Reabilitação física nos sobreviventes ao câncer infanto-juvenil

Os avanços no tratamento do câncer infantil têm aumentado significativamente as taxas de cura, com sobrevida de cinco anos ao redor de 70 a 80% na maioria dos casos. Desse modo, um número cada vez maior de crianças acometidas por doenças malignas estão sobrevivendo e, assim, têm-se observado ampla variedade de efeitos tardios, incluindo retardo do crescimento e desenvolvimento, disfunção cognitiva, comprometimento da função neurológica, cardiopulmonar, sequelas musculoesqueléticas e segunda neoplasia314,315_.

Cerca de 30% dos sobreviventes de neoplasia maligna na infância, avaliados por décadas em seguimento, evoluem com alguma sequela ou complicação, com 5 a 10 vezes mais problemas cardiovasculares quando comparados aos seus irmãos saudáveis316,317_.

Cardiotoxicidade resultando em cardiomiopatia e associada à insuficiência cardíaca é apenas uma das causas de morbimortalidade nestes pacientes. A correta avaliação do risco cardiovascular é fundamental, uma vez que são frequentes os achados de aterosclerose precoce, síndrome metabólica, obesidade, inatividade física, dislipidemia, resistência à insulina, hipertensão, diabetes. A hipertrigliceridemia induzida pela asparaginase, durante a terapia, pode resultar na manutenção deste quadro fora do tratamento, assim como a elevação da homocisteína durante o tratamento com metotrexate possui o potencial para disfunção endotelial tardia. Da mesma forma, crianças que receberam radioterapia encontram-se em maior risco de desenvolver diabetes, a despeito da manutenção do peso ou de atividade física317_.

Estratégias preventivas nesta população, como a manutenção de um estilo de vida saudável e realização de atividade física, parecem reduzir o risco cardiovascular e a morbimortalidade por causas cardíacas semelhante ao que ocorre na população geral, embora não existam grandes estudos de risco populacional em sobreviventes de câncer infantil317_.

A reduzida atividade física durante e após o tratamento, também contribui para o descondicionamento físico e atrofia muscular, impedindo a participação em atividades recreativas próprias desta faixa etária. A intervenção precoce do ponto de vista da reabilitação apresenta como objetivos principais o aumento e a manutenção da capacidade cardiopulmonar e função musculoesquelética318-320_.

Outro fator relacionado à imobilidade em sobreviventes de câncer é a presença de fadiga, durante e após o tratamento. Foram descritos efeitos positivos da atividade física no funcionamento orgânico e sensação de bem-estar em crianças e adolescentes durante e após o tratamento315-317_.

A melhor modalidade, intensidade e duração ainda são difí- ceis de serem determinadas. Poucas intervenções na atividade física foram relatadas, tanto fora quanto durante o tratamento. Em pequenas séries de casos, e quase que exclusivamente em pacientes com leucemia linfoide aguda, foram implementados componentes aeróbicos, resistidos e de flexibilidade, com dife- rentes intensidades, frequência e periodicidade, demonstrando que a atividade física pode ser realizada com segurança mesmo durante o tratamento da doença313,316-319_.

Durante o tratamento oncológico, a intolerância ao

exercício deve-se ao estado nutricional, alteração do sono, alterações bioquímicas e/ou hematológicas secundárias à doença ou à quimioterapia320,321_.

Porém, o paciente deve ser estimulado para deambular e realizar suas atividades da vida diária assim que for possível para evitar a síndrome do imobilismo, pois para cada semana de imobilidade implicará em mais de um mês de reabilitação para a total recuperação funcional321_.

Às vezes é difícil mobilizar o paciente em quimioterapia ou após o procedimento cirúrgico, mas alguns graus de mobilidade podem reduzir significativamente a morbidade. Para o paciente moderadamente restrito ao leito pela doença ou pelo seu tratamento, deve-se estimular a deambulação duas vezes por dia. Se não for possível, devem ser feitos exercícios no leito, utilizando resistência. Uma prancha ortostática pode ser usada para a manutenção ou para a restauração do condicionamento cardiovascular do paciente que não consegue ficar em pé. Pacientes com membros inferiores edemaciados deverão usar meias elásticas para diminuir o edema e facilitar a deambulação. Exercícios de fortalecimento juntamente com a facilitação do retorno venoso ajudam na manutenção do volume cardiovascular. Os exercícios físicos serão contraindicados quando houver distúrbios eletrolíticos.

Efeitos tardios físicos e funcionais podem ocorrer após o tratamento e persistir por muito tempo, como diminuição do consumo máximo de oxigênio (VO₂ max), diminuição da força muscular, fadiga e limitação física. Alguns estudos demonstraram que a terapia com antracíclicos em doses baixas a moderadas podem causar uma disfunção cardíaca subclínica, entretanto essa alteração não levou a uma resposta significante do sistema cardiovascular durante o exercício dinâmico322_.

Após o tratamento oncológico, o programa de condicionamento deve ser realizado juntamente com exercícios de amplitude de movimento e força323,324_.

Pacientes que não apresentam cardiomiopatia podem seguir o Guidelines da American College of Sports Medicine e realizar exercício aeróbico de 30 a 40 minutos com 65 a 80% da frequência cardíaca, três vezes por semana. Exercícios de fortalecimento de grandes grupos musculares com 8 a 12 repetições, duas vezes por semana, com aumento gradativo (5%) da resistência. Pacientes com cardiomiopatia, após avaliação adequada, devem iniciar o treinamento com 40 a 60% do VO₂ max, observando-se a presença de sintomas como angina, hipotensão, arritmias e dispneia. A duração da atividade aeróbica deve ser aumentada gradualmente até atingir 30 minutos de atividade ou mais, de acordo com a tolerância do paciente, com frequência de 2 a 3 vezes por semana325,326_.

Ressaltamos que, tanto na fase do tratamento oncológico quanto após o término deste, adequada avaliação cardiovascular em repouso e ao esforço deverá ser realizada pela equipe de cardiologia e todas as prescrições de exercícios e de atividades aeróbicas deverão ser orientadas por um fisioterapeuta especializado.

Evidências sugerem impacto positivo do exercício na força, resistência muscular e flexibilidade e são conflitantes

quanto à melhora da capacidade cardiopulmonar durante o tratamento e naqueles fora de tratamento submetidos à quimioterapia cardiotóxica. Melhora na fadiga e sensação de bem-estar na atividade física fazem-se presentes quando o paciente adquire melhora na capacidade cardiopulmonar327_.

Estudos demonstram que o treinamento supervisionado intra-hospitalar é efetivo, principalmente pelo aspecto mo- tivacional com melhor controle da intensidade. Programas de atividade física em casa ou na comunidade mostraram ser menos efetivos.

A participação em atividades físicas adequadas deve fazer parte do seguimento e manejo de crianças portadoras de condições crônicas como meio do processo de “normalização”, permitindo a reintegração nas atividades escolares e sociais327,328_.

Reabilitação cardiovascular: Classe de recomendação I; Nível de evidência B.