS para tioacetazona é geralmente uma perda de tempo.

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Perguntas sobre o estudo de resistência a drogas antituberculose: 1. Por que o impacto da resistência a drogas antituberculose é limitado?

2. Quando se planeja um estudo sobre a resistência à H, à R e a ambas, é possível utilizar a mesma amostragem para os três casos ou é preciso usar diferentes tamanhos de amostragem para cada um? Explique suas razões, independentemente do tamanho de amostragem que você escolheu.

3. Se você já realizou um estudo em seu país, descreva brevemente sua experiência a respeito dos problemas encontrados, sejam eles relacionados com amostragem, procedimentos laboratoriais ou análise e interpretação dos resultados.